9.9 : Metody dokumentacji II: POMR

Dokumentacja medyczna zorientowana na problem (POMR) zrewolucjonizowała prowadzenie dokumentacji medycznej, wprowadzając systematyczne podejście skupiające się na problemach pacjenta, a nie tylko na spisie objawów. Wprowadzenie tej metody przez dr Lawrence'a Weeda w latach 60. XX wieku oznaczało znaczący postęp w dokumentacji medycznej. Struktura POMR składa się z czterech kluczowych elementów: bazy danych, listy problemów, planu opieki i notatek o postępie.

1. Baza danych: W tej sekcji dokumentowane są najważniejsze informacje medyczne o pacjencie, obejmujące jego historię medyczną, aktualnie przyjmowane leki, alergie, wyniki badań fizykalnych, wywiad społeczny i wstępne wyniki badań diagnostycznych. Służy jako podstawowe repozytorium kompleksowych danych pacjentów, zapewniając dostępność holistycznego spojrzenia.
2. Lista problemów: Lista problemów identyfikuje istotne aspekty życia pacjenta wymagające pomocy lekarskiej, obejmujące problemy społeczno-ekonomiczne, psychologiczne i fizjologiczne. Każdy problem jest oznaczony jako aktywny lub nieaktywny, co pomaga podmiotom świadczącym opiekę zdrowotną w ustalaniu priorytetów i skutecznym rozwiązywaniu każdego problemu.
3. Plan opieki: Plan opieki przedstawia strategie i interwencje mające na celu radzenie sobie z problemami zdrowotnymi każdego pacjenta. Zawiera ustrukturyzowany plan działania dla podmiotów świadczących opiekę zdrowotną, umożliwiający świadczenie zindywidualizowanej opieki dostosowanej do potrzeb pacjentów.
4. Notatki z postępu: Notatki z postępu dokumentują ciągły postęp leczenia pacjenta, w tym wszelkie zmiany w planie leczenia lub nowe problemy. Regularne aktualizacje notatek o postępie zapewniają dokładne rejestrowanie i monitorowanie zmieniającego się stanu zdrowia pacjenta na przestrzeni czasu.

Zalety dokumentacji medycznej zorientowanej na problem:

• Większa dokładność i kompletność: Zachęcając do kompleksowego spojrzenia na opiekę nad pacjentem, POMR promuje dokładną i dogłębną dokumentację, zmniejszając prawdopodobieństwo pominięcia kluczowych informacji.
• Lepsza komunikacja: położenie nacisku na współpracę i komunikację między podmiotami świadczącymi opiekę zdrowotną poprawia koordynację opieki, poprawia wyniki leczenia pacjentów i ogranicza liczbę błędów.
• Większa wydajność: Ustrukturyzowany format POMR usprawnia dokumentację, oszczędzając czas lekarzy i personelu pomocniczego. Ta wydajność pozwala podmiotom świadczącym opiekę zdrowotną nadawać priorytet opiece nad pacjentem.

Wady dokumentacji medycznej zorientowanej na problem:

• Czasochłonny charakter: Tworzenie i utrzymywanie POMR może być pracochłonne, szczególnie w ruchliwych placówkach służby zdrowia. Identyfikowanie i sporządzanie listy problemów, tworzenie planów leczenia i aktualizowanie notatek o postępie wymaga poświęconego czasu i wysiłku.
• Ograniczeniem jest tendencja do rozpatrywania problemów indywidualnie, a nie całościowo, biorąc pod uwagę pacjenta jako całość.