Sürekli Emme Kemik Delme Tekniği Kullanılarak Endaural Endoskopik Attikoantrotomi (Retrograd Mastoidektomi)

Özet

Bu yazıda, sürekli bir emiş kemiği delme tekniği kullanarak endaural münhasır endoskopik attikoantrotomi protokolü ve kısa vadeli sonuçlarını sunuyoruz.

Özet

Endoskopik orta kulak cerrahisi, orta kulak ve mastoid patolojisini ele almak için yaygın olarak kullanılan minimal invaziv bir cerrahi tekniktir. Kemik delme endoskopik orta kulak cerrahisinin temel teknik zorluğudur. Eşlik eden videoda, sürekli emiş kemiği delme tekniğinin ayrıntılı protokolü ve bu tekniği kullanarak endaural özel endoskopik attikoantrotomi (retrograd mastoidektomi) prosedürü açıklanmaktadır. Bu kemik delme tekniğinin ana bileşenleri arasında, sürekli emiş sağlamak için tympanic boşluğa yerleştirilen yumuşak ve esnek bir emiş tüpü ve yüksek hızlı dönen şaftın endoskopun lensine zarar vermesini önlemek için matkap şaftının etrafına sarılmış yumuşak bir manşon bulunur. Bu basit değişikliklerle, geleneksel otolojik elektrodril endoskopik orta kulak cerrahisinde küçük bir endaural kesi delme için kullanılabilir. Bu kemik delme tekniğine dayanarak, lezyonun kapsamına bağlı olarak çeşitli miktarlarda kemiğin çıkarılması için endaural endoskopik attikoantrotomi (retrograd mastoidektomi) başarıyla kurulabilir. Ameliyat sonrası kısa vadeli sonuç umut verici görünüyor.

Giriş

Endoskop 20 yıl önce kulak cerrahisinde güçlü bir araç olarak tanıtıldığından, endoskopik orta kulak cerrahisi veya geleneksel mikroskobik kulak cerrahisinin endoskopik orta kulak cerrahisi, orta kulak ve mastoid patolojisini ele almak için hızla yaygın olarak kullanılan bir cerrahi teknik haline ^{gelmiştir1,2}. Endoskopun başlıca avantajları panoramik ve geniş açılı görüşüdür. Endoskopun kullanımı, orta kulağın tüm yapısını kapalı dış işitsel kanaldan ortaya koymaktadır. Açı endoskoplarının (30° ve 45°) kullanımı cerrahi alanın maruziyetini daha da kolaylaştırır ve orta kulağın en gizli bölgelerine diseksiyon sağlar. Birden fazla çalışma, endoskopik işlemlerin geleneksel mikroskobik yaklaşımlara göre üstün görünürlüğünün avantajlarını göstermiş ve lezyonun tekrarı ve işitme düzeylerindeki değişiklikler gibi başlıca sonuçların iki yaklaşım arasında farklı olmadığını ^{doğrulamıştır3,4}. Teknoloji ve cerrahi aletlerdeki gelişmeler, orta kulağın ve hatta yanal kafatası tabanının daha fazla bozukluğunu yönetmek için endoskopik orta kulak cerrahisinin sınırlarını zorlamaya devam ediyor.

Ancak transkanal endoskopik kulak ameliyatı sırasında bir elin endoskopu sıkıca tutması gerektiğinden tüm cerrahi işlemlerin diğer el tarafından yapılması gerekmektedir. Sonuç olarak, endoskopik kulak cerrahisinin cerrahi teknikleri biraz çaba gerektirir, özellikle kemik delme tekniği endoskopik orta kulak cerrahisinde büyük bir teknik zorluk oluşturur. Verimli bir endoskopik kemik matkap tekniğinin olmaması nedeniyle, bazı cerrahlar, yanal yarım daire kanalını ikiye bölen hayali bir çizginin ötesine uzanan herhangi bir patolojinin özel bir endoskopik yaklaşım için uygun olmadığını düşünmektedir. Ayrıca, delme gerektiğinde, bazı cerrahlar bunun yerine her iki elin kullanımını sağlamak için bir mikroskopa geçer ve bu da erişimi iyileştirmek için ek postauriküler veya endaural kesiler gerektirebilir.

Bu sorunu gidermek için, bu yazarların endaural özel endoskopik attikoantrotomi (retrograd mastoidektomi) bölümünde sürekli emiş kemik delme tekniği geliştirilmiştir. Nisan 2020'den Ağustos 2020'ye kadar bölümde bu teknikle 11 endaural özel endoskopik attikoantrotomi vakası başarıyla gerçeklenmiştir. Bu videonun amacı, bu sürekli emiş kemik delme tekniğinin ve endaural özel endoskopik attikoantrotominin ayrıntılı prosedürünü bu tekniği kullanarak tanımlamaktır.

Protokol

NOT: Bu çalışma Fudan Üniversitesi etik komitesinin yönergelerine göre onaylanmış ve gerçek gerçekleştirildi.

1. Anestezi ve cerrahi alan hazırlığı

1. İntravenöz anesteziye neden olarak orotrakeal entübasyon gerçekleştirin veya gırtlağı maskesi kullanın.
2. Hastayı, başı kontralateral tarafa döndürülmüş bir geri zeka pozisyonuna getirin.
3. Kulak kepçesini ve dış kulak kanalını (EAC) povidon iyot çözeltisi ile sterilize edin; cerrahi alanı EAC'yi idare eden bir battaniye ile örtün.
4. Endoskopun optik netliğini kontrol edin ve beyaz dengesini ayarlayın.
5. EAC'ye 0°, 3 mm çapında ve 15 cm uzunluğunda endoskop sok. Cerumen'i mikroskobik forseps ile EAC'den çıkarın ve EAC'yi tekrar povidon iyot çözeltisi ile sterilize edin.

2. Minimal invaziv endaural yaklaşımın oluşturulması

1. Saat 7 ve 11 pozisyonlarında %1 lidokine adrenalin enjekte ederek (1:100.000) EAC'ye lokal anestezi uygular.
2. Endoskop altında, tirpanik zardan yaklaşık 8 mm uzaklıkta, saat yönünün tersine (sağ kulak) 2 ila 6 pozisyonunda yuvarlak bir bıçakla çevresel bir kesi yapın.
   NOT: Endoskopun lensini temizlemek için povidone iyot kullanın.
3. Tympanomeatal kapağı 1 mm çapında bir emiş tüpü ve adrenalinle ıslatılmış küçük bir gazlı bez parçasıyla yükseltin (1:1.000).
4. Doğrudan görüş altında, saat 12 pozisyonunda neşterle, daha önce meatus'a doğru yapılan çevresel kesiden ve gerilmiş interkartilajinöz kesiden bir interkartillajinöz kesi yapın.
5. Daha önce yapılan çevresel kesiden meatus'a doğru saat 6 pozisyonunda neşterle başka bir radyal kesi yapın.
6. Medial çevresel kesi ve iki radyal kesi ile çevrelenmiş kapağı bir curette ile dışarı doğru kaldırın. Çatı katının yan duvarının ve EAC'nin arka duvarının pozlamasını kontrol edin.
   NOT: Kesiğin kenarı bipolar pıhtılaşmaya maruz kalarak küçülerek daha iyi pozlama sağlar.
7. EAC'nin etini genişletmek ve yanal bazlı cilt kapağını yerinde tutmak için kendi kendini koruyan bir retraktör yerleştirin.

3. Kemik delme ve lezyon giderme

1. Tek kullanımlık bir venöz infüzyon iğnesinin tüpünü, kemik delme aşamasında kullanılacak yumuşak bir emme tüpü yapmak için özelleştirin. Distal ucunda makasla birkaç yan delik açın (Şekil 1).
2. Kemik delme sırasında endoskopun lensini koruyacak bir elektrodril şaft manşonu yapmak için tek kullanımlık bir infüzyon setinin tüpünün küçük bir bölümünü kesin. Manşonu steril şeffaf bir etiketle matkap koluna sabitle (Şekil 1).
3. Yumuşak emme tüpünün distal ucunun (yan deliklerle) tirpanik boşluğa koyun ve tüpün diğer ucunun vakum aspiratörüne bağlanması.
4. Kemik delme işlemini scutumun arka kısmından başlayarak içten dışa doğru yürütün.
   NOT: Burada, tympanomeatal kapağın yırtılmasını önlemek için başlangıçta 1,8 mm elmas çapak kullanılır. Scutumun arka kısmı çıkarıldıktan sonra inküdostapedial eklem çevresindeki lezyonlar tamamen açığa çıkabilir. Lezyon tamamen çıkarılamazsa arka lateral çatı katı duvarının delinilmesi genişletilebilir.
5. Asistana EAC'nin meatus'larını sürekli tuzlu su ile sulamasını söyleyin.
   NOT: Gerekirse cerrahi emme tüpü ile aralıklı olarak kemik çamurunun ilave temizliği de yapılabilir.
6. Lezyon ön olarak uzarsa, lateral çatı katı duvarının ön kısmını kemik delme ile çıkarın.
   NOT: Lezyonun çıkarılmasını kolaylaştırmak için malleus kafası çıkarılabilir.
7. Lezyon antrumun içine daha da yayılırsa genişletilmiş bir attikoantrotomi gerçekleştirin.
   NOT: Lezyonun çıkarılmasını kolaylaştırmak için tüm çatı katı ve antrum açılabilir. Bazen, lezyonu minimum kemik delme ile çıkarmak için retrotympanuma doğrudan yaklaşım ^{uygulanabilir5}. Böyle bir yaklaşımda, cerrah etkilenen kulağın karşısında durur ve 45 ° endoskop kullanır. Endoskopun ve aletlerin tanıtımını kolaylaştırmak için ameliyat masası cerraha doğru ~30° eğilmelidir. Lezyon çıkarıldıktan sonra sürekli emiş kesildiğinde bazı hastalarda mercek buğulanması gözlenebilir. Ösketik tüpün tympanik deliği küçük bir gazlı bez parçası tarafından engellenirse bu fenomen ortadan kalkacaktır. Not olarak, böyle bir fenomen östanazi tüpü işlevini değerlendirmek için kullanılabilir (sisleme iyi bir işlevin işaretidir). Bu fenomeni gözlemlemek için endotrakeal entübasyon kurulduğunda balon çok sıkı olmamalıdır.

4. Yeniden yapılandırma ve kapatma

1. Lezyon çıkarıldıktan sonra ossiküler zincirin bütünlüğünü ve hareketliliğini kontrol edin. Çeşitli olgun cerrahi tekniklerle ossiküler anormallikleri ^düzeltin6.
2. Her iki tarafta perikondrium ile büyük bir tragus kıkırdak parçası hasat edin.
3. Bir tarafta, perikondrium'u kıkırdaktan yuvarlak bir bıçakla ayırın, diğer tarafta perikondrium bırakarak kıkırdak-perikondrium grefti oluşturur. Kıkırdak-perikondrium greftini rekonstrüksiyon için özelleştirin.
4. Attiğin yanal duvarını ve tirpanik zarı yeniden oluşturmak için kıkırdak-perikondrium greftini ve perikondrium'u kullanın.
   NOT: Genişletilmiş bir attikoantrotomi yapılırsa, kıkırdak-perikondrium greftinin bir kısmı EAC'nin arka duvarını yeniden oluşturmak için de kullanılabilir.
5. Tympanomeatal flep ve lateral bazlı cilt kapağını özelleştirin ve yeniden konumlandırın; EAC'ye jelatin süngeri sürün.
6. Interkartilajinöz kesiği dikin ve gazlı bezle paketleyin.

5. Ameliyat sonrası yönetim

1. İntravenöz antibiyotikleri hastanede yatış sırasında ameliyat sonrası 2 gün boyunca uygulayın.
2. Ameliyattan 2 gün sonra, taburcu olmadan hemen önce pansumanı çıkarın.
3. Taburcu olduktan sonra 2 hafta boyunca oral antibiyotikler ve sifloksasin damlaları uygulayın.
4. İlk ziyarette dikişleri ve kalan jelatin süngerini, genellikle deşarjdan 7 ila 10 gün sonra çıkarın.
5. İleride izlenecek takipleri patolojiye ve ameliyat türüne göre düzenleyin.

Sonuçlar

Nisan 2020'den Ağustos 2020'ye kadar, kıdemli cerrah yukarıda belirtilen sürekli emiş kemik delme tekniğini kullanarak 11 hastaya endaural özel endoskopik attikoantrotomi yaptı. Hastaların özellikleri Tablo 1'de açıklanmıştır. 10 erkek (%90.9) ve 1 kadın (%9.1) vardı. Hastaların yaşları 9 ile 63 arasında değişirken, yaş ortalaması 41'dir. Bu vakaların çoğu kolesteatom (8 olgu) ve bunu kronik suppuratif otitis media (3 olgu) izledi. Kolesteatoma sahip 8 hastadan en sık görülen tutulum bölgeleri attik (%n=8, %100), bunu anestrum (%n=7, %87,5) ve tirpanik boşluk (%n=3, %37,5) izledi.

İntraoperatif ossiküler zincir rekonstrüksiyonu 8 olguda (%72.7) titanyum kısmi ossiküler replasman protezleri (4 olgu) ve titanyum total ossiküler replasman protezleri (4 olgu) gibi yöntemler kullanılarak yapıldı. Kısa süreli takip sonuçları umut verici görünüyor. Ameliyattan 3 ay sonra tekrar ziyaret edilene kadar klinik muayene ile nüks belirtisi fark edilmedi. Ancak uzun süreli takip sonuçları hala net değil ve bu da daha fazla soruşturmaya ihtiyaç duyulduğunu gösteriyor.

İşitme sonucu açısından 5 hastada daha iyi bir postoperatif hava-kemik boşluğu (ABG), 5 hastada ABG'de anlamlı bir değişiklik gözlenmedi ve 1 hastada daha kötü bir postoperatif ABG kaydedildi. Ameliyat sonrası yüz sinir fonksiyonu tüm hastalarda normaldi. Ameliyat sonrası başka bir komplikasyon fark edilmedi. Tipik vakaların fotoğrafları Şekil 2'de gösterilmiştir.

Şekil 1: Tek kullanımlık infüzyon setinin ve venöz infüzyon iğnesinin uyarlanması ve elektrodril el aletinin modifikasyonu. (A) Tek kullanımlık infüzyon seti ve venöz infüzyon iğnesinin terzilik öncesi. (B) Tek kullanımlık infüzyon setinden ve venöz infüzyon iğnesinden kesilen bileşenler: (a) steril şeffaf bir etiketle el aletine sabitlenen elektrodril şaft manşonu, (b) tirpan boşluğuna yerleştirilecek yumuşak emiş tüpü, (c) emme tüpündeki yan delikler. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Tipik vakalar. (A) Bir hastanın eksenel BT görüntüsünde çatı katında ve karıncalanmada kolesteatom (ok ucu) gösterilir. Lezyonun boyutunun lateral yarım daire kanalını ikiye bölen hayali çizginin ötesine geçtiğini unutmayın. (B) Sürekli emiş kemik delme tekniğinin kurulması. Ok yumuşak emme tüpünü gösterir; ok ucu elektrodril şaft manşonını gösterir. (C) Endaural endoskopik attikoantrotomi tamamlandıktan sonra (A)'da aynı hastanın ameliyat boşluğu. (D) Tirpanik zarın preoperatif endoskopik görüntüsü. (E) Ameliyattan 6 ay sonra aynı hastanın (D) tirpanik zarının endoskopik görüntüsü. (F) Ameliyattan bir ay sonra, endaural kesi (ok ucu ile gösterilir) neredeyse görünmezdir. Kısaltmalar: CT = bilgisayarlı tomografi; et = östan borusu; hs = stape başı; ct = chorda tympani; fn = yüz siniri; lsc = lateral yarım daire kanal. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Hayır

Seks

yaş

yan

lezyon

kapsam

Ossiküler zincir rekonstrüksiyonu

ABG ameliyat öncesi

ABG 3 ay sonra

1

M

33

R

kolesteatom

tympanic boşluk, çatı katı, antrum

TORP

34

20

2

M

47

L

kolesteatom

çatı katı, antrum

TORP

32

22

3

M

28

L

kolesteatom

tympanic boşluk, çatı katı, antrum

TORP

38

43

4

M

59

L

kolesteatom

tympanic boşluk, çatı katı, antrum

PORP

27

22

5

M

62

R

CSOM

tympanic boşluk, çatı katı, antrum

yeniden yapılandırılmamış

derin sağırlık

derin sağırlık

6

F

53

L

CSOM

tympanic boşluk, çatı katı, antrum

yeniden yapılandırılmamış

25

15

7

M

33

L

kolesteatom

çatı katı, antrum

PORP

43

23

8

M

9

L

kolesteatom

çatı katı, antrum

PORP

20

21

9

M

41

L

kolesteatom

tavan arası

TORP

10

34

10

M

28

L

kolesteatom

çatı katı, antrum

yeniden yapılandırılmamış

10

13

11

M

63

R

CSOM

tympanic boşluk, çatı katı, antrum

PORP

45

23

Tablo 1: Sürekli emiş kemik delme tekniği ile endaural endoskopik attikoantrotomi uygulanan hastaların özellikleri ve kısa süreli sonuçları. Kısaltmalar: M = erkek; F = kadın; R = sağ; L = sol; CSOM = kronik takviye edici otitis media; TORP = total ossiküler replasman protezleri; PORP = kısmi ossiküler replasman protezleri; ABG = hava kemiği boşluğu.

Tartışmalar

Endoskopun 1990'lı yıllarda orta kulak cerrahisine girmesinden bu yana^{, endoskopik} kulak cerrahisi dünya çapında büyük popülerlik kazanmıştır. Bunun nedeni kısmen endoskopun yüksek kaliteli görüntüler sağlayabilmesi ve hipotitpanyum ve sinüs tympani gibi kötü görülen yapıların görselleştirilmesine yardımcı olmasıdır. Üstelik orta kulağa retroauriküler yaklaşımdan çok daha doğrudan ve doğal bir yaklaşım olan EAC, daha az travma ve hızlı iyileşmenin avantajlarını ortaya çıkarmaktadır. Eşlik eden video, bu hastanede benimsenen sürekli emiş kemik delme tekniği kullanılarak endaural özel endoskopik attikoantrotomi hakkında ayrıntılı bir protokol sunmaktadır. Yukarıda belirtilen prosedür, mikroskop çağında geliştirilmiş olan içten dışa transmeatal mastoidektomi (retrograd mastoidektomi) endoskopik bir modifikasyonudur9,10. Mevcut teknikte, birincil mikroskobik iç-dış tekniğin doğrudan ve doğal bir yaklaşım, daha az kemik çıkarma ve lezyonu büyüme yönü boyunca takip etmek gibi avantajlarını koruyoruz. Endoskop kullanımı, yetersiz pozlama ve sınırlı görselleştirme gibi orijinal dezavantajları ortadan kaldırır.

Yukarıda belirtilen cerrahi teknik, çeşitli orta kulak lezyonlarına, özellikle farklı kolesteatom derecelerine endoskopik bir çözüm sağlar. Kemik delme, patolojiyi tympanic boşluğundan tavan arasına ve karıncalanmaya kadar takip ederek güvenli bir şekilde genişletilebilir. Tirpanik boşluktaki kolesteatom ilk olarak tympanomeatal flep yükselmesinden sonra tanınır. Lezyon, timpanik isthmus boyunca tavan arasına kadar üstün bir şekilde uzanırsa, önce scutumun arka kısmı çıkarılabilir. Kolesteatom tamamen çıkarılamazsa, delme arka ve üst olarak aditus ve çatı katının arka kısmına doğru genişletilebilir. Lezyon ön olarak daha da uzarsa, atticotomi, malleus başını açığa çıkarmak için yanal çatı duvarı ön delinerek genişletilebilir. Kolesteatomanın antrum içine daha fazla arka uzantısı durumunda, tegmen tympani ve tegmen antri boyunca arka sırada sondaja devam edilir ve tipik bir attikoantrotomi yapılır. Özetle, endaural endoskopik attikoantrotomi (retrograd mastoidektomi) kapsamı esnektir ve gereksinime dayanmaktadır.

Yazarlar bölümünde, bu teknik esas olarak kolesteatoma attika ve anestrum ile sınırlı olan seçilmiş hastalarda, özellikle sklerotik mastoidli hastalarda kullanılır. Bu cerrahi teknik, EAC darlığı olan bazı hastalar için oldukça yararlı olan EAC'nin arka kemikli kısmını büyütmek için de kullanılabilir. Şu anda kemik delme endoskopik orta kulak cerrahisinin önemli bir teknik zorluğudur. Bu, esas olarak EAC'nin dar özelliğinden kaynaklanmaktadır, bu da aynı anda birden fazla enstrüman takmayı neredeyse imkansız hale getirir. Ek olarak, cerrah endoskopu sürekli olarak tek elde tutmalı ve sulama yaparken delme yapmayı oldukça zor hale getirmelidir. Delme gerektiğinde, bazı cerrahlar her iki elin kullanımını sağlamak için mikroskoplara geçmeyi savunurlar. Endoskopik orta kulak cerrahisi için sulanmış bir alanda delme ve "çubuk" ^tekniği5,11 gibi çeşitli delme teknikleri de geliştirilmiştir.

Bu videoda, aynı anda sulama ve emme yaparken kemik delme elde etme yöntemlerini gösteriyoruz. Bu tekniğin çeşitli avantajları vardır. İlk olarak, basit ama verimli bir yöntemdir. Küçük bir endaural kesi kurduktan ve elektrodril el aletini değiştirdikten sonra, geleneksel otolojik elektrodril, endoskopik orta kulak ameliyatında kemik çıkarılması için özel olarak tasarlanmış mikrodril veya ultrasonik kemik kürü kadar etkili olabilir. İkincisi, EAC'ye yerleştirilen emme tüpü yumuşak ve esnektir ve dar alanlarda çalışma olanağı sağlayan büyük çeviklik ve manevra kabiliyeti sağlar. Son olarak, matkap milinin etrafındaki yumuşak manşon da oldukça kullanışlıdır. Yüksek hızlı dönen şaftın endoskopun lensine zarar vermesini önleyebilir. Böylece bu yazıda belirtilen delme tekniği pratik ve verimli diri dir ve endoskopik orta kulak cerrahisinde başarıyla benimsenebilir.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bipolar electrocoagulation	Hutong	GD350-B
Curved dissecting scissors	Jinzhong
Disposable infusion set and venous infusion needle	KDL
Endoscopes: 3 mm diameter, 15 cm length, 0° and 45°	Karl Storz
BASCH Micromotor/PM 1600207-001 Handpiece	Bienair		High-speed electrodrill
No 11 bland and its handle	Jinzhong
Otological microsurgical instruments	Tiansong
Self-retaining retractor	Tiansong
Toothed forceps	Jinzhong
Video Equipment (HD screen; CCD camera; Xenon light source)	Karl Storz