المبادئ التوجيهية لإدارة SECONDs: أداة سريعة لتقييم الوعي في المرضى المصابين في الدماغ

Summary

يمكن استخدام هذه الإرشادات لإدارة التقييم المبسط لاضطرابات الإصابة ب CONsciousness (SECONDs)، وهي أداة سلوكية قصيرة تم تطويرها لتشخيص المرضى المصابين في الدماغ في البيئات المقيدة زمنيا. هذا المقياس يدرس الأمر التالية ، والاتصالات ، والسعي البصرية ، التثبيت ، وتوطين الألم ، والحركات الموجهة والإثارة.

Abstract

يعد إجراء تشخيص دقيق أمرا حاسما للمرضى الذين يعانون من اضطرابات في الوعي (DoC) بعد إصابة خطيرة في الدماغ. مقياس التعافي من الغيبوبة المنقح (CRS-R) هو المقياس السلوكي الموصى به لتقييم مستوى الوعي بين هؤلاء المرضى ، ولكن مدتها الطويلة في الإدارة هي عقبة رئيسية في البيئات السريرية. التقييم المبسط لاضطرابات CONsciousness (SECONDs) هو مقياس أقصر تم تطويره لمعالجة هذه المشكلة. وهو يتألف من ستة بنود إلزامية (المراقبة ، الأمر التالية ، والسعي البصرية ، والتثبيت البصري ، والسلوكيات الموجهة ، والإثارة) واثنين من العناصر الشرطية (الاتصال والتوطين للألم). تتراوح النتيجة بين 0 و 8 وتتوافق مع تشخيص محدد (أي الغيبوبة ، متلازمة اليقظة غير المستجيبة ، الحالة الواعية الدنيا ناقص / زائد ، أو الظهور من الحالة الواعية الحد الأدنى). أظهرت دراسة التحقق الأولى على المرضى الذين يعانون من مدة طويلة DoC ارتفاع الصلاحية المتزامنة والموثوقية داخل وبين معدل. وSECONDs يتطلب تدريبا أقل من CRS-R وإدارتها تستمر حوالي 7 دقائق (مجموعة بين الكوارتيل: 5-9 دقائق). تسمح درجة المؤشر الإضافية بتتبع أكثر دقة للتقلبات السلوكية للمريض أو تطوره بمرور الوقت. ولذلك فإن SECONDs هو أداة سريعة وصالحة لتقييم مستوى الوعي في المرضى الذين يعانون من إصابات خطيرة في الدماغ. ويمكن بسهولة استخدامها من قبل موظفي الرعاية الصحية وتنفيذها في البيئات السريرية المقيدة زمنيا، مثل وحدات العناية المركزة، للمساعدة في خفض معدلات التشخيص الخاطئ وتحسين قرارات العلاج. وتوفر هذه المبادئ التوجيهية للإدارة تعليمات مفصلة لإدارة الامتحانات الموحدة والالاستنساخية، وهو شرط أساسي لتحقيق تشخيص موثوق به.

Introduction

وتتميز اضطرابات الوعي (DoC) من قبل الوعي ضعف لفترات طويلة بعد إصابة خطيرة في الدماغ¹. عندما يتعافى المرضى من فتح العين بعد فترة من الغيبوبة ولكن لا تظهر عليهم أي علامات على الوعي الذاتي أو محيطهم ، يتم تشخيصهم بمتلازمة اليقظة غير المستجيبة (UWS ؛ المعروفة سابقا باسم الحالة النباتية)^2،3. كما يتعافى المرضى علامات سلوكية لا لبس فيها من الأدلة الوعي تجاه أنفسهم أو بيئتهم، ويعتبر أنهم قد انتقلت إلى حالة واعية الحد الأدنى (MCS)⁴. بسبب عدم التجانس السريري، وقد تم تصنيف MCS الفرعية كذلك في MCS ناقص (MCS-) وMCS زائد (MCS +)⁵. MCS- المرضى تظهر فقط علامات منخفضة المستوى من الوعي، مثل التثبيت البصري والسعي، والتفاعلات الحركية التلقائية، وتوطين التحفيز الضارة، في حين أن المرضى MCS + إظهار السلوكيات ذات الصلة باللغة أعلى ترتيبا، مثل اتباع أوامر بسيطة، واللفظ بشكل واضح، و / أو التواصل عمدا⁵. هؤلاء المرضى يخرجون من MCS (EMCS) بمجرد استعادة القدرة على التواصل وظيفيا (أي استخدام موثوق رمز "نعم / لا") و / أو لاستخدام أشياء مثل مشط أو كوب⁴. يجب إجراء تشخيص تفاضلي بين هذه الكيانات السريرية ومتلازمة حبس (LIS) ، وهي حالة من الشلل الشديد مع الوظائف المعرفية المحفوظة التي يمكن الخلط بينها وبين حالة ضعف الوعي⁶. وقد أظهرت الدراسات السابقة كذلك أهمية تشخيص صحيح وزارة العمل لتحسين الإدارة اليومية للمريض (على سبيل المثال، علاج الألم أو بروتوكولات التحفيز العصبي^7،8)،وتحديد التكهن على المدى الطويل^9،ودعم قرارات نهاية الحياة¹⁰.

ومع ذلك ، فإن إنشاء تشخيص دقيق يمثلتحديا^11و12و¹³و¹⁴ وهناك معدل كبير من التشخيص الخاطئ عند الاعتماد فقط على الإجماع الطبي بدلا من الأدوات المعتمدة¹⁵. وقد تم وضع العديد من المقاييس التشخيصية السلوكية في العقود الماضية. ويعتبر حاليا مقياس استرداد الغيبوبة المنقحة (CRS-R)¹⁶ مقياس الأكثر كفاءة، كما أنه يشمل جميع معايير MCS ولها صلاحية محتوى ممتاز¹⁷. ومع ذلك ، فقد العديد من العيوب ، بما في ذلك النتيجة الإجمالية التي لا تتوافق مع تشخيص سلوكي واحد ، وبروتوكول يضم التحفيز المؤلم المتكرر (ربما تقليل تحفيز المريض) ، ومنحنى التعلم الذي يتطلب تدريبا مكثفا للفاحصين ، وإجراء إداري يستغرق وقتا طويلا^18و19و20. وتشكل هذه الجوانب المختلفة قضية أكبر نظرا للحاجة إلى إجراء تقييمات متكررة (أي خمسة على الأقل) في فترة زمنية قصيرة (على سبيل المثال، 10 أيام)، كما تم تسليط الضوء عليها مؤخرا لتجنب التشخيص الخاطئ داخل هذه الفئات^{السكانية 21.} الوقت الذي ينبغي أن يخصصه الأطباء لأداء CRS-R نادرا ما تتوفر في الواقع السريري والتقييمات الطويلة يمكن أن تزيد من قابلية المريض للسمنة وعدم^{الامتثال 22}.

تصف هذه المبادئ التوجيهية إدارة مقياس تم التحقق منه مؤخرا ، وهو التقييم المبسط لاضطرابات CONsciousness (SECONDs) ، لتقييم مستوى الوعي لدى المرضى الذين يعانون من إصابة خطيرة في الدماغ^22. ويشمل هذا المقياس ثمانية بنود: المراقبة، ومتابعة الأوامر، والاتصال (المتعمد أو الوظيفي - البند الشرطي)، والسعي البصري، والتثبيت البصري، وتوطين الألم (البند المشروط)، والسلوكيات الموجهة، والإثارة. بالمقارنة مع CRS-R ، هناك حاجة إلى تدريب أقل للفاحصين والنتيجة الناتجة ترتبط مباشرة بمستوى الوعي ، بدءا من EMCS (8) ، MCS + (6-7) ، MCS - (2-5) ، UWS (1) ، إلى الغيبوبة (0). تم اختيار العناصر إما لأنها كانت الأكثر شيوعا لوحظ في CRS-R بين المرضى MCS²³ أو نظرا لأهميتها لتشخيص EMCS (أي الاتصالات الوظيفية)¹⁶. وتهدف هذه المبادئ التوجيهية للإدارة إلى توفير تعليمات بصرية موحدة ونصائح محددة الأهداف لإدارة وتسجيل كل بند من بنود الجدول على النحو الصحيح.

Protocol

وقد وافقت لجنة الأخلاقيات التابعة لمستشفى لييج الجامعي والجامعي (المرجع 2017-297) على البروتوكول التالي ودراسة المصادقة عليه، كما أنها تمتثل للمبادئ التوجيهية للمؤسسة بشأن البحوث البشرية. وقد أعطى جميع الأشخاص (أو وكلاءهم القانونيين) الذين ساهموا في وضع الجدول والتحقق منه موافقتهم الخطية المستنيرة على المشاركة. تمت معالجة جميع البيانات الشخصية وفقا للائحة العامة لحماية البيانات.

وقد تم تطوير هذا المقياس بهدف توفير أداة تقييم تشخيصية شاملة من شأنها أن تسمح بفحص طيف كبير من المرضى الذين يعانون من مستويات متفاوتة من الوعي. مثل CRS-R التي يستند إليها، لا تتطلب SECONDs إدراج محددة أو معايير الاستبعاد التي سيتم إدارتها. ومع ذلك، فقد تم التحقق من صحة ذلك في مجموعة من المرضى الذين يعانون من وزارة العمل لفترات طويلة، مع إدراج محددة مسبقا ومعايير الاستبعاد (انظر النتائج التمثيلية).

1. التقييم المبسط لاضطرابات التنميط (SECONDs)

1. قبل البدء في الفحص السلوكي، قم بضبط إضاءة الغرفة لتكون كافية لإجراء الفحص وضمان وضع المريض بشكل مريح مع تعرض الأطراف الأربعة وتوجيه الرأس على التوالي قدر الإمكان.
2. إيقاف تشغيل أي تلفزيون أو راديو أو غيرها من المحفزات التي قد تكون مشتتة.
3. لاحظ أي تغييرات حديثة في الدواء في نظام العلاج الحالي للمريض ، مع إيلاء اهتمام خاص للأدوية المهدئة والمؤثرات العقلية.
4. حدد مرآة من الحد الأدنى الموصى به 10 سم × 10 سم حجم لمرآة مربعة الشكل أو 10 سم في القطر لواحد على شكل دائري.
   ملاحظة: ينبغي أن تدار العناصر بالتسلسل من ألف إلى حاء: المراقبة، الأمر التالي (النتيجة 6)، الاتصال (الشرطي، الدرجات 7 و 8)، السعي البصري (النتيجة 4)، التثبيت البصري (النتيجة 3)، التعريب إلى الألم (مشروط، النتيجة 2)، السلوكيات الموجهة (النتيجة 5) والإثارة (الدرجات 1 و 0). لا يتبع هذا التسلسل عشرات العناصر ترتيبيا. تم تصميم هذا الأمر لتحسين تخصيص قدرات المريض على الانتباه وتقليل مدة الإدارة. الاتصال والتوطين للألم هي بنود مشروطة ويجب أن تدار فقط في ظل ظروف معينة (انظر المقاطع المقابلة). النتيجة النهائية يتوافق مع درجة من أعلى بند نجح ويعكس مباشرة التشخيص. يمكن حساب درجة مؤشر إضافية للحصول على قياس أكثر دقة للسلوكيات الملاحظة ويسمح بمتابعة تطور المريض بمرور الوقت (انظر القسم المقابل).

2. الملاحظة (أ)

1. التحفيز: في أي وقت أثناء التقييم، إذا لم يتم ملاحظة فتح العين المستمر أو إذا توقف المرضى عن اتباع الأوامر لمدة دقيقة واحدة على الأقل، أو إعطاء السمعية (أي استخدام اسم المريض نفسه، والتصفيق اليدين)، واللمس (أي بروتوكول تسهيل الإثارة CRS-R^16)،أو التحفيز الضار (أي الضغط على سرير الأظافر) لإثارة المريض.
2. مراقبة المريض لمدة دقيقة واحدة والإبلاغ عن السلوكيات العفوية.
   ملاحظة: انتبه إلى الغناء، والحركات التلقائية للأطراف الأربعة، الرأس، الشفاه، أو العينين، فضلا عن التفاعلات التلقائية مع البيئة.
3. خلال التقييم بأكمله، تعزيز فتح العين قبل اختبار كل بند إذا لزم الأمر. مراقبة المريض والإبلاغ عن وجود فتح العين، إما بشكل عفوي أو استجابة للتحفيز، فضلا عن وجود السلوكيات الموجهة نحو الذات أو السلوكيات الموجهة نحو البيئة. انظر القسمين 8 و 9 للحصول على إرشادات مفصلة لتسجيل النقاط للسلوكيات الموجهة والإثارة.
   ملاحظة: إذا لم يكن فتح العين ممكنا، فيجب تقييم متابعة الأمر الحركي، والسعي البصري، والتثبيت البصري (انظر الأقسام 3 و5 و6) عن طريق فتح عيني المريض يدويا. انظر القسم 9 (الإثارة) للحصول على معايير تسجيل مفصلة لفتح العين.

3. القيادة التالية (ب)

1. اختر ثلاث حركات بسيطة لم تلاحظ على أنها متكررة تلقائيا خلال فترة الملاحظة. وتشمل الأمثلة المناسبة: "حرك يدك"، و"اقلب رأسك"، و"رمض مرتين"، و"انظر إلى [كائن أو شخص]"، و"انظر إلى أعلى/أسفل"، و"افتح/أغلق فمك"، و"أخرج لسانك"، و"قل كلمة/تصدر صوتا". تكييف اختيار الأوامر للقدرات البدنية للمريض. في حالات الاشتباه في LIS، تتصل أمر واحد على الأقل لحركات العين.
2. اختبر كل أمر في ثلاث تجارب، مع فاصل زمني قدره 10 ثوان بين التجارب. قد يتكرر الأمر مرة واحدة في نفس التجربة لزيادة دافع المريض. إذا تم تنفيذ الأمرين الأولين بنجاح (3/3 التجارب لكلا الأمرين مع استجابات دقيقة) ، لا يلزم أن تتم إدارة الأمر الثالث.
3. في حالات الصمم المعروفة أو المشتبه بها، وإدارة الأوامر المكتوبة. إذا لم يتفاعل المريض مع أي من الأوامر الشفوية، فاختبر أمرا كتابيا واحدا على الأقل.
4. النتيجة "6" لمتابعة الأمر إذا استجاب المريض بدقة لتجارب 2/3 لأمر واحد على الأقل. لكي يتم تسجيل، يجب أن تكون الاستجابة واضحة ويجب أن تظهر في غضون 10 ثوان بعد موجه الأوامر (وليس تلقائيا). يجب عدم تسجيل جميع الاستجابات غير الواضحة أو الغامضة أو الحركات الانعكاسية بسبب التشنجات أو الاستيعاب. الإبلاغ عن الأوامر المستخدمة في ورقة التسجيل، بالإضافة إلى عدد التجارب الناجحة.

4. الاتصال (شرطي) (ج)

ملاحظة: إجراء اختبار اتصال إذا تم تنفيذ استجابات متميزة اثنين على الأقل إلى الأمر بنجاح (أي، على الأقل 2/3 لأمرين) أو إذا كان المريض يمكن التعبير عن "نعم" و "لا"، إما لفظيا، من خلال الإيماءات، حركات العين أو الكتابة، عفويا أم لا.

1. إذا لم يكن بالإمكان إنتاج استجابة شفهية، فاستند إلى رمز الاتصال على استجابات محركية تم تحديدها مسبقا. شرح واضح للرمز للمريض قبل البدء (على سبيل المثال، الإبهام المتابعة ل "نعم" والإبهام لأسفل ل "لا") وتوظيف رمز الأكثر استخداما لهذا المريض، إن وجدت. يمكن للممتحن تذكير الرمز لاستخدامه للمريض قبل كل سؤال.
   ملاحظة: من الضروري استخدام اثنين من الاستجابات المميزة; لا يمكن استخدام غياب الحركة ل "نعم" أو "لا".
2. أولا طرح 5 أسئلة السيرة الذاتية الثنائية - (1) 'هل اسمك [اسم غير صحيح]؟' (2) 'هل ولدت في [سنة الميلاد الصحيحة]؟' (3) 'هل اسمك [الاسم الصحيح]؟' (4) 'هل ولدت في [سنة ميلاد غير صحيحة]؟' (5) 'هل لديك أطفال؟'
3. إذا فشل المريض في الإجابة بشكل صحيح على أسئلة السيرة الذاتية، فاطرح الأسئلة الظرفية الثنائية التالية: (1) "هل نحن في [مكان: مستشفى أو منزل أو آخر]؟" (2) 'هل أرتدي قبعة؟' (3) 'هل نحن في حمام السباحة؟' (4) 'هل ألمس يدك؟' (اللمس) (5) 'هل أنا لمس وجهك؟' (لا تلمس).
4. النتيجة "7" للاتصال المتعمد إذا كان المريض يستجيب لثلاثة على الأقل من أصل خمسة أسئلة من مجموعة أسئلة واحدة، بغض النظر عن الدقة. النتيجة "8" للاتصال الوظيفي إذا كان المريض يستجيب بشكل صحيح للأسئلة الخمسة من مجموعة أسئلة واحدة (إما السيرة الذاتية أو الظرفية). الإبلاغ عن طبيعة رمز "نعم/لا"، وطرائق الأسئلة المستخدمة (اللفظية والمكتوبة) ونوع الأسئلة المستخدمة (السيرة الذاتية والحالة)، وعدد الردود وعدد الإجابات الصحيحة.
   ملاحظة: يجب أن يتم النظر في مجموعات الأسئلة بشكل منفصل، ولا يمكن إضافة الإجابات الصحيحة من مجموعات الأسئلة المميزة عند تسجيل العنصر.

5. السعي البصري (دال)

1. لتعيين درجة السعي البصرية، والتحرك بصمت حول السرير مع مراقبة ما إذا كانت نظرة المريض تلقائيا وبوضوح يتبع هذه الحركة خلال ثانيتين على الأقل في اتجاهين مختلفين.
2. إذا لم يتم ملاحظة السعي الواضح تلقائيا ، ضع المرآة حوالي 30 سم أمام وجه المريض.
3. بعد التأكد من أن المريض يمكن أن نرى انعكاس، وتحريك المرآة ببطء من اليسار إلى اليمين (أو من اليمين إلى اليسار، اعتمادا على الموقف الأولي لعيني المريض)، من اليمين إلى اليسار، من أعلى إلى أسفل، ومن أسفل إلى أعلى لمدة أربع ثوان على الأقل لكل حركة.
4. تسجيل "4" للمتابعة البصرية إذا لوحظ السعي البصرية دون انقطاع في اتجاهين مختلفين لمدة ثانيتين على الأقل. الإبلاغ عن عدد المساعي الملاحظة على كل محور، ونوع التحفيز المستخدم (عفوي، مرآة)، وما إذا كان يستخدم فتح العين اليدوي.

6. التثبيت البصري (E)

1. لتسجيل التثبيت البصري ، أدخل مجال رؤية المريض ولاحظ ما إذا كانت نظرة المريض تركز تلقائيا على الفاحص لمدة ثانيتين على الأقل في ربعين بصريين مختلفين عن طريق الدوران نحو الفاحص (إجراء حركة عين ساكدية).
2. إذا لم يتم ملاحظة تثبيتات بصرية واضحة وعفوية ، فقدم المرآة على بعد حوالي 30 سم من وجه المريض في جميع الأرباع الأربعة من المجال البصري للمريض ، ولكن ليس في محور نظرتهم ، لمدة أربع ثوان على الأقل لكل ربع.
3. تسجيل "3" لتثبيت مرئي إذا تم ملاحظة تثبيتين، إما تلقائيا أو مستحثة من قبل المرآة. وينبغي ملاحظة تغيير واضح في اتجاه النظرة نحو المرآة (أو الفاحص) يليه تثبيت لا يقل عن ثانيتين. الإبلاغ عن الأرباع التي أظهر فيها المريض التثبيتات ، وكذلك نوع التحفيز المستخدم (عفوية ، مرآة) ، وما إذا كان يتم استخدام فتح العين اليدوي.

7. التعريب إلى الألم (مشروط) (واو)

ملاحظة: اختبار التعريب للألم فقط إذا لم يقم المريض بإظهار الأمر التالي (درجة 5 أو أقل)

1. ضع قلما أو قلم رصاص على سرير ظفر المريض لمدة خمس ثوان قبل أن يأمر المريض ب "إزالة يدك لتجنب الألم".
2. إذا لم يقم المريض بإزالة اليد في غضون الثواني الخمس التالية، قم بإعطاء الضغط على سرير الأظافر بالقلم أو القلم الرصاص لمدة خمس ثوان. وينبغي إجراء تجربة واحدة على كل يد. إذا أزال المريض اليد بعد التحذير، لا تضغط على المضي قدما مباشرة إلى جهة أخرى وتكرار التحذير.
3. النتيجة "2" لتوطين الألم إذا، خلال واحدة على الأقل من التجارب اثنين، يد غير حفز للمريض يمس بوضوح اليد المحفزة. إذا كان المريض يزيل بوضوح اليد التي تحفز الألم بعد التحذير ولكن قبل التحفيز على كلتا التجربةين (استجابة الترقب) ، فسجل "6" لمتابعة الأمر. الإبلاغ عن الجانب (L أو R) لكل استجابة ترجمة وتوقع ملاحظ (الإبلاغ دائما عن الجانب المحفز).

8. السلوكيات الموجهة (G)

1. لتقييم السلوكيات الموجهة، قم بإجراء مراقبة مستمرة كما هو موضح في 2.3. ويسجل السلوكيات الموجهة من خلال النظر في جميع السلوكيات التي لوحظت خلال الفحص بأكمله. قد تشمل هذه السلوكيات (على سبيل المثال لا الحصر) خدش أنفسهم ، والاستيلاء على ملاءات السرير ، وعقد السرير ، وسحب الملابس / القصبة الهوائية / فغر المعدة / القسطرة ، ووضع اليد على الفم للسعال ، والابتسام / الضحك / البكاء سياقيا ، والاستجابة اللفظية النمطية أو لفتة عند التحدث إليها (على سبيل المثال ، النخير ، إيماءة الرأس أو الإبهام) ، أو أي سلوكيات تلقائية أخرى غير انعكاسية.
   ملاحظة: التثاؤب لا ينبغي أن يسجل كسيلوك التلقائي غير انعكاسي.
2. النتيجة "5" للسلوكيات الموجهة إذا كان المريض يقدم سلوكا واحدا على الأقل موجها بوضوح. الإبلاغ عن نوع وعدد المرات التي يتم فيها ملاحظة كل سلوك.

9. الإثارة (H)

1. لتقييم الإثارة، قم بإجراء مراقبة مستمرة كما هو موضح في 2.3. والنتيجة "0" من أجل أي إثارة إذا، خلال التقييم بأكمله، لم يفتح المريض العينين، مع أو بدون التحفيز (بما في ذلك التحفيز اللاسيبسي). النتيجة "1" للإثارة إذا فتح المريض العينين مرة واحدة على الأقل أثناء التقييم ، إما تلقائيا أو بعد التحفيز. الإبلاغ عن النسبة المئوية التقريبية للوقت الذي كانت فيه العينان مفتوحتين طوال فترة الفحص (0-25٪؛ 25-50٪؛ 50-75٪؛ 75-100٪).
2. حدد ما إذا كان فتح العين قد حدث تلقائيا أو بعد تحفيز ضار أو عن طريق اللمس أو السمع، بالإضافة إلى عدد التحفيزات من كل نوع تم إعطاؤه.

10. مؤشر إضافي

ملاحظة: تم تطوير درجة مؤشر إضافية لإعطاء حساب أكثر دقة للسلوكيات التي لوحظت أثناء التقييم، مما يسمح بمراقبة مستوى وعي المريض بمرور الوقت. بالنسبة لكل عنصر ناجح، تتوافق نقاط الفهرس المحددة مع نوع السلوك الملاحظ (انظر الجدول 1).

1. حساب نقاط الفهرس إضافية بإضافة النقاط المكتسبة في كل عنصر اختبار أثناء التقييم. هذا الإجراء الذي يتراوح بين 0 إلى 100 مستقل عن النتيجة النهائية والتشخيص ولكنه مصمم لمتابعة تطور المريض الذي قد يحمل تغييرات سريرية خفية دون تعديل التشخيص عبر التقييمات المتكررة.

التشخيص	نقاط	بند	صنف فرعي	نقاط مؤشر إضافية
EMCS	8	الاتصال*	5 إجابات (دقيقة)	29
MCS+	7		3 أو 4 إجابات (دقيقة)	21
			5 إجابات (موافق غير دقيقة)	14
			3 أو 4 إجابات (موافق غير دقيقة)	7
	6	الأمر التالي	2 أوامر 3/3	24
			2 أوامر 2/3	18
			1 أمر 3/3	12
			1 أمر 2/3	6
MCS-	5	السلوكيات الموجهة	أكثر من حركتين مختلفتين	15
			حركتان مختلفتان	10
			حركة واحدة	5
	4	السعي البصري	في أربع مناسبات (جميعها)	16
			في ثلاث مناسبات	12
			في مناسبتين	8
	3	التثبيت البصري	في أربع مناسبات (جميعها)	12
			في ثلاث مناسبات	9
			في مناسبتين	6
	2	توطين الألم*	على كلتا اليدين	4
			من ناحية	2
UWS	1	الاستثاره	تلقائيا	4
			إلى التحفيز السمعي	3
			إلى التحفيز عن طريق اللمس	2
			للألم	1
غيبوبه	0		اي	0

الجدول 1 - الجداول تسجيل النقاط والتشخيص المرتبط بها ونقاط الفهرس الإضافية. وينبغي إضافة نقاط فهرس إضافية تم الحصول عليها لكل بند مشروط لحساب نقاط المؤشر الإضافية، التي تتراوح بين صفر و100 نقطة. يجب تسجيل نقطة فهرس إضافية صفر للعناصر الشرطية غير المدارة (على سبيل المثال، توطين الألم عند وجود الأمر التالي) أو العناصر غير الناجحة (أي عندما لا يتم استيفاء معايير تسجيل العنصر). * يدل على العناصر الشرطية.

الشكل 1. بروتوكول إدارة SECONDs. 12 - يتضمن الجدول ثمانية بنود (ستة بنود إلزامية - ألف وباء و دال وهاء وز ه واثنين من الشروط - جيم و واو) معروضة حسب ترتيب الإدارة. يجب إكمال جميع المجالات المطلوبة واستخدام أعلى الدرجات لتحديد التشخيص السلوكي للمريض. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

النتائج

ويعرض الشكل 1 بروتوكول الإدارة وورقة تسجيل النقاط في المجلس الأعلى للإدارات. في دراسة التحقق الفرنسية السابقة التي أجريت على 57 المرضى وزارة العمل²², وشملت معايير الإدراج وجود إصابة الدماغ المكتسبة الشديدة, وزارة العمل لفترات طويلة (أي, ما لا يقل عن 28 يوما منذ الإصابة), الحد الأدنى للسن من 18 سنة, أي تاريخ من العجز العصبي أو النفسي, الطلاقة عن طريق الفم في الفرنسية, وحالة طبية مستقرة. وأجريت ثلاثة تقييمات للجنة الأوراق المالية والبورصة وتقييم واحد للأداء في يومين متتاليين، بما في ذلك إجراء عمليات عشوائية وإجراءات للعمى. وكانت مدة إدارة ال SECONDs (متوسط = 7 دقائق؛ النطاق بين الكوارتيل = 5-9 دقائق) أقصر بكثير مقارنة ب CRS-R (متوسط = 17 دقيقة؛ مدى بين الكوارتيل = 12-22 دقيقة؛ W = 8791، ص < 0.001). كانت الصلاحية المتزامنة ممتازة ل CRS-R وأفضل تشخيص ل SECONDs (K_W = 0.85). كما كانت الموثوقية داخل السعر (K_W = 0.85) والموثوقية بين الأسعار (K_W = 0.85) ممتازة أيضا. وترتبط النتيجة الإجمالية CRS-R مع درجة من أفضل SECONDs (ص_ق = 0.92; S = 2343.8، ص<0.001). وكان الخلاف التشخيصي بين أفضل SECONDs وCRS-R 11/57 (19٪)(الجدول 2). كان هناك ارتباط سلبي كبير بين مدة إدارة SECONDs ومستوى وعي المريض (رمح سبيرمان = -0.49، ص = 2.26 x10^-12، S = 1.40E6). كانت التقييمات الأقصر مطابقة للمرضى الذين يعانون من تشخيصات أفضل (متوسط مدة الإدارة = 8 دقائق لمرضى UWS ، و 7 دقائق لمرضى MCS ، و 5 دقائق لمرضى EMCS). تميل هذه البيانات إلى استبعاد إمكانية أن يكون وقت التقييم الأطول قد زاد من فرصة مراقبة السلوكيات الواعية.

	CRS-R	SECONDs في نفس اليوم	أفضل SECONDs
مدة الإدارة	متوسط = 17 دقيقة، IQR = 12-22 دقيقة	متوسط = 7 دقائق، IQR = 5-9 دقائق
	W = 8791; ص < 0.001
التشخيص
مرضى UWS	12	14	13
مرضى MCS	28	27	25
مرضى EMCS	17	16	19
صلاحية متزامنة مع CRS-R		كدبليو = 0.79؛ 48/57; 84.21%	كدبليو = 0.84؛ 50/57; 87.72%
موثوقية داخل السعر		كدبليو = 0.91؛ 53/57; 92.98%
الموثوقية بين الأسعار		كدبليو = 0.82؛ 49/57; 85.96%
الارتباط بين SECONDs وعشرات مجموع CRS-R		صق = 0.91	صق = 0.92
		S = 3110.2; ص < 0.001	S = 2343.8; ص < 0.001

الجدول 2 - الأرباح النتائج التمثيلية لدراسة التحقق من صحة SECONDs²². تمت مقارنة التقييمات التشخيصية للمرضى الذين يعانون من اضطرابات الوعي ، وذلك باستخدام إما مقياس استرداد الغيبوبة - المنقح (CRS-R - العمود الأيسر) ، والتقييم المبسط لاضطرابات CONsciousness (SECONDs) الذي تم إجراؤه في نفس اليوم الذي تم فيه إجراء CRS-R (العمود الأوسط) أو SECONDs مع أفضل تشخيص (العمود الأيمن). تمت مقارنة فترات الإدارة باستخدام اختبار Mann Whitney U (IQR = النطاق بين الكوارتيل؛ W = مان ويتني اختبار الإحصائية). تم حساب الصلاحية المتزامنة والموثوقية داخل السعر والموثوقية بين الأسعار باستخدام معاملات Fleiss المرجحة (K_W). تم حساب معاملات ارتباط رتبة سبيرمان (ص_ق)لمقارنة الدرجات الإجمالية لSECONDs وCRS-R (S = إحصائية اختبار سبيرمان).

لتسليط الضوء على أهمية إجراء الإدارة الدقيقة والحاجة إلى اتباع المبادئ التوجيهية لتسجيل النقاط بدقة ، يتم عرض ثلاث حالات توضيحية خيالية تتميز بمزالق متكررة يمكن مواجهتها أثناء إدارة هذا المقياس(الشكل 2). وتستند هذه الأمثلة على الحالات السريرية واقعية وتهدف إلى إظهار كيف انحراف صغير واحد في إجراء الإدارة يمكن أن يؤدي إلى التشخيص الخاطئ، وبالتالي، في إدارة المريض غير مناسب. وكقاعدة عامة، ينبغي على الفاحصين أن يحاولوا دائما الحصول على أفضل استجابة ممكنة لعنصر معين (على سبيل المثال، من خلال تعزيز الإثارة، وتشجيع المريض، وتحسين بيئة الاختبار) ولكن يجب عليهم تسجيل استجابات واضحة، لا لبس فيها، وقابلة للاستنساخ فقط. وينبغي عدم تسجيل أي ردود غامضة أو مشكوك فيها، ولكن يمكن ذكرها كتعقيب وإعادة تقييمها في التقييمات المقبلة.

توضح الحالة 1 أهمية تحديد الأمر. يتم استدعاء فاحص لتقييم مريضة تبلغ من العمر 34 عاما تم تشخيصها في UWS لعدة سنوات بدأت في تقديم الوميض والهياج وبروتيروس اللسان وحركات العين التصاعدية منذ الصباح. تسأل الممرضة عما إذا كان المريض قد يعاني من الإصابة باللثناية وهي قلقة من أن المريض قد يكون يحاول التواصل وأن المريض كان واعيا طوال الوقت. وقد أعطيت المريض domperidone خلال الليل بسبب الغثيان والقيء. عند الوصول إلى الغرفة ، يمكن ملاحظة المريض لعرض نوبات متكررة من النظرة التصاعدية المستمرة التي تستمر حوالي 10 ثوان لكل منها. عند إدارة SECONDs، لا يتم الحصول على أي رد على الأوامر "تحريك يدك"، "افتح فمك" أو "انظر إلى الأسفل". المريض لا يحمل السعي البصرية أو التثبيت، لا توطين للألم، وليس السلوكيات الموجهة. اختيار الأمر "البحث عن" يمكن أن يؤدي مصادفة في درجة 6 وبالتالي تشخيص خاطئ من MCS +، كما يجب عدم استخدام الحركات المتكررة عفوية لاختبار الأمر التالية. الإدارة الصحيحة لSECONDs اتباع المبادئ التوجيهية يؤدي إلى درجة 1 وتشخيص UWS. هذا المريض يعاني من أزمة oculogyric الناجمة عن إدارة domperidone ، مع نوبات نموذجية من الارتفاع الثنائي التصاعدي اللاإرادي للعيون.

توضح الحالة 2 أهمية اختيار الأسئلة عند اختبار الاتصال. دخلت مريضة تبلغ من العمر 67 عاما إلى مستشفى غرفة الطوارئ لاستهلاك الإيثانول الحاد مع فشل في الجهاز التنفسي. الآن مستقرة طبيا، يجب تقييم مستوى وعي المريض. يستجيب المريض بشكل صحيح للأوامر ("اعصر يدي" و "ابحث عنه") مع بعض التأخير. عندما يتم اختبار الاتصال باستخدام أسئلة السيرة الذاتية ، يقدم المريض 5 / 5 ردود لفظية ولكن فقط 2 / 5 صحيحة. عند اختبار الاتصال باستخدام الأسئلة الظرفية ، يجيب المريض بإجابات صحيحة 5/5. هذا المريض يعاني من متلازمة كورساكوف المرتبطة فقدان الذاكرة الرجعية بسبب استهلاك الكحول المزمن ونقص الثيامين. اختبار الاتصالات باستخدام أسئلة السيرة الذاتية فقط من شأنه أن يؤدي إلى درجة 7 وتشخيص MCS +، وذلك بسبب نقص الذاكرة وعدم تغيير الوعي. الإدارة الصحيحة ل SECONDs اختبار الاتصالات مع كل من مجموعات السؤال سيؤدي إلى درجة صحيحة من 8 وتشخيص EMCS.

وتوضح الحالة 3 أهمية فتح العين يدويا. يتم إدخال مريض يبلغ من العمر 50 عاما إلى وحدة العناية المركزة بسبب فشل في الجهاز التنفسي بسبب التخدير من لدغة ثعبان الكوبرا. وهو الآن مستقر طبيا ويجب تقييم مستوى وعيه، حيث يقول الطاقم الطبي إن المريض لا يفتح عينيه حتى بعد سحب جميع الأدوية المهدئة. عند إدارة SECONDs ، لوحظ غياب فتح العين على الرغم من التحفيز السمعي واللمسي والمضر. لا يمكن ملاحظة أي حركة للأطراف إما بشكل عفوي أو عند اختبار متابعة الأوامر. ومع ذلك ، عند فتح الجفون يدويا ، يظهر المريض اتصال ا وظيفيا ومتابعة الأمر باستخدام حركات العين ("ابحث عن نعم" و "ابحث لأسفل عن لا"). هذا المريض لديه مرض تلازم الأعصاب الثنائي وشلل الأطراف بسبب السموم العصبية الواردة في السم ولكنه واع تماما. إدارة SECONDs دون فتح العين اليدوي كان سيؤدي إلى درجة 0 ، المقابلة لتشخيص الغيبوبة ، في حين أن الإدارة الصحيحة تكشف عن درجة 8 ، والتي تصف ظهور حالة واعية الحد الأدنى.

الشكل 2. الحالات السريرية التوضيحية. يتم تقديم ثلاث حالات سريرية خيالية توضح المزالق الإدارية المتكررة ل SECONDs. يشير العمود الأحمر إلى النتائج المحتملة الناتجة عن إدارة دون المستوى الأمثل للمقياس ، في حين يصف العمود الأخضر النتائج المحتملة الناتجة عن الإدارة الصحيحة ل SECONDs باتباع الإرشادات (على سبيل المثال ، في الحالة 1 ، يتم تشخيص المريض بشكل خاطئ على أنه MCS + إذا تم اختبار الأوامر المتكررة تلقائيا ، وتشخيصها بشكل صحيح على أنها UWS إذا تم استخدام الأوامر غير المتكررة المناسبة). MCS +: حالة واعية الحد الأدنى زائد; UWS: متلازمة اليقظة لا تستجيب; EMCS: ظهور حالة واعية الحد الأدنى. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

Discussion

تم وضع SECONDs كأداة سلوكية جديدة مستوحاة من CRS-R¹⁶ ودراسة أجراها وانيز وآخرون²³ لتشخيص اضطرابات الوعي وتلبية قيود البيئات السريرية. ويوفر دليل الإدارة المصور الناتج عن ذلك إرشادات بصرية مستهدفة وإجراءات عملية موحدة لإدارة هذا النطاق السلوكي الجديد بشكل صحيح.

مزايا ال SECONDs

وSECONDs سريع لإدارة وبالتالي قد تسمح التقييمات المتكررة حتى في البيئات السريرية مع قيود هامة. مدة قصيرة يقلل من التعب المريض ويحسن تعاون المريض، مما قد يقلل من معدل التشخيص الخاطئ في هذه السكان تحديا²¹. كما أن إدراج بنود مشروطة (أي الاتصال والتوطين للألم) يضمن زيادة الوقت وامتثال المريض. على عكس CRS-R، يوفر SECONDs بالإضافة إلى ذلك مجموع نقاط تعكس مباشرة تشخيص واحد (0 = غيبوبة، 1 = UWS، 2-5 = MCS-، 6-7 = MCS +، 8 = EMCS)، مما يسهل تفسيرها. يمكن حساب مؤشر إضافي لتتبع التطور السلوكي للمريض بشكل أكثر دقة مع مرور الوقت. وأخيرا، يقدم هذا المقياس الجديد تقييما سهل الاستخدام يتطلب قدرا أقل من المواد وتدريبا أقصر (شريطة اتباع المبادئ التوجيهية للإدارة بشكل صحيح) مقارنة ب CRS-R، والتي قد يؤثر مستوى خبرة الفاحص عليها على الدرجات النهائية^24.

المزالق الإدارية الحرجة ل SECONDs

حتى لو تم الانتهاء من إدارة SECONDs بسرعة ، يجب السماح بوقت كاف للمريض لإنتاج الاستجابات المطلوبة. وللحصول على معدلات عالية نسبيا من الدقة التشخيصية باستخدام ال SECONDs، من المهم أن يتبع الفاحصون بإخلاص تعليمات المبادئ التوجيهية للإدارة، ولا سيما الفاحصين الذين ليس لديهم خبرة واسعة في مجال CRS-R. والواقع أن إدارة عدة بنود من بنود المجلس قد تنطوي على مزالق متنوعة، حدد بعضها في دراسة التحقق من الصحة^22.

الأمر التالي

تقييم القيادة التالية هي الخطوة الأولى نحو تحديد قدرات الاتصال واستعادة التفاعلات الاجتماعية. لذلك يجب على الفاحص أن يسعى إلى تقييم شامل لقدرة المريض على الاستجابة للأوامر. وينبغي إيلاء اهتمام خاص لاختيار الأوامر. يجب أن تكون الأوامر ممكنة للمريض وأن تكون مسؤولة عن أي قيود (عصبية أو حركية أو لغوية، إلخ). وهذا مهم بشكل خاص في حالات ال LIS المشتبه فيها ، والتي يجب أن تكون واحدة على الأقل من الأوامر ذات صلة بحركات العين (على سبيل المثال ، "البحث عن"). في الواقع ، فإن التشخيص التفريقي بين EMCS و LIS باستخدام SECONDs ممكن فقط إذا تم اختبار أمر واحد على الأقل oculomotor. يمكن تأكيد التشخيص كذلك من خلال تقييم الاتصالات باستخدام رمز اتصال مكيف يستند إلى حركات العين ، والتي يجب أن تكشف عن الوظائف المعرفية السليمة وبالتالي الحفاظ على التواصل الوظيفي. يجب على الفاحص دائما أن يبقي هذا التشخيص في الاعتبار عند تقييم المرضى دون استجابة حركية ، ولا سيما أولئك الذين يعانون من آفة في جذع الدماغ. كما ذكر سابقا²⁵، معرفة جيدة من الملف الشخصي للمريض ولذلك أمر بالغ الأهمية. يجب أن تتجنب الأوامر أيضا الحركات التي يتم تنفيذها تلقائيا على إيقاع منتظم ، كما هو موضح في الحالة 1. ومن المهم أن هذه التحركات يجب أن تحدد في تقييم المراقبة. وأخيرا، يجب أن الأوامر لا تتطلب الكثير من القوة، كما يجب أن يكون المريض قادرا على تكرار الحركة.

انتقال

قد يكون تنفيذ رمز "نعم / لا" صعبا بشكل خاص مع بعض المرضى. لذلك قد يكون من الضروري التحقق من أن المريض لديه فهم جيد وقدرة على استخدام الرمز من خلال الطلب المتكرر من المريض إظهار "نعم" و "لا". تتضمن SECONDs خمسة أسئلة السيرة الذاتية لتقييم الاتصالات ، حيث تم العثور على أفضل النتائج سابقا باستخدام مثل هذه الأسئلة^26. إذا لم يستجب المريض ، يقترح استخدام الأسئلة الظرفية للنظر في العجز الحاد المحتمل في الذاكرة ، كما هو موضح في الحالة 2.

السعي البصري

وينبغي أن يدار هذا التقييم بحذر شديد في المجلس الأعلى للكون. السعي البصري هو واحد من علامات الوعي الأكثر شيوعا بين المرضى MCS²³ وهو مصدر مشترك للخلاف بين ثانية وCRS-R. في SECONDs ، تتضمن إدارة السعي البصري معيارا للوقت (أي مدة المطاردة البصرية) ، بدلا من اتساع الزاوية ، للمرضى الذين يعانون من ضعف oculomotor ، والذي يجب أخذه في الاعتبار أثناء التقييم. لاحظ أن معيار الوقت هذا يتجنب أيضا الصعوبات العملية فيما يتعلق بتقدير العرض الزاوي دون أدوات مخصصة²⁷. وعلاوة على ذلك، فإن غياب السعي البصري في تقييم واحد لا يعني بالضرورة أن المريض غير قادر على أداء هذا البند. والواقع أن هذا التقييم يتطلب فتحا فعالا للعين بالإضافة إلى قدرة جيدة على الاهتمام. وينبغي تعزيز الإثارة قبل البدء في التقييم، وينبغي استخدام فتح العين اليدوي عندما لا يستمر فتح العين التلقائي أو لا يكون كافيا لاختبار السعي البصري بشكل صحيح، كما هو موضح في الحالة 3.

انطباق SECONDs

تم تصميم هذه الأداة لتقييم الوعي بين مجموعة واسعة من الأشخاص الذين يعانون من حالات سريرية مختلفة وقابلية تطبيقها على نطاق واسع تسمح للفاحص بمراقبة تأثير التدخل أو العلاج أو المضاعفات على مستوى وعي المريض. وينبغي إيلاء اهتمام خاص لأي تغيير في نظام علاج المريض بين اثنين من SECONDs متتالية، والأدوية ذات التأثير النفسي يمكن أن يكون لها تأثير على النتيجة الملاحظة. لتحقيق أقصى قدر من استنساخ النتائج ، وتقييم المرضى الذين يعانون من معلمات حيوية مستقرة ، والذين هم خارج الأدوية المهدئة ، والذين هم على جرعة مستقرة من العلاجات اللازمة مع النشاط النفسي المحتمل (على سبيل المثال ، الأدوية المضادة للصرع) ويوصى. يجب أيضا تجنب إعطاء SECONDs مباشرة بعد الفحص أو العلاج المجهد (على سبيل المثال ، التصوير بالرنين المغناطيسي والعلاج الطبيعي). وينبغي أن يأخذ تفسير النتائج هذه العوامل المحيرة في الاعتبار عندما لا يمكن استعصاء عليها. وتشجع التقييمات المتكررة بشكل خاص عندما لا تتحقق الظروف المثلى للإدارة وينبغي استخدام تقنيات التشخيص التكميلية بالاقتران مع ال SECONDs. وعلى وجه الخصوص، ينبغي أن تستند قرارات نهاية العمر دائما إلى أكثر الأدوات المتاحة شمولا ودقة، بما في ذلك المقاييس السلوكية الموحدة المتكررة والمقاييس شبه السريرية المعتمدة لوظيفة الدماغ. وبهذا المعنى، ينبغي تفضيل CRS-R على SECONDs في جميع الحالات التي تكون فيها هناك حاجة إلى تقييم سريري أكثر دقة وشمولا للوعي. وفي سياق البحوث، ينبغي النظر في البروتوكولات التي لا يمكن فيها إدارة نظام الإبلاغ الموحد الكامل لأسباب عملية أو لوجستية (مثل دراسة تحقق في تقلبات اليقظة وتتطلب تقييمات متكررة في نفس اليوم). بالإضافة إلى ذلك، لم يتم تصميم SECONDs لمراقبة وجود السلوكيات الانعكاسية بدقة. في المرضى الذين يعانون من تشخيص UWS أو غيبوبة ، يجب أيضا اختبار ردود فعل جذع الدماغ وغيرها من العلامات العصبية البدائية ، لأنها توفر معلومات فيزيولوجية وبروغنوتية قيمة. يمكن الحصول على المعلومات الأساسية مع مقياس غلاسكو كوما (GCS) المستخدم على نطاق واسع²⁸ ويمكن تقييم عناصر إضافية باستخدام مقاييس سريرية أكثر تفصيلا ، مثل CRS-R¹⁶، الغيبوبة / مقياس الغيبوبة القريب²⁹، المخطط الكامل لمنظمة UnResponsiveness (FOUR)³⁰، أو مقياس غلاسكو لييج³¹.

التطبيقات المستقبلية

وبما أن دراسة التحقق الأصلية أجريت على المرضى الناطقين بالفرنسية، فإن العديد من المرضى الذين يخضعون للدراسات سيقترحون ترجمة هذا المقياس الجديد إلى اللغة الإنجليزية وغيرها من اللغات. وينبغي أن يركز العمل المستقبلي أيضا على التحقق الخارجي في عينة أكبر وأن يتضمن عمليات التقييم المتكررة ل SECONDs مقابل CRS-R كما كان يوصى سابقا^21و32. وينبغي بالإضافة إلى ذلك التحقق من صحة الشهادات الخاصة بوحدات الرعاية المركزة ونقاط مؤشرها في البيئات الحادة (أي وحدات العناية المركزة) ومقارنتها بمقاييس أخرى مثل GCS²⁸ و4^30. وفي هذا الرأي، ينبغي لدراسة طولية محتملة أيضا تقييم قيمتها التنبؤية فيما يتعلق بدرجة الانتعاش الوظيفي، وذلك باستخدام جداول إعادة التأهيل المناسبة، كما ثبت سابقا لCRS-R³³. وبالنظر إلى أن لجنة مكافحة الأمراض غير المباشرة هي أداة سهلة الاستخدام تتطلب الحد الأدنى من التدريب، يمكن بسهولة تورط أفراد الأسرة في تشخيص أقاربهم لدى وزارة الدفاع. وبما أنه تم التحقق من صحة الجدول على السكان البالغين، هناك حاجة إلى دراسات إضافية لتحديد مدى تطبيقه بين الأطفال. تلعب تقنيات الفيزيولوجيا العصبية والتصوير العصبي دورا رئيسيا في التقييم الحديث ل DoC. وبما أنه يمكن إدارة SECONDs بسهولة قبل أو بعد الاختبارات شبه السريرية (مثل تخطيط كهربية الدماغ أو التصوير بالرنين المغناطيسي أو PET) ، فإن التحقيق في العلاقات بين هذا النطاق الجديد والمؤشرات الحيوية المحددة قد يوفر أيضا وجهات نظر تشخيصية وتكهناتية مثيرة للاهتمام. ستشمل خطوات التحقق الأساسية المستقبلية العديد من موظفي الرعاية الصحية من عدة فرق في جميع أنحاء العالم مع خبرة متناقضة في التقييم متعدد الوسائط للمرضى الذين يعانون من إصابات خطيرة في الدماغ.

استنتاج

وSECONDs هو أداة سريعة وواعدة لتقييم مستوى الوعي في المرضى الذين يعانون من إصابات خطيرة في الدماغ. ويمكن تنفيذ هذا المقياس الجديد بسهولة في البيئات السريرية والبحثية للحد من التشخيص الخاطئ، وبالتالي تحسين القرارات في نهاية العمر والقرارات العلاجية في هذه الفئة السكانية الصعبة. وسيسهل استخدام هذا الدليل الإداري تنفيذه بين المهنيين غير المدربين ويحسن إمكانية استنساخه بين الفاحصين.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Mirror	NA	NA	The mirror must have a minimum size of 10 cm x 10 cm for a square-shaped mirror and 10 cm in diameter for a round-shaped one. The patient must be able to see the reflection of his whole head in it when placed at a distance of 30 cm from his face.
Scoring sheet	NA	NA	All the required fields must be filled by the examiner in the scoring sheet provided as Figure 1.