Endovasküler Nöroşirurji simülatörü Eğitimi

Özet

Karmaşık, yüksek riskli prosedürlerin simülasyonunun tıbbi kursiyerlerin eğitimi için kritik öneme sahiptir. Kontrollü akademik ortamda simülatör tabanlı endovasküler nöroşirurji eğitimi için bir protokol açıklanmıştır. Protokol, bu modelin avantajları ve sınırlamaları hakkında bir tartışma ile farklı seviyelerdeki kursiyerler için adım adım yönergeler içerir.

Özet

Simülasyon tabanlı eğitim, özellikle yüksek riskli ortamlarda gerçekleştirilen karmaşık becerileri öğrenmek için tıbbi uzmanlık alanlarında yaygın bir uygulama haline gelmiştir. Endovasküler nöroşirurji alanında, sonuç ve risksiz öğrenme ortamlarına olan talep, tıp kursiyerleri için değerli simülasyon cihazlarının geliştirilmesine yol açmıştır. Bu protokolün amacı, endovasküler nöroşirürji simülatörünün akademik bir ortamda kullanımı için öğretici yönergeler sağlamaktır. Simülatör, kursiyerlere anatomi bilgileri hakkında gerçekçi geri bildirimlerin yanı sıra kateter tabanlı sistemleri olumsuz sonuçlar olmadan ele almadaki başarılarını gösteren dokunsal geri bildirim alma fırsatı sunar. Bu özel protokolün diğer nöroendovasküler eğitim yöntemleri ile ilgili faydası da tartışılmaktadır.

Giriş

Simülasyon tabanlı eğitim, tıp kursiyerleri için yerleşik bir eğitim aracıdır ve özellikle endovasküler nöroşirurji gibi yüksek riskli alanlarda faydalıdır. ANGIO Mentor simülatörü (Simbionix Ltd., Airport City, israel) ve VIST-C ve VIST G5 simülatörleri (Mentice AB, Göteborg, İsveç) gibi kateter tabanlı sistemleri kullanan birden fazla sanal gerçeklik eğitim cihazı mevcuttur ve prosedürel yetenek¹eğitiminin yararını gösteren önemli bir veri gövdesine sahiptir. Simülatörlerin kullanışlılığına rağmen, kullanımları için adım adım prosedür talimatları eksiktir.

Sunulan ANGIO Mentor simülatörünün kullanımı için ayrıntılı bir protokoldür, tanısal serebral anjiyogramlar, mekanik trombektomiler ve anevrizma bobin embolizasyonları dahil olmak üzere yaygın endovasküler nöroşirürji prosedürlerinde yetkinlik iyileştirmelerini destekleyen bir^{sistemdir 2}. Önceki çalışmalar, her seviyeden kursiyerlerin ANGIO Mentor simülatöründe beş simüle anjiyogram, beş trombektomi ve on anevrizma bobin embolizasyonu gerçekleştirdikten sonra, prosedürel zaman, floroskopi ve kontrast dozlarında ve olumsuz teknik olaylarda önemli gelişmeler sergilediklerini göstermektedir².

Aşağıdaki adım adım talimatlar vaka senaryolarına ayrılmıştır ve tıp öğrencileri, sakinleri veya arkadaşları için akademik bir eğitim müfredatına kolayca entegre edilebilir². Bununla birlikte, simülasyon cihazının eğitim potansiyelini optimize etmek için serebral arteriyel anatomi, anjiyografi ve inme ve anevrizma tedavilerinin temel bir anlayışına ihtiyaç olduğu belirtilmelidir.

Aşağıda açıklanan tüm prosedürler (yani tanısal serebral anjiyogram, karotis terminus anevrizması bobini, mekanik trombektomi) ANGIO Mentor simülatörü (Simbionix Ltd.) kullanılarak tek bir operatör tarafından yapılabilir. (Şekil 1). Bu eğitim cihazı, simülatör tabanlı anjiyografi eğitimi için daha önce yayınlanan bir müfredata dayanarak kullanılan üç hasta senaryosu ile tüm beceri seviyelerindeki nöroşirürjik kursiyerlerin endovasküler tekniklere preklinik bir ortamda maruz kalmalarını sağlar². Endovasküler teknikleri yüksek doğrulukta yeniden üretmek için simülatör, femoral arter kılıfının diyaframı gibi bir bağlantı noktasından tanıtılan gerçek kateterleri ve telleri kullanır. Teller ve kateterler, monitörlerde görüntülenen hem dönme hem de çeviri hareketlerini kaydeden dahili silindirlere sahiptir. Cihaz seçimleri ve hasta yaşamsal belirtileri simülatör operatörü tarafından da görülebilir.

Protokol

1. Simülatör kurulumu

1. Tüm prosedürlerden önce, simülatörü Şekil 1'de gösterildiği gibi birleştirin ve açın. Her simülasyonun tamamlanması için gereken simülatör ekipmanlarının tam listesi için Tablo 1'e bakın.
2. Bağlı dizüstü bilgisayardaki yazılım arayüzünü kullanarak hasta senaryosunu seçin (Şekil 1C).
3. Açılır menüden uygun arter kılımını veya kılavuz kateteri seçin. Bunun simülasyonun bir parçası olarak fiziksel olarak yerleştirilmesi gerekmez, ancak femoral erişim alanı olarak hareket eder ve daha sonra tellerin ve kateterlerin sisteme girmesine izin verir (Şekil 1D). Her senaryo için belirli kılım/kılavuz boyutları aşağıda ele alınmıştır.
4. Aşağıda açıklanmış olan belirli senaryoya göre uygun kateterleri, kılavuz telleri ve/veya mikrosistemleri seçin (Şekil 1D).
5. Yazılım arabiriminde A (PA) ve B düzlemi (yanal) floroskopiyi açın. Fluoroskopiyi ayak pedalları ile etkinleştirin (Şekil 1H) ve doğru PA ve yanal görünümler elde edilene kadar joysticks (Şekil 1I) ile hem hasta hem de görüntü yoğunlaştırıcı pozisyonlarını ayarlayın.

2. İlk hasta senaryosu: Dört damarlı anjiyografi

NOT: Bu senaryoda, başın kontrastsız bilgisayarlı tomografi (BT) taramasında tesadüfen bulunan sol karotis terminus anevrizması yırtılmamış 52 yaşındaki bir erkek resmedilmiştir.

1. Bu simülasyonda kullanılacak araçlar olarak açılır menüden 5 Fransız femoral kılıf, kılavuz telde 0,035 ve 4 Fransız tanı kateteri seçin.
2. Kılavuz telini simülasyon ekranına kaydolana kadar simülatör makinesine (Şekil 1D)takın ve erişimin kazanıldığının sinyalini ver. Kılavuz tel, alçalan torasik aortta görselleşene ve aort kemerine devam edene kadar ilerletin.
3. Kılavuz tel güvenli bir şekilde aort kemerine girdiğinde, kılavuz telini yerinde tutun ve simüle edilmiş femoral kılıftan aort kemerine kılavuz telin üzerine bir tanı kateteri yerleştirin.
4. Kılavuz telini çıkarın ve kontrast enjeksiyonunu simüle etmek ve kateter istenen artere ilerlerken damarları kısaca opaklaştırmak için kontrast şırıngasına(Şekil 1E)hafifçe basarak floroskopi puf tekniğini kullanın.
5. Daha sonra, floroskopi ayak pedalı depresifken kontrast şırıngası (Şekil 1E) ile kontrast enjekte eden bir yol haritası kılavuzu oluşturun (Şekil 1H). Daha sonra, kateteri tel üzerinde ilerleterek istenen kabı seçici olarak kateterize etmek için teli yeniden takın. Sonraki anjiyografi çalışmaları için teli çıkarın. Sağ ve sol iç ve dış karotis arterler ile sağ ve sol omur arterlerinin hepsi bu teknik kullanılarak kateterize edilir.
6. Tanı kateteri ve simülatör kontrast şırıngasını kullanarak (Şekil 1E), şırınga ile kontrast enjekte ederken floroskopi pedalını (Şekil 1H) bastırarak yukarıdaki dolaşımların her birinin anjiyogramlarını gerçekleştirin. Gerekirse anevrizmanın yüksek büyütme görünümlerini elde edin. Kateteri çıkarmadan önce yeterlilik için anjiyogramları gözden geçirin.
7. Gerekli görüntüler elde edildikten sonra, tanı kateterini/ kılavuz telini simülasyon kılımından çıkarın. Femoral arteriotomi bölgesinin simüle edilmiş kapanması yapılmaz.

3. İkinci hasta senaryosu: Karotis terminus anevrizma bobini

NOT: Bu senaryoda, sol karotis terminoz anevrizması, şiddetli baş ağrısı, nonfokal muayene ve Glasgow Koma Ölçeği puanı 15 olan 52 yaşındaki bir erkek resmedilmiştir.

1. Açılır menüden 6 Fransız kılavuz kateter, kılavuz telde 0,035 ve 4 Fransız tanı kateteri seçin.
2. 2.2–2.3. adımlarda olduğu gibi aort kemerine kılavuz tel üzerine tanı kateteri yerleştirin.
3. Aort kemerine femoral erişim bölgesinden(Şekil 1D)tanı kateteri üzerine bir kılavuz kateter yerleştirin.
4. Kılavuz telini çıkarın ve floroskopi ayak pedalı (Şekil 1H) depresyondayken kontrast şırıngası (Şekil 1E) ile kontrast enjekte ederek yol haritası unscopy ayak pedalı ile sol ortak karotid arterin bir yol haritası kılavuzunu oluşturun.
5. Kılavuz tel ile önderlik ederek ve güvenli erişim sağlandıktan sonra tanı kateterini ve kılavuz kateteri ilerleterek görüntü projeksiyon monitöründe(Şekil 1B)görselleştirilen yol haritası kaplamasını floroskopi ve yol haritası üstgeni kullanarak kılavuz telini yeniden takın ve sol ortak karotid arteri ve iç karotid arteri seçici olarak kateterize edin.
6. Kılavuz kateter iç karotis arter içinde olduğunda, tanı kateterini ve telini çıkarın ve şırınga ile kontrast enjekte ederken floroskopi pedalını (Şekil 1H)bastırarak sol iç karotis serebral dolaşımın anjiyografik koşularını gerçekleştirin (Şekil 1E).
7. Yazılım arabirimindeki hesaplama seçeneğini kullanarak anevrizma ölçümünü yapın (Şekil 1C). İlk bobin için bobin çapının ortalama anevrizma çapından 1 mm daha geniş olması gerektiğini göz önünde bulundurarak uygun bir bobin seçin.
8. Açılır menüden bir mikrokreter ve mikro tel seçin.
9. Mikrokreteri ve mikro telleri femoral erişim bölgesinden(Şekil 1D)yerleştirin ve adım 3.6'da olduğu gibi elde edilen yol haritası rehberliği altında, anevrizma mikrosistem ile seçici olarak kateterize edin.
10. Mikro telleri çıkarın, önceden seçilen bobini femoral erişim sitesinden(Şekil 1D)geçirin ve yavaşça anevrizma içine ilerletin.
11. Bobin tam olarak yerleştirildikten sonra, şırınga ile kontrast enjekte ederken floroskopi pedalının (Şekil 1H)basıncını düşürerek tanısal bir serebral anjiyogram yapın ve ebeveyn arterinin açıklığını ve anevrizma dolgusunu değerlendirin. Amaç, ana arterin açıklığını korumak ve anevrizmayı tamamen embolize etmek veya kubbenin yeterli kapsamını sağlamak veya yırtılma riskini uygun şekilde azaltmak için varsayılan yırtılma noktasını sağlamaktır.
12. Bobini yazılım arayüzüne(Şekil 1C)ayırın ve bobin telini çıkarın. Gerekirse, ~%30 anevrizma tıkanması elde edilene kadar 3.11 ve 3.12 adımlarını ek bobinlerle tekrarlayın.
13. Mikrokreteri ve kılavuz kateteri simülasyon kılıbından çıkarın (Şekil 1D). Femoral arteriotomi bölgesinin simüle edilmiş kapanması yapılmaz.

4. Üçüncü hasta senaryosu: Sol orta serebral arter trombektomi

NOT: Bu senaryo, en son 4 saat önce normal olduğu bilinen afazi ve sağ taraftaki zayıflık için Ulusal Sağlık Enstitüleri İnme Ölçeği (NIHSS) puanı 12 olan 64 yaşındaki bir kadını tasvir eder. Kafa TOM'unda hiperdens sol orta serebral arter (MCA) işareti ve Alberta Stroke Programı Erken BT skoru (ASPECTS) 10 saptadı, ancak kanama yok. Ct anjiyogramı sol M1 segmentinde tam tıkanma olduğunu gösterdi.

1. Açılır menüden 6 Fransız kılavuz kateter, kılavuz telde 0,035 ve 4 Fransız tanı kateteri seçin.
2. Kılavuz kateteri sol iç karotid artere yerleştirin ve 3.2–3.6 adımlarında açıklandığı gibi sol iç karotid serebral dolaşımın anjiyografik koşularını gerçekleştirin.
3. Açılır menüden bir mikrokreter/mikrotel ve stent retriever cihazı seçin.
4. Mikrokreteri ve mikro telleri simüle edilmiş femoral erişim bölgesine (Şekil 1D) ve sol iç karotid artere yerleştirin.
5. Adım 3.5'te elde edilen yol haritası rehberliği altında, mikro tel ve mikrokreteri sol MCA'ya ilerletin ve tıkanıklık alanını dikkatlice geçin. Bu manevra sırasındaki potansiyel komplikasyonlar arasında vasküler perforasyonlar ve/veya bir pıhtının aşağı yönde embolizasyonu saydır.
6. Mikro telleri çıkarın ve simüle edilmiş femoral erişim sitesine(Şekil 1D)bir stent retriever cihazı yerleştirin ve MCA distal içine tıkanıklığa ilerleyin. Daha sonra, stent retriever'ı tıkanıklık seviyesinde yerinde bırakarak mikrokreteri çıkarın.
7. Yazılım arayüzünde simüle edilmiş aspirasyonu açın (Şekil 1C) ve stent retriever cihazını mikro tel üzerinde geri çekerek kılavuz katetere geri çek.
8. Simüle edilmiş femoral erişim sitesinden her iki stent retriever'ı da çıkarın (Şekil 1D).
9. Tıkanıklıkların giderilmesini sağlamak için şırınga ile kontrast enjekte ederken floroskopi pedalının (Şekil 1H)basıncını düşürerek kılavuz kateterden anjiyogram yapın.
10. Kılavuz kateteri simülasyon kılım bölgesinden çıkarın (Şekil 1D). Femoral arteriotomi bölgesinin simüle edilmiş kapanması yapılmaz.

Sonuçlar

ANGIO Mentor simülatörünün daha önce akademik bir ortamda simüle edilmiş tanı anjiyogramları, trombektomiler ve yırtılmış anevrizma bobini embolizasyonları gerçekleştirirken değişen nöroendovasküler deneyime sahip cerrahi kursiyerlerin becerilerini geliştirdiği^{gösterilmiştir 2}. Bu çalışmada, bir tıp öğrencisi, bir nöroşirürji uzmanı, iki tanısal nöroradyoloji üyesi ve bir endovasküler nöroşirurji uzmanında 30 gün boyunca yukarıda belirtilen prosedürler i...

Tartışmalar

Endovasküler cerrahi, çeşitli patolojilere minimal invaziv bir tedavi yaklaşımı sunan genişleyen bir alandır. Yine de damar yaralanmaları ile ilgili önemli riskler benzersiz eğitim zorlukları sağlar. Simülasyon tabanlı eğitimdeki gelişmelerle, kursiyerlerin eğitimi artık gerçek hayattaki vakaları taklit eden risksiz bir ortamda pratik yapma olana izin veriyor. Buna göre, endovasküler simülasyon tabanlı eğitimin, çok çeşitli katılımcılarda (örneğin, hastalar, tıp öğrencileri, asistanla...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
ANGIO Mentor simulator	Simbionix Ltd., Airport City, Israel	N/a	The setup for the ANGIO Mentor simulator includes the simulator housing as pictured in Figure 1: (A), an external monitor for image projection (x-ray, angiography; B), a laptop for interfacing with the Simbionix Software (C), the simulated femoral artery sheath (with an outer guide-catheter, inner diagnostic microcatheter and guidewire shown; D), a contrast syringe (E), an insufflator for balloon inflation (F), a stent delivery device (G; not used in these patient scenarios), foot pedals for fluoroscopy, roadmap guidance, and angiographic runs (H), and the operator control panel on the simulator housing where the operator is able to control patient and image intensifier positioning (I).