SECONDs管理ガイドライン:脳損傷患者の意識を評価するための高速ツール

要約

これらのガイドラインは、時間制限のある設定で脳損傷患者を診断するために開発された短い行動ツールである、SECONS(SECONDs)の簡易評価の管理に使用できます。このスケールは、コマンドフォロー、コミュニケーション、視覚的追跡、固定、疼痛の局在化、指向運動および覚醒を調べる。

要約

重度の脳損傷に続く意識障害(DoC)患者にとって、正確な診断を確立することは非常に重要です。コマ回復スケール改訂(CRS-R)は、これらの患者の意識レベルを評価するための推奨行動尺度ですが、その長期間の投与は臨床現場の大きなハードルです。CONSCIOUS障害(SECOND)の簡易評価は、この問題に取り組むために開発された短いスケールです。6つの必須項目(観察、コマンドフォロー、視覚的な追求、視覚的な固定、指向の挙動、覚醒)と2つの条件付き項目(痛みに対するコミュニケーションとローカリゼーション)で構成されています。スコアは0から8の範囲で、特定の診断(すなわち、昏睡、無反応覚醒症候群、最小意識状態マイナス/プラス、または最小限の意識状態からの出現)に対応する。長期のDoC患者に対する最初の検証研究は、高い同時有効性およびイントラおよびインターレート信頼性を示した。SECONDsはCRS-Rよりも少ない訓練を必要とし、その管理は約7分(四分位範囲:5〜9分)続きます。追加のインデックススコアにより、患者の行動変動や経時進化をより正確に追跡できます。SECONDsは、したがって、重度の脳損傷を有する患者の意識レベルを評価するための迅速かつ有効なツールである。これは、医療従事者が簡単に使用でき、集中治療室などの時間制約のある臨床現場で実装することで、誤診率を下げ、治療の意思決定を最適化することができます。これらの管理ガイドラインは、SECONDを標準化された再現性のある方法で管理するための詳細な指示を提供します。

概要

意識障害(DoC)は、重度の脳損傷¹に続く長時間の認識障害によって特徴付けられる。患者が昏睡期の後に目を見張るが、自分または周囲の意識の再現性のある徴候を示さない場合、彼らは無反応覚醒症候群(UWS;以前は栄養状態として知られていた^)2、3と診断される。患者が自分や環境に対する明確な行動の証拠を回復するにつれて、彼らは最小限の意識状態(MCS)4に移行したと考えられる。臨床的不均一性のため、MCS はさらに MCS マイナス (MCS-) および MCS プラス (MCS+)⁵にサブカテゴリー化されています。MCS-患者は、視覚的固定と追求、自動運動反応、有害刺激への局在化などの意識の低レベルの徴候のみを示し、MCS+患者は単純なコマンドに従う、分かりやすく言語化する、または意図的に^{通信する5.}これらの患者は、機能的に通信する機能を取り戻すと(すなわち、「はい/いいえ」コードを使用する)、または櫛やコップ⁴などのオブジェクトを使用する。これらの臨床実体とロックイン症候群(LIS)との間に鑑別診断を行う必要があり、意識障害の状態と混同され得る、認知機能が保存された重度の麻痺の状態^6。これまでの研究では、患者の日常管理(例えば、疼痛治療または神経刺激プロトコル^7,8)を改善するためにDoCを正しく診断することの重要性がさらに示されており、長期予後⁹を決定し、終末期の決定を支持^する10。

それにもかかわらず、正確な診断を確立することは困難である11、12、13、14と検証されたツールではなく、医療コンセンサスに頼るときの誤診のかなりの率があります¹⁵.過去数十年で、いくつかの行動診断尺度が詳述されています。コマ回復スケール改訂 (CRS-R)¹⁶は、すべての MCS 基準を含み、優れたコンテンツの有効性¹⁷を持つため、現在最も効率的なスケールと考えられています。しかし、それは、単一の行動診断に対応しない合計スコア、反復的な痛みを伴う刺激(おそらく患者の動機を減らす)を特徴とするプロトコル、広範な試験者の訓練を必要とする学習曲線、および時間のかかる投与手順^18、19、20を含むいくつかの欠点^を有する。これらの様々な側面は、この人口²¹内の誤診を避けるために最近強調されているように、短期間(例えば、10日間)の反復評価(すなわち、少なくとも5日間)の必要性を考えると、さらに大きな問題を構成する。臨床医がCRS-Rを実行するために割り当てるべき時間は、臨床の現実ではめったに利用できず、長い評価は患者の脂肪性およびコンプライアンスの欠如を増加させることができる^22。

これらのガイドラインは、最近検証されたスケールの投与を記述し、CONSCiousness障害(SECOND)の簡易評価を、重度の脳損傷患者における意識のレベルを評価^する22。このスケールには、観察、コマンドフォロー、コミュニケーション(意図的または機能的 - 条件付き項目)、視覚的追求、視覚的固定、痛みへの局在化(条件付き項目)、指向性の挙動、覚醒の8つの項目が含まれます。CRS-Rと比較すると、審査者に必要なトレーニングが少なく、結果として得られるスコアは、EMCS(8)、MCS+(6-7)、MCS-(2-5)、UWS(1)、昏睡(0)に至るまで、意識のレベルに直接関連しています。これらの項目は、MCS患者²³ の中でCRS-Rで最も頻繁に観察されたか、またはEMCS(すなわち、機能的通信⁾¹⁶の診断の重要性のために選択された。これらの管理ガイドラインは、視覚的に標準化された指示と実践的なターゲットを絞ったアドバイスを提供し、スケールの各項目を適切に管理およびスコアリングすることを目的としています。

プロトコル

以下の議定書とその検証研究は、リエージュ大学と大学病院の倫理委員会(参照2017-297)によって承認され、人間の研究に関する機関のガイドラインに準拠しています。規模の精緻化と検証に貢献したすべての被験者(またはその法的代理人)は、彼らの書面によるインフォームド・コンセントに参加することに同意しました。すべての個人データは、一般データ保護規則に従って処理されました。

このスケールは、意識の様々なレベルを有する患者の大規模なスペクトルの検査を可能にする包括的な診断評価ツールを提供することを目的として開発されました。それが基づいているCRS-Rと同様に、SECONDsは特定の包含または除外基準を管理する必要がない。しかし、DoCが長期にわたる患者の集団では、事前に定義された包含および除外基準で検証されています(代表結果を参照)。

1. CONSCI(SECON)の簡便な評価

1. 行動検査を開始する前に、検査を行うのに十分な部屋の照明を調整し、患者が4つの手足を露出させ、頭部をできるだけまっすぐに向けて快適に配置することを確認します。
2. テレビ、ラジオ、またはその他の潜在的に気が散る刺激をオフにします。
3. 鎮静薬および精神活性薬に特に注意を払って、患者の現在の治療レジメンにおける薬物の最近の変化に注意してください。
4. 正方形のミラーには最小推奨 10 cm x 10 cm のサイズのミラー、円形のミラーには直径 10 cm のミラーを選択します。
   注:項目はAからHへ順次投与する必要があります:観察、コマンドフォロー(スコア6)、コミュニケーション(条件付き、スコア7と8)、視覚的追求(スコア4)、視覚固定(スコア3)、ローカリゼーション(条件付き、スコア2)、指向行動(スコア5)および覚醒(スコア1と0)。このシーケンスは、項目のスコアに従いません。この順序は患者の注意容量の割り振りを最大限に活用し、管理期間を減らすために設計された。痛みへのコミュニケーションとローカリゼーションは条件付き項目であり、特定の条件下でのみ管理する必要があります(対応するセクションを参照)。最終スコアは、最も高い成功項目のスコアに対応し、診断を直接反映します。追加のインデックススコアを計算して、観察された行動のより正確な尺度を得ることができ、患者の経時進化に従うことができます(対応するセクションを参照)。

2. 観察(A)

1. 刺激:評価中に、持続的な目を開けが観察されなかった場合、または患者が少なくとも1分間コマンドに従わない場合は、聴覚を管理する(すなわち、患者自身の名前を使用し、手を拍手する)、触覚(すなわち、CRS-R覚醒ファシリテーションプロトコル^16)、または有害な刺激(すなわち、指の爪のベッドの圧力)を刺激する。
2. 患者を1分間観察し、自発的な行動を報告する。
   注意:発声、4つの手足、頭、唇、または目の自発的な動き、環境との自発的な相互作用に注意してください。
3. 評価全体の間、必要に応じて各項目をテストする前に目を見張るを促進します。患者を観察し、自発的に、または刺激に応答して、目を開く存在、ならびに環境に向けた自己指向の行動または行動の存在を報告する。指向の動作と覚醒の詳細なスコアリング ガイドラインについては、セクション 8 と 9 を参照してください。
   注:目を開けることができなければ、眼瞼下限、視覚追跡、および視覚的な固定(セクション3、5、6を参照)は、患者の目を手動で開いて評価する必要があります。目を見張る詳細な得点基準については、セクション9(覚醒)を参照してください。

3. コマンドフォロー (B)

1. 観察期間中に自発的に反復として観察されなかった3つの単純な動きを選択する。適切な例には、「手を動かす」「頭を回す」「2回まばたきする」「見てごらん」「上がったり下に」「口を開く」「舌を出す」「言葉を言う/音を出す」などがあります。患者の身体能力にコマンドの選択を適応させます。LISの疑いがある場合は、少なくとも1つのコマンドを目の動きに関連付けます。
2. 3 回の試行で各コマンドをテストし、試行の間隔を 10 秒にします。同じ試験の中で、患者のモチベーションを高めるために、コマンドを1回繰り返す。最初の 2 つのコマンドが正常に実行された場合 (正確な応答を伴う両方のコマンドに対して 3/3 試行)、3 番目のコマンドを管理する必要はありません。
3. 難聴が知られている場合や、難聴の疑いがある場合は、書面による命令を実行します。患者が口頭コマンドのいずれにも反応しない場合は、少なくとも1つの書かれたコマンドをテストします。
4. 患者が少なくとも1つのコマンドに対して2/3試験に正確に応答する場合、コマンドフォローのスコア「6」。スコアを付けるには、応答を明確にする必要があり、コマンド プロンプトの後に 10 秒以内に表示する必要があります (自発的に表示されるわけではありません)。痙攣や把握に起因するすべての不明瞭な、あいまいな反応または反射的な動きは、スコア付けされてはならない。スコア シートで使用されるコマンドと成功した試行回数を報告します。

4. コミュニケーション(条件付き) (C)

注:コマンドに対する少なくとも2つの異なる応答が正常に実行された場合(すなわち、2つのコマンドに対して少なくとも2/3)、または患者が口頭で、ジェスチャー、目の動きまたは書き込みを通じて自発的に、または書き込みによって「はい」と「いいえ」を表現できる場合は、通信テストを実行します。

1. 口頭で応答できない場合は、以前に識別されたモータ応答に基づいて通信コードを作成します。開始する前にコードを患者に明確に説明し(「はい」の親指と「いいえ」の親指ダウン)、この患者に最も頻繁に使用されるコードを採用します。検査者は、各質問の前に患者に使用するコードを思い出させることができます。
   注: 2 つの異なる応答を使用する必要があります。動きの欠如は、「はい」または「いいえ」に使用することはできません。
2. まず、5つのバイナリ自伝的な質問をする - (1)'あなたの名前は[間違った名前]ですか?(2)「あなたは[正しい誕生年]に生まれましたか?(3)「あなたの名前は[正しい名前]ですか?(4)「あなたは[間違った誕生年]に生まれましたか?(5)「子供はいますか?
3. 患者が自伝的な質問に正しく答えられなかった場合は、次のバイナリ状況の質問をしてください:(1)「私たちは[場所:病院、自宅、または他の場所]にいますか?(2)「帽子をかぶっているのか?(3)「私たちはスイミングプールにいますか?(4)「私はあなたの手に触れていますか?(タッチ)(5)「私はあなたの顔に触れていますか?(触れないでください)。
4. 患者が正確性に関係なく、1つの質問セットから5つのうち少なくとも3つの質問に応答する場合、意図的な通信のためのスコア「7」。患者が1つの質問セット(自伝的または状況的のいずれか)から5つの質問に正しく答えるならば、機能通信のためのスコア"8"。「はい/いいえ」コードの性質、使用される質問のモダリティ(口頭、書き込み)とタイプ(自伝的、状況的)、回答数、正しいものの数を報告します。
   注: 質問セットは個別に考慮する必要があり、アイテムをスコアリングするときに、個別の質問セットからの正しい回答を追加することはできません。

5. 視覚的な追求(D)

1. 視覚的な追求スコアを割り当てるには、患者の視線が自発的に、そして明らかに2つの異なる方向に少なくとも2秒間この動きを追跡するかどうかを観察しながら、ベッドの周りに静かに移動します。
2. 明らかな追跡が自発的に観察されない場合は、患者の顔の前に約30cmの鏡を置く。
3. 患者が反射を見ることができることを確認した後、鏡を左から右(または患者の目の初期位置に応じて右から左)にゆっくりと動かし、右から左、上から下、下から上へ、少なくとも4秒間動かします。
4. 2 つの異なる方向で少なくとも 2 秒間、途切れない視覚追跡が観察された場合、視覚的な追跡のための "4" をスコアします。各軸で観察された追跡の数、使用される刺激の種類(自発的、鏡)、および手動目を開くかどうか報告する。

6. 視覚的な固定 (E)

1. 視覚固定をスコアするには、患者の視野に入り、検査者の方を向いて少なくとも2秒間、検査者に視線が自発的に固定されるかどうかを観察します(座眼運動を行う)。
2. 明確で自発的な視覚固定が観察されない場合は、患者の視野の4つの象限すべてで患者の顔から約30cm離れたところに鏡を提示するが、視線の軸には存在しない。
3. 2つの固定が観察された場合、ミラーによって自発的にまたは誘発された場合、視覚的な固定のための「3」をスコア。鏡(または審査官)に向かう視線の向きが明確に変化し、その後に少なくとも2秒の固定が続く。患者が固定を示した象限、使用された刺激の種類(自発的、鏡)、および手動目を開けるかどうかを報告する。

7. 痛みへの局在化 (条件付き) (F)

注:患者がコマンドフォロー(5以下のスコア)を実証しなかった場合にのみ、痛みに対するローカリゼーションをテストします

1. 患者の爪のベッドにペンまたは鉛筆を5秒間置き、患者に「痛みを避けるために手を離す」と指示します。
2. 患者が次の5秒以内に手を取り除かない場合は、ペンまたは鉛筆で爪床の圧力を5秒間投与する。1 回の試行を各手で実行する必要があります。患者が警告後に手を取り除いた場合は、圧力をかけず、もう一方の手に直接進み、警告を繰り返します。
3. 2つの試験のうちの少なくとも1つの試験の間に、患者の非刺激手が刺激された手に明らかに触れるならば、疼痛に対する局在化のためのスコア「2」。患者が警告後に痛みを刺激した手を明確に取り除き、両方の試験で刺激(期待応答)する前に、コマンドフォローのために「6」とスコアを付けます。観察された各局在および期待応答の側(LまたはR)を報告する(常に刺激された側を報告する)。

8. 指向行動(G)

1. 方向の挙動を評価するには、2.3 で説明したように継続的な観察を行います。そして、全体の検査の間に観察されたすべての行動を考慮することによって、指向の行動をスコア付けします。これらの行動には、自分自身を引っ掻いたり、ベッドシーツをつかんだり、ベッドを保持したり、衣服/気管切開/胃切開/カテーテルを引っ張ったり、口に手を置いて咳をしたり、笑顔/笑ったり泣いたり、話しかけるときのステレオタイプな言葉の反応やジェスチャー(例えば、グラント、頭のうなずきまたは親指を上げる)、またはその他の自動反射神経行動が含まれる場合があります。
   注: あくびは自動非反射的な動作としてスコア付けしないでください。
2. 患者が少なくとも1つの明確に観察された指向的行動を提示する場合、指向行動に対して「5」をスコアする。各動作が観察された回数とタイプを報告します。

9. 覚醒 (H)

1. 覚醒を評価するには、2.3に記載されているように連続的な観察を行う。そして、覚醒がない場合、患者は、刺激の有無にかかわらず、目を開いたことがない場合(刺激刺激を含む)。患者が評価中に少なくとも一度は、自発的にまたは刺激に従って、覚醒のためのスコア"1"。検査を通じて目が開いた時間のおおよその割合(0-25%、25-50%、50-75%、75-100%)を報告してください。
2. 目を開けて自発的に起こったのか、有害な刺激、触覚的、または聴覚的刺激に従うか、そして投与された各タイプの刺激の数を指定します。

10. 追加のインデックス

注:評価中に観察された行動をより正確に説明するために、追加のインデックススコアが開発され、患者の意識レベルを時間の経過とともに監視することができます。成功した項目ごとに、特定のインデックス ポイントは、観測される動作の種類に対応しています ( 表 1を参照)。

1. 評価中にテストされた各項目で獲得したポイントを加算して、追加のインデックススコアを計算します。0から100までのこの尺度は、最終的なスコアおよび診断から独立しているが、より正確に繰り返し評価の診断の変更なしに微妙な臨床変化を示し得る患者の進化に従うように設計されている。

診断	スコア	アイテム	サブアイテム	追加のインデックス ポイント
EMCS	8	コミュニケーション*	5回答(正確)	29
MCS+	7		3または4の答え(正確)	21
			5回答(不正確OK)	14
			3または4回答(不正確なOK)	7
	6	コマンドフォロー	2 コマンド 3/3	24
			2 コマンド 2/3	18
			1 コマンド 3/3	12
			1 コマンド 2/3	6
MCS-	5	指向の動作	2つ以上の異なる動き	15
			2つの異なる動き	10
			1つの動き	5
	4	視覚的な追求	4つの(すべて)の機会に	16
			3回	12
			2回	8
	3	視覚的な固定	4つの(すべて)の機会に	12
			3回	9
			2回	6
	2	痛みの局在*	両手で	4
			一方で	2
UWS	1	覚醒	自然	4
			聴覚刺激へ	3
			触覚刺激に	2
			痛みに	1
昏睡	0		何一つ	0

表 1.スコアリング、関連する診断、および追加のインデックス ポイント。各条件項目に対して取得した追加のインデックス ポイントを追加して、0 ~ 100 の範囲の追加のインデックス スコアを計算する必要があります。ゼロ追加のインデックスポイントは、非管理の条件付き項目(例えば、コマンドフォローが存在する場合の疼痛ローカリゼーション)または失敗した項目(すなわち、項目を採点する基準が満たされない場合)に対して採点されるべきである。* 条件付き項目を示します。

図 1.SECOND の管理プロトコル。 スケールは、管理の順序で提示8項目(6つの必須 - A、B、D、E、G、Hと2つの条件付き - C、F)を備えています。すべての必須フィールドを完了し、患者の行動診断を決定するために使用される最高得点を記入する必要があります。 この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

結果

図 1は、SECOND の管理プロトコルとスコアシートを示しています。57人のDoC患者²²に対して行われた以前のフランスの検証研究では、重度の後天性脳損傷の存在、長期のDoC(すなわち、傷害から少なくとも28日)、18歳の最低年齢、神経学的または精神的な欠陥の歴史、フランス語の口腔流暢さ、および安定した病状が含まれていた。3つのSECONDと1つのCRS-R評価を、ランダム化および盲検手順を含む2日間連続して実施した。SECONDsの投与期間(中央値= 7分;四分位範囲= 5〜9分)はCRS-R(中央値=17分、四分位範囲=12〜22分)と比較して有意に短かった。W = 8791、p < 0.001)。同時有効性はCRS-RおよびSECONDsの最高の診断(K_W = 0.85)のために優秀であった。また、イントラレート信頼性(K_W= 0.85)およびインターレート信頼性(K_W =0.85)も優れていました。CRS-Rの合計スコアは、最高のSECONDのスコアと相関しました(r_s = 0.92;S = 2343.8、p<0.001)。最高のSECONDとCRS-Rの間の診断の不一致は11/57(19%)であった(表2)。SECONDs投与期間と患者の意識レベルとの間には有意な負の相関があった(スピアマンのrho= -0.49、p = 2.26 x10^-12、S= 1.40E6)。より短い評価は、より良い診断を有する患者に対応した(中央値の投与期間= UWS患者の場合は8分、MCS患者の場合は7分、EMCS患者では5分)。これらのデータは、評価時間が長くなると意識的な行動を観察する機会が長くなった可能性を排除する傾向があります。

	CRS-R	同日のセコンド	ベスト セコンズ
管理期間	中央値 = 17 分、IQR = 12-22 分	中央値 = 7 分、IQR = 5-9 分
	W = 8791;p < 0.001
診断
UWS患者	12	14	13
MCS患者	28	27	25
EMCS患者	17	16	19
CRS-R との同時有効性		KW = 0.79;48/57;84.21%	KW = 0.84;50/57;87.72%
イントラレート信頼性		KW = 0.91;53/57;92.98%
相互評価者の信頼性		KW = 0.82;49/57;85.96%
SECOND と CRS-R 合計スコアの相関		rs = 0.91	rs = 0.92
		S = 3110.2;p < 0.001	S = 2343.8;p < 0.001

表 2.SECONDs検証スタディ22の代表的な結果。意識障害を有する患者の診断評価を比較し、昏睡回復尺度-改訂(CRS-R-左列)、CRS-R(中央列)と同じ日に行われたSECONS障害(SECOND)の簡易評価、または最良の診断を行ったSECOND(右列)のいずれかを使用して比較した。管理期間は、マン・ホイットニー U 検定 (IQR = 四分位範囲;W = マン・ホイットニー検定統計量)。並行有効性、評価者間信頼性、および評価間信頼性は、フライスの加重係数(K_W)を使用して計算した。スピアマンの順位相関係数_(r)は、SECONDsとCRS-R(S = スピアマンの検定統計量)の合計スコアを比較するために計算されました。

細心の注意を払った管理手順の重要性と、スコアリング ガイドラインに徹底的に従う必要性を強調するために、このスケールを管理する際に遭遇する可能性のある頻繁な落とし穴を示す 3 つの架空の例示の事例が提示されます (図 2)。これらの例は、現実的な臨床状況に基づいており、投与手順における単一の小さな偏差が誤診をもたらし、その結果、不適切な患者管理においてどのように生じるかを実証することを目的としています。原則として、審査官は常に特定の項目に対して可能な限り最良の応答を引き出そうとするべきです(例えば、覚醒を促進し、患者を励まし、試験環境を最適化することによって)、明確で再現可能な回答のみを採点する必要があります。あいまいな回答や疑わしい回答はスコア付けできませんが、コメントとして言及し、将来の評価で再評価することができます。

ケース 1 は、コマンド選択の重要性を示しています。UWSで数年間診断された34歳の女性患者を評価するために審査官が呼び出され、朝からまばたき、興奮、舌突起、上向きの目の動きを示し始めている。看護師は、患者がLISに苦しむことができるかどうかを尋ね、患者が通信しようとしている可能性があり、患者がずっと意識していることを心配しています。患者は吐き気と嘔吐のために夜の間にドンペリドンを与えられている。部屋に到着すると、患者はそれぞれ約10秒続く持続的な上向きの視線の繰り返しのエピソードを示すことを観察することができる。SECONDsを管理する場合、「手を動かす」「口を開けろ」「見下ろす」というコマンドに対する応答は得られない。患者は、視覚的な追求や固定、痛みに対するローカリゼーション、指向性の行動を示さない。「検索」コマンドの選択は、自発的な繰り返しの動きをコマンドフォローのテストに使用してはならないので、誤って6のスコアを生み出し、したがってMCS+の誤った診断を引き起こし得る。ガイドラインに従って SECOND を正しく管理すると、スコア 1 と UWS の診断が得られます。この患者は、目の不随意上向き両側上昇の典型的なエピソードで、ドンペリドンの投与によって引き起こされる耳内の危機に苦しんでいる。

ケース 2 は、通信をテストする際の質問選択の重要性を示しています。67歳の女性患者は、呼吸不全を伴う急性エタノール摂取のために救急外来病院に入院する。医学的に安定した患者の意識レベルを評価する必要があります。患者はコマンドに正しく応答します(「私の手を絞る」「見上げる」)、いくつかの遅れで。自伝的な質問を用いてコミュニケーションをテストすると、患者は5/5の口頭応答を提供するが、2/5だけが正しい。状況質問を使用して通信をテストする場合、患者は5/5正解で答えます。この患者は、慢性アルコール摂取とチアミン欠乏症のために逆行健忘症に関連するコルサコフ症候群に苦しんでいます.自伝的な質問のみを使用してコミュニケーションをテストすると、記憶障害と意識の変化がないため、7のスコアとMCS+の診断が得られます。SECONDsテスト・コミュニケーションを両方の質問セットで正しく管理すると、正しいスコア8とEMCSの診断が得られます。

ケース 3 は、手動目を開くことの重要性を示しています。50歳の男性患者は、コブラヘビ咬傷からの吸入のために呼吸不全のために集中治療室に入院する。彼は現在医学的に安定しており、医療スタッフは、患者がすべての鎮静剤を引き出した後も目を開かないと言うように、意識のレベルを評価する必要があります。SECONDsの投与時には、聴覚、触覚、および有害刺激にもかかわらず目を見張らないものが観察される。自発的に、またはコマンドフォローをテストするときに、手足の動きは観察されません。しかし、手動でまぶたを開くと、患者は目の動きを使用してコマンドフォローと機能的なコミュニケーションを示します(「はいを探す」と「いいえを見てください」)。この患者は、毒内に含まれる神経毒による両側神経毒性性プトシスおよび四肢麻痺を有するが、完全に意識されている。手動目を開けずにSECONDを投与すると、昏睡の診断に対応するスコア0が得られたが、正しい投与は最小限の意識状態の出現を記述する8のスコアを明らかにする。

図 2.例示的な臨床症例。 SECONDsの頻繁な投与の落とし穴を示す3つの架空の臨床症例が提示される。赤い列はスケールの最適でない管理から生じる潜在的な結果を示し、緑色の列はガイドラインに従ってSECONDsの正しい投与に起因する潜在的な結果を示しています(例えば、1の場合、患者は自発的に反復コマンドがテストされた場合はMCS+と誤診され、適切な非反復コマンドが使用される場合はUWSとして正しく診断されます)。MCS+:最小限の意識状態プラス。UWS: 無反応覚醒症候群;EMCS:最小限の意識状態の出現。 この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

ディスカッション

SECONDsは、CRS-R¹⁶に触発された新しい行動ツールと、意識障害を診断し、臨床設定の制約を満たすためにWannezら²³の研究として詳述されました。結果として得られた図示された管理ガイドは、この新しい行動尺度を適切に管理するための視覚的な対象となるガイダンスと実践的な標準化された手順を提供します。

セコンドの利点

SECONDsは管理が速く、重要な制約を伴う臨床現場でも評価を繰り返し行うことができます。その短い持続時間はさらに患者の疲労を減少させ、患者の協調を最適化し、潜在的にこの困難な人口²¹の誤診率を減少させる。条件付き項目(すなわち、痛みに対するコミュニケーションと局在)を含めることにより、時間の増加と患者のコンプライアンスの両方がさらに保証されます。CRS-Rとは異なり、SECONDsは、1つの診断(0 = 昏睡、1 = UWS、2-5 = MCS-、6-7 = MCS+、8 = EMCS)を直接反映した合計スコアを提供し、解釈を容易にします。追加の指標を計算して、患者の行動進化を時間の経過とともにより正確に追跡することができます。最後に、この新しいスケールは、CRS-Rと比較して、より少ない材料と短いトレーニング(管理ガイドラインが適切に従う)を必要とする使いやすい評価を提供し、試験官の経験レベルが最終スコア²⁴に影響を与える可能性がある。

SECONDsの重大な管理の落とし穴

SECONDsの投与が速く完了した場合でも、患者が必要な応答を生成するのに十分な時間を許すべきである。SECONDsを使用して診断精度を高く評価するには、審査官が管理ガイドラインの指示に忠実に従うことが重要です。確かに、いくつかのSECONDの項目の管理は、多様な落とし穴を伴う可能性があり、そのうちのいくつかは検証研究²²で特定された。

コマンドフォロー

コマンドフォロー評価は、コミュニケーション能力の特定と社会的相互作用の回復に向けた第一歩です。したがって、検査者は、命令に応答する患者の能力を徹底的に評価するように努めるべきである。コマンドの選択には、特に注意が必要です。コマンドは患者のために実現可能でなければならず、あらゆる(神経学的、運動的、言語的な等)制限を考慮する必要があります。これは、少なくとも 1 つのコマンドが目の動きに関連する必要がある LIS の疑いがある場合に特に重要です (例えば、「検索」)。実際、セコンドを使用したEMCSとLISの鑑別診断は、少なくとも1つのoculomotorコマンドがテストされている場合にのみ可能です。診断は、目の動きに基づく適応された通信コードを使用して通信評価でさらに確認することができ、これは無傷の認知機能を明らかにし、したがって機能的なコミュニケーションを保持する必要があります。検査者は、運動応答のない患者、特に脳幹に病変を有する患者を評価する際に、常にこの診断を念頭に置くべきである。前述の²⁵のように、患者プロファイルの良い知識は、したがって重要です。また、コマンドは、ケース 1 に示すように、通常のリズムで自発的に実行される動きを避ける必要があります。重要なのは、このような動きを観察評価で特定する必要があります。最後に、患者が動きを繰り返すことができる必要がありますので、コマンドは、あまりにも多くの強度を必要とすべきではありません。

通信

「はい/いいえ」コードの実装は、一部の患者では特に困難な場合があります。したがって、患者に「はい」と「いいえ」を繰り返し求めることによって、コードを使用する良い理解と能力を持っていることを再確認する必要があります。SECONDsには、コミュニケーションを評価するための5つの自伝的な質問が含まれています。患者が応答しない場合、ケース2に示すように、潜在的な重度の記憶障害を考慮するために状況的な質問の使用が提案される。

視覚的な追求

この評価は、SECONDs で非常に慎重に管理する必要があります。視覚追跡は、MCS患者²³の間で最も頻繁に観察される意識徴候の1つであり、秒とCRS-Rの間の意見の相違の共通の原因である。SECONDsでは、視覚追跡の投与には、時間の基準(すなわち、視覚的追跡期間)が含まれ、角度振幅の代わりに、眼運動障害を有する患者に対して、評価中に考慮されるべきである。なお、この時間基準は、専用ツール²⁷を使用しない角幅の推定に関する現実的な困難を回避することにも注意してください。さらに、単一の評価における視覚的な追求の欠如は、患者がこの項目を実行することができないことを必ずしも意味しない。確かに、この評価は、良好な注意容量に加えて、効果的な目を開く必要があります。覚醒は、評価を開始する前に促進されるべきであり、手動目の開きは、目の開きが持続しないか、または適切に視覚追跡をテストするには不十分である場合に使用する必要があります。

セコンドの適用性

このツールは、様々な臨床状態を有する被験者の広範な集団の意識を評価するように設計されており、その広い適用性により、検査者は患者の意識レベルに対する介入、治療、または合併症の影響を監視することができる。精神活性薬は観察されたスコアに影響を与える可能性がありますので、2つの連続したSECONDの間の患者の治療レジメンの変更に特別な注意を払う必要があります。結果の再現性を最大化するために、安定した重要なパラメータを有する患者、鎮静薬をオフにしている患者、および潜在的な精神活性を有する必要な治療の安定投与量(例えば、抗てんかん薬)を評価することが推奨される。緊張検査または治療の直後にSECONDを投与する(例えば、MRI、理学療法)も避けるべきである。結果の解釈は、これらの交点要因を排除できない場合に考慮する必要があります。最適な管理条件が満たされず、SECONDと組み合わせて補完的な診断技術を使用する必要がある場合は、反復的な評価が特に奨励されます。特に、終末期の決定は、標準化された行動尺度の繰り返しや脳機能の検証済みの超臨床的尺度など、利用可能な最も徹底的で正確なツールに基づくべきである。その意味で、意識のよりきめ細かく包括的な臨床評価が必要なすべての場合において、CRS-RはSECONDsよりも好まれるべきである。研究環境では、SECONDは、実用的またはロジスティックな理由(例えば、同じ日内に繰り返し評価を必要とする警戒の変動を調査する研究)のために完全なCRS-Rの投与が不可能であるプロトコルで考慮されるべきです。さらに、SECONDsは、再帰的な行動の存在を正確に監視するようには設計されていませんでした。UWSまたは昏睡の診断を有する患者では、脳幹反射神経および他の原始的な神経学的徴候もまた、貴重な病態生理学的および予後的な情報を提供するので、テストされるべきである。基本的な情報は、広く使用されているグラスゴー昏睡スケール^(GCS)28で得ることができ、CRS-R^16、昏睡/近昏睡尺度^29、応答不能の完全な概要(FOUR)30、またはグラスゴー・リエージュスケール³¹のようなより詳細な臨床スケールを使用して、追加の要素を評価することができる。

今後のアプリケーション

フランス語圏の患者に対して当初の検証研究が行われたので、いくつかの研究を受けて、この新しい規模の翻訳を英語やその他の言語に提案する。今後の作業では、より大きなサンプルの外部検証にも焦点を当て、^{以前に推奨}されていたように SECOND と CRS-R 評価を繰り返し含める必要^{があります。}SECONDsとそのインデックススコアは、急性期の設定(集中治療室など)でさらに検証し、GCS²⁸やFOUR³⁰などの他のスケールと比較する必要があります。この見解では、前向きの縦断的研究は、CRS-R³³について既に示したように、適切なリハビリテーション尺度を用いて、機能的回復の程度に関するその予測値を評価すべきである。SECONDsは最小限のトレーニングを必要とする使いやすいツールであることを考えると、家族は簡単にDoCとの親戚の診断に関与することができます。成人集団で規模が検証されたので、子供たちの適用性を判断するには追加の研究が必要です。神経生理学と神経イメージング技術は、DoCの現代の評価に大きな役割を果たしています。SECONDsは、パラ臨床試験(例えばEEG、MRIまたはPET)の前または後に容易に投与することができるので、この新しいスケールと特定のバイオマーカーとの関係を調査することはまた、興味深い診断および予後の視点を提供するかもしれない。これらの将来の重要な検証ステップには、重度の脳損傷を有する患者のマルチモーダル評価における対照的な経験を持つ、世界中の複数のチームの複数の医療スタッフが関与する。

結論

SECONDsは、重度の脳損傷患者の意識レベルを評価するための迅速かつ有望なツールです。この新しいスケールは、臨床および研究の現場で簡単に実装して誤診を減らし、その結果、この困難な集団における終末期および治療上の決定を最適化することができます。この管理ガイドの使用は、訓練を受けていない専門家の間での実装を容易にし、審査官間でその再現性を向上させます。

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Mirror	NA	NA	The mirror must have a minimum size of 10 cm x 10 cm for a square-shaped mirror and 10 cm in diameter for a round-shaped one. The patient must be able to see the reflection of his whole head in it when placed at a distance of 30 cm from his face.
Scoring sheet	NA	NA	All the required fields must be filled by the examiner in the scoring sheet provided as Figure 1.