Рекомендации по администрированию SECONDs: быстрый инструмент для оценки сознания у пациентов с травмами головного мозга

Резюме

Эти рекомендации могут быть использованы для введения упрощенной оценки расстройств хищности (SECOND), короткого поведенческого инструмента, разработанного для диагностики пациентов с травмами головного мозга в условиях ограниченных по времени условий. Эта шкала исследует следование командам, общение, визуальное преследование, фиксацию, локализацию боли, ориентированные движения и возбуждение.

Аннотация

Установление точного диагноза имеет решающее значение для пациентов с расстройствами сознания (DoC) после тяжелой черепно-мозговой травмы. Пересмотренная шкала восстановления комы (CRS-R) является рекомендуемой поведенческой шкалой для оценки уровня сознания среди этих пациентов, но ее длительная продолжительность введения является основным препятствием в клинических условиях. Упрощенная оценка расстройств хищности (SECONDs) - это более короткая шкала, которая была разработана для решения этой проблемы. Он состоит из шести обязательных элементов (наблюдение, выполнение команд, визуальное преследование, визуальная фиксация, ориентированное поведение и возбуждение) и двух условных пунктов (общение и локализация боли). Оценка колеблется от 0 до 8 и соответствует конкретному диагнозу (т.е. кома, синдром невосприимчивого бодрствования, минимально сознательное состояние минус/плюс или выход из минимально сознательного состояния). Первое валидационные исследования на пациентах с длительным DoC показало высокую одновременную валидность и внутри- и межреймерную надежность. SECOND требует меньшей подготовки, чем CRS-R, и его введение длится около 7 минут (межквартильный диапазон: 5-9 минут). Дополнительная оценка индекса позволяет более точно отслеживать поведенческие колебания или эволюцию пациента с течением времени. Таким образом, SECONDs является быстрым и действительным инструментом для оценки уровня сознания у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. Он может быть легко использован медицинским персоналом и внедрен в ограниченных по времени клинических условиях, таких как отделения интенсивной терапии, чтобы помочь снизить уровень ошибочного диагноза и оптимизировать решения о лечении. Эти административные руководящие принципы содержат подробные инструкции по администрированию SECOND стандартизированным и воспроизводимым образом, что является важным требованием для достижения надежного диагноза.

Введение

Расстройства сознания (DoC) характеризуются длительным нарушением сознания после тяжелой черепно-мозговой^{травмы1.} Когда пациенты восстанавливаются после периода комы, но не проявляют каких-либо воспроизводимых признаков осознания себя или своего окружения, у них диагностируется синдром невосприимчивого бодрствования (UWS; ранее известный как вегетативное состояние)^2,3. По мере того, как пациенты восстанавливают однозначные поведенческие признаки осознания себя или окружающей среды, считается, что они перешли в минимально сознательное состояние (MCS)^4. Из-за своей клинической гетерогенности MCS был далее подразделен на MCS минус (MCS-) и MCS plus (MCS +)^5. MCS- пациенты демонстрируют только низкоуровневые признаки сознания, такие как визуальная фиксация и преследование, автоматические двигательные реакции и локализация на яркую стимуляцию, в то время как пациенты MCS+ демонстрируют поведение более высокого порядка, связанное с языком, такое как следование простым командам, умопомрачительная вербализация и / или преднамеренное общение^5. Эти пациенты выходят из MCS (EMCS), как только они восстанавливают способность функционально общаться (т. Е. Надежно использовать код «да/ нет») и / или использовать такие объекты, как гребень или чашка^4. Дифференциальный диагноз должен быть поставлен между этими клиническими объектами и синдромом блокировки (LIS), состоянием тяжелого паралича с сохраненными когнитивными функциями, которое можно спутать с состоянием нарушения^{сознания 6.} Предыдущие исследования также показали важность правильной диагностики DoC для улучшения ежедневного ведения пациентов (например, лечение боли или протоколы нейростимуляции^7,8),определения долгосрочного прогноза⁹и поддержки решений о конце жизни^10.

Тем не менее, установление точного диагноза является сложной задачей^{11, 12,13,14,} и существует значительный уровень ошибочного диагноза, если полагаться только на медицинский консенсус, а не на проверенные инструменты^15. За последние десятилетия было разработано несколько поведенческих диагностических шкал. Пересмотренная шкала восстановления комы (CRS-R)¹⁶ в настоящее время считается наиболее эффективной шкалой, поскольку она включает в себя все критерии MCS и имеет отличную валидность содержимого¹⁷. Однако он имеет несколько недостатков, в том числе общий балл, который не соответствует одному поведенческому диагнозу, протокол с повторяющимися болезненными стимуляциями (возможно, снижающими мотивацию пациента), кривую обучения, требующую обширной подготовки экзаменаторов, и трудоемкую процедуру^{введения 18,19,20.} Эти различные аспекты представляют собой еще большую проблему, учитывая необходимость повторных оценок (т.е. по крайней мере, пяти) в течение короткого периода времени (например, 10 дней), как недавно подчеркивалось во избежание ошибочных диагнозов в этой популяции^21. Время, которое должно быть выделено клиницистами для выполнения CRS-R, редко доступно в клинической реальности, и длительные оценки могут увеличить утомляемость пациентов и несоблюдение^22.

Эти руководящие принципы описывают введение недавно подтвержденной шкалы, Упрощенной оценки расстройств хронистости (SECONDs), для оценки уровня сознания у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой^22. Эта шкала включает в себя восемь пунктов: наблюдение, выполнение команд, общение (преднамеренное или функциональное - условный элемент), визуальное преследование, визуальная фиксация, локализация на боль (условный элемент), ориентированное поведение и возбуждение. По сравнению с CRS-R, экзаменаторам требуется меньшая подготовка, и результирующая оценка напрямую связана с уровнем сознания, начиная от EMCS (8), MCS + (6-7), MCS- (2-5), UWS (1) до комы (0). Элементы были выбраны либо потому, что они наиболее часто наблюдались в CRS-R среди пациентов MCS^23, либо из-за их важности для диагностики EMCS (т.е. функциональной коммуникации)^16. Эти руководящие принципы администрирования направлены на предоставление визуальных стандартизированных инструкций и практических целевых советов для правильного администрирования и оценки каждого элемента шкалы.

протокол

Следующий протокол и его валидационный кабинет были одобрены Комитетом по этике Университета и Университетской больницы Льежа (ссылка 2017-297) и соответствуют руководящим принципам учреждения по исследованиям на людях. Все субъекты (или их законные суррогаты), которые внесли свой вклад в разработку и валидацию шкалы, дали свое письменное информированное согласие на участие. Все персональные данные обрабатывались в соответствии с Общим регламентом по защите данных.

Эта шкала была разработана с целью обеспечения комплексного диагностического инструмента оценки, который позволил бы обследовать большой спектр пациентов с различными уровнями сознания. Как и CRS-R, на котором он основан, SECONS не требует применения конкретных критериев включения или исключения. Тем не менее, он был подтвержден в популяции пациентов с длительным DoC с предопределенными критериями включения и исключения (см. Репрезентативные результаты).

1. Упрощенная оценка нарушений хищности (SECONDs)

1. Перед началом поведенческого обследования отрегулируйте освещение комнаты, чтобы быть адекватным для выполнения обследования и обеспечить, чтобы пациент был удобно расположен с четырьмя открытыми конечностями и головой, ориентированной как можно более прямо.
2. Выключите любой телевизор, радио или другие потенциально отвлекающие раздражители.
3. Обратите внимание на любые недавние изменения в лекарствах в текущей схеме лечения пациента, с особым вниманием к седативным и психоактивным препаратам.
4. Выберите зеркало минимального рекомендуемого размера 10 см х 10 см для зеркала квадратной формы или 10 см в диаметре для зеркала круглой формы.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Пункты должны вводиться последовательно от A до H: наблюдение, выполнение команд (оценка 6), общение (условное, баллы 7 и 8), визуальное преследование (оценка 4), визуальная фиксация (оценка 3), локализация боли (условная, оценка 2), ориентированное поведение (оценка 5) и возбуждение (баллы 1 и 0). Эта последовательность не следует за оценками элементов в порядковом порядке. Этот приказ был разработан для оптимизации распределения способностей внимания пациента и сокращения продолжительности введения. Связь и локализация боли являются условными пунктами и должны вводиться только при определенных условиях (см. соответствующие разделы). Итоговый балл соответствует баллу самого высокого успешного пункта и непосредственно отражает диагноз. Дополнительный индексный балл может быть рассчитан для получения более точной меры наблюдаемого поведения и позволяет следить за эволюцией пациента с течением времени (см. соответствующий раздел).

2. Наблюдение (А)

1. Стимуляция: в любое время во время оценки, если не наблюдается устойчивого открытия глаз или если пациенты перестают следовать командам в течение по крайней мере одной минуты, вводите слуховую (т. Е. Используйте собственное имя пациента, хлопающие руки), тактильную (т. Е. Протокол облегчения возбуждения CRS-R¹⁶⁾или ядовитую стимуляцию (т. Е. Давление на ногтевую кровать), чтобы пробудить пациента.
2. Наблюдайте за пациентом в течение одной минуты и сообщайте о спонтанном поведении.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Обратите внимание на вокализации, спонтанные движения четырех конечностей, головы, губ или глаз, а также спонтанные взаимодействия с окружающей средой.
3. Во время всей оценки поощряйте открытие глаз перед тестированием каждого элемента, если это необходимо. Наблюдайте за пациентом и сообщайте о наличии открытия глаз, спонтанно или в ответ на стимуляцию, а также о наличии самоориентированного поведения или поведения, ориентированного на окружающую среду. Смотрите разделы 8 и 9 для получения подробных рекомендаций по оценке ориентированного поведения и возбуждения.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Если открытие глаз невозможно, глазодвигательное следование командам, визуальное преследование и зрительная фиксация (см. разделы 3, 5, 6) должны быть оценены путем открытия глаз пациента вручную. См. раздел 9 (возбуждение) для получения подробных критериев оценки для открытия глаз.

3. Выполнение команд (B)

1. Выберите три простых движения, которые не наблюдались как спонтанно повторяющиеся в течение периода наблюдения. Соответствующие примеры включают: «Двигайте рукой», «Поверните голову», «Моргните дважды», «Посмотрите на [объект или человека]», «Посмотрите вверх / вниз», «Откройте / закройте рот», «Высунь язык», «Произнесите слово / сделайте звук». Адаптируйте подбор команд к физическим возможностям пациента. В случаях подозрения на ЛИС соотнесите хотя бы одну команду с движениями глаз.
2. Протестируйте каждую команду в трех испытаниях с 10-секундным интервалом между испытаниями. Команда может быть повторена один раз в рамках одного и того же исследования, чтобы повысить мотивацию пациента. Если первые две команды успешно выполнены (3/3 проб для обеих команд с точными ответами), третья команда не должна быть введена.
3. В случаях известной или подозреваемой глухоты, назначайте письменные команды. Если пациент не реагирует ни на одну из устных команд, протестируйте хотя бы одну письменную команду.
4. Оценка «6» за выполнение команд, если пациент точно отвечает на 2/3 испытаний хотя бы на одну команду. Чтобы быть оцененным, ответ должен быть четким и должен появиться в течение 10 секунд после командной строки (а не спонтанно). Все неясные, неоднозначные реакции или рефлекторные движения из-за спазмов или хватания не должны быть оценены. Сообщите о командах, используемых на листе оценки, а также о количестве успешных испытаний.

4. Связь (условная) (C)

ПРИМЕЧАНИЕ: Выполните тест на коммуникацию, если успешно выполнены по крайней мере две различные реакции на команду (т.е. по меньшей мере 2/3 для двух команд) или если пациент может выразить «да» и «нет», либо вербально, либо с помощью жестов, движений глаз или письма, спонтанно или нет.

1. Если вербальный ответ не может быть произведен, основывайтесь на ранее идентифицированных двигательных реакциях. Четко объясните код пациенту перед началом (например, большой палец вверх для «да» и большой палец вниз для «нет») и используйте наиболее часто используемый код для этого пациента, если таковой имеется. Экзаменатор может напоминать пациенту код, который будет использоваться перед каждым вопросом.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Необходимо использовать два различных ответа; отсутствие движения не может быть использовано для «да» или «нет».
2. Сначала задайте 5 двоичных автобиографических вопросов - (1) «Ваше имя [неправильное имя]?» (2) «Ты родился в [правильном году рождения]?» (3) «Ваше имя [правильное имя]?» (4) «Вы родились в [неправильном году рождения]?» (5) «У вас есть дети?»
3. Если пациент не может правильно ответить на автобиографические вопросы, задайте следующие бинарные ситуационные вопросы: (1) Находимся ли мы в [месте: больница, дом или что-то еще]?» (2) «Ношу ли я шляпу?» (3) «Мы в бассейне?» (4) «Прикасаюсь ли я к твоей руке?» (Сенсорный) (5) «Прикасаюсь ли я к твоему лицу?» (Не трогать).
4. Оценка «7» за намеренное общение, если пациент отвечает по крайней мере на три из пяти вопросов из одного набора вопросов, независимо от точности. Оценка «8» за функциональную коммуникацию, если пациент правильно отвечает на пять вопросов из одного набора вопросов (автобиографических или ситуационных). Сообщите о характере кода «да/нет», модальности (устной, письменной) и типе (автобиографических, ситуационных) используемых вопросов, количестве ответов и количестве правильных.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Наборы вопросов должны рассматриваться отдельно, и правильные ответы из отдельных наборов вопросов не могут быть счёты при оценке элемента.

5. Визуальное преследование (D)

1. Чтобы присвоить оценку визуального преследования, бесшумно перемещайтесь вокруг кровати, наблюдая, спонтанно ли и четко ли взгляд пациента следует за этим движением в течение как минимум двух секунд в двух разных направлениях.
2. Если явная погоня не наблюдается спонтанно, расположите зеркало примерно на 30 см перед лицом пациента.
3. После подтверждения того, что пациент может видеть свое отражение, медленно перемещайте зеркало слева направо (или справа налево, в зависимости от начального положения глаз пациента), справа налево, сверху вниз и снизу вверх в течение не менее четырех секунд за движение.
4. Набери «4» за визуальное преследование, если непрерывное визуальное преследование наблюдается в двух разных направлениях в течение не менее двух секунд. Сообщите о количестве наблюдаемых занятий на каждой оси, типе используемого стимула (спонтанный, зеркальный) и о том, использовалось ли ручное открытие глаз.

6. Визуальная фиксация (E)

1. Чтобы оценить зрительную фиксацию, войдите в поле зрения пациента и понаблюдайте, спонтанно ли взгляд пациента зацикливается на экзаменаторе не менее двух секунд в двух разных зрительных квадрантах, повернувшись к экзаменатору (выполняя саккадическое движение глаз).
2. Если не наблюдается четких и спонтанных зрительных фиксаций, представьте зеркало на глубине около 30 см от лица пациента во всех четырех квадрантах поля зрения пациента, но не в оси его взгляда, в течение не менее четырех секунд на квадрант.
3. Наберите «3» для визуальной фиксации, если наблюдаются две фиксации, либо спонтанно, либо индуцированные зеркалом. Следует наблюдать четкое изменение ориентации взгляда в сторону зеркала (или экзаменатора) с последующей фиксацией не менее двух секунд. Сообщите о квадрантах, в которых пациент показал фиксации, а также о типе используемого стимула (спонтанный, зеркальный) и о том, использовалось ли ручное открытие глаз.

7. Локализация к боли (условная) (F)

ПРИМЕЧАНИЕ: Локализация теста на боль только в том случае, если пациент не продемонстрировал выполнение команды (оценка 5 или ниже)

1. Поместите ручку или карандаш на ложе ногтей пациента в течение пяти секунд, прежде чем дать указание пациенту «Убрать руку, чтобы избежать боли».
2. Если пациент не удаляет руку в течение следующих пяти секунд, ввести давление на ногтевое ложе ручкой или карандашом в течение пяти секунд. На каждой руке должно быть проведено по одному испытанию. Если пациент удалил руку после предупреждения, не прикладывайте давления и непосредственно переходите к другой руке и повторяйте предупреждение.
3. Оценка «2» для локализации боли, если во время хотя бы одного из двух испытаний нестимулированная рука пациента явно касается стимулированной руки. Если пациент явно удаляет стимулируемую болью руку после предупреждения, но до стимуляции в обоих испытаниях (реакция ожидания), наберите «6» за выполнение команды. Сообщите о стороне (L или R) каждой наблюдаемой локализации и реакции ожидания (всегда сообщайте о стимулированной стороне).

8. Ориентированное поведение (G)

1. Для оценки ориентированного поведения выполните непрерывное наблюдение, как описано в 2.3. и оценка ориентированного поведения путем рассмотрения всех видов поведения, наблюдаемых в течение всего обследования. Такое поведение может включать (но не ограничивается) почесывание себя, захват простыней, удержание кровати, натягивание одежды / трахеостомии / гастростомии / катетера, размещение руки на рот для кашля, улыбку / смех / плач контекстуально, стереотипную словесную реакцию или жест при разговоре (например, хрюканье, кивок головой или большие пальцы вверх) или любое другое автоматическое нерефлексивное поведение.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Зевота не должна быть оценена как автоматическое нерефлексивное поведение.
2. Оценка «5» для ориентированного поведения, если пациент представляет хотя бы одно четко наблюдаемое ориентированное поведение. Сообщите о типе и количестве наблюдаемых за каждым поведением.

9. Возбуждение (H)

1. Чтобы оценить возбуждение, выполняйте непрерывное наблюдение, как описано в 2.3. и набрать «0» за отсутствие возбуждения, если в течение всей оценки пациент никогда не открывал глаза, со стимуляцией или без нее (включая ноцицептивную стимуляцию). Оценка «1» для возбуждения, если пациент открыл глаза хотя бы один раз во время оценки, либо спонтанно, либо после стимуляции. Сообщают о приблизительном проценте времени, в течение которого глаза были открыты на протяжении всего обследования (0-25%; 25-50%; 50-75%; 75-100%).
2. Укажите, произошло ли открытие глаз спонтанно или после языческой, тактильной или слуховой стимуляции, а также количество стимуляций каждого типа, которые были введены.

10. Дополнительный индекс

ПРИМЕЧАНИЕ: Для более точного учета поведения, наблюдаемого во время оценки, был разработан дополнительный индекс, позволяющий контролировать уровень сознания пациента с течением времени. Для каждого успешного элемента определенные индексные точки соответствуют типу наблюдаемого поведения (см. таблицу 1).

1. Рассчитайте дополнительный балл индекса, сложив баллы, заработанные по каждому предмету, протестированным во время оценки. Эта мера в диапазоне от 0 до 100 не зависит от окончательного балла и диагноза, но предназначена для более точного отслеживания эволюции пациента, у которого могут проявляться тонкие клинические изменения без изменения диагноза при повторных оценках.

Диагноз	Счёт	Пункт	Подпункт	Дополнительные индексные баллы
ЭМКС	8	Связь*	5 ответов (точных)	29
MCS+	7		3 или 4 ответа (точные)	21
			5 ответов (неточно OK)	14
			3 или 4 ответа (неточное OK)	7
	6	Выполнение команд	2 команды 3/3	24
			2 команды 2/3	18
			1 команда 3/3	12
			1 команда 2/3	6
МКС-	5	Ориентированное поведение	Более двух различных движений	15
			Два разных движения	10
			Одним движением	5
	4	Визуальное преследование	В четырех (всех) случаях	16
			Три раза	12
			В двух случаях	8
	3	Визуальная фиксация	В четырех (всех) случаях	12
			Три раза	9
			В двух случаях	6
	2	Локализация боли*	На обеих руках	4
			С одной стороны	2
УВС	1	Возбуждение	Стихийно	4
			К слуховой стимуляции	3
			Для тактильной стимуляции	2
			К боли	1
Кома	0		Никакой	0

Таблица 1. Оценка, связанный диагноз и дополнительные индексные баллы. Дополнительные индексные баллы, полученные для каждого условного элемента, должны быть добавлены для расчета дополнительного индексного балла в диапазоне от 0 до 100. Нулевая дополнительная точка индекса должна быть оценена для невведаемых условных элементов (например, локализация боли при наличии команды) или неудачных элементов (т. е. когда критерии оценки элемента не выполнены). * обозначает условные элементы.

Рисунок 1. Административный протокол SECOND. Шкала включает восемь пунктов (шесть обязательных - A, B, D, E, G, H и два условных - C, F), представленных в порядке введения. Все обязательные поля должны быть заполнены и наивысший балл использован для определения поведенческого диагноза пациента. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Результаты

На рисунке 1 представлен протокол администрирования и оценочная таблица SECOND. В предыдущем французском валидации, проведенном на 57 пациентах с DoC^22,критерии включения включали наличие тяжелой приобретенной черепно-мозговой травмы, длительный DoC (то есть не менее 28 дней с момента травмы), минимальный возраст 18 лет, отсутствие неврологического или психиатрического дефицита в анамнезе, беглость устного владения французским языком и стабильное состояние здоровья. Три second и одна оценка CRS-R были выполнены в течение двух последовательных дней, включая рандомизацию и процедуры ослепления. Продолжительность введения SECOND (медиана = 7 мин; межквартильный диапазон = 5-9 мин) была значительно короче по сравнению с CRS-R (медиана = 17 мин; межквартильный диапазон = 12-22 мин; W = 8791, p < 0,001). Одновременная валидность была отличной для CRS-R и лучшего диагноза SECOND (K_W = 0,85). Внутриреймерная надежность (K_W = 0,85) и межреймерная надежность (K_W = 0,85) также были отличными. Общий балл CRS-R коррелировал с оценкой лучших SECOND (r_s = 0,92; S = 2343,8, с<0,001). Диагностическое расхождение между лучшими SECOND и CRS-R составило 11/57 (19%)(таблица 2). Выявлена значимая отрицательная корреляция между длительностью введения SECONDs и уровнем сознания пациента (rho Спирмена = -0,49, p = 2,26 x10^-12,S = 1,40E6). Более короткие оценки соответствовали пациентам с лучшими диагнозами (медиана продолжительности введения = 8 мин для пациентов с UWS, 7 мин для пациентов с MCS, 5 мин для пациентов с EMCS). Эти данные, как правило, исключают возможность того, что более длительное время оценки могло увеличить вероятность наблюдать сознательное поведение.

	CRS-R	СЕКОНДЫ в тот же день	Лучшие SECOND
Продолжительность администрирования	Медиана = 17 мин, IQR = 12-22 мин	Медиана = 7 мин, IQR = 5-9 мин
	W = 8791; p < 0.001
Диагноз
Пациенты с UWS	12	14	13
Пациенты с MCS	28	27	25
Пациенты с ЭМКС	17	16	19
Одновременный срок действия с CRS-R		КШ = 0,79; 48/57; 84.21%	KW = 0,84; 50/57; 87.72%
Внутрирейтовая надежность		КШ = 0,91; 53/57; 92.98%
Межреймерная надежность		КШ = 0,82; 49/57; 85.96%
Корреляция между общими баллами SECOND и CRS-R		rs = 0.91	rs = 0.92
		S = 3110,2; p < 0.001	S = 2343,8; p < 0.001

Таблица 2. Репрезентативные результаты валидации SECONDs²². Диагностические оценки пациентов с расстройствами сознания сравнивали, используя либо шкалу восстановления комы - пересмотренную (CRS-R - левая колонка), упрощенную оценку нарушений сознания (SECONDs), выполненную в тот же день, что и CRS-R (средняя колонка), либо SECOND с лучшим диагнозом (правая колонка). Продолжительность введения сравнивали с помощью теста Манна Уитни U (IQR = межквартильный диапазон; W = статистика теста Манна-Уитни). Одновременная валидность, внутрирейтная надежность и межрейтовая надежность были рассчитаны с использованием взвешенных коэффициентов Флейсса (K_W). Коэффициенты ранговой корреляции Спирмена (r_s)были рассчитаны для сравнения общих баллов SECOND и CRS-R (S = тестовая статистика Спирмена).

Чтобы подчеркнуть важность тщательной процедуры администрирования и необходимость тщательного соблюдения руководящих принципов оценки, представлены три вымышленных иллюстративных случая с частыми ловушками, которые могут возникнуть при применении этой шкалы(рисунок 2). Эти примеры основаны на реалистичных клинических ситуациях и направлены на то, чтобы продемонстрировать, как одно небольшое отклонение в процедуре введения может привести к неправильному диагнозу и, следовательно, к ненадлежащему ведению пациента. Как правило, эксперты всегда должны пытаться получить наилучший возможный ответ для данного предмета (например, путем стимулирования возбуждения, поощрения пациента и оптимизации среды тестирования), но должны набирать ответы, которые являются четкими, недвусмысленными и воспроизводимыми. Любые неоднозначные или сомнительные ответы не должны оцениваться, но могут быть упомянуты в качестве комментария и повторно оценены в будущих оценках.

Случай 1 иллюстрирует важность выбора команд. Экзаменатор вызывается для оценки 34-летней пациентки с диагнозом UWS в течение нескольких лет, у которого с утра началось моргание, возбуждение, выпячивание языка и движения глаз вверх. Медсестра спрашивает, может ли пациент страдать от ЛИС, и беспокоится, что пациент может пытаться общаться и что пациент все время был в сознании. Пациенту давали домперидон в течение ночи из-за тошноты и рвоты. По прибытии в комнату можно наблюдать, как пациент демонстрирует повторяющиеся эпизоды устойчивого взгляда вверх продолжительностью около 10 секунд каждый. При администрировании SECOND не получается ответа на команды «Пошевелить рукой», «Открыть рот» или «Посмотреть вниз». Пациент не проявляет никакого визуального преследования или фиксации, никакой локализации боли и никакого ориентированного поведения. Выбор команды «Look up» мог случайно привести к оценке 6 и, следовательно, ошибочному диагнозу MCS+, поскольку спонтанные повторяющиеся движения не должны использоваться для проверки следования командам. Правильное введение SECOND в соответствии с руководящими принципами приводит к оценке 1 и диагнозу UWS. Этот пациент страдает от окулогирного криза, вызванного введением домперидона, с типичными эпизодами непроизвольного двустороннего подъема глаз вверх.

Случай 2 иллюстрирует важность выбора вопроса при тестировании коммуникации. 67-летняя пациентка поступает в больницу неотложной помощи с острым потреблением этанола с дыхательной недостаточностью. Теперь с медицинской точки зрения стабильный, уровень сознания пациента должен быть оценен. Пациент правильно реагирует на команды («Сжать руку», «Посмотри вверх») с некоторой задержкой. Когда общение проверяется с помощью автобиографических вопросов, пациент дает 5/5 вербальных ответов, но только 2/5 являются правильными. При тестировании коммуникации с использованием ситуационных вопросов пациент отвечает 5/5 правильными ответами. Этот пациент страдает синдромом Корсакова, связанным с ретроградной амнезией из-за хронического употребления алкоголя и дефицита тиамина. Тестирование коммуникации с использованием только автобиографических вопросов приведет к оценке 7 и диагнозу MCS + из-за дефицита памяти и не измененного сознания. Правильное введение тестовой связи SECOND с обоими наборами вопросов приведет к правильному баллу 8 и диагнозу EMCS.

Случай 3 иллюстрирует важность ручного открытия глаз. 50-летний пациент мужского пола поступает в отделение интенсивной терапии с дыхательной недостаточностью из-за отравления от укуса змеи кобры. В настоящее время он стабилен с медицинской точки зрения, и его уровень сознания должен быть оценен, так как медицинский персонал говорит, что пациент не открывает глаза даже после отмены всех седативных препаратов. При введении SECOND наблюдается отсутствие открытия глаз, несмотря на слуховую, тактильную и ядовную стимуляцию. Никакого движения конечностей не наблюдается ни спонтанно, ни при тестировании выполнения команд. Однако при ручном открытии век пациент демонстрирует выполнение команд и функциональную коммуникацию с помощью движений глаз («Ищите вверх да» и «Смотрите вниз, чтобы нет»). Этот пациент имеет двусторонний нейротоксический птоз и паралич конечностей из-за нейротоксинов, содержащихся в яде, но полностью сознателен. Введение SECOND без ручного открытия глаз привело бы к оценке 0, соответствующей диагнозу комы, в то время как правильное введение выявляет оценку 8, которая описывает возникновение минимально сознательного состояния.

Рисунок 2. Иллюстративные клинические случаи. Представлены три вымышленных клинических случая, иллюстрирующих частые ловушки введения SECOND. Красный столбец указывает на потенциальные результаты, возникающие в результате неоптимального введения шкалы, в то время как зеленый столбец описывает потенциальные результаты, возникающие в результате правильного введения SECOND в соответствии с руководящими принципами (например, в случае 1 пациент ошибочно диагностируется как MCS+, если спонтанно повторяющиеся команды протестированы, и правильно диагностируется как UWS, если используются соответствующие неповторяющиеся команды). MCS+: минимально сознательное состояние плюс; UWS: синдром невосприимчивого бодрствования; ЭМКС: возникновение минимально сознательного состояния. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Обсуждение

SECOND был разработан как новый поведенческий инструмент, вдохновленный CRS-R¹⁶ и исследованием Wannez et al.²³ для диагностики расстройств сознания и удовлетворения ограничений клинических условий. Полученное в результате иллюстрированное руководство по администрированию предоставляет визуальное целевое руководство и практические стандартизированные процедуры для правильного администрирования этой новой поведенческой шкалы.

Преимущества SECOND

SECOND быстро вводятся и, таким образом, могут допускать повторные оценки даже в клинических условиях с важными ограничениями. Его короткая продолжительность еще больше снижает усталость пациентов и оптимизирует сотрудничество пациентов, потенциально снижая уровень ошибочного диагноза в этой сложной популяции^21. Включение условных элементов (т.е. связь и локализация боли) дополнительно обеспечивает как выигрыш во времени, так и соблюдение пациентом. В отличие от CRS-R, SECOND дополнительно предоставляет общий балл, непосредственно отражающий один диагноз (0 = кома, 1 = UWS, 2-5 = MCS-, 6-7 = MCS+, 8 = EMCS), что облегчает его интерпретацию. Дополнительный индекс может быть рассчитан для более точного отслеживания поведенческой эволюции пациента с течением времени. Наконец, эта новая шкала предлагает простую в использовании оценку, которая требует меньше материала и более короткой подготовки (при условии надлежащего следовать руководящим принципам администрирования) по сравнению с CRS-R, для которой уровень опыта эксперта может повлиять на итоговые баллы^24.

Критические административные подводные камни SECOND

Даже если введение SECONDs завершено быстро, пациенту должно быть предоставлено достаточно времени для получения требуемых ответов. Для получения сравнительно высоких показателей диагностической точности с использованием SECOND важно, чтобы эксперты покорно следовали инструкциям руководящих принципов администрации, особенно эксперты, не имеющие большого опыта работы с CRS-R. Действительно, администрирование нескольких элементов SECOND может включать в себя различные подводные камни, некоторые из которых были выявлены в валидации исследования^22.

Выполнение команд

Командно-следующая оценка является первым шагом к выявлению коммуникативных способностей и восстановлению социальных взаимодействий. Поэтому экзаменатор должен стремиться тщательно оценить способность пациента реагировать на команды. Особое внимание следует уделить выбору команд. Команды должны быть выполнимыми для пациента и учитывать любые (неврологические, моторные, лингвистические и т.д.) ограничения. Это особенно важно в случаях подозрения на LIS, в которых по крайней мере одна из команд должна быть связана с движениями глаз (например, «Look up»). Действительно, дифференциальная диагностика между EMCS и LIS с использованием SECOND возможна только в том случае, если проверена хотя бы одна глазодвигательная команда. Диагноз может быть дополнительно подтвержден с помощью оценки коммуникации с использованием адаптированного коммуникационного кода, основанного на движениях глаз, который должен выявить неповрежденные когнитивные функции и, следовательно, сохраненную функциональную коммуникацию. Экзаменатор должен всегда помнить об этом диагнозе при оценке пациентов без двигательного ответа, в частности с поражением ствола мозга. Как указывалось^{ранее 25,}хорошее знание профиля пациента имеет решающее значение. Команды также должны избегать движений, которые спонтанно выполняются в регулярном ритме, как показано в случае 1. Важно отметить, что такие перемещения должны быть выявлены в ходе оценки наблюдений. Наконец, команды не должны требовать слишком большой силы, так как пациент должен уметь повторять движение.

Коммуникация

Реализация кода «да/нет» может быть особенно сложной для некоторых пациентов. Поэтому может потребоваться перепроверить, что пациент хорошо понимает и способен использовать код, неоднократно прося пациента показать «да» и «нет». SECONDs включает в себя пять автобиографических вопросов для оценки коммуникации, так как лучшие результаты ранее были найдены с использованием таких вопросов^26. Если пациент не отвечает, с помощью ситуационных вопросов предлагается рассмотреть потенциальный тяжелый дефицит памяти, как показано в случае 2.

Визуальное преследование

Эта оценка должна проводиться очень осторожно в SECONDs. Визуальное преследование является одним из наиболее часто наблюдаемых признаков сознания среди пациентов с MCS²³ и является распространенным источником разногласий между SECONDS и CRS-R. В SECOND введение визуального преследования включает критерий времени (т.е. продолжительность визуального преследования), а не амплитуду угла, для пациентов с глазодвигательными нарушениями, которые следует учитывать при оценке. Отметим, что этот временной критерий также позволяет избежать практических трудностей, связанных с оценкой угловой ширины без специальных инструментов^27. Кроме того, отсутствие визуального преследования в одной оценке не обязательно означает, что пациент не в состоянии выполнить этот пункт. Действительно, эта оценка требует эффективного открытия глаз в дополнение к хорошей способности внимания. Перед началом оценки следует поощрять возбуждение, а ручное открытие глаз следует использовать, когда спонтанное открытие глаз не поддерживается или недостаточно для надлежащего тестирования визуального преследования, как показано в случае 3.

Применимость SECOND

Этот инструмент был разработан для оценки сознания среди широкой популяции субъектов с различными клиническими состояниями, и его широкая применимость позволяет экзаменатору контролировать влияние вмешательства, лечения или осложнения на уровень сознания пациента. Особое внимание следует уделить любому изменению схемы лечения пациента между двумя последовательными СЕКОНДами, так как психоактивные препараты могут оказывать влияние на наблюдаемый балл. Для максимальной воспроизводимости результатов рекомендуется оценка пациентов со стабильными жизненно важными параметрами, которые не получают седативных препаратов и которые находятся на стабильной дозировке необходимых методов лечения с потенциальной психоактивной активностью (например, противоэпилептических препаратов). Также следует избегать введения SECOND сразу после напряженного обследования или терапии (например, МРТ, физиотерапии). Интерпретация результатов должна учитывать эти смешанные факторы, когда их невозможно искользнуть. Повторные оценки особенно поощряются, когда оптимальные условия введения не соблюдаются, и в сочетании с SECOND следует использовать дополнительные диагностические методы. В частности, решения о конце жизни всегда должны основываться на самых тщательных и точных доступных инструментах, включая повторные стандартизированные поведенческие шкалы и проверенные параклинические показатели функции мозга. В этом смысле CRS-R следует предпочесть SECOND во всех случаях, когда необходима более детальная и всесторонняя клиническая оценка сознания. В исследовательских условиях SECON следует рассматривать в протоколах, в которых введение полного CRS-R невозможно по практическим или логистическим причинам (например, исследование, изучающее колебания бдительности, которое требует повторных оценок в течение одного дня). Кроме того, SECOND не были разработаны для точного мониторинга наличия рефлексивного поведения. У пациентов с диагнозом UWS или кома также следует проверить рефлексы ствола мозга и другие примитивные неврологические признаки, поскольку они предоставляют ценную патофизиологическую и прогностическую информацию. Основная информация может быть получена с помощью широко используемой шкалы комы Глазго (GCS)^28, а дополнительные элементы могут быть оценены с использованием более подробных клинических шкал, таких как CRS-R^16,шкала комы / околокома^29,полный контур неотзывчивости (FOUR)³⁰или шкала Глазго-Льежа^31.

Будущие приложения

Поскольку первоначальное валидационные исследования было проведено на франкоязычных пациентах, несколько проходящих исследований предложат перевод этой новой шкалы на английский и другие языки. Будущая работа должна также быть сосредоточена на внешней валидации в более крупной выборке и включать повторные оценки SECOND в сравнении с оценками CRS-R, как это было ранее рекомендовано^21,32. SECOND и его индекс должен быть дополнительно проверен в условиях неотложной помощи (т.е. в отделениях интенсивной терапии) и сравниваться с другими шкалами, такими как GCS²⁸ и FOUR^30. С этой точки зрения, проспективное продольное исследование должно также оценивать его прогностическую ценность в отношении степени функционального восстановления, используя соответствующие реабилитационные шкалы, как ранее было продемонстрировано для CRS-R^33. Учитывая, что SECOND является простым в использовании инструментом, требующим минимальной подготовки, члены семьи могут быть легко замешаны в диагностике своих родственников с doC. Поскольку шкала была подтверждена на взрослом населении, необходимы дополнительные исследования для определения ее применимости среди детей. Методы нейрофизиологии и нейровизуализации играют важную роль в современной оценке DoC. Поскольку SECOND можно легко вводить до или после параклинических тестов (например, ЭЭГ, МРТ или ПЭТ), изучение взаимосвязей между этой новой шкалой и конкретными биомаркерами может также обеспечить интересные диагностические и прогностические перспективы. В этих будущих важных шагах по проверке будут участвовать несколько медицинских работников из нескольких команд по всему миру с контрастным опытом в мультимодальной оценке пациентов с тяжелыми травмами головного мозга.

Заключение

SECONDs является быстрым и перспективным инструментом для оценки уровня сознания у пациентов с тяжелыми черепно-мозговыми травмами. Эта новая шкала может быть легко реализована в клинических и исследовательских условиях для уменьшения ошибочных диагнозов и, следовательно, оптимизации решений в конце жизни и терапевтических решений в этой сложной популяции. Использование этого административного руководства облегчит его внедрение среди неподготовленных специалистов и повысит его воспроизводимость среди экспертов.

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Mirror	NA	NA	The mirror must have a minimum size of 10 cm x 10 cm for a square-shaped mirror and 10 cm in diameter for a round-shaped one. The patient must be able to see the reflection of his whole head in it when placed at a distance of 30 cm from his face.
Scoring sheet	NA	NA	All the required fields must be filled by the examiner in the scoring sheet provided as Figure 1.