Atticoantrotomia endaural endoscópica (Mastoidectomia Retrógrada) usando uma técnica de perfuração óssea de sucção constante

Resumo

Neste artigo, apresentamos o protocolo e os resultados de curto prazo da atticoantrotomia endoscópica exclusiva endaural utilizando uma técnica constante de perfuração óssea de sucção.

Resumo

A cirurgia de ouvido médio endoscópica é uma técnica cirúrgica minimamente invasiva para abordar a patologia do ouvido médio e mastoide. A perfuração óssea é o principal desafio técnico da cirurgia endoscópica do ouvido médio. O vídeo que acompanha descreve o protocolo detalhado de uma técnica de perfuração óssea de sucção constante e o procedimento de atticoantrotomia endoscópica exclusiva endaural (mastoidectomia retrógrada) utilizando essa técnica. Os principais componentes desta técnica de perfuração óssea incluem um tubo de sucção macio e flexível, que é colocado na cavidade timpânica para fornecer sucção constante, e uma manga macia, que é enrolada ao redor do eixo de perfuração para evitar que o eixo rotativo de alta velocidade prejudique a lente do endoscópio. Com essas modificações simples, o eletrodrill otológico tradicional pode ser usado para perfurar uma pequena incisão endaural em cirurgia de ouvido médio endoscópica. Com base nesta técnica de perfuração óssea, a atticoantrotomia endaural endoscópica (mastoidectomia retrógrada) pode ser estabelecida com sucesso para a remoção de várias quantidades de osso, dependendo da extensão da lesão. O resultado pós-operatório de curto prazo parece promissor.

Introdução

Desde que o endoscópio foi introduzido como uma poderosa ferramenta na cirurgia de ouvido há mais de 20 anos, a cirurgia endoscópica do ouvido médio ou a cirurgia endoscópica do ouvido médio adjunta à cirurgia de ouvido microscópica convencional tornou-se rapidamente uma técnica cirúrgica amplamente empregada para abordar a patologia do ouvido médio e ^mastoide1,2. As principais vantagens do endoscópio são sua visão panorâmica e grande angular. O uso do endoscópio revela toda a estrutura do ouvido médio através do canal auditivo externo confinado. O uso de endoscópios angulares (30° e 45°) facilita ainda mais a exposição do campo cirúrgico e permite dissecção nas áreas mais ocultas do ouvido médio. Vários estudos demonstraram as vantagens da visibilidade superior dos procedimentos endoscópicos em relação às abordagens microscópicas tradicionais e confirmaram que os principais desfechos, como a recorrência da lesão e as alterações nos níveis de audição, não foram diferentes entre as duas ^{abordagens3,4}. Os avanços da tecnologia e dos instrumentos cirúrgicos ainda estão ultrapassando os limites da cirurgia endoscópica do ouvido médio para gerenciar mais desordens do ouvido médio e até mesmo da base lateral do crânio.

No entanto, durante a cirurgia endoscópica transcanal, uma vez que uma mão precisa segurar o endoscópio firmemente, todos os procedimentos cirúrgicos devem ser realizados por outro lado. Como resultado, as técnicas cirúrgicas da cirurgia endoscópica no ouvido requerem algum esforço, especialmente a técnica de perfuração óssea representa um grande desafio técnico na cirurgia endoscópica do ouvido médio. Devido à falta de uma técnica eficiente de broca óssea endoscópica, alguns cirurgiões consideram qualquer patologia que se estenda além de uma linha imaginária, que bissecta o canal semicircular lateral, não seja adequada para uma abordagem endoscópica exclusiva. Além disso, quando a perfuração é necessária, alguns cirurgiões, em vez disso, mudariam para um microscópio para permitir o uso de ambas as mãos, o que pode exigir incisões pósauriculares ou endaurais adicionais para melhorar o acesso.

Para enfrentar esse problema, uma técnica de perfuração óssea de sucção constante foi desenvolvida no departamento desses autores para atticoantrotomia endaural exclusiva (mastoidectomia retrógrada). De abril de 2020 a agosto de 2020, 11 casos de atticoantrotomia endoscópica exclusiva endaural foram realizados com sucesso com essa técnica no departamento. O objetivo deste vídeo é descrever o procedimento detalhado desta técnica de perfuração óssea de sucção constante e atticoantrotomia endoscópica exclusiva endaural usando esta técnica.

Protocolo

NOTA: Este estudo foi aprovado e realizado de acordo com as diretrizes do comitê de ética da Universidade de Fudan.

1. Anestesia e preparação do campo cirúrgico

1. Induzir anestesia intravenosa e realizar intubação orotraqueal ou usar uma máscara laríngea.
2. Coloque o paciente em posição supina com a cabeça girada para o lado contralateral.
3. Esterilizar a auricula e o canal auditivo externo (EAC) com uma solução de iodo povidone; cobrir o campo cirúrgico com um cobertor poupando o EAC.
4. Verifique a clareza óptica do endoscópio e ajuste seu balanço de branco.
5. Introduza o endoscópio de 0°, 3 mm e 15 cm de comprimento no EAC. Remova o cerumen do EAC com fórceps microscópicos e esterilize o EAC com a solução de iodo povidone novamente.

2. Estabelecimento de uma abordagem endaural minivasiva invasiva

1. Administre a anestesia local ao EAC injetando 1% de lidocaína com adrenalina (1:100.000) às posições das 7 e 11 horas.
2. Sob o endoscópio, faça uma incisão circunferencial com uma faca redonda das 2 às 6 horas, no sentido anti-horário (orelha direita), aproximadamente 8 mm da membrana timpânica.
   NOTA: Use iodo povidone para limpar a lente do endoscópio.
3. Levante a aba typanomeatal com um tubo de sucção de 1 mm de diâmetro e um pequeno pedaço de gaze encharcado de adrenalina (1:1.000).
4. Sob visão direta, faça uma incisão intercartilagina com um bisturi na posição das 12 horas, desde a incisão circunferencial anteriormente feita em direção ao meatus e através da incisura intercartilagina esticada.
5. Faça outra incisão radial com o bisturi na posição das 6 horas, a partir da incisão circunferencial anteriormente feita em direção ao meatus.
6. Levante a aba fechada pela incisão circunferencial medial e as duas incisões radiais para fora com uma curette. Verifique a exposição da parede lateral do sótão e da parede posterior do EAC.
   NOTA: A borda da incisão pode ser submetida à coagulação bipolar para que ela diminua, proporcionando melhor exposição.
7. Coloque um retentor auto-retentor para ampliar o meatus do EAC e mantenha a aba de pele de base lateral no lugar.

3. Perfuração óssea e remoção de lesões

1. Adapte o tubo de uma agulha de infusão venosa descartável para fazer um tubo de sucção macio, que será usado na fase de perfuração óssea. Faça vários orifícios laterais em sua extremidade distal com uma tesoura (Figura 1).
2. Corte uma pequena seção do tubo de um conjunto de infusão descartável para fazer uma manga de eixo eletrodrill que protegerá a lente do endoscópio durante a perfuração óssea. Fixar a manga na alça da broca com um adesivo transparente estéril (Figura 1).
3. Coloque a extremidade distal do tubo de sucção macia (com os orifícios laterais) na cavidade timpânica e conecte a outra extremidade do tubo a um aspirador de vácuo.
4. Execute a perfuração óssea em uma direção interna a partir da parte posterior do scutum.
   NOTA: Aqui, uma rebarba de diamante de 1,8 mm é usada no início para evitar rasgar a aba tympanomeatal. Após a remoção da parte posterior do scutum, as lesões ao redor da articulação incudostapedial podem ser totalmente expostas. A perfuração da parede lateral posterior do sótão pode ser expandida se a lesão não puder ser removida completamente.
5. Instrua o assistente a irrigar o meatus do EAC com soro fisiológico continuamente.
   NOTA: Se necessário, o despejo adicional da lama óssea também pode ser feito intermitentemente com o tubo de sucção cirúrgico.
6. Remova a parte anterior da parede do sótão lateral por perfuração óssea se a lesão se estender anteriormente.
   NOTA: A cabeça malleus pode ser removida para facilitar a remoção da lesão.
7. Realize uma atticoantrotomia prolongada se a lesão se estender ainda mais para o antro.
   NOTA: Todo o sótão e o antrum podem ser abertos para facilitar a remoção da lesão. Às vezes, a abordagem direta pode ser aplicada ao retrotimão para remover a lesão com o mínimo de perfuração ^óssea5. Em tal abordagem, o cirurgião fica em frente ao ouvido afetado e usa um endoscópio de 45°. A mesa de operação deve ser inclinada ~30° em direção ao cirurgião para facilitar a introdução do endoscópio e dos instrumentos. Após a remoção da lesão, o embaçamento das lentes pode ser observado em alguns pacientes quando a sucção constante é interrompida. Este fenômeno desaparecerá se o orifício timpônico do tubo eustáquio for bloqueado por um pequeno pedaço de gaze. Note-se que tal fenômeno poderia ser usado para avaliar a função do tubo eustáquio (embaçamento é um sinal de boa função). Para observar esse fenômeno, o balão não deve ser muito apertado quando a intubação endotraqueal é estabelecida.

4. Reconstrução e encerramento

1. Verifique a integridade e a mobilidade da corrente ossicular após a remoção da lesão. Corrija anormalidades ossiculares com várias técnicas cirúrgicas ^maduras6.
2. Colher um grande pedaço de cartilagem de trago com perichondrium em ambos os lados.
3. De um lado, desprende o perichondrium da cartilagem com uma faca redonda, deixando o perichondrium do outro lado para formar um enxerto de cartilagem-perichondrium. Adapte o enxerto cartilagem-perichondrium para reconstrução.
4. Use o enxerto de cartilagem-pericônio e o percândrio para reconstruir a parede lateral do sótão e da membrana timpânica.
   NOTA: Se for realizada uma atticoantrotomia prolongada, parte do enxerto cartilagem-perichondrium também pode ser usada para reconstruir a parede posterior do EAC.
5. Alfaiate e reposicione o retalho typanomeatal e o retalho de pele de base lateral; embalar o EAC com uma esponja de gelatina.
6. Suturar a incisão intercartilagina e embalá-la com gaze.

5. Gestão pós-operatória

1. Administre antibióticos intravenosos por 2 dias após o dia durante a internação.
2. Retire o curativo 2 dias após a cirurgia, pouco antes da alta.
3. Aplique antibióticos orais e gotas de ciprofloxacina por 2 semanas após a alta.
4. Retire os pontos e a esponja de gelatina restante na primeira visita, geralmente de 7 a 10 dias após a descarga.
5. Organize futuros acompanhamentos de acordo com a patologia e tipo de cirurgia.

Resultados

De abril de 2020 a agosto de 2020, o cirurgião sênior realizou atticoantrotomia endoscópica endaural exclusiva em 11 pacientes utilizando a técnica de perfuração óssea de sucção constante acima mencionada. As características dos pacientes estão descritas na Tabela 1. Foram 10 homens (90,9%) e 1 mulher (9,1%). A idade dos pacientes variou de 9 a 63 anos, com idade média de 41 anos. A maioria desses casos foi de colesteatoma (8 casos), seguido por otite suppurativa crônica (3 casos). Dos 8 pacientes com colesteatoma, os locais de envolvimento mais comuns foram o sótão (n=8, 100 %), seguido por antrum (n=7, 87,5%) e cavidade timpânica (n=3, 37,5%).

A reconstrução da cadeia ossicular intraoperatória foi realizada em 8 casos (72,7%) utilizando métodos como próteses de substituição ossicular parcial de titânio (4 casos) e próteses de substituição ossicular total de titânio (4 casos). Os resultados do acompanhamento de curto prazo parecem promissores. Até a revisita, 3 meses após a cirurgia, nenhum sinal de recidiva foi notado por exame clínico. No entanto, os resultados do acompanhamento a longo prazo ainda não estão claros, o que indica que ainda é necessária uma investigação mais aprofundada.

Com relação ao desfecho auditivo, observou-se melhor lacuna ar-osso pós-operatória (ABG) em 5 pacientes, não observada alteração significativa no ABG em 5 pacientes e pior ABG pós-operatório em 1 paciente. A função do nervo facial pós-operatório era normal em todos os pacientes. Nenhuma outra complicação foi notada no pós-operatório. As fotografias de casos típicos são mostradas na Figura 2.

Figura 1: Alfaiataria de um conjunto de infusão descartável e agulha de infusão venosa e modificação da peça de mão eletrodrill. (A) O conjunto de infusão descartável e a agulha de infusão venosa antes da alfaiataria. (B) Os componentes cortados do conjunto de infusão descartável e da agulha de infusão venosa: (a) manga do eixo eletrodrill, que é fixada na peça de mão com um adesivo transparente estéril, (b) o tubo de sucção macio, que será inserido na cavidade timpânica, (c) orifícios laterais no tubo de sucção. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Casos típicos. (A) Imagem axial da tomografia computadorizada de um paciente mostra colesteatoma (ponta de flecha) no sótão e antrum. Note que a extensão da lesão vai além da linha imaginária que bissecta o canal semicircular lateral. (B) Estabelecimento de técnica de perfuração óssea de sucção constante. A seta indica o tubo de sucção macio; a ponta da seta indica a manga do eixo eletrodrill. (C) A cavidade operativa do mesmo paciente em (A) após a conclusão da atticoantrotomia endaural endoscópica. (D) Imagem endoscópica pré-operatória da membrana timpânica. (E) Imagem endoscópica da membrana timpânica do mesmo paciente em (D) aos 6 meses após a operação. (F) Um mês após a cirurgia, a incisão endaural (indicada pela ponta da flecha) é quase invisível. Abreviaturas: Tomografia computadorizada: Tomografia computadorizada; et = tubo eustáquio; hs = cabeça de estape; ct = chorda tympani; fn = nervo facial; LSC = canal semicircular lateral. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Não

Sexo

idade

lado

lesão

extensão

Reconstrução da cadeia ossicular

Pré-operatório da ABG

ABG 3 meses depois

1

M

33

R

colesteatoma

cavidade timpânica, sótão, antrum

TORP

34

20

2

M

47

L

colesteatoma

sótão,antrum

TORP

32

22

3

M

28

L

colesteatoma

cavidade timpânica, sótão, antrum

TORP

38

43

4

M

59

L

colesteatoma

cavidade timpânica, sótão, antrum

PORP

27

22

5

M

62

R

CSOM

cavidade timpânica, sótão, antrum

não reconstruído

surdez profunda

surdez profunda

6

F

53

L

CSOM

cavidade timpânica, sótão, antrum

não reconstruído

25

15

7

M

33

L

colesteatoma

sótão,antrum

PORP

43

23

8

M

9

L

colesteatoma

sótão,antrum

PORP

20

21

9

M

41

L

colesteatoma

sótão

TORP

10

34

10

M

28

L

colesteatoma

sótão,antrum

não reconstruído

10

13

11

M

63

R

CSOM

cavidade timpânica, sótão, antrum

PORP

45

23

Tabela 1: Características e desfechos de curto prazo de pacientes submetidos à atticoantrotomia endaural com a técnica de perfuração óssea de sucção constante. Abreviaturas: M = masculino; F = fêmea; R = à direita; L = esquerda; CSOM = otite suppurativa crônica; TORP = próteses de substituição ossicular total; PORP = próteses de substituição ossicular parcial; ABG = abertura óssea de ar.

Discussão

Desde a introdução do endoscópio na cirurgia de ouvido médio nos anos 1990,8, a cirurgia endoscópica no ouvido ganhou grande popularidade em todo o mundo. Isso ocorre em parte porque o endoscópio pode fornecer imagens de alta qualidade e ajudar a visualizar estruturas mal vistas, como o hipotônano e o sinus tympani. Além disso, o EAC, que é uma abordagem muito mais direta e natural do que a abordagem retroauricular ao ouvido médio, confere as vantagens de menos trauma e recuperação rápida. O vídeo que acompanha fornece um protocolo detalhado de atticoantrotomia endoscópica exclusiva endaural usando uma técnica de perfuração óssea de sucção constante adotada neste hospital. O procedimento mencionado acima é uma modificação endoscópica da mastoidectomia transmeatal de dentro para fora (mastoidectomia retrógrada), que já foi desenvolvida na era do ^{microscópio9,10}. Na técnica atual, mantemos as vantagens da técnica microscópica primária de dentro para fora, como uma abordagem direta e natural, menor remoção óssea e seguindo a lesão ao longo da direção de seu crescimento. O uso do endoscópio elimina as desvantagens originais, como exposição inadequada e visualização limitada.

A técnica cirúrgica mencionada acima fornece uma solução endoscópica para várias lesões de ouvido médio, especialmente diferentes graus de colesteatoma. A perfuração óssea pode ser gradualmente expandida com segurança seguindo a patologia da cavidade timpânica até o sótão e o antrum. O colesteatoma na cavidade timpânica é reconhecido pela primeira vez após a elevação do retalho tympanomeatal. Se a lesão se estender superiormente através do istmo timpônico até o sótão, a parte posterior do scutum pode ser removida primeiro. Se o colesteatoma não puder ser removido inteiramente, a perfuração poderá ser expandida posteriormente e superiormente em direção ao aditus e à parte posterior do sótão. Se a lesão se estender anteriormente, a atticotomia poderá ser expandida perfurando a parede do sótão lateral anteriormente para expor a cabeça de Malleus. Em caso de extensão posterior do cholesteatoma no antrum, a perfuração é continuada posteriormente ao longo dos tegmen tympani e tegmen antri, com uma atticoantrotomia típica sendo realizada. Em resumo, a extensão da atticoantrotomia endaural endoscópica (mastoidectomia retrógrada) é flexível e baseada na exigência.

No departamento de autores, essa técnica é utilizada principalmente em pacientes selecionados com colesteatoma confinados ao sótão e ao antrum, especialmente nos com mastoide esclerótico. Esta técnica cirúrgica também pode ser usada para ampliar a parte óssea posterior do EAC, o que é bastante útil para alguns pacientes com estenose EAC. Atualmente, a perfuração óssea é um desafio técnico fundamental da cirurgia endoscópica do ouvido médio. Isso se deve principalmente à característica estreita do EAC, o que torna quase impossível inserir múltiplos instrumentos simultaneamente. Além disso, o cirurgião deve segurar o endoscópio constantemente em uma mão, dificultando a perfuração enquanto irriga. Quando a perfuração é necessária, alguns cirurgiões defendem a mudança para um microscópio para permitir o uso de ambas as mãos. Várias técnicas de perfuração também foram desenvolvidas para cirurgia endoscópica de ouvido médio, como perfuração em campo aguado e a técnica de "pauzinho"^5,11.

Neste vídeo, mostramos métodos para alcançar a perfuração óssea enquanto irrigamos e suctioning ao mesmo tempo. Essa técnica tem várias vantagens. Primeiro, é um método simples, mas eficiente. Depois de estabelecer uma pequena incisão endaural e simplesmente modificar a peça de mão eletrodrill, o eletrodrill otológico tradicional pode ser tão eficaz quanto o microdrill especialmente projetado ou uma curette óssea ultrassônica para remoção óssea em cirurgia de ouvido médio endoscópica. Em segundo lugar, o tubo de sucção colocado no EAC é macio e flexível, proporcionando grande agilidade e manobrabilidade que facilita o funcionamento em espaços apertados. Finalmente, a manga macia ao redor do eixo de perfuração também é bastante útil. Pode impedir que o eixo rotativo de alta velocidade danifique a lente do endoscópio. Assim, a técnica de perfuração mencionada neste artigo é prática e eficiente e pode ser adotada com sucesso na cirurgia endoscópica do ouvido médio.

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bipolar electrocoagulation	Hutong	GD350-B
Curved dissecting scissors	Jinzhong
Disposable infusion set and venous infusion needle	KDL
Endoscopes: 3 mm diameter, 15 cm length, 0° and 45°	Karl Storz
BASCH Micromotor/PM 1600207-001 Handpiece	Bienair		High-speed electrodrill
No 11 bland and its handle	Jinzhong
Otological microsurgical instruments	Tiansong
Self-retaining retractor	Tiansong
Toothed forceps	Jinzhong
Video Equipment (HD screen; CCD camera; Xenon light source)	Karl Storz