تدريب المحاكاة لجراحة الأعصاب الوعائية

Summary

إن محاكاة الإجراءات المعقدة عالية الخطورة أمر بالغ الأهمية لتعليم المتدربين الطبيين. ويرد وصف بروتوكول للتدريب على جراحة الأعصاب الوعائية الداخلية القائم على المحاكاة في بيئة أكاديمية خاضعة للرقابة. ويتضمن البروتوكول مبادئ توجيهية تدريجية للمتدربين من مختلف المستويات، مع مناقشة مزايا هذا النموذج وحدوده.

Abstract

أصبح التدريب القائم على المحاكاة ممارسة شائعة في جميع التخصصات الطبية ، خاصة لتعلم المهارات المعقدة التي يتم إجراؤها في البيئات عالية الخطورة. وفي مجال جراحة الأعصاب داخل الأوعية الدموية، أدى الطلب على بيئات التعلم الخالية من العواقب والمخاطر إلى تطوير أجهزة محاكاة قيمة للمتدربين الطبيين. الهدف من هذا البروتوكول هو توفير إرشادات مفيدة لاستخدام جهاز محاكاة جراحة الأعصاب داخل الأوعية الدموية في بيئة أكاديمية. يوفر جهاز المحاكاة للمتدربين فرصة تلقي ردود فعل واقعية حول معرفتهم بالتشريح ، بالإضافة إلى ردود الفعل اللمسية التي تشير إلى نجاحهم في التعامل مع الأنظمة القائمة على القسطرة دون عواقب سلبية. كما تناقش فائدة هذا البروتوكول المحدد فيما يتعلق بطرائق التدريب الأخرى في مجال الأعصاب والأوعية الدموية.

Introduction

التدريب القائم على المحاكاة هو أداة تعليمية راسخة للمتدربين الطبيين ومفيد بشكل خاص في المجالات عالية الخطورة مثل جراحة الأعصاب الوعائية. توجد أجهزة تدريب متعددة للواقع الافتراضي تستخدم أنظمة تعتمد على القسطرة ، مثل جهاز محاكاة ANGIO Mentor (Simbionix Ltd. ، مدينة المطار ، إسرائيل) وأجهزة محاكاة VIST-C و VIST G5 (Mentice AB ، غوتنبرغ ، السويد) ، مع مجموعة كبيرة من البيانات التي توضح فائدة التدريب على الاستعداد الإجرائي¹. وعلى الرغم من فائدة أجهزة المحاكاة، فإن التعليمات الإجرائية خطوة بخطوة لاستخدامها غير موجودة.

يقدم بروتوكول مفصل لاستخدام جهاز محاكاة ANGIO Mentor ، وهو نظام يدعم تحسينات الكفاءة في إجراءات جراحة الأعصاب داخل الأوعية الدموية الشائعة بما في ذلك تصوير الأوعية الدماغي التشخيصي ، وتجلط الدم الميكانيكي ، وانصمام لفائف تمدد الأوعية الدموية². يظهر العمل السابق أنه بعد أن قام المتدربون من جميع المستويات بإجراء خمسة تصوير الأوعية محاكاة، وخمسة تجلط الدم، وعشرة انسدادات لفائف تمدد الأوعية الدموية على جهاز محاكاة ANGIO Mentor، أظهروا تحسينات كبيرة في الوقت الإجرائي، وجرعات الفلوروسكوب والتباين، والأحداث التقنية السلبية².

تنقسم التعليمات التالية خطوة بخطوة إلى سيناريوهات حالة ويمكن دمجها بسهولة في منهج التدريب الأكاديمي لطلاب الطب أو المقيمين أو الزملاء². ومع ذلك تجدر الإشارة إلى أن هناك حاجة إلى فهم أساسي لتشريح الشرايين الدماغية ، وتصوير الأوعية ، وعلاجات السكتة الدماغية وتمدد الأوعية الدموية لتحسين الإمكانات التعليمية لجهاز المحاكاة.

جميع الإجراءات المذكورة أدناه (أي، تصوير الأوعية الدماغي التشخيصي، لف تمدد الأوعية الدموية في نهاية السباتي، استئصال الجلطات الميكانيكية) يمكن إجراؤها من قبل مشغل واحد باستخدام جهاز محاكاة ANGIO Mentor (Simbionix Ltd.) (الشكل 1). يسمح هذا الجهاز التدريبي للمتدربين في جراحة الأعصاب من جميع مستويات المهارة بالتعرض لتقنيات الأوعية الدموية في بيئة ما قبل السريرية ، مع استخدام سيناريوهات المريض الثلاثة استنادا إلى منهج تم نشره سابقا للتدريب على تصوير الأوعية المستندة إلى المحاكاة². لإعادة إنتاج تقنيات الأوعية الدموية بدقة عالية ، يستخدم جهاز المحاكاة القسطرة والأسلاك الفعلية التي تم إدخالها من خلال منفذ مشابه للحجاب الحاجز لغمد الشريان الفخذي. تعمل الأسلاك والقسطرة على إشراك البكرات الداخلية التي تسجل حركات الدوران والحركات التحويلية، والتي يتم عرضها على الشاشات. كما تظهر أيضا تحديدات الأجهزة والعلامات الحيوية للمريض لمشغل المحاكاة.

Protocol

1. الإعداد محاكاة

1. قبل كل الإجراءات، قم بتجميع جهاز المحاكاة كما هو موضح في الشكل 1 ثم قم بتشغيله. راجع الجدول 1 للحصول على القائمة الكاملة لمعدات المحاكاة اللازمة لإكمال كل محاكاة.
2. حدد سيناريو المريض باستخدام واجهة البرنامج على الكمبيوتر المحمول المرفق (الشكل 1C).
3. حدد غمد الشريان المناسب أو القسطرة المرشدة من القائمة المنسدلة. هذا لا يحتاج إلى إدراجها جسديا كجزء من المحاكاة، ولكن سوف تكون بمثابة موقع الوصول الفخذي والسماح بدخول لاحق من الأسلاك والقسطرة في النظام(الشكل 1D). تتم مناقشة أحجام محددة للغماد/الدليل لكل سيناريو أدناه.
4. حدد القسطرة المناسبة (ق) ، و/ أو الدليل ، و / أو النظام الدقيق على أساس سيناريو محدد على النحو المذكور أدناه(الشكل 1D).
5. قم بتشغيل التنظير الفلوري A (PA) وB (الجانبي) على واجهة البرنامج. تنشيط تنظير الفلور مع الدواسات القدم(الشكل 1H)وضبط كل من المريض والصورة مكثف المواقف مع جويستيكس(الشكل 1I)حتى يتم الحصول على السلطة الفلسطينية الصحيحة والآراء الجانبية.

2. السيناريو المريض الأول: تصوير الأوعية أربع سفن

ملاحظة: يصور هذا السيناريو ذكرا يبلغ من العمر 52 عاما مصابا بتمدد الأوعية الدموية السباتي الأيسر غير الفاسد الموجود بالصدفة على مسح مقطعي غير متناقض للرأس.

1. حدد غمد الفخذ 5-الفرنسية، و0.035 في أسلاك الدليل، وقسطرة التشخيص 4-الفرنسية من القائمة المنسدلة كأدوات لاستخدامها في هذه المحاكاة.
2. أدخل سلك الإرشاد في جهاز المحاكاة(الشكل 1D)حتى يسجل على شاشة المحاكاة ، مما يشير إلى أنه تم الحصول على الوصول. تقدم السلك الإرشادي حتى يتم تصوره في الشريان الأورطي الصدري التنازلي ويستمر في القوس الأبهري.
3. عندما يكون السلك الدليلي بأمان في القوس الأبهري ، احمل السلك الإرشادي في مكانه وأدخل قسطرة تشخيصية فوق السلك الإرشادي من خلال غمد الفخذ المحاكي إلى القوس الأبهري.
4. إزالة الدليل والاستفادة من تقنية نفخة الفلوروسكوب عن طريق الضغط بلطف على حقنة التباين(الشكل 1E)لمحاكاة حقن التباين وتعتيم الأوعية لفترة وجيزة كما يتم المتقدمة القسطرة في الشريان المطلوب.
5. بعد ذلك، إنشاء دليل خريطة طريق حقن التباين مع حقنة التباين (الشكل 1E) في حين أن دواسة القدم مضان هو الاكتئاب(الشكل 1H). بعد ذلك ، أعد إدخال السلك لقسطرة الوعاء المطلوب بشكل انتقائي ، مما دفع القسطرة عبر السلك. إزالة السلك لأشواط تصوير الأوعية اللاحقة. يتم القسطرة الشرايين السباتية الداخلية والخارجية اليمنى واليسرى والشرايين الفقرية اليمنى واليسرى باستخدام هذه التقنية.
6. باستخدام القسطرة التشخيصية ومحاقن محاكاة التباين(الشكل 1E)،إجراء تصوير الأوعية لكل من الدورة الدموية المذكورة أعلاه عن طريق الاكتئاب دواسة الفلوروسكوب(الشكل 1H)في حين حقن التباين مع الحقنة. الحصول على وجهات نظر عالية التكبير من تمدد الأوعية الدموية، إذا لزم الأمر. راجع تصوير الأوعية للكفاية قبل إزالة القسطرة.
7. بمجرد الحصول على الصور اللازمة، قم بإزالة القسطرة التشخيصية/ السلك الإرشادي من غمد المحاكاة. لا يتم إجراء محاكاة إغلاق موقع استئصال الشريان الفخذي.

3. السيناريو المريض الثاني: السباتيينوس تمدد الأوعية الدموية اللف

ملاحظة: يصور هذا السيناريو ذكرا يبلغ من العمر 52 عاما مصابا بتمزق معروف في تمدد الأوعية الدموية في الشريان السباتي الأيسر، وصداع شديد، وفحص غير فوج، ودرجة مقياس غيبوبة غلاسكو البالغة 15.

1. حدد القسطرة الدليلية 6-الفرنسية، و0.035 في السلك الإرشادي، وقسطرة تشخيصية فرنسية رباعية، من القائمة المنسدلة.
2. أدخل قسطرة تشخيصية فوق سلك إرشادي في القوس الأبهري كما هو الحال في الخطوات 2.2-2.3.
3. أدخل قسطرة إرشادية فوق القسطرة التشخيصية من خلال موقع الوصول الفخذي(الشكل 1D)إلى القوس الأبهري.
4. إزالة guidewire وإنشاء دليل خارطة الطريق من الشريان السباتي المشترك الأيسر عن طريق خريطة الطريق دقيق القدم دواسة حقن التباين مع حقنة التباين(الشكل 1E)في حين أن دواسة القدم التنظير الفلوري(الشكل 1H)هو الاكتئاب.
5. أعد إدخال السلك الإرشادي وقسطرة الشريان السباتي المشترك الأيسر والشريان السباتي الداخلي بشكل انتقائي باستخدام التنظير الفلوري وتراكب خريطة الطريق المرئي على شاشة عرض الصورة(الشكل 1B)من خلال القيادة باستخدام السلك الدليلي والنهوض بالقسطرة التشخيصية والقسطرة المرشدة بمجرد الحصول على وصول آمن.
6. عندما تكون القسطرة المرشدة داخل الشريان السباتي الداخلي، قم بإزالة القسطرة التشخيصية والأسلاك وإجراء عمليات تشغيل أنجيوغرافية للدورة الدماغية السباتية الداخلية اليسرى عن طريق إحباط دواسة التنظير الفلوري(الشكل 1H)مع حقن التباين مع الحقنة (الشكل 1E).
7. قياس تمدد الأوعية الدموية باستخدام خيار الحساب على واجهة البرنامج (الشكل 1C). مع الأخذ في الاعتبار أن قطر الملف الأول يجب أن يكون أوسع من 1 مم من متوسط قطر تمدد الأوعية الدموية ، حدد لفائف مناسبة.
8. حدد مايكروكاتيتر وميكرووير من القائمة المنسدلة.
9. أدخل الميكروتتر والأسلاك الدقيقة من خلال موقع الوصول الفخذي(الشكل 1D)،وبموجب إرشادات خارطة الطريق التي تم الحصول عليها كما في الخطوة 3.6، قم بقسطرة تمدد الأوعية الدموية بشكل انتقائي باستخدام النظام الدقيق.
10. إزالة microwire، إدراج الملف المحدد سابقا من خلال موقع الوصول الفخذي (الشكل 1D)، والتقدم ببطء في تمدد الأوعية الدموية.
11. بمجرد إدخال الملف بالكامل ، قم بإجراء تصوير الأوعية الدماغي التشخيصي عن طريق تقليل دواسة التنظير الفلوري(الشكل 1H)مع حقن التباين مع الحقنة وتقييم ثبات الشريان الأم وملء تمدد الأوعية الدموية. والهدف من ذلك هو الحفاظ على ثبات الشريان الأم وإما أن يصم تمدد الأوعية الدموية تماما أو يوفر تغطية كافية للقبة أو نقطة التمزق المفترضة للحد بشكل مناسب من خطر التمزق.
12. فصل الملف على واجهة البرنامج (الشكل 1C) وإزالة سلك لفائف. إذا لزم الأمر، كرر الخطوتين 3.11 و 3.12 مع لفائف إضافية حتى يتم الحصول على انسداد تمدد الأوعية الدموية ~ 30٪.
13. إزالة القسطرة microcatheter ودليل من موقع غمد المحاكاة (الشكل 1D). لا يتم إجراء محاكاة إغلاق موقع استئصال الشريان الفخذي.

4. السيناريو المريض الثالث: اليسار تجلط الشريان الدماغي الأوسط

ملاحظة: يصور هذا السيناريو أنثى تبلغ من العمر 64 عاما مع درجة المعاهد الوطنية لمقياس السكتة الدماغية الصحية (NIHSS) من 12 للإصابة بالحبسة والضعف من الجانب الأيمن الذي كان معروفا آخر مرة بأنه طبيعي قبل 4 ساعات. رئيس CT كشفت فرط الشرايين الدماغية الوسطى اليسرى (MCA) علامة وبرنامج السكتة الدماغية ألبرتا درجة CT في وقت مبكر (الجوانب) من 10، ولكن لا نزيف. أظهر تصوير الأوعية المقطعية انسدادا كاملا لجزء M1 الأيسر.

1. حدد القسطرة الدليلية 6-الفرنسية، و0.035 في السلك الإرشادي، وقسطرة تشخيصية فرنسية رباعية، من القائمة المنسدلة.
2. أدخل القسطرة الإرشادية في الشريان السباتي الداخلي الأيسر وأجر عمليات تشغيل أنجيوغرافية للدورة الدماغية السباتية الداخلية اليسرى كما هو موضح في الخطوات 3.2-3.6.
3. حدد microcatheter/microwire وجهاز استرجاع الدعامات من القائمة المنسدلة.
4. أدخل الميكروتتر والأسلاك الدقيقة في موقع الوصول الفخذي المحاكاة(الشكل 1D)وفي الشريان السباتي الداخلي الأيسر.
5. تحت توجيه خارطة الطريق التي تم الحصول عليها كما هو الحال في الخطوة 3.5، تقدم microwire وmicrocatheter في MCA اليسار والماضي بعناية منطقة الانسداد. وتشمل المضاعفات المحتملة خلال هذه المناورة ثقوب الأوعية الدموية و / أو انصمام جلطة المصب.
6. إزالة microwire وإدراج جهاز استرجاع الدعامات في موقع الوصول الفخذي محاكاة (الشكل 1D) والتقدم في DISTAL MCA إلى انسداد. ثم قم بإزالة الميكروكاثيتر، تاركا المسترد الدعامة في مكانه عند مستوى الانسداد.
7. بدوره على الطموح محاكاة على واجهة البرنامج (الشكل 1C)، وتراجع جهاز استرجاع الدعامات في القسطرة دليل عن طريق سحب مرة أخرى على microwire.
8. إزالة كل من المسترد الدعامة من موقع الوصول الفخذي محاكاة (الشكل 1D).
9. إجراء تصوير الأوعية من خلال القسطرة دليل عن طريق الاكتئاب دواسة التنظير(الشكل 1H)في حين حقن التباين مع الحقنة لضمان إزالة انسداد.
10. إزالة القسطرة دليل من موقع غمد محاكاة (الشكل 1D). لا يتم إجراء محاكاة إغلاق موقع استئصال الشريان الفخذي.

النتائج

وقد ثبت سابقا محاكاة ANGIO Mentor لتحسين مهارات المتدربين الجراحية مع تجربة مختلفة العصبي والأوعية الدموية عند إجراء محاكاة الأوعية الدموية التشخيصية, الجلطات, وتمزق انسداد لفائف تمدد الأوعية الدموية في الإعداد الأكاديمي². في هذه الدراسة، تم وضع مقاييس الأداء للإجراءات المذكورة ...

Discussion

جراحة الأوعية الدموية هي مجال آخذ في التوسع يقدم نهج علاج طفيف التوغل لمجموعة متنوعة من الأمراض. ومع ذلك، فإن المخاطر الكبيرة المرتبطة بإصابات الأوعية الدموية توفر تحديات تعليمية فريدة من نوعها. ومع التقدم في التدريب القائم على المحاكاة، يسمح تعليم المتدربين الآن بالممارسة في بيئة خالية...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
ANGIO Mentor simulator	Simbionix Ltd., Airport City, Israel	N/a	The setup for the ANGIO Mentor simulator includes the simulator housing as pictured in Figure 1: (A), an external monitor for image projection (x-ray, angiography; B), a laptop for interfacing with the Simbionix Software (C), the simulated femoral artery sheath (with an outer guide-catheter, inner diagnostic microcatheter and guidewire shown; D), a contrast syringe (E), an insufflator for balloon inflation (F), a stent delivery device (G; not used in these patient scenarios), foot pedals for fluoroscopy, roadmap guidance, and angiographic runs (H), and the operator control panel on the simulator housing where the operator is able to control patient and image intensifier positioning (I).