אימון סימולטור לנוירוכירורגיה אנדוסקולרית

Summary

סימולציה של הליכים מורכבים בסיכון גבוה היא קריטית לחינוך החניכים הרפואיים. מתואר פרוטוקול להכשרת נוירוכירורגיה אנדוסקולרית מבוססת סימולטור בסביבה אקדמית מבוקרת. הפרוטוקול כולל הנחיות חורגות למתאמנים ברמות שונות, תוך דיון ביתרונות ובמגבלות של מודל זה.

Abstract

אימון מבוסס סימולציה הפך לפרקטיקה נפוצה בהתמחויות רפואיות, במיוחד ללימוד מיומנויות מורכבות המבוצעות בסביבות בסיכון גבוה. בתחום הנוירוכירורגיה האנדווסקולרית, הדרישה לסביבות למידה נטולות השלכות וללא סיכון הובילה לפיתוח מכשירי סימולציה בעלי ערך למתאמנים רפואיים. מטרת פרוטוקול זה היא לספק הנחיות מאלפות לשימוש בסימולטור נוירוכירורגי אנדווסקולרי בסביבה אקדמית. הסימולטור מספק לחניכים את ההזדמנות לקבל משוב מציאותי על הידע שלהם באנטומיה, כמו גם משוב חיובי המעיד על הצלחתם בטיפול במערכות מבוססות קטטר ללא השלכות שליליות. התועלת של פרוטוקול ספציפי זה ביחס לאופנים אחרים אימון neuroendovascular נדון גם.

Introduction

הכשרה מבוססת סימולציה היא כלי חינוכי מבוסס למתאמנים רפואיים ומועילה במיוחד בתחומים בסיכון גבוה כגון נוירוכירורגיה אנדוסקולרית. קיימים מספר מכשירי אימון מציאות מדומה המשתמשים במערכות מבוססות קטטר, כגון סימולטור מנטור ANGIO (סימביוניקס בע"מ, איירפורט סיטי, ישראל) וסימולטורים VIST-C ו- VIST G5 (Mentice AB, גטבורג, שוודיה), עם גוף משמעותי של נתונים המדגים את התועלת של אימון על כשרון פרוצדורלי^1. למרות התועלת של הסימולטורים, הוראות פרוצדורליות שלב אחר שלב לשימושם חסרות.

מוצג הוא פרוטוקול מפורט לשימוש בסימולטור מנטור ANGIO, מערכת התומכת בשיפורי כשירות בהליכי נוירוכירורגיה אנדוסקולריים נפוצים כולל אנגיוגרמה מוחית אבחנתית, כריתת פקקת מכנית ותסחיף סליל מפרצת². עבודה קודמת מראה כי לאחר חניכים מכל הרמות ביצעו חמישה אנגיוגרמה מדומה, חמש פקקת, ועשרה תסחיף סליל מפרצת על סימולטור מנטור ANGIO, הם הציגו שיפורים משמעותיים בזמן פרוצדורלי, מינונים פלואורוסקופיה וניגודיות, ואירועים טכניים שליליים².

ההוראות הבאות, שלב אחר שלב, מחולקות לתרחישי מקרה וניתן לשלבן בקלות בתוכנית לימודים להכשרה אקדמית לסטודנטים לרפואה, לתושבים או לעמיתים². עם זאת יש לציין כי יש צורך בהבנה בסיסית של אנטומיה עורקית מוחית, אנגיוגרפיה וטיפולי שבץ ומפרצת כדי לייעל את הפוטנציאל החינוכי של מכשיר הסימולציה.

כל ההליכים המתוארים להלן (כלומר, אנגיוגרמה מוחית אבחנתית, סליל מפרצת מסוף קרוטידים, כריתת פקקת מכנית) יכולים להתבצע על ידי מפעיל יחיד באמצעות סימולטור מנטור ANGIO (סימביוניקס בע"מ) (איור 1). מכשיר אימון זה מאפשר למתאמנים נוירוכירורגיים בכל רמות המיומנות לקבל חשיפה לטכניקות אנדוסקולריות בסביבה פרה-קולינית, כאשר שלושת תרחישי המטופלים מנוצלים על סמך תוכנית לימודים שפורסמה בעבר לאימון אנגיוגרפיה מבוסס סימולטור². כדי לשחזר טכניקות אנדוסקולריות עם נאמנות גבוהה, הסימולטור משתמש קטטרים בפועל חוטים הציג דרך יציאה דומה הסרעפת של נדן עורק הירך. החוטים והקטטרים עוסקים בגלגיליות פנימיות המתעדות תנועות סיבוביות ותרגומיות, המוצגות על הצגים. בחירות מכשירים וסימנים חיוניים למטופל גלויים גם למפעיל הסימולטור.

Protocol

1. הגדרת סימולטור

1. לפני כל ההליכים, הרכיבו את הסימולטור כפי שמוצג באיור 1 והפעילו אותו. עיין בטבלה 1 לקבלת הרשימה המלאה של ציוד הסימולטור הדרוש להשלמת כל הדמיה.
2. בחר את תרחיש המטופל באמצעות ממשק התוכנה במחשב הנייד המצורף (איור 1C).
3. בחרו במעטפת העורקים המתאימה או בהנחיית קטטר מהתפריט הנפתח. אין צורך להכניס זאת פיזית כחלק מהסימולציה, אלא לפעול כאתר הגישה לירך ולאפשר כניסה עוקבת של חוטים וצנתרים למערכת (איור 1D). גדלי נדן/מדריך ספציפיים עבור כל תרחיש נידונים להלן.
4. בחרו בקטטרים המתאימים, בחוט המנחה ו/או במיקרו-מערכת בהתאם לתרחיש הספציפי כפי שנדון להלן (איור 1D).
5. הפעל פלואורוסקופיה במישור A (PA) ו- B (לרוחב) בממשק התוכנה. הפעילו את הפלואורוסקופיה באמצעות דוושות כף הרגל (איור 1H)והתאימו הן את תנוחות המטופל והן את מיקום התמונה עם מוטות ההיגוי (איור 1I)עד לקבלת התצוגות הנכונות של PA והן של התצוגות הצדדיות.

2. תרחיש חולה ראשון: אנגיוגרפיה של ארבעה כלי

הערה: תרחיש זה מתאר גבר בן 52 עם מפרצת מסוף קרוטיד שמאלית לא מרוסנת שנמצאה אגב בסריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) ללא ניגודיות של הראש.

1. בחר נדן ירך 5-צרפתי, 0.035 במדריך, וצנתר אבחון 4-צרפתי מהתפריט הנפתח ככלים לשימוש בסימולציה זו.
2. הכנס את חוט ההנחיה למכונת הסימולטור (איור 1D) עד שהוא נרשם במסך ההדמיה, מה שמאותת על כך שהגישה הושגה. קדם את המדריך עד שהוא יתחזה בצינור בית החזה היורד וימשיך אל קשת העורקים.
3. כאשר המדריך הוא בבטחה בקשת האב העורקים, להחזיק את guidewire במקום ולהכניס קטטר אבחון על המדריך דרך נדן הירך מדומה לקשת האב העורקים.
4. הסירו את חוט ההנחיה ונצלו את טכניקת נשיפת הפלואורוסקופיה על ידי לחיצה עדינה על מזרק הניגודיות (איור 1E)כדי לדמות הזרקת ניגודיות ולאפור בקצרה את כלי הדם כשהקטטר מתקדם לתוך העורק הרצוי.
5. לאחר מכן, צרו מדריך מפת דרכים שמזריק ניגודיות למזרק הניגודיות (איור 1E)בעוד דוושת כף הרגל של הפלואורוסקופיה מדוכאת (איור 1H). לאחר מכן, הכנס מחדש את החוט כדי לצנתר באופן סלקטיבי את הכלי הרצוי, תוך קידום הקטטר מעל החוט. הסר את החוט עבור ריצות אנגיוגרפיה עוקבות. העורקים הפנימיים והחיצוניים של העורקים הימניים והשמאליים העורקים הראשיים והחיצוניים כולם צנתורים באמצעות טכניקה זו.
6. באמצעות קטטר האבחון ומזרק הניגודיות הסימולטור (איור 1E), בצע אנגיוגרמה של כל אחת מהמחזורים הנ"ל על-ידי כך שתדכא את דוושת הפלואורוסקופיה(איור 1H)תוך הזרקת ניגודיות למזרק. השג תצוגות הגדלה גבוהה של המפרצת, במידת הצורך. סקור אנגיוגרמות להלימות לפני הסרת הקטטר.
7. לאחר קבלת התמונות הדרושות, להסיר את קטטר אבחון / guidewire מן נדן הסימולציה. סגירה מדומה של אתר עורק הירך אינה מבוצעת.

3. תרחיש חולה שני: מפרצת מסוף קרוטידים

הערה: תרחיש זה מתאר גבר בן 52 עם מפרצת קרוטינוס קרועה שמאלית ידועה, כאב ראש חמור, בדיקה לא ממוקדת, וציון סולם תרדמת גלזגו של 15.

1. בחר קטטר מדריך 6-צרפתי, 0.035 במדריך, וצנתר אבחון 4-צרפתי, מהתפריט הנפתח.
2. הכנס קטטר אבחון מעל חוט מנחה לקשת האב העורקים כמו בשלבים 2.2-2.3.
3. הכנס קטטר מנחה מעל קטטר האבחון דרך אתר הגישה לירך (איור 1D) לקשת האב העורקים.
4. הסירו את חוט ההנחיה ויצרו מדריך מפת דרכים של עורק העורק הראשי המשותף השמאלי על ידי דוושת כף הרגל של מפת הדרכים המזריקה ניגודיות למזרק הניגודי (איור 1E)בעוד דוושת הרגל הפלואורוסקופית (איור 1H) מדוכאת.
5. הכנס מחדש את גלגל ההדרכה וצנתר באופן סלקטיבי את עורק העורק הראשי המשותף השמאלי ואת עורק העורק הראשי הפנימי באמצעות פלואורוסקופיה ואת כיסוי מפת הדרכים הממחיש את צג הקרנת התמונה (איור 1B)על ידי הובלה עם המדריך וקידום קטטר האבחון וצנתר המדריך לאחר קבלת גישה בטוחה.
6. כאשר קטטר המדריך נמצא בתוך עורק העורק הראשי הפנימי, הסר את קטטר האבחון והחוט ובצע ריצות אנגיוגרפיות של זרימת הדם המוחית הפנימית השמאלית על-ידי מדכא את דוושת הפלואורוסקופיה(איור 1H)תוך הזרקת ניגודיות למזרק (איור 1E).
7. מדוד את המפרצת באמצעות אפשרות החישוב בממשק התוכנה (איור 1C). יש לזכור כי קוטר הסליל עבור הסליל הראשון צריך להיות 1 מ"מ רחב יותר מאשר קוטר מפרצת ממוצעת, לבחור סליל מתאים.
8. בחרו מיקרו-קתאטר ומיקרו-חוט מהתפריט הנפתח.
9. הכנס את המיקרו-קתטר והמיקרו-חוט דרך אתר הגישה לירך(איור 1D), ותחתהדרכת מפת דרכים המתקבלת כמו בשלב 3.6, צנתר באופן סלקטיבי את המפרצת באמצעות המיקרו-מערכת.
10. הסירו את המיקרו-חוט, הכניסו את הסליל שנבחר קודם לכן דרך אתר הגישה לירך(איור 1D)וקידמו אותו באיטיות למפרצת.
11. לאחר החדרת הגליל במלואו, בצע אנגיוגרמה מוחית אבחנתית על-ידי מדכא את דוושת הפלואורוסקופיה(איור 1H)תוך הזרקת ניגודיות למזרק והערכת הסבלנות של עורק האב ומילוי המפרצת. המטרה היא לשמור על patency של עורק האב או לחלוטין לסכל את המפרצת או לספק כיסוי מספיק של הכיפה או נקודת קרע המשוערת כדי להפחית כראוי את הסיכון לקרע.
12. נתק את סליל התיל בממשק התוכנה (איור 1C) והסר את חוט הסליל. במידת הצורך, לחזור על שלבים 3.11 ו 3.12 עם סלילים נוספים עד ~ 30% חסימת מפרצת מתקבל.
13. הסירו את המיקרו-קתטר והדריכו את הקטטר מאתר נדן הסימולציה (איור 1D). סגירה מדומה של אתר עורק הירך אינה מבוצעת.

4. תרחיש חולה שלישי: פקקת עורק המוח באמצע שמאל

הערה: תרחיש זה מתאר נקבה בת 64 עם ציון סולם שבץ בריאותי של המכונים הלאומיים (NIHSS) של 12 לאפאזיה וחולשה בצד ימין שהיה ידוע לאחרונה כנורמלי 4 שעות קודם לכן. ראש CT חשף סימן עורק המוח האמצעי השמאלי hyperdense (MCA) ו אלברטה שבץ תוכנית CT מוקדם ציון (היבטים) של 10, אבל לא דימום. אנגיוגרמה CT הדגימה חסימה מלאה קטע M1 שמאל.

1. בחר קטטר מדריך 6-צרפתי, 0.035 במדריך, וצנתר אבחון 4-צרפתי, מהתפריט הנפתח.
2. הכנס את קטטר המדריך לתוך עורק העורק הראשי הפנימי השמאלי ולבצע ריצות אנגיוגרפיות של זרימת המוח העורק הראשי הפנימי השמאלי כמתואר בשלבים 3.2-3.6.
3. בחר מיקרו-קת'ר/מיקרו-חוט והתקן רטריבר סטנטים מהתפריט הנפתח.
4. הכנס את המיקרו-קתאטר והמיקרו-חוט לאתר הגישה המדומה לירך (איור 1D) ולתוך עורק העורק הראשי הפנימי השמאלי.
5. תחת הדרכה מפת דרכים שהושגה כמו בשלב 3.5, לקדם את microwire ו microcatheter לתוך MCA השמאלי בזהירות בעבר את אזור החסימה. סיבוכים אפשריים במהלך תמרון זה כוללים ניקוב כלי דם ו/או תסחיף קריש במורד הזרם.
6. הסירו את המיקרו-חוט והכניסו התקן סטנט רטריבר לאתר הגישה המדומה לירך (איור 1D) והתקדמו לתוך הדיסטל MCA לגוש. לאחר מכן, להסיר את microcatheter, משאיר את סטנט רטריבר במקום ברמה של החסימה.
7. הפעל שאיפה מדומה בממשק התוכנה (איור 1C), וחזור בו מהתקן סטנט רטריבר לתוך קטטר המדריך על ידי משיכת בחזרה על microwire.
8. הסירו את שני סטנט רטריבר מאתר הגישה המדומה לירך (איור 1D).
9. בצע אנגיוגרמה דרך קטטר המדריך על-ידי דכא את דוושת הפלואורוסקופיה(איור 1H)תוך הזרקת ניגודיות למזרק כדי להבטיח את הסרת החסימה.
10. הסירו את קטטר המדריך מאתר נדן הסימולציה (איור 1D). סגירה מדומה של אתר עורק הירך אינה מבוצעת.

תוצאות

סימולטור מנטור ANGIO הוכח בעבר כדי לשפר את הכישורים של חניכים כירורגיים עם ניסיון נוירואנדווסקולרי משתנה בעת ביצוע אנגיוגרמה אבחון מדומה, פקקת, ותסחיף סליל מפרצת קרע בסביבה אקדמית². במחקר זה, מדדי ביצועים עבור ההליכים הנ"ל הוקמו במהלך 30 ימים אצל סטודנט אחד לרפואה, תושב נוירוכירו...

Discussion

ניתוח אנדוסקולרי הוא תחום מתרחב המציע גישת טיפול זעיר פולשנית למגוון פתולוגיות. הסיכונים המשמעותיים הכרוכים בפגיעות בכלי הדם בכל זאת מספקים אתגרים חינוכיים ייחודיים. עם ההתקדמות בהכשרה מבוססת סימולציה, החינוך של החניכים מאפשר כעת תרגול בסביבה נטולת סיכון המחקה מקרים בחיים האמיתיים. בהת...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
ANGIO Mentor simulator	Simbionix Ltd., Airport City, Israel	N/a	The setup for the ANGIO Mentor simulator includes the simulator housing as pictured in Figure 1: (A), an external monitor for image projection (x-ray, angiography; B), a laptop for interfacing with the Simbionix Software (C), the simulated femoral artery sheath (with an outer guide-catheter, inner diagnostic microcatheter and guidewire shown; D), a contrast syringe (E), an insufflator for balloon inflation (F), a stent delivery device (G; not used in these patient scenarios), foot pedals for fluoroscopy, roadmap guidance, and angiographic runs (H), and the operator control panel on the simulator housing where the operator is able to control patient and image intensifier positioning (I).