Lignes directrices d’administration de SECONDs: un outil rapide pour évaluer la conscience chez les patients blessés au cerveau

Résumé

Ces lignes directrices peuvent être utilisées pour l’administration de l’évaluation simplifiée des troubles conscientaux (SECONDs), un outil comportemental court développé pour diagnostiquer les patients blessés au cerveau dans des environnements limités dans le temps. Cette échelle examine le suivi des commandes, la communication, la poursuite visuelle, la fixation, la localisation de la douleur, les mouvements orientés et l’excitation.

Résumé

L’établissement d’un diagnostic précis est crucial pour les patients présentant des troubles de la conscience (DoC) à la suite d’une lésion cérébrale grave. Le Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R) est l’échelle comportementale recommandée pour évaluer le niveau de conscience parmi ces patients, mais sa longue durée d’administration est un obstacle majeur dans les milieux cliniques. L’évaluation simplifiée des troubles du CONsciousness (SECONDs) est une échelle plus courte qui a été développée pour s’attaquer à ce problème. Il se compose de six items obligatoires (observation, commande-suivant, poursuite visuelle, fixation visuelle, comportements orientés, et excitation) et de deux items conditionnels (communication et localisation à la douleur). Le score varie entre 0 et 8 et correspond à un diagnostic spécifique (c.-à-d. coma, syndrome d’éveil insensible, état de conscience minimale moins/plus, ou émergence de l’état de conscience minimale). Une première étude de validation sur des patients avec le DoC prolongé a montré la validité concourante élevée et la fiabilité intra- et inter-rater. Le SECONDs nécessite moins de formation que le CRS-R et son administration dure environ 7 minutes (intervalle interquartile: 5-9 minutes). Un score d’indice supplémentaire permet un suivi plus précis de la fluctuation ou de l’évolution comportementale d’un patient au fil du temps. Les SECONDs sont donc un outil rapide et valide pour évaluer le niveau de conscience chez les patients présentant des lésions cérébrales graves. Il peut facilement être utilisé par le personnel de santé et mis en œuvre dans des milieux cliniques limités dans le temps, tels que les unités de soins intensifs, pour aider à réduire les taux de diagnostic erroné et à optimiser les décisions de traitement. Ces lignes directrices d’administration fournissent des instructions détaillées pour l’administration des SECONDs d’une manière normalisée et reproductible, ce qui est une exigence essentielle pour obtenir un diagnostic fiable.

Introduction

Les troubles de la conscience (DoC) sont caractérisés par une altération prolongée de la conscience à la suite d’une lésion cérébrale grave¹. Lorsque les patients récupèrent l’ouverture des yeux après une période de coma mais ne présentent aucun signe reproductible de conscience de soi ou de leur environnement, ils reçoivent un diagnostic de syndrome d’éveil insensible (UWS; anciennement connu sous le nom d’état végétatif)^2,3. Comme les patients récupèrent des signes comportementaux sans ambiguïté de la preuve de conscience envers eux-mêmes ou leur environnement, ils sont considérés comme ayant fait la transition vers l’état minimalement conscient (MCS)⁴. En raison de son hétérogénéité clinique, le MCS a été encore sous-classé en MCS moins (MCS-) et MCS plus (MCS+)^5. Les patients de MCS- démontrent seulement des signes de conscience de bas niveau, tels que la fixation et la poursuite visuelles, les réactions automatiques de moteur, et la localisation à la stimulation nocive, tandis que les patients de MCS+ démontrent des comportements liés au langage d’ordre supérieur, tels que suivre des commandes simples, verbaliser intelligemment, et/ou communiquer intentionnellement^5. Ces patients sortent du MCS (EMCS) une fois qu’ils retrouvent la capacité de communiquer fonctionnellement (c’est-à-dire d’utiliser de manière fiable un code « oui / non ») et / ou d’utiliser des objets tels qu’un peigne ou une tasse⁴. Un diagnostic différentiel doit être posé entre ces entités cliniques et le syndrome verrouillé (LIS), un état de paralysie sévère avec des fonctions cognitives préservées qui peuvent être confondues avec un état de conscience altérée^6. Des études antérieures ont en outre montré l’importance de diagnostiquer correctement le DoC pour améliorer la prise en charge quotidienne des patients (par exemple, le traitement de la douleur ou les protocoles de neurostimulation^7,8),déterminer le pronostic à long terme⁹et soutenir les décisions de fin de vie^10.

Néanmoins, l’établissement d’un diagnostic précis est difficile^11,12,13,14 et il y a un taux substantiel d’erreurs de diagnostic lorsqu’on s’appuie uniquement sur un consensus médical plutôt que sur des outils validés^15. Plusieurs échelles diagnostiques comportementales ont été élaborées au cours des dernières décennies. L’échelle de récupération du coma révisée (CRS-R)¹⁶ est actuellement considérée comme l’échelle la plus efficace, car elle comprend tous les critères mcs et a une excellente validité de contenu¹⁷. Il présente cependant plusieurs inconvénients, dont un score total qui ne correspond pas à un seul diagnostic comportemental, un protocole comportant des stimulations douloureuses répétées (réduisant éventuellement la motivation du patient), une courbe d’apprentissage nécessitant une formation approfondie de l’examinateur, et une procédure d’administration fastidieuse^18,19,20. Ces divers aspects constituent un problème encore plus important étant donné la nécessité d’évaluations répétées (c.-à-d. au moins cinq) dans un court laps de temps (p. ex. 10 jours), comme cela a été souligné récemment pour éviter les erreurs de diagnostic au sein de cette population²¹. Le temps qui devrait être alloué par les cliniciens pour effectuer le CRS-R est rarement disponible dans la réalité clinique et de longues évaluations peuvent augmenter la fatigabilité du patient et le manque de conformité²².

Ces lignes directrices décrivent l’administration d’une échelle récemment validée, l’évaluation simplifiée des troubles du CONsciousness (SECONDs), pour évaluer le niveau de conscience chez les patients atteints de lésions cérébrales graves²². Cette échelle comprend huit éléments : l’observation, le suivi des commandes, la communication (intentionnelle ou fonctionnelle - élément conditionnel), la poursuite visuelle, la fixation visuelle, la localisation à la douleur (élément conditionnel), les comportements orientés et l’excitation. Par rapport au CRS-R, moins de formation est requise pour les examinateurs et le score résultant est directement lié à un niveau de conscience, allant de EMCS (8), MCS + (6-7), MCS- (2-5), UWS (1), au coma (0). Les items ont été choisis soit parce qu’ils étaient les plus fréquemment observés dans le CRS-R chez les patients atteints de SCT^23, soit en raison de leur importance pour le diagnostic de l’EMCS (c.-à-d. communication fonctionnelle)^16. Ces lignes directrices d’administration visent à fournir des instructions visuelles normalisées et des conseils pratiques ciblés pour administrer et noter correctement chaque élément de l’échelle.

Protocole

Le protocole suivant et son étude de validation ont été approuvés par le Comité d’éthique du CHU de Liège (référence 2017-297) et sont conformes aux directives de l’établissement en matière de recherche humaine. Tous les sujets (ou leurs substituts légaux) qui ont contribué à l’élaboration et à la validation de l’échelle ont donné leur consentement éclairé écrit pour participer. Toutes les données personnelles ont été traitées conformément au règlement général sur la protection des données.

Cette échelle a été développée dans le but de fournir un outil d’évaluation diagnostique complet qui permettrait l’examen d’un large spectre de patients avec différents niveaux de conscience. À l’instar du SIR-R sur lequel il est fondé, les SECONDs n’exigent pas l’administration de critères d’inclusion ou d’exclusion spécifiques. Cependant, il a été validé dans une population de patients avec doC prolongé, avec des critères d’inclusion et d’exclusion prédéfinis (voir Résultats représentatifs).

1. L’évaluation simplifiée des troubles du CONsciousness (SECONDs)

1. Avant de commencer l’examen comportemental, ajustez l’éclairage de la pièce pour qu’il soit adéquat pour effectuer l’examen et assurez-vous que le patient est confortablement positionné avec les quatre membres exposés et la tête orientée aussi droite que possible.
2. Éteignez tout téléviseur, radio ou autre stimuli potentiellement distrayant.
3. Notez tout changement récent dans les médicaments dans le schéma thérapeutique actuel du patient, en accordant une attention particulière aux sédatifs et aux médicaments psychoactifs.
4. Choisissez un miroir d’une taille minimale recommandée de 10 cm x 10 cm pour un miroir de forme carrée ou un miroir de 10 cm de diamètre pour un miroir de forme ronde.
   REMARQUE: Les items doivent être administrés séquentiellement de A à H: observation, suivi des commandes (score 6), communication (conditionnelle, scores 7 et 8), poursuite visuelle (score 4), fixation visuelle (score 3), localisation à la douleur (conditionnel, score 2), comportements orientés (score 5) et excitation (scores 1 et 0). Cette séquence ne suit pas les scores des éléments ordinalement. Cet ordre a été conçu pour optimiser l’allocation des capacités attentionnelles du patient et réduire la durée de l’administration. La communication et la localisation à la douleur sont des éléments conditionnels et ne doivent être administrées que sous certaines conditions (voir les sections correspondantes). Le score final correspond au score de l’item le plus réussi et reflète directement le diagnostic. Un score d’indice supplémentaire peut être calculé pour obtenir une mesure plus précise des comportements observés et permet de suivre l’évolution du patient dans le temps (voir section correspondante).

2. Observation (A)

1. Stimulation : à tout moment au cours de l’évaluation, si aucune ouverture oculaire soutenue n’est observée ou si les patients cessent de suivre les commandes pendant au moins une minute, administrer une stimulation auditive (c.-à-d. utiliser le nom du patient, en tapant des mains), tactile (c.-à-d. protocole¹⁶de facilitation de l’excitation du SRC-R) ou nocive (c.-à-d. pression sur le lit d’ongles) pour éveiller le patient.
2. Observez le patient pendant une minute et signalez les comportements spontanés.
   REMARQUE: Faites attention aux vocalisations, aux mouvements spontanés des quatre membres, de la tête, des lèvres ou des yeux, ainsi qu’aux interactions spontanées avec l’environnement.
3. Pendant toute l’évaluation, favorisez l’ouverture des yeux avant de tester chaque élément si nécessaire. Observez le patient et signalez la présence d’une ouverture des yeux, spontanément ou en réponse à la stimulation, ainsi que la présence de comportements auto-orientés ou de comportements orientés vers l’environnement. Consultez les sections 8 et 9 pour obtenir des directives détaillées sur la notation des comportements orientés et de l’excitation.
   REMARQUE : Si l’ouverture des yeux n’est pas possible, le suivi des commandes oculomoteurs, la poursuite visuelle et la fixation visuelle (voir les sections 3, 5 et 6) doivent être évalués en ouvrant les yeux du patient manuellement. Voir la section 9 (excitation) pour les critères de notation détaillés pour l’ouverture des yeux.

3. Suivi des commandes (B)

1. Sélectionnez trois mouvements simples qui n’ont pas été observés comme spontanément répétitifs pendant la période d’observation. Les exemples appropriés incluent: « Bougez votre main », « Tournez la tête », « Clignez des yeux deux fois », « Regardez [objet ou personne] », « Regardez de haut en bas », « Ouvrez / fermez votre bouche », « Sortez votre langue », « Dites un mot / faites un son ». Adapter la sélection des commandes aux capacités physiques du patient. En cas de suspicion de LIS, associez au moins une commande aux mouvements oculaires.
2. Testez chaque commande en trois essais, avec un intervalle de 10 secondes entre les essais. Une commande peut être répétée une fois au cours du même essai pour augmenter la motivation du patient. Si les deux premières commandes sont exécutées avec succès (essais 3/3 pour les deux commandes avec des réponses précises), la troisième commande n’a pas besoin d’être administrée.
3. En cas de surdité connue ou soupçonnée, administrer des ordres écrits. Si le patient ne réagit à aucune des commandes orales, testez au moins une commande écrite.
4. Score « 6 » pour le suivi des commandes si le patient répond avec précision aux 2/3 des essais pour au moins une commande. Pour être notée, la réponse doit être claire et doit apparaître dans les 10 secondes suivant l’invite de commande (et non spontanément). Toutes les réponses peu claires et ambiguës ou les mouvements réflexifs dus à des spasmes ou à la préhension ne doivent pas être notés. Indiquez les commandes utilisées sur la feuille de pointage, ainsi que le nombre d’essais réussis.

4. Communication (conditionnelle) (C)

NOTA : Effectuer un test de communication si au moins deux réponses distinctes à la commande sont effectuées avec succès (c.-à-d. au moins les 2/3 pour deux commandes) ou si le patient peut exprimer un « oui » et un « non », verbalement, par des gestes, des mouvements oculaires ou par l’écriture, spontanément ou non.

1. Si aucune réponse verbale ne peut être produite, basez le code de communication sur des réponses motrices précédemment identifiées. Expliquez clairement le code au patient avant de commencer (p. ex., pouce levé pour un « oui » et pouce vers le bas pour un « non ») et utilisez le code le plus fréquemment utilisé pour ce patient, le cas échéant. L’examinateur peut rappeler le code à utiliser au patient avant chaque question.
   Remarque : il est nécessaire d’utiliser deux réponses distinctes ; l’absence de mouvement ne peut pas être utilisée pour un « oui » ou un « non ».
2. Posez d’abord 5 questions autobiographiques binaires - (1) 'Votre nom est-il [nom incorrect]?' (2) « Êtes-vous né en [année de naissance correcte]? » (3) « Votre nom est-il [nom correct]? » (4) « Êtes-vous né dans [année de naissance incorrecte]? » (5) « Avez-vous des enfants? »
3. Si le patient ne répond pas correctement aux questions autobiographiques, posez les questions situationnelles binaires suivantes: (1) « Sommes-nous dans [lieu: hôpital, maison ou autre]? » (2) « Est-ce que je porte un chapeau? » (3) « Sommes-nous à la piscine? » (4) « Est-ce que je vous touche la main? » (Tactile) (5) « Est-ce que je vous touche le visage? » (Ne touchez pas).
4. Notez « 7 » pour la communication intentionnelle si le patient répond à au moins trois des cinq questions d’un ensemble de questions, quelle que soit l’exactitude. Note « 8 » pour la communication fonctionnelle si le patient répond correctement aux cinq questions d’un ensemble de questions (autobiographique ou situationnelle). Indiquez la nature du code « oui/non », la modalité (verbale, écrite) et le type (autobiographique, situationnel) des questions utilisées, le nombre de réponses et le nombre de réponses correctes.
   Remarque : les ensembles de questions doivent être considérés séparément, et les réponses correctes à partir d’ensembles de questions distincts ne peuvent pas être additionnée lors de la notation de l’élément.

5. Poursuite visuelle (D)

1. Pour attribuer un score de poursuite visuelle, déplacez-vous silencieusement autour du lit tout en observant si le regard du patient suit spontanément et clairement ce mouvement pendant au moins deux secondes dans deux directions différentes.
2. Si une poursuite claire n’est pas observée spontanément, placez le miroir à environ 30 cm devant le visage du patient.
3. Après avoir confirmé que le patient peut voir son reflet, déplacez le miroir lentement de gauche à droite (ou de droite à gauche, selon la position initiale des yeux du patient), de droite à gauche, de haut en bas et de bas en haut pendant au moins quatre secondes par mouvement.
4. Marquer un « 4 » pour la poursuite visuelle si une poursuite visuelle ininterrompue est observée dans deux directions différentes pendant au moins deux secondes. Indiquez le nombre d’activités observées sur chaque axe, le type de stimulus utilisé (spontané, miroir) et si l’ouverture manuelle des yeux a été utilisée.

6. Fixation visuelle (E)

1. Pour marquer la fixation visuelle, entrez le champ de vision du patient et observez si le regard du patient se fixe spontanément sur l’examinateur pendant au moins deux secondes dans deux quadrants visuels différents en se tournant vers l’examinateur (effectuant un mouvement oculaire saccadique).
2. Si aucune fixation visuelle claire et spontanée n’est observée, présentez le miroir à environ 30 cm du patient' visage de s dans chacun des quatre quarts de cercle du patient' champ visuel de s, mais pas dans l’axe de leur regard, pendant au moins quatre secondes par quart de cercle.
3. Marquer un « 3 » pour la fixation visuelle si deux fixations sont observées, spontanément ou induites par le miroir. Un changement clair d’orientation du regard vers le miroir (ou l’examinateur) suivi d’une fixation d’au moins deux secondes doit être observé. Rapportez les quarts de cercle dans lesquels le patient a montré les fixations, aussi bien que le type du stimulus utilisé (spontané, miroir), et si l’ouverture oculaire manuelle a été employée.

7. Localisation à la douleur (conditionnelle) (F)

REMARQUE: Testez la localisation à la douleur seulement si le patient n’a pas démontré le respect des commandes (score de 5 ou moins)

1. Placez un stylo ou un crayon sur le lit des ongles du patient pendant cinq secondes avant de lui demander de « Retirer votre main pour éviter la douleur ».
2. Si le patient ne retire pas la main dans les cinq secondes suivantes, administrer une pression sur le lit de l’ongle avec le stylo ou le crayon pendant cinq secondes. Un essai doit être effectué sur chaque main. Si le patient a retiré la main après l’avertissement, n’appliquez pas de pression et passez directement à l’autre main et répétez l’avertissement.
3. Score « 2 » pour la localisation à la douleur si, au cours d’au moins un des deux essais, la main non stimulée du patient touche clairement la main stimulée. Si le patient retire clairement la main stimulée par la douleur après l’avertissement, mais avant la stimulation sur les deux essais (réponse d’anticipation), scorez « 6 » pour le suivi des commandes. Indiquez le côté (L ou R) de chaque réponse de localisation et d’anticipation observée (signalez toujours le côté stimulé).

8. Comportements orientés (G)

1. Pour évaluer les comportements orientés, effectuez une observation continue comme décrit à la section 2.3. et noter les comportements orientés en tenant compte de tous les comportements observés pendant tout l’examen. Ces comportements peuvent inclure (mais ne sont pas limités à) se gratter, saisir les draps du lit, tenir le lit, tirer sur les vêtements / trachéostomie / gastrostomie / cathéter, placer la main sur la bouche pour tousser, sourire / rire / pleurer contextuellement, réponse verbale stéréotypée ou geste lorsqu’on parle (par exemple, grognement, hochement de tête ou pouce levé), ou tout autre comportement non réflexif automatique.
   Remarque : Bâillement ne doit pas être marqué comme un comportement non réflexif automatique.
2. Score « 5 » pour les comportements orientés si le patient présente au moins un comportement orienté clairement observé. Indiquez le type et le nombre de fois que chaque comportement est observé.

9. Excitation (H)

1. Pour évaluer l’excitation, effectuer une observation continue comme décrit à la section 2.3. et noter « 0 » pour aucune excitation si, pendant toute l’évaluation, le patient n’a jamais ouvert les yeux, avec ou sans stimulation (y compris la stimulation nociceptive). Noter « 1 » pour l’excitation si le patient a ouvert les yeux au moins une fois pendant l’évaluation, spontanément ou après une stimulation. Indiquez le pourcentage approximatif de fois pendant laquelle les yeux étaient ouverts tout au long de l’examen (0-25%; 25-50%; 50-75%; 75-100%).
2. Précisez si l’ouverture des yeux s’est produite spontanément ou à la suite d’une stimulation nocive, tactile ou auditive, ainsi que le nombre de stimulations de chaque type qui ont été administrées.

10. Index supplémentaire

REMARQUE: Un score d’indice supplémentaire a été développé pour donner un compte rendu plus précis des comportements observés lors de l’évaluation, permettant la surveillance du niveau de conscience d’un patient au fil du temps. Pour chaque élément réussi, des points d’index spécifiques correspondent au type de comportement observé (voir tableau 1).

1. Calculez le score d’indice supplémentaire en additionnant les points gagnés dans chaque élément testé lors de l’évaluation. Cette mesure allant de 0 à 100 est indépendante du score final et du diagnostic, mais est conçue pour suivre plus précisément l’évolution d’un patient qui peut présenter des changements cliniques subtils sans modification du diagnostic à travers des évaluations répétées.

Diagnostic	Score	Article	Sous-point	Points d’index supplémentaires
EMCS	8	Communication*	5 réponses (exactes)	29
MCS+	7		3 ou 4 réponses (exactes)	21
			5 réponses (inexactes OK)	14
			3 ou 4 réponses (inexactes OK)	7
	6	Suivi des commandes	2 commandes 3/3	24
			2 commandes 2/3	18
			1 commande 3/3	12
			1 commande 2/3	6
MCS-	5	Comportements orientés	Plus de deux mouvements différents	15
			Deux mouvements différents	10
			Un mouvement	5
	4	Poursuite visuelle	À quatre (toutes) occasions	16
			À trois reprises	12
			À deux reprises	8
	3	Fixation visuelle	À quatre (toutes) occasions	12
			À trois reprises	9
			À deux reprises	6
	2	Localisation de la douleur*	Sur les deux mains	4
			D’une part	2
UWS	1	Excitation	Spontanément	4
			À la stimulation auditive	3
			À la stimulation tactile	2
			À la douleur	1
Coma	0		Aucun	0

Tableau 1. Notation, diagnostic associé et points d’index supplémentaires. Des points d’index supplémentaires obtenus pour chaque élément conditionnel doivent être ajoutés pour calculer le score d’index supplémentaire, compris entre 0 et 100. Aucun point d’indice supplémentaire ne devrait être noté pour les items conditionnels non administrés (p. ex., localisation de la douleur en présence d’un suivi des commandes) ou les items non retenus (c.-à-d. lorsque les critères de notent l’item ne sont pas respectés). * désigne les éléments conditionnels.

Figure 1. Protocole d’administration des SECOND. L’échelle comporte huit éléments (six obligatoires - A, B, D, E, G, H et deux conditionnels - C, F) présentés dans l’ordre d’administration. Tous les champs obligatoires doivent être remplis et le score le plus élevé doit être utilisé pour déterminer le diagnostic comportemental du patient. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.

Résultats

La figure 1 présente le protocole d’administration et la feuille de notation des SECOND. Dans une étude de validation Français précédente réalisée sur 57 patients doC²², les critères d’inclusion comprenaient la présence de lésions cérébrales acquises graves, un DoC prolongé (c.-à-d. au moins 28 jours depuis la blessure), un âge minimum de 18 ans, aucun antécédent de déficit neurologique ou psychiatrique, la fluidité orale de Français et un état de santé stable. Trois évaluations second et une évaluation crs-r ont été exécutées sur deux jours consécutifs, y compris des procédures de randomisation et d’insu. La durée d’administration des SECONDs (médiane = 7 min ; gamme interquartile = minute 5-9) était sensiblement plus courte comparée au CRS-R (médiane = 17 min ; gamme interquartile = minute 12-22 ; minute ; W = 8791, p < 0,001). La validité concourante était excellente pour le CRS-R et le SECONDs' meilleur diagnostic (K_W = 0,85). La fidélité intra-juges (K_W = 0,85) et la fidélité inter-juges (K_W = 0,85) étaient également excellentes. Le score total de CRS-R corrélé avec le score des meilleurs SECONDs (r_s = 0,92 ; S = 2343,8, p<0,001). Le désaccord diagnostique entre les meilleurs SECONDs et le CRS-R était 11/57 (19%) (tableau 2). Il y avait une corrélation négative significative entre la durée d’administration de SECONDs et le niveau patient de la conscience (Spearman' rho de s = -0,49, p = 2,26 x10^-12,S = 1,40E6). Des évaluations plus courtes ont correspondu aux patients présentant de meilleurs diagnostics (durée médiane d’administration = 8 min pour des patients d’UWS, 7 min pour des patients de MCS, 5 min pour des patients d’EMCS). Ces données tendent à exclure la possibilité qu’un temps d’évaluation plus long ait augmenté la possibilité d’observer des comportements conscients.

	CRS-R	SECONDs le jour même	Meilleurs SECOND
Durée de l’administration	Médiane = 17 min, IIQ = 12-22 min	Médiane = 7 min, IIQ = 5-9 min
	W = 8791; p < 0,001
Diagnostic
Patients UWS	12	14	13
Patients de MCS	28	27	25
Patients EMCS	17	16	19
Validité concurrente avec le SIR-R		KW = 0,79; 48/57; 84.21%	KW = 0,84; 50/57; 87.72%
Fiabilité intra-juges		KW = 0,91; 53/57; 92.98%
Fiabilité inter-juges		KW = 0,82; 49/57; 85.96%
Corrélation entre les SECONDs et les scores totaux du SCG-R		rs = 0,91	rs = 0,92
		S = 3110,2; p < 0,001	S = 2343,8; p < 0,001

Tableau 2. Résultats représentatifs de l’étude de validation seconds²². Les évaluations diagnostiques des patients présentant des troubles de la conscience ont été comparées, en utilisant soit l’échelle de récupération de coma - révisée (CRS-R - colonne de gauche), l’évaluation simplifiée des désordres conscientaux (SECONDs) effectuée le même jour que le CRS-R (colonne du milieu) ou les SECONDs avec le meilleur diagnostic (colonne de droite). Les durées d’administration ont été comparées à l’aide d’un test de Mann Whitney U (IQR = gamme interquartile; W = statistique du test de Mann-Whitney). La validité simultanée, la fidélité intra-juges et la fidélité inter-juges ont été calculées à l’aide des coefficients pondérés de Fleiss (K_W). Les coefficients de corrélation de rang de Spearman (r_s)ont été calculés pour comparer les scores totaux des SECONDs et du CRS-R (S = statistique de test de Spearman).

Pour souligner l’importance d’une procédure d’administration méticuleuse et la nécessité de suivre attentivement les lignes directrices de notation, trois cas illustratifs fictifs sont présentés présentant des pièges fréquents qui peuvent être rencontrés lors de l’administration de cette échelle (Figure 2). Ces exemples sont basés sur des situations cliniques réalistes et visent à démontrer comment un petit écart simple dans la procédure d’administration peut entraîner un diagnostic erroné et, par conséquent, une prise en charge inappropriée des patients. En règle générale, les examinateurs devraient toujours tenter d’obtenir la meilleure réponse possible pour un élément donné (p. ex., en favorisant l’excitation, en encourageant le patient et en optimisant l’environnement d’essai), mais ils devraient noter les réponses qui sont claires, non équivoques et reproductibles seulement. Toute réponse ambiguë ou douteuse ne doit pas être notée, mais peut être mentionnée comme commentaire et réévaluée dans les évaluations futures.

L’affaire 1 illustre l’importance de la sélection de commande. Un examinateur est appelé pour évaluer un patient féminin de 34 ans diagnostiqué dans UWS pendant plusieurs années qui a commencé à présenter le clignotement, l’agitation, la saillie de langue, et les mouvements oculaires ascendants depuis le matin. L’infirmière demande si le patient pourrait souffrir d’un LIS et craint que le patient puisse essayer de communiquer et que le patient ait été conscient tout le temps. Le patient a été donné la dompéridone pendant la nuit en raison de la nausée et du vomissement. À son arrivée dans la chambre, on peut observer que le patient présente des épisodes répétés de regard vers le haut soutenu durant environ 10 secondes chacun. Lors de l’administration des SECOND, aucune réponse n’est obtenue aux commandes « Bougez votre main », « Ouvrez la bouche » ou « Regardez vers le bas ». Le patient ne montre aucune poursuite ou fixation visuelle, aucune localisation à la douleur, et aucun comportement orienté. La sélection de la commande « Look up » aurait pu fortuitement avoir eu comme conséquence un score de 6 et donc un diagnostic erroné de MCS+, car des mouvements répétés spontanés ne doivent pas être utilisés pour tester le commande-suivant. Une administration correcte des SECONDs suivant les directives se traduit par un score de 1 et un diagnostic d’UWS. Ce patient souffre d’une crise oculogyric déclenchée par l’administration du dompéridone, avec des épisodes typiques d’élévation bilatérale vers le haut involontaire des yeux.

Le cas 2 illustre l’importance de la sélection des questions lors de l’essai de la communication. Un patient féminin de 67 ans est admis à l’hôpital de chambre de secours pour la consommation aiguë d’éthanol avec l’échec respiratoire. Maintenant médicalement stable, le niveau de conscience du patient doit être évalué. Le patient répond correctement aux commandes (« Serrez ma main », « Leviez ») avec un certain retard. Lorsque la communication est testée à l’aide de questions autobiographiques, le patient fournit des réponses verbales 5/5, mais seulement les 2/5 sont correctes. Lors du test de communication à l’aide des questions situationnelles, le patient répond avec 5/5 réponses correctes. Ce patient souffre du syndrome de Korsakoff lié à l’amnésie rétrograde due à la consommation chronique d’alcool et à l’insuffisance de thiamine. Tester la communication en utilisant seulement des questions autobiographiques aurait comme conséquence un score de 7 et un diagnostic de MCS+, en raison des déficits de mémoire et de la conscience non altérée. L’administration correcte des SECOND testant la communication avec les deux ensembles de questions entraînerait un score correct de 8 et un diagnostic d’EMCS.

L’affaire 3 illustre l’importance de l’ouverture manuelle des yeux. Un patient masculin de 50 ans est admis à l’unité de soins intensifs pour un échec respiratoire dû à l’envenomation d’une morsure de serpent de cobra. Il est maintenant médicalement stable et son niveau de conscience doit être évalué, car le personnel médical dit que le patient n’ouvre pas les yeux même après le retrait de tous les médicaments sédatifs. Sur l’administration des SECONDs, on observe une absence d’ouverture oculaire en dépit de la stimulation auditive, tactile, et nocive. Aucun mouvement des membres ne peut être observé spontanément ou lors de l’essai de commande-suivi. Cependant, lorsqu’il ouvre manuellement les paupières, le patient montre une communication fonctionnelle et qui suit les commandes à l’aide de mouvements oculaires (« Regardez vers le haut pour oui » et « Regardez vers le bas pour non »). Ce patient a la paralysie neurotoxic bilatérale de ptosis et de membre due aux neurotoxines contenues dans le venin mais est pleinement conscient. L’administration des SECONDs sans ouverture manuelle des yeux aurait eu comme conséquence un score de 0, correspondant à un diagnostic de coma, tandis qu’une administration correcte révèle un score de 8, qui décrit une émergence de l’état minimalement conscient.

Figure 2. Cas cliniques illustratifs. Trois cas cliniques fictifs illustrant les pièges fréquents d’administration des SECONDs sont présentés. La colonne rouge indique les résultats potentiels résultant d’une administration sous-optimale de l’échelle, tandis que la colonne verte décrit les résultats potentiels résultant d’une administration correcte des SECONDs suivant les lignes directrices (p. ex., dans le cas 1, le patient est diagnostiqué à tort comme MCS+ si des commandes spontanément répétitives sont testées, et correctement diagnostiqué comme UWS si des commandes non répétitives appropriées sont utilisées). MCS+ : état minimalement conscient plus ; UWS : syndrome d’éveil insensible ; EMCS : émergence de l’état minimalement conscient. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.

Discussion

Le SECONDs a été élaboré comme un nouvel outil comportemental inspiré par le CRS-R¹⁶ et une étude de Wannez et al.²³ pour diagnostiquer les troubles de la conscience et répondre aux contraintes des milieux cliniques. Le guide d’administration illustré qui en résulte fournit des conseils visuels ciblés et des procédures normalisées pratiques pour administrer correctement cette nouvelle échelle comportementale.

Avantages des SECOND

Le SECONDs est rapide à administrer et peut donc permettre des évaluations répétées même dans des milieux cliniques avec des contraintes importantes. Sa courte durée diminue encore la fatigue des patients et optimise la collaboration des patients, réduisant potentiellement le taux d’erreurs de diagnostic dans cette population difficile²¹. L’inclusion d’éléments conditionnels (c.-à-d. la communication et la localisation à la douleur) assure en outre le gain de temps et la conformité du patient. Contrairement au CRS-R, les SECONDs fournissent en outre un score total reflétant directement un diagnostic (0 = coma, 1 = UWS, 2-5 = MCS-, 6-7 = MCS+, 8 = EMCS), ce qui facilite son interprétation. Un indice supplémentaire peut être calculé pour suivre plus précisément l’évolution comportementale du patient au fil du temps. Enfin, cette nouvelle échelle offre une évaluation facile à utiliser qui nécessite moins de matériel et une formation plus courte (à condition que les directives administratives soient correctement suivies) par rapport au CRS-R, pour lequel le niveau d’expérience de l’examinateur pourrait influencer les notes finales^24.

Pièges administratifs critiques des SECOND

Même si l’administration de SECONDs est terminée rapidement, il faut laisser suffisamment de temps au patient pour produire les réponses requises. Pour obtenir des taux comparativement élevés d’exactitude diagnostique à l’aide des SECOND, il est important que les examinateurs suivent consciencieusement les instructions des directives d’administration, en particulier les examinateurs sans expérience approfondie avec le SIR-R. En effet, l’administration de plusieurs articles seconds peut comporter divers pièges, dont certains ont été identifiés dans l’étude de validation^22.

Suivi des commandes

Une évaluation de suivi des commandes est une première étape vers l’identification des capacités de communication et le rétablissement des interactions sociales. L’examinateur doit donc s’efforcer d’évaluer en profondeur la capacité du patient à répondre aux commandes. Une attention particulière doit être accordée au choix des commandes. Les commandes doivent être réalisables pour le patient et tenir compte de toutes les limitations (neurologiques, motrices, linguistiques, etc.). Ceci est particulièrement important dans les cas de LIS suspecté, dans lequel au moins une des commandes devrait être liée aux mouvements oculaires (par exemple, « Regarder vers le haut »). En effet, le diagnostic différentiel entre EMCS et LIS à l’aide des SECOND n’est possible que si au moins une commande oculo-automotrice est testée. Le diagnostic peut être confirmé davantage avec l’évaluation de la communication à l’aide d’un code de communication adapté basé sur les mouvements oculaires, qui devrait révéler des fonctions cognitives intactes et donc une communication fonctionnelle préservée. L’examinateur devrait toujours garder ce diagnostic à l’esprit en évaluant des patients sans réponse de moteur, en particulier ceux avec une lésion dans le tronc cérébral. Comme indiqué précédemment²⁵, une bonne connaissance du profil du patient est donc cruciale. Les commandes doivent également éviter les mouvements qui sont spontanément exécutés à un rythme régulier, comme illustré dans le cas 1. Il est important de noter que ces mouvements doivent être identifiés dans l’évaluation de l’observation. Enfin, les commandes ne doivent pas nécessiter trop de force, car le patient doit être capable de répéter le mouvement.

Communication

La mise en œuvre d’un code « oui/non » peut être particulièrement difficile chez certains patients. Il peut donc être nécessaire de vérifier que le patient a une bonne compréhension et la capacité d’utiliser le code en demandant à plusieurs reprises au patient de montrer un « oui » et un « non ». Les SECONDs comprennent cinq questions autobiographiques pour évaluer la communication, car les meilleurs résultats ont déjà été trouvés en utilisant ces questions²⁶. Si le patient ne répond pas, on propose l’utilisation des questions situationnelles pour considérer des déficits de mémoire graves potentiels, comme illustré dans l’affaire 2.

Poursuite visuelle

Cette évaluation doit être administrée avec beaucoup de prudence dans les SECOND. La poursuite visuelle est l’un des signes de conscience les plus fréquemment observés chez les patients atteints de MCS²³ et est une source commune de désaccord entre les SECONDS et le CRS-R. Dans les SECONDs, l’administration de la poursuite visuelle comprend un critère de temps (c.-à-d. la durée de la poursuite visuelle), au lieu de l’amplitude de l’angle, pour les patients présentant des déficiences oculomotrices, qui devrait être pris en compte lors de l’évaluation. A noter que ce critère de temps évite également des difficultés pratiques concernant l’estimation de la largeur angulaire sans outils dédiés^27. En outre, l’absence de poursuite visuelle dans une seule évaluation ne signifie pas nécessairement que le patient est incapable d’effectuer cet élément. En effet, cette évaluation nécessite une révélation efficace en plus d’une bonne capacité d’attention. L’excitation devrait être promue avant de commencer l’évaluation, et l’ouverture manuelle des yeux devrait être employée quand l’ouverture spontanée d’oeil n’est pas soutenue ou est insuffisante pour tester correctement la poursuite visuelle, comme démontré dans le cas 3.

Applicabilité des SECOND

Cet outil a été conçu pour évaluer la conscience parmi une large population de sujets avec diverses conditions cliniques et sa large applicabilité permet à un examinateur de surveiller l’effet d’une intervention, d’un traitement ou d’une complication sur le niveau de conscience du patient. Une attention particulière doit être accordée à tout changement dans le schéma thérapeutique d’un patient entre deux SECOND consécutifs, car les médicaments psychoactifs pourraient avoir une influence sur le score observé. Afin de maximiser la reproductibilité des résultats, il est recommandé d’évaluer les patients présentant des paramètres vitaux stables, qui ne sont pas des médicaments sédatifs et qui reçoivent une dose stable de traitements nécessaires ayant une activité psychoactive potentielle (p. ex. médicaments antiépileptiques). Il faut également éviter d’administrer les SECONDs juste après un examen ou une thérapie de tension (p. ex. IRM, physiothérapie). L’interprétation des résultats devrait tenir compte de ces facteurs de confusion lorsqu’ils ne peuvent être éludés. Les évaluations répétées sont particulièrement encouragées lorsque les conditions optimales d’administration ne sont pas remplies et que des techniques de diagnostic complémentaires doivent être utilisées en combinaison avec les SECOND. En particulier, les décisions de fin de vie devraient toujours être basées sur les outils les plus complets et les plus précis disponibles, y compris des échelles comportementales normalisées répétées et des mesures paracliniques validées du fonctionnement du cerveau. En ce sens, le CRS-R devrait être préféré aux SECONDs dans tous les cas où une évaluation clinique plus granulaire et complète de la conscience est nécessaire. Dans les milieux de recherche, les SECOND devraient être pris en compte dans les protocoles dans lesquels l’administration du SIR-R complet n’est pas possible pour des raisons pratiques ou logistiques (p. ex., une étude portant sur les fluctuations de la vigilance qui nécessite des évaluations répétées dans la même journée). De plus, les SECOND n’ont pas été conçus pour surveiller avec précision la présence de comportements réflexifs. Dans les patients présentant un diagnostic d’UWS ou de coma, des réflexes de tronc cérébral et d’autres signes neurologiques primitifs devraient également être examinés, car ils fournissent l’information pathophysiologique et pronostique valable. Des informations de base peuvent être obtenues avec l’échelle de coma de Glasgow (GCS)²⁸ largement utilisée et des éléments supplémentaires peuvent être évalués à l’aide d’échelles cliniques plus détaillées, telles que le CRS-R^16,l’échelle coma / proche du coma^29,le contour complet de l’insensivité (FOUR)³⁰ou l’échelle de Glasgow-Liège^31.

Applications futures

Comme l’étude de validation originale a été menée chez des patients parlant Français, plusieurs études en cours proposeront une traduction de cette nouvelle échelle en anglais et dans d’autres langues. Les travaux futurs devraient également se concentrer sur une validation externe dans un échantillon plus large et inclure des évaluations répétées des SECOND par rapport aux évaluations CRS-R, comme cela a été recommandé précédemment^21,32. Les SECONDs et leur score d’indice devraient en outre être validés dans les milieux actifs (c.-à-d. les unités de soins intensifs) et comparés à d’autres échelles telles que le GCS²⁸ et le FOUR^30. De ce point de vue, une étude longitudinale prospective devrait également évaluer sa valeur prédictive en ce qui concerne le degré de récupération fonctionnelle, en utilisant des échelles de réadaptation appropriées, comme démontré précédemment pour le CRS-R^33. Étant donné que les SECONDs sont un outil facile à utiliser nécessitant une formation minimale, les membres de la famille pourraient facilement être impliqués dans le diagnostic de leurs proches avec doC. Comme l’échelle a été validée sur une population adulte, des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer son applicabilité chez les enfants. Les techniques de neurophysiologie et de neuroimagerie jouent un rôle majeur dans l’évaluation moderne du DoC. Comme les SECOND peuvent être facilement administrés avant ou après des tests paracliniques (par exemple, EEG, IRM ou TEP), l’étude des relations entre cette nouvelle échelle et des biomarqueurs spécifiques peut également fournir des perspectives diagnostiques et pronostiques intéressantes. Ces futures étapes de validation essentielles impliqueront plusieurs membres du personnel de santé de plusieurs équipes à travers le monde avec une expérience contrastée dans l’évaluation multimodale des patients souffrant de lésions cérébrales graves.

Conclusion

Les SECONDs sont un outil rapide et prometteur pour évaluer le niveau de conscience chez les patients gravement blessés au cerveau. Cette nouvelle échelle peut facilement être mise en œuvre dans les milieux cliniques et de recherche afin de réduire les diagnostics erronés et, par conséquent, d’optimiser les décisions thérapeutiques et de fin de vie dans cette population difficile. L’utilisation de ce guide d’administration facilitera sa mise en œuvre parmi les professionnels non formés et améliorera sa reproductibilité parmi les examinateurs.

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Mirror	NA	NA	The mirror must have a minimum size of 10 cm x 10 cm for a square-shaped mirror and 10 cm in diameter for a round-shaped one. The patient must be able to see the reflection of his whole head in it when placed at a distance of 30 cm from his face.
Scoring sheet	NA	NA	All the required fields must be filled by the examiner in the scoring sheet provided as Figure 1.