9.9 : طرق التوثيق II: السجل الطبي الموجه نحو حل المشكلات

أحدث السجل الطبي الموجه نحو حل المشكلات (POMR) ثورة في حفظ السجلات الطبية من خلال إدخال طريقة منهجية تركز على مشاكل المريض بدلاً من مجرد سرد الأعراض. كان إدخال الدكتور لورانس ويد لهذه الطريقة في الستينيات بمثابة تقدم كبير في التوثيق الطبي. يتألف إطار عمل POMR من أربعة مكونات رئيسية: قاعدة البيانات، وقائمة المشاكل، وخطة الرعاية، والملاحظات المرحلية.

1. قاعدة البيانات: يوثق هذا القسم المعلومات الطبية المهمة عن المريض، ويشمل تاريخه الطبي والأدوية الحالية والحساسية ونتائج الفحوصات البدنية والتاريخ الاجتماعي والنتائج الأولية للفحوصات التشخيصية. وهو بمثابة مستودع أساسي لبيانات المريض الشاملة، مما يضمن توافر رؤية شاملة.
2. قائمة المشاكل: تحدد قائمة المشاكل الجوانب المهمة في حياة المريض التي تتطلب عناية طبية، وتشمل المشاكل الاجتماعية والاقتصادية والنفسية والفسيولوجية. يتم تصنيف كل مشكلة على أنها نشطة أو غير نشطة، مما يساعد مقدمي الرعاية الصحية على تحديد أولويات كل مشكلة ومعالجتها بفعالية.
3. خطة الرعاية: تحدد خطة الرعاية الاستراتيجيات والتدخلات لإدارة المشكلة الطبية لكل مريض. وهي توفر خارطة طريق منظمة لمقدمي الرعاية الصحية لتقديم رعاية فردية مصممة خصيصاً لتلبية احتياجات المرضى.
4. ملاحظات التقدم: توثق الملاحظات المرحلية تقدم العلاج المستمر للمريض، بما في ذلك أي تغييرات في خطة العلاج أو أي مشاكل جديدة. تضمن التحديثات المنتظمة للملاحظات المرحلية تسجيل الحالة الصحية المتطورة للمريض ومراقبتها بدقة مع مرور الوقت.

مزايا السجل الطبي الموجه نحو حل المشكلات:

• تحسين الدقة والاكتمال: من خلال تشجيع النظرة الشاملة لرعاية المريض، يعزز السجل الطبي الموجه للمشكلات التوثيق الدقيق والشامل، مما يقلل من احتمالية فقدان المعلومات الهامة.
• تعزيز التواصل: التأكيد على التعاون والتواصل بين مقدمي الرعاية الصحية يعزز تنسيق الرعاية الصحية وتحسين نتائج المرضى وتقليل الأخطاء.
• زيادة الكفاءة: يعمل تنسيق السجل الطبي المنظم على تبسيط عملية التوثيق، مما يوفر وقت الأطباء وموظفي الدعم. تتيح هذه الكفاءة لمقدمي الرعاية الصحية إعطاء الأولوية لرعاية المرضى.

عيوب السجل الطبي الموجه نحو حل المشكلات:

• الطبيعة المستهلكة للوقت: يمكن أن يكون إنشاء السجل الطبي الموجه للمشكلات وصيانته كثيف العمالة، خاصة في أماكن الرعاية الصحية المزدحمة. يتطلب تحديد المشاكل وإدراجها ووضع خطط العلاج وتحديث الملاحظات المرحلية وقتًا وجهدًا مخصصين.
• يكمن أحد القيود في ميلها إلى معالجة المخاوف بشكل فردي وليس بشكل كلي، مع الأخذ في الاعتبار المريض ككل