9.9 : Méthodes de documentation II : POMR

Le dossier médical orienté vers les problèmes (POMR) a révolutionné la tenue des dossiers médicaux en introduisant une approche systématique axée sur les problèmes du patient plutôt que sur la simple liste des symptômes. L'introduction de cette méthode par le Dr Lawrence Weed dans les années 1960 a marqué un progrès significatif dans la documentation médicale. Le cadre POMR se compose de quatre éléments clés : la base de données, la liste des problèmes, le plan de soins et les notes de progression.

1. Base de données : cette section documente les informations médicales cruciales sur le patient, notamment ses antécédents médicaux, ses médicaments actuels, ses allergies, les résultats des examens physiques, ses antécédents sociaux et les résultats préliminaires des tests de diagnostic. Il sert de référentiel fondamental de données complètes sur les patients, garantissant la disponibilité d’une vue holistique.
2. Liste des problèmes : La liste des problèmes identifie les aspects importants de la vie du patient qui nécessitent des soins médicaux, englobant les problèmes socio-économiques, psychologiques et physiologiques. Chaque problème est étiqueté comme actif ou inactif, ce qui aide les prestataires de soins de santé à prioriser et à résoudre chaque problème efficacement.
3. Plan de soins : Le plan de soins décrit les stratégies et les interventions pour gérer le problème médical de chaque patient. Il fournit une feuille de route structurée permettant aux prestataires de soins de santé de fournir des soins individualisés adaptés aux besoins des patients.
4. Notes de progression : les notes de progression documentent les progrès continus du traitement du patient, y compris tout changement dans le plan de traitement ou tout nouveau problème. Des mises à jour régulières des notes de progression garantissent que l'évolution de l'état de santé du patient est enregistrée avec précision et surveillée au fil du temps.

Avantages du dossier médical orienté vers les problèmes :

• Précision et exhaustivité améliorées : en encourageant une vision globale des soins aux patients, le POMR favorise une documentation précise et complète, réduisant ainsi le risque de manquer des informations critiques.
• Communication améliorée : L'accent mis sur la collaboration et la communication entre les prestataires de soins de santé améliore la coordination des soins, améliore les résultats pour les patients et réduit les erreurs.
• Efficacité accrue : le format structuré POMR rationalise la documentation, permettant ainsi aux médecins et au personnel d'assistance de gagner du temps. Cette efficacité permet aux prestataires de soins de donner la priorité aux soins des patients.

Inconvénients du dossier médical orienté vers les problèmes :

• Chronophagie : la création et la maintenance d'un POMR peuvent demander beaucoup de travail, en particulier dans les établissements de soins de santé très fréquentés. L'identification et la liste des problèmes, la création de plans de traitement et la mise à jour des notes de progression nécessitent du temps et des efforts.
• Une limite réside dans sa tendance à aborder les problèmes individuellement plutôt que de manière holistique, en considérant le patient dans son ensemble.