استئصال الشبكية بالمنظار اللمسي (استئصال الخشاء الرجعي) باستخدام تقنية شفط العظام المستمر

Summary

في هذه الورقة ، نقدم البروتوكول والنتائج قصيرة الأجل لاستئصال الأذنين الحصري بالمنظار باستخدام تقنية شفط العظام الثابتة.

Abstract

جراحة الأذن الوسطى بالمنظار هي تقنية جراحية طفيفة التوغل تستخدم على نطاق واسع لمعالجة أمراض الأذن الوسطى والخشاء. حفر العظام هو التحدي التقني الرئيسي لجراحة الأذن الوسطى بالمنظار. يصف الفيديو المصاحب البروتوكول التفصيلي لتقنية حفر العظام بالشفط المستمر وإجراء استئصال العظم بالمنظار الحصري بالمنظار (استئصال الخشاء بأثر رجعي) باستخدام هذه التقنية. تشمل المكونات الرئيسية لتقنية حفر العظام هذه أنبوب شفط ناعم ومرن ، يتم وضعه في تجويف الطبلة لتوفير شفط مستمر ، وكم ناعم ، يتم لفه حول عمود الحفر لمنع العمود الدوار عالي السرعة من إتلاف عدسة المنظار. مع هذه التعديلات البسيطة ، يمكن استخدام المثقاب الكهربائي التقليدي للأذن لحفر شق صغير في الأذن الوسطى بالمنظار. استنادا إلى تقنية حفر العظام هذه ، يمكن إنشاء استئصال الشبكية بالمنظار بالمنظار (استئصال الخشاء الرجعي) بنجاح لإزالة كميات مختلفة من العظام ، اعتمادا على مدى الآفة. تبدو نتائج ما بعد الجراحة على المدى القصير واعدة.

Introduction

منذ أن تم تقديم المنظار الداخلي كأداة قوية في جراحة الأذن منذ أكثر من 20 عاما ، سرعان ما أصبحت جراحة الأذن الوسطى بالمنظار أو جراحة الأذن الوسطى بالمنظار المساعد لجراحة الأذن المجهرية التقليدية تقنية جراحية مستخدمة على نطاق واسع لمعالجة أمراض الأذن الوسطى ^{والخشاء1,2}. المزايا الرئيسية للمنظار الداخلي هي رؤيته البانورامية وواسعة الزاوية. يكشف استخدام المنظار عن بنية الأذن الوسطى بالكامل من خلال القناة السمعية الخارجية المحصورة. إن استخدام المناظير الداخلية الزاوية (30 درجة و 45 درجة) يسهل أيضا التعرض للمجال الجراحي ويسمح بالتشريح في المناطق الأكثر خفية في الأذن الوسطى. وقد أظهرت دراسات متعددة مزايا الرؤية الفائقة للإجراءات بالمنظار على النهج المجهرية التقليدية وأكدت أن النتائج الرئيسية، مثل تكرار الآفة والتغيرات في مستويات السمع، لم تكن مختلفة بين ^{النهجين3،4}. لا يزال التقدم في التكنولوجيا والأدوات الجراحية يدفع حدود جراحة الأذن الوسطى بالمنظار لإدارة المزيد من الاضطرابات في الأذن الوسطى وحتى قاعدة الجمجمة الجانبية.

ومع ذلك ، أثناء جراحة الأذن بالمنظار عبر القناة ، حيث تحتاج إحدى اليدين إلى الإمساك بالمنظار بإحكام ، يجب إجراء جميع العمليات الجراحية من ناحية أخرى. ونتيجة لذلك ، تتطلب التقنيات الجراحية لجراحة الأذن بالمنظار بعض الجهد ، خاصة أن تقنية حفر العظام تشكل تحديا تقنيا كبيرا في جراحة الأذن الوسطى بالمنظار. نظرا لعدم وجود تقنية فعالة لحفر العظام بالمنظار ، يعتبر بعض الجراحين أن أي علم أمراض يمتد إلى ما وراء خط وهمي ، والذي يقسم القناة نصف الدائرية الجانبية ، ليس مناسبا لنهج التنظير الداخلي الحصري. علاوة على ذلك ، عندما يكون الحفر مطلوبا ، سيتحول بعض الجراحين بدلا من ذلك إلى المجهر لتمكين استخدام كلتا اليدين ، مما قد يتطلب شقوقا إضافية بعد الأذن أو الأذنين لتحسين الوصول.

لمعالجة هذه المشكلة ، تم تطوير تقنية حفر العظام بالشفط المستمر في قسم هؤلاء المؤلفين لاستئصال اللحية بالمنظار الحصري للسمعي (استئصال الخشاء الرجعي). من أبريل 2020 إلى أغسطس 2020 ، تم إجراء 11 حالة من حالات استئصال العلية بالمنظار الحصري بالمنظار بنجاح باستخدام هذه التقنية في القسم. الغرض من هذا الفيديو هو وصف الإجراء التفصيلي لتقنية حفر العظام بالشفط المستمر هذه واستئصال العظم بالمنظار الحصري بالأذنين باستخدام هذه التقنية.

Protocol

ملاحظة: تمت الموافقة على هذه الدراسة وتنفيذها وفقا للمبادئ التوجيهية للجنة الأخلاقية بجامعة فودان.

1. التخدير والإعداد الميداني الجراحي

1. الحث على التخدير عن طريق الوريد وإجراء التنبيب الفموي الرغامي أو استخدام قناع الحنجرة.
2. ضع المريض في وضع ضعيف مع تدوير الرأس إلى الجانب المقابل.
3. تعقيم الأذن وقناة الأذن الخارجية (EAC) بمحلول يودات البوفيدون ؛ قم بتغطية الحقل الجراحي ببطانية تنقذ EAC.
4. تحقق من الوضوح البصري للمنظار الداخلي واضبط توازن اللون الأبيض.
5. أدخل المنظار الداخلي بزاوية 0 درجة وقطر 3 مم وطول 15 سم في EAC. قم بإزالة cerumen من EAC باستخدام ملقط مجهري وتعقيم EAC بمحلول اليود البوفيدون مرة أخرى.

2. وضع نهج سمعي طفيف التوغل

1. إدارة التخدير الموضعي إلى EAC عن طريق حقن 1٪ ليدوكائين مع الأدرينالين (1:100,000) في وضعيات الساعة 7 و 11.
2. تحت المنظار ، قم بعمل شق محيطي بسكين مستدير من وضع الساعة 2 إلى الساعة 6 ، عكس اتجاه عقارب الساعة (الأذن اليمنى) ، على بعد حوالي 8 مم من الغشاء الطبلي.
   ملاحظة: استخدم بوفيدون اليود لتنظيف عدسة المنظار.
3. ارفع الرفرف الطبلي باستخدام أنبوب شفط قطره 1 مم وقطعة صغيرة من الشاش المنقوع بالأدرينالين (1:1000).
4. تحت الرؤية المباشرة ، قم بعمل شق بين الغضاريف باستخدام مشرط في وضع الساعة 12 ، من الشق المحيطي الذي تم إجراؤه مسبقا نحو الصماخ ومن خلال الشق الغضروفي الممتد.
5. قم بعمل شق شعاعي آخر باستخدام المشرط في وضع الساعة 6 ، من الشق المحيطي الذي تم إجراؤه مسبقا نحو الصماص.
6. ارفع السديلة المحاطة بالشق المحيطي الإنسي والشقين الشعاعيين إلى الخارج باستخدام كشط. تحقق من تعرض الجدار الجانبي للعلية والجدار الخلفي ل EAC.
   ملاحظة: يمكن أن تتعرض حافة الشق للتخثر ثنائي القطب بحيث تتقلص ، مما يوفر تعرضا أفضل.
7. ضع جهاز سحب ذاتي الاحتفاظ لتوسيع صماخ EAC وتثبيت رفرف الجلد الجانبي في مكانه.

3. حفر العظام وإزالة الآفة

1. قم بتخصيص أنبوب إبرة التسريب الوريدي التي يمكن التخلص منها لصنع أنبوب شفط ناعم ، والذي سيتم استخدامه في مرحلة حفر العظام. اصنع عدة ثقوب جانبية في نهايتها البعيدة باستخدام المقص (الشكل 1).
2. قم بقص جزء صغير من أنبوب مجموعة التسريب التي يمكن التخلص منها لصنع غلاف عمود كهربائي يحمي عدسة المنظار أثناء حفر العظام. ثبت الأكمام على مقبض الحفر باستخدام ملصق شفاف معقم (الشكل 1).
3. ضع الطرف البعيد لأنبوب الشفط الناعم (مع الثقوب الجانبية) في تجويف الطبلة ، وقم بتوصيل الطرف الآخر من الأنبوب بشفاط فراغي.
4. تنفيذ حفر العظام في اتجاه من الداخل إلى الخارج بدءا من الجزء الخلفي من scutum.
   ملاحظة: هنا ، يتم استخدام نتوء الماس 1.8 مم في البداية لتجنب تمزيق رفرف الطبلة اللبية. بعد إزالة الجزء الخلفي من القص ، يمكن أن تتعرض الآفات المحيطة بالمفصل incudostapedial بالكامل. يمكن توسيع حفر جدار العلية الجانبي الخلفي إذا تعذر إزالة الآفة بالكامل.
5. توجيه المساعد لري الصماخ من EAC مع المالحة بشكل مستمر.
   ملاحظة: إذا لزم الأمر ، يمكن أيضا إجراء إزالة إضافية لحمأة العظام بشكل متقطع باستخدام أنبوب الشفط الجراحي.
6. قم بإزالة الجزء الأمامي من جدار العلية الجانبي عن طريق حفر العظام إذا امتدت الآفة إلى الأمام.
   ملاحظة: يمكن إزالة رأس malleus لتسهيل إزالة الآفة.
7. قم بإجراء بضع سمية ممتدة إذا امتدت الآفة إلى أبعد من ذلك.
   ملاحظة: يمكن فتح العلية بأكملها و antrum لتسهيل إزالة الآفة. في بعض الأحيان ، يمكن تطبيق النهج المباشر على retrotympanum لإزالة الآفة مع الحد الأدنى من حفر العظام ⁵. في مثل هذا النهج ، يقف الجراح مقابل الأذن المصابة ويستخدم منظارا داخليا بزاوية 45 درجة. يجب إمالة طاولة العمليات ~ 30 درجة نحو الجراح لتسهيل إدخال المنظار والأدوات. بعد إزالة الآفة ، يمكن ملاحظة ضباب العدسة في بعض المرضى عند إيقاف الشفط المستمر. ستختفي هذه الظاهرة إذا تم حظر فتحة الطبلة لأنبوب eustachian بواسطة قطعة صغيرة من الشاش. تجدر الإشارة إلى أنه يمكن استخدام هذه الظاهرة لتقييم وظيفة أنبوب استاكيوس (الضباب هو علامة على وظيفة جيدة). لمراقبة هذه الظاهرة ، يجب ألا يكون البالون ضيقا جدا عند إنشاء التنبيب داخل القصبة الهوائية.

4. إعادة الإعمار والإغلاق

1. تحقق من سلامة وحركة السلسلة العظمية بعد إزالة الآفة. تصحيح التشوهات العظمية باستخدام مختلف التقنيات الجراحية الناضجة6.
2. حصاد قطعة كبيرة من غضروف tragus مع perichondrium على كلا الجانبين.
3. على جانب واحد ، افصل perichondrium عن الغضروف بسكين مستدير ، تاركا perichondrium على الجانب الآخر لتشكيل طعم الغضروف perichondrium. قم بتخصيص الطعم الغضروفي - perichondrium لإعادة الإعمار.
4. استخدم الطعم الغضروفي perichondrium و perichondrium لإعادة بناء الجدار الجانبي للعلية والغشاء الطبلي.
   ملاحظة: إذا تم إجراء بضع atticoantrotomy ممتد ، يمكن أيضا استخدام جزء من طعم الغضروف - perichondrium لإعادة بناء الجدار الخلفي ل EAC.
5. خياطة وإعادة وضع رفرف الطبلة والجلد الجانبي. قم بتعبئة EAC بإسفنجة جيلاتين.
6. خياطة شق بين الغضاريف وتعبئته بالشاش.

5. إدارة ما بعد الجراحة

1. إدارة المضادات الحيوية عن طريق الوريد لمدة 2 أيام بعد العملية الجراحية أثناء دخول المستشفى.
2. إزالة الضمادة 2 أيام بعد الجراحة ، قبل الخروج مباشرة.
3. تطبيق المضادات الحيوية عن طريق الفم وقطرات سيبروفلوكساسين لمدة 2 أسابيع بعد التفريغ.
4. قم بإزالة الغرز وإسفنجة الجيلاتين المتبقية في الزيارة الأولى ، عادة بعد 7 إلى 10 أيام من الخروج.
5. تنظيم المتابعات المستقبلية وفقا لعلم الأمراض ونوع الجراحة.

النتائج

من أبريل 2020 إلى أغسطس 2020 ، أجرى كبير الجراحين عملية استئصال الأذنين بالمنظار الحصري على 11 مريضا باستخدام تقنية حفر العظام بالشفط المستمر المذكورة أعلاه. ويرد وصف لخصائص المرضى في الجدول 1. وكان هناك 10 رجال (90.9 في المائة) وامرأة واحدة (9.1 في المائة). وتراوحت أعمار المرضى بين 9 و63 عاما، وبلغ متوسط أعمارهم 41 عاما. وكانت معظم هذه الحالات عبارة عن ورم صفراوي (8 حالات)، يليها التهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن (3 حالات). من بين 8 مرضى يعانون من الورم الصفراوي ، كانت مواقع المشاركة الأكثر شيوعا هي العلية (n = 8 ، 100 ٪) ، تليها antrum (n = 7 ، 87.5 ٪) وتجويف الطبلة (n = 3 ، 37.5 ٪).

تم إجراء إعادة بناء السلسلة العظمية أثناء الجراحة في 8 حالات (72.7٪) باستخدام طرق بما في ذلك الأطراف الاصطناعية البديلة العظمية الجزئية من التيتانيوم (4 حالات) والأطراف الاصطناعية البديلة العظمية الكلية من التيتانيوم (4 حالات). وتبدو نتائج المتابعة القصيرة الأجل واعدة. حتى إعادة الزيارة في 3 أشهر بعد الجراحة ، لم يلاحظ أي علامة على التكرار من خلال الفحص السريري. ومع ذلك، لا تزال نتائج المتابعة الطويلة الأجل غير واضحة، مما يشير إلى أنه لا تزال هناك حاجة إلى مزيد من التحقيق.

فيما يتعلق بنتيجة السمع ، لوحظت فجوة أفضل في الهواء والعظام بعد العملية الجراحية (ABG) في 5 مرضى ، ولم يلاحظ أي تغيير كبير في ABG في 5 مرضى ، ولوحظ ABG أسوأ بعد العملية الجراحية في مريض واحد. كانت وظيفة العصب الوجهي بعد العملية الجراحية طبيعية في جميع المرضى. لم تلاحظ أي مضاعفات أخرى بعد العملية الجراحية. وترد الصور الفوتوغرافية للحالات النموذجية في الشكل 2.

الشكل 1: خياطة مجموعة التسريب التي يمكن التخلص منها وإبرة التسريب الوريدي وتعديل قبضة الحفر الكهربائي. (أ) مجموعة التسريب التي يمكن التخلص منها وإبرة التسريب الوريدي قبل الخياطة. (ب) المكونات المقطوعة من مجموعة التسريب التي يمكن التخلص منها وإبرة التسريب الوريدي: (أ) غلاف عمود الحفر الكهربائي ، المثبت على القبضة بملصق شفاف معقم ، (ب) أنبوب الشفط الناعم ، الذي سيتم إدخاله في تجويف الطبلة ، (ج) الثقوب الجانبية على أنبوب الشفط. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 2: الحالات النموذجية . (أ) تظهر صورة التصوير المقطعي المحوسب المحوري لأحد المرضى الورم الصفراوي (رأس السهم) في العلية والنترومي. لاحظ أن مدى الآفة يتجاوز الخط الوهمي الذي يقسم القناة نصف الدائرية الجانبية. (ب) إنشاء تقنية الحفر المستمر للعظام. يشير السهم إلى أنبوب الشفط الناعم ؛ يشير رأس السهم إلى كم عمود الحفر الكهربائي. (ج) التجويف الجراحي لنفس المريض في (أ) بعد الانتهاء من بضع المفصل بالمنظار بالمنظار. (د) صورة بالمنظار قبل الجراحة للغشاء الطبلي. (ه) صورة بالمنظار للغشاء الطبلي لنفس المريض في (د) بعد 6 أشهر من العملية. (و) بعد شهر واحد من الجراحة ، يكون الشق اللساني (المشار إليه برأس السهم) غير مرئي تقريبا. الاختصارات: CT = التصوير المقطعي المحوسب; et = أنبوب استاكيوس ؛ hs = رأس ستاب ؛ ct = وتر التيمباني ؛ fn = العصب الوجهي. lsc = قناة نصف دائرية جانبية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

لا

جنس

عمر

جنب

الافه

مدى

إعادة بناء السلسلة العظمية

ABG قبل الجراحة

ABG بعد 3 أشهر

1

M

33

R

الورم الصفراوي

تجويف الطبلة ، العلية ، antrum

تورب

34

20

2

M

47

L

الورم الصفراوي

العلية، أنتروم

تورب

32

22

3

M

28

L

الورم الصفراوي

تجويف الطبلة ، العلية ، antrum

تورب

38

43

4

M

59

L

الورم الصفراوي

تجويف الطبلة ، العلية ، antrum

بورب

27

22

5

M

62

R

CSOM

تجويف الطبلة ، العلية ، antrum

لم يعاد بناؤها

الصمم العميق

الصمم العميق

6

F

53

L

CSOM

تجويف الطبلة ، العلية ، antrum

لم يعاد بناؤها

25

15

7

M

33

L

الورم الصفراوي

العلية، أنتروم

بورب

43

23

8

M

9

L

الورم الصفراوي

العلية، أنتروم

بورب

20

21

9

M

41

L

الورم الصفراوي

العليه

تورب

10

34

10

M

28

L

الورم الصفراوي

العلية، أنتروم

لم يعاد بناؤها

10

13

11

M

63

R

CSOM

تجويف الطبلة ، العلية ، antrum

بورب

45

23

الجدول 1: الخصائص والنتائج قصيرة الأجل للمرضى الذين خضعوا لاستئصال العظم بالمنظار بالمنظار باستخدام تقنية حفر العظام بالشفط المستمر. الاختصارات: M = ذكر; F = أنثى; R = يمين; L = اليسار; CSOM = التهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن; TORP = الأطراف الاصطناعية البديلة العظمية الكلية ؛ PORP = الأطراف الاصطناعية البديلة العظمية الجزئية; ABG = فجوة عظم الهواء.

Discussion

منذ إدخال المنظار في جراحة الأذن الوسطى في 1990s7,8 ، اكتسبت جراحة الأذن بالمنظار شعبية كبيرة في جميع أنحاء العالم. ويرجع ذلك جزئيا إلى أن المنظار الداخلي يمكن أن يوفر صورا عالية الجودة ويساعد على تصور الهياكل التي لا يمكن رؤيتها بشكل جيد مثل قصور الطبلة والجيوب الأنفية الطبلية. علاوة على ذلك ، فإن EAC ، وهو نهج مباشر وطبيعي أكثر بكثير من النهج خلف الأذني للأذن الوسطى ، يمنح مزايا أقل صدمة وشفاء سريع. يوفر الفيديو المصاحب بروتوكولا مفصلا لاستئصال العظم بالمنظار الحصري بالمنظار باستخدام تقنية حفر العظام بالشفط المستمر المعتمدة في هذا المستشفى. الإجراء المذكور أعلاه هو تعديل بالمنظار لاستئصال الخشاء عبر اللحم من الداخل إلى الخارج (استئصال الخشاء الرجعي) ، والذي تم تطويره بالفعل في عصر المجهر ^9,10. في التقنية الحالية ، نحتفظ بمزايا التقنية المجهرية الأولية من الداخل إلى الخارج ، مثل النهج المباشر والطبيعي ، وإزالة العظام بشكل أقل ، واتباع الآفة على طول اتجاه نموها. استخدام المنظار الداخلي يزيل العيوب الأصلية مثل التعرض غير الكافي والتصور المحدود.

توفر التقنية الجراحية المذكورة أعلاه حلا بالمنظار لمختلف آفات الأذن الوسطى ، وخاصة درجات مختلفة من الورم الصفراوي. يمكن توسيع حفر العظام تدريجيا بأمان عن طريق اتباع علم الأمراض من تجويف الطبلة إلى العلية والنتروما. يتم التعرف على الورم الصفراوي في تجويف الطبلة لأول مرة بعد ارتفاع رفرف الطبلة اللبية. إذا امتدت الآفة بشكل متفوق من خلال برزخ الطبلة إلى العلية ، فيمكن إزالة الجزء الخلفي من scutum أولا. إذا تعذر إزالة الورم الصفراوي بالكامل ، فيمكن توسيع الحفر خلفيا ومتفوقا نحو aditus والجزء الخلفي من العلية. إذا امتدت الآفة إلى الأمام ، فيمكن توسيع بضع العلية عن طريق حفر جدار العلية الجانبي أماميا لفضح رأس الماليوس. في حالة حدوث مزيد من التمديد الخلفي للورم الصفراوي في الأنتروم ، يستمر الحفر خلفيا على طول tegmen tympani و tegmen antri ، مع إجراء بضع atticoantrotomy نموذجي. باختصار ، فإن مدى استئصال الوخز بالمنظار بالمنظار (استئصال الخشاء الرجعي) مرن ويستند إلى المتطلبات.

في قسم المؤلفين ، تستخدم هذه التقنية بشكل رئيسي في مرضى مختارين يعانون من ورم كوليستيورم يقتصر على العلية وأنتروم ، خاصة في أولئك الذين يعانون من الخشاء المتصلب. يمكن أيضا استخدام هذه التقنية الجراحية لتكبير الجزء العظمي الخلفي من EAC ، وهو أمر مفيد للغاية لبعض المرضى الذين يعانون من تضيق EAC. حاليا ، يعد حفر العظام تحديا تقنيا رئيسيا لجراحة الأذن الوسطى بالمنظار. ويرجع ذلك أساسا إلى الميزة الضيقة لمجموعة شرق أفريقيا ، مما يجعل من المستحيل تقريبا إدراج أدوات متعددة في وقت واحد. بالإضافة إلى ذلك ، يجب على الجراح حمل المنظار باستمرار في يد واحدة ، مما يجعل الحفر أثناء الري صعبا للغاية. عندما يكون الحفر مطلوبا ، يدعو بعض الجراحين إلى التحول إلى المجهر لتمكين استخدام كلتا اليدين. كما تم تطوير العديد من تقنيات الحفر لجراحة الأذن الوسطى بالمنظار ، مثل الحفر في حقل مائي وتقنية "عيدان تناول الطعام^{" 5,11}.

في هذا الفيديو، نعرض طرقا لتحقيق حفر العظام أثناء الري والشفط في نفس الوقت. هذه التقنية لها العديد من المزايا. أولا ، إنها طريقة بسيطة ولكنها فعالة. بعد إنشاء شق صغير تحت الأذنين وتعديل قبضة الكهرودريل ببساطة ، يمكن أن يكون الحفر الكهربائي التقليدي للأذن فعالا مثل المثقاب الصغير المصمم خصيصا أو كشط العظام بالموجات فوق الصوتية لإزالة العظام في جراحة الأذن الوسطى بالمنظار. ثانيا ، أنبوب الشفط الموجود في EAC ناعم ومرن ، مما يوفر خفة حركة كبيرة وقدرة على المناورة تسهل التشغيل في المساحات الضيقة. أخيرا ، فإن الأكمام الناعمة حول عمود الحفر مفيدة للغاية أيضا. يمكن أن يمنع العمود الدوار عالي السرعة من إتلاف عدسة المنظار. وبالتالي ، فإن تقنية الحفر المذكورة في هذه الورقة عملية وفعالة ويمكن اعتمادها بنجاح في جراحة الأذن الوسطى بالمنظار.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bipolar electrocoagulation	Hutong	GD350-B
Curved dissecting scissors	Jinzhong
Disposable infusion set and venous infusion needle	KDL
Endoscopes: 3 mm diameter, 15 cm length, 0° and 45°	Karl Storz
BASCH Micromotor/PM 1600207-001 Handpiece	Bienair		High-speed electrodrill
No 11 bland and its handle	Jinzhong
Otological microsurgical instruments	Tiansong
Self-retaining retractor	Tiansong
Toothed forceps	Jinzhong
Video Equipment (HD screen; CCD camera; Xenon light source)	Karl Storz