内耳内視鏡的付着瘻切除術(逆行性乳房切除術)は、一定の吸引骨穿孔技術を使用して

要約

本稿では、一定の吸引骨穿孔技術を用いた内耳排他的内視鏡的拮抗膠骨切除術のプロトコルと短期的結果を提示する。

要約

内視鏡的中耳手術は、中耳および乳様の病理に対処するために広く採用されている低侵襲手術技術である。骨の穴あけは、内視鏡的中耳手術の主な技術的課題です。添付のビデオでは、定吸引骨穿孔技術の詳細なプロトコルと、この技術を使用した内耳排他的内視鏡的拮抗膠切除術(逆行性乳房切除術)の手順について説明します。この骨穿孔技術の主な構成要素には、鼓膜腔内に配置して一定の吸引を提供する柔らかく柔軟な吸引管と、高速回転軸が内視鏡のレンズを損傷するのを防ぐためにドリルシャフトに巻き付けられるソフトスリーブが含まれる。これらの簡単な変更により、従来の耳鼻咽喉科電気ドリルは、内視鏡的中耳手術における小さな内耳切開を掘削するために使用することができる。この骨穿孔技術に基づいて、病変の程度に応じて、様々な量の骨の除去のために内耳内視鏡的外反芻切除術(逆行性乳房切除術)を首尾よく確立することができる。短期的な術後転帰は有望に思える。

概要

内視鏡は20年以上前に耳の手術における強力なツールとして導入されて以来、内視鏡的中耳手術または従来の顕微鏡的耳手術に補助的な内視鏡的中耳手術は、中耳および乳様の病理に対処するために急速に広く採用されている外科的技術になりました^1,2。内視鏡の主な利点は、パノラマと広角の視野です。内視鏡の使用は、閉じ込められた外耳道を通して中耳の全構造を明らかにする。角度内視鏡(30°および45°)の使用は、手術野の曝露をさらに容易にし、中耳の最も隠れた領域への解剖を可能にする。複数の研究により、従来の顕微鏡的アプローチよりも内視鏡的処置の優れた可視性の利点が実証されており、病変の再発や聴力レベルの変化などの主要な結果が2つのアプローチ間で異ならないことを確認しました^3,4。技術と手術器具の進歩は、中耳、さらには側頭蓋骨基部のより多くの障害を管理するために、内視鏡的中耳手術の境界を押し広げています。

しかし、経管内視鏡的耳手術では、片方の手で内視鏡をしっかり握る必要があるため、すべての外科的処置はもう片方の手で行わなければなりません。その結果、内視鏡的耳手術の外科的技術はいくらかの努力を必要とし、特に骨穿孔技術は内視鏡的中耳手術において大きな技術的課題を提起する。効率的な内視鏡的骨ドリル技術の欠如のために、一部の外科医は、外側半円形管を二分する虚数線を超えて広がる病理は、排他的な内視鏡的アプローチには適していないと考える。さらに、穿孔が必要な場合、一部の外科医は代わりに顕微鏡に切り替えて両手の使用を可能にするため、アクセスを改善するために追加の耳介後または内耳切開が必要になる場合があります。

この問題に対処するために、これらの著者の部門では、内耳排他的内視鏡的扶揉骨膠切除術(逆行性乳房瘤切除術)のための一定吸引骨穿孔技術が開発されている。2020年4月から2020年8月までに、内耳排他的内視鏡的拮抗膠切除術の11例が部門でこの技術で首尾よく行われました。このビデオの目的は、この一定吸引骨穿孔技術と、この技術を使用した内耳専用内視鏡的外反芻切除術の詳細な手順を説明することです。

プロトコル

(注)本研究は復旦大学倫理委員会のガイドラインに従って承認・実施された。

1.麻酔と手術野の準備

1. 静脈内麻酔を誘発し、口腔気管挿管を行うか、喉頭マスクを使用する。
2. 頭を反対側に回転させた状態で患者を仰臥位に置きます。
3. 耳介と外耳道(EAC)をポビドンヨウ素溶液で滅菌する。EACを惜しむ毛布で手術野をドレープする。
4. 内視鏡の光学的透明度を確認し、ホワイトバランスを調整します。
5. 0°、直径3mm、長さ15cmの内視鏡をEACに導入します。顕微鏡鉗子でEACから頸部を取り出し、ポビドンヨウ素溶液でEACを再び滅菌する。

2. 最小侵襲性内耳アプローチの確立

1. 7時位置および11時位置にアドレナリン(1:100,000)を1%リドカインを注射することによってEACに局所麻酔を投与する。
2. 内視鏡の下で、鼓膜から約8mmの反時計回り(右耳)の2〜6時の位置から丸いナイフで円周切開を行う。
   注:内視鏡のレンズをきれいにするためにポビドンヨウ素を使用してください。
3. 直径1mmの吸引チューブとアドレナリンを浸したガーゼの小片(1:1,000)で鼓膜肉フラップを上げます。
4. 直接視力下で、以前に行われた円周切開から肉質に向かって、そして伸張された軟骨間切開部を通って、12時位置にメスで軟骨間切開を行う。
5. 以前に行われた円周切開から肉質に向かって、6時の位置でメスで別の放射状切開を行う。
6. 内側の円周切開部と2つの放射状の切開部で囲まれたフラップをキュレットで外側に持ち上げます。屋根裏部屋の側面壁とEACの後壁の露出を確認してください。
   注:切開部の縁部は、バイポーラ凝固を受けて収縮し、より良い露出を提供することができる。
7. 自己保持リトラクターを配置してEACの肉質を広げ、横方向ベースのスキンフラップを所定の位置に保持します。

3. 骨の穴あけと病変の除去

1. 使い捨て静脈注入針のチューブを調整して、骨穿孔段階で使用される柔らかい吸引チューブを作ります。先端にハサミでいくつかの側面の穴を開けます(図1)。
2. 使い捨て輸液セットのチューブの小さな部分を切断して、骨の穴あけ中に内視鏡のレンズを保護するエレクトロドリルシャフトスリーブを作ります。滅菌透明ステッカーでスリーブをドリルハンドルに固定します(図1)。
3. 軟質吸引チューブの遠位端(側孔付き)を鼓膜腔に入れ、チューブの他端を真空吸引器に接続します。
4. 骨の穴あけは、胚盤の後部からインサイドアウト方向に行います。
   注:ここでは、鼓膜肉フラップを引き裂かないように、最初は1.8mmのダイヤモンドバリを使用しています。胚盤の後部を除去した後、インキュドスタペディアル関節の周囲の病変を完全に露出させることができる。病変を完全に除去できない場合、後側屋根裏壁の穿孔を拡大することができる。
5. EACの肉質を生理食塩水で継続的に灌漑するようにアシスタントに指示します。
   注:必要に応じて、骨汚泥の追加クリアランスを外科用吸引チューブで断続的に行うこともできます。
6. 病変部が前方に伸びている場合は骨穿孔により外側屋根裏壁の前部を除去する。
   注:マレウスヘッドは、病変の除去を容易にするために除去することができる。
7. 病変が肛門にさらに広がる場合は、延長された扁歯切除術を行う。
   注:屋根裏部屋全体と前哨部は、病変の除去を容易にするために開くことができます。時には、直接アプローチを後鼓膜に適用して、最小限の骨穿孔で病変を除去することができます⁵。このようなアプローチでは、外科医は罹患した耳の反対側に立って、45°の内視鏡を使用する。手術台は、内視鏡および器具の導入を容易にするために、外科医に向かって〜30°傾けるべきである。病変除去後、一定の吸引が停止すると、一部の患者において水晶体曇りが観察され得る。この現象は、耳管の鼓膜オリフィスがガーゼの小さな部分によってブロックされると消える。注目すべきは、このような現象は、耳管機能を評価するために使用することができる(曇りは良好な機能の徴候である)。この現象を観察するために、気管内挿管が確立されたときにバルーンがきつすぎてはいけません。

4. 復興・閉鎖

1. 病変除去後の骨鎖の完全性および可動性をチェックする。様々な成熟した手術技術で骨の異常を矯正^する6。
2. 両側に軟骨が付いたトラガス軟骨の大きな部分を収穫する。
3. 片側では、丸いナイフで軟骨から軟骨を切り離し、反対側に軟骨を残して軟骨 - ペリコンドリウム移植片を形成する。軟骨 - ペリコンドリウム移植片を再建のために調整する。
4. 軟骨 - ペリコンドリウム移植片およびペリコンドリウムを使用して、屋根裏部屋および鼓膜の側壁を再構築する。
   注:拡張された付着切除術が行われる場合、軟骨 - ペリコンドリウム移植片の一部は、EACの後壁を再建するためにも使用することができる。
5. 鼓膜肉フラップと横方向ベースの皮膚フラップを調整して再配置する。EACをゼラチンスポンジで梱包します。
6. 軟骨間切開部を縫合し、ガーゼで梱包する。

5. 術後管理

1. 入院中に術後2日間静脈内抗生物質を投与する。
2. 手術の2日後、退院直前にドレッシングを取り除いた。
3. 経口抗生物質およびシプロフロキサシン滴を排出後2週間塗布する。
4. 最初の来院時にステッチおよび残りのゼラチンスポンジを、通常、排出後7〜10日で除去する。
5. 病理学および手術の種類に応じて将来のフォローアップを組織する。

結果

2020年4月から2020年8月まで、上級外科医は、上記の定吸引骨穿孔技術を用いて、11人の患者に対して内耳専用内視鏡的抹門切除術を行った。患者の特性を 表1に記載する。男性は10人(90.9%)、女性は1人(9.1%)であった。患者の年齢は9歳から63歳までで、平均年齢は41歳であった。これらの症例のほとんどは胆汁うっ滞(8例)であり、続いて慢性化膿性中耳炎(3例)であった。胆汁うっ滞腫の8人の患者のうち、最も一般的な関与部位は屋根裏部屋(n = 8、100%)であり、続いて肛門(n = 7、87.5%)および鼓膜腔(n = 3、37.5%)であった。

術中骨鎖再建術は、チタン部分骨置換補綴物(4例)およびチタン全骨置換補綴物(4例)を含む方法を用いて、8例(72.7%)で行った。短期的なフォローアップの結果は有望に思える。術後3ヶ月で再診するまで、臨床検査では再発の兆候は認められなかった。しかし、長期追跡調査の結果はまだ不明であり、さらなる調査が必要であることを示している。

聴力転帰に関して、5人の患者でより良い術後気骨ギャップ(ABG)が観察され、5人の患者でABGに有意な変化は観察されず、1人の患者で術後ABGの悪化が認められた。術後顔面神経機能は、すべての患者において正常であった。術後に他の合併症は認められなかった。代表的な症例の写真を 図2に示す。

図1:使い捨て輸液セットと静脈注入針の調整とエレクトロドリルハンドピースの修正。 (A)使い捨て輸液セットと静脈注入針の仕立て前の調整。(b)使い捨て輸液セットおよび静脈注入針から切り出された成分:(a)滅菌透明ステッカーでハンドピースに固定されたエレクトロドリルシャフトスリーブ、(b)鼓膜腔に挿入される柔らかい吸引チューブ、(c)吸引チューブの側孔。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

(A)1人の患者の軸CT画像は、屋根裏部屋および肛門における胆汁うっ滞(矢じり)を示す。病変の程度は、外側の半円形の管を二分する虚数の線を超えていることに注意してください。(B)定吸引骨穿孔技術の確立矢印はソフト吸引チューブを示す。矢印はエレクトロドリルシャフトスリーブを示す。(C)内耳内視鏡的外反肛門切除術の終了後の(A)における同一患者の手術空洞。(d)鼓膜の術前内視鏡像。(e)(D)手術後6ヶ月における同一患者の鼓膜の内視鏡像。(F)手術の1ヶ月後、内耳切開(矢印で示す)はほとんど見えない。略語: CT = コンピュータ断層撮影;et = 耳管;hs = テープの頭部;ct = chorda tympani;fn = 顔面神経;lsc = 外側半円管。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

いいえ

性

年齢

横

病変

範囲

骨鎖の再構築

ABG術前

3ヶ月後のABG

1

M

33

R

胆汁腫

鼓膜腔、屋根裏部屋、前弯

トープ

34

20

2

M

47

L

胆汁腫

屋根裏部屋、アントラム

トープ

32

22

3

M

28

L

胆汁腫

鼓膜腔、屋根裏部屋、前弯

トープ

38

43

4

M

59

L

胆汁腫

鼓膜腔、屋根裏部屋、前弯

ティッカー

27

22

5

M

62

R

ティッカー

鼓膜腔、屋根裏部屋、前弯

再構築されていない

重度の難聴

重度の難聴

6

F

53

L

ティッカー

鼓膜腔、屋根裏部屋、前弯

再構築されていない

25

15

7

M

33

L

胆汁腫

屋根裏部屋、アントラム

ティッカー

43

23

8

M

9

L

胆汁腫

屋根裏部屋、アントラム

ティッカー

20

21

9

M

41

L

胆汁腫

屋根裏

トープ

10

34

10

M

28

L

胆汁腫

屋根裏部屋、アントラム

再構築されていない

10

13

11

M

63

R

ティッカー

鼓膜腔、屋根裏部屋、前弯

ティッカー

45

23

表1:定吸引骨穿孔技術を用いて内耳内視鏡的抄合術を受けた患者の特徴および短期転帰。 略語: M = 男性;F = 女性;R = 右;L = 左;CSOM = 慢性化膿性中耳炎;TORP = 全骨置換補綴物;PORP = 部分的な骨置換補綴物;ABG = 気骨ギャップ。

ディスカッション

1990年代に中耳手術に内視鏡が導入されて以来^7,8、内視鏡的耳手術は世界中で大きな人気を得ています。これは、内視鏡が高品質の画像を提供し、鼓膜下部や洞鼓膜などのあまり見られない構造を視覚化するのに役立つためです。さらに、EACは、中耳への逆耳介アプローチよりもはるかに直接的で自然なアプローチであり、外傷が少なく、迅速な回復という利点を与えます。付属のビデオは、この病院で採用されている一定の吸引骨穿孔技術を使用した内耳排他的な内視鏡的抗炎部切除術の詳細なプロトコルを提供します。上記の手順は、顕微鏡時代にすでに開発されているインサイドアウト経肉乳房摘出術(逆行性乳房切除術)の内視鏡的修正である^9,10。現在の技術では、直接的で自然なアプローチ、骨の除去が少なく、病変の成長方向に沿って病変をたどるなど、一次顕微鏡インサイドアウト技術の利点を保持しています。内視鏡の使用は、不十分な露出や限られた視覚化などの元の欠点を排除します。

上記の外科的技術は、様々な中耳病変、特に異なる程度の胆汁うっ滞腫に対する内視鏡的解決策を提供する。骨穿孔は、鼓膜腔から屋根裏部屋および前弯までの病理に従うことによって徐々に安全に拡張することができる。鼓膜腔内の胆汁腫は、鼓膜肉フラップの上昇後に最初に認識される。病変が鼓膜地峡を通って屋根裏部屋まで優位に伸びる場合、胚盤の後部を最初に除去することができる。胆汁うっ滞を完全に除去できない場合、掘削は屋根裏部屋のアディトゥスと後部に向かって後方に、そして優位に拡張することができる。病変がさらに前方に広がる場合、外側の屋根裏部屋の壁を前方に穿孔してマレウス頭部を露出させることによって、切除術を拡大することができる。胆汁うっ滞腫が肛門にさらに後方に拡張された場合、テグメン・ティンパニおよびテグメン・アントリに沿って後方に掘削が続けられ、典型的な扁桃摘出術が行われる。要約すると、内耳内視鏡的駆房切除術(逆行性乳房切除術)の程度は柔軟であり、要件に基づいている。

著者の部門では、この技術は、主に屋根裏部屋および肛門に限定された胆汁うっ滞腫を有する選択された患者、特に硬化性乳様体を有する患者において使用される。この外科的技術は、EACの後骨部分を拡大するためにも使用することができ、これはEAC狭窄症の一部の患者にとって非常に有用である。現在、骨の穴あけは内視鏡的中耳手術の重要な技術的課題です。これは主にEACの機能が狭く、複数の計測器を同時に挿入することがほとんど不可能であるためです。さらに、外科医は内視鏡を常に片手で保持しなければならず、灌漑中の掘削を非常に困難にする。掘削が必要な場合、一部の外科医は顕微鏡に切り替えて両手を使用できるようにすることを提唱しています。内視鏡的中耳手術のために、水やり場での穴あけや「箸」技術など、いくつかの穴あけ技術も開発されています^5,11。

このビデオでは、灌漑と吸引を同時に行いながら骨の穴あけを行う方法を紹介します。この手法にはいくつかの利点があります。まず、シンプルだが効率的な方法です。小さな内耳切開を確立し、単にエレクトロドリルハンドピースを修正した後、従来の耳鼻咽喉科エレクトロドリルは、内視鏡的中耳手術における骨除去のための特別に設計されたマイクロドリルまたは超音波骨キュレットと同じくらい効果的であり得る。第二に、EACに配置された吸引チューブは柔らかく柔軟性があり、狭いスペースでの動作を容易にする優れた俊敏性と操縦性を提供します。最後に、ドリルシャフトの周りの柔らかいスリーブも非常に便利です。高速回転軸が内視鏡のレンズを損傷するのを防ぐことができます。したがって、本稿で言及した穴あけ技術は実用的かつ効率的であり、内視鏡的中耳手術に首尾よく採用することができる。

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bipolar electrocoagulation	Hutong	GD350-B
Curved dissecting scissors	Jinzhong
Disposable infusion set and venous infusion needle	KDL
Endoscopes: 3 mm diameter, 15 cm length, 0° and 45°	Karl Storz
BASCH Micromotor/PM 1600207-001 Handpiece	Bienair		High-speed electrodrill
No 11 bland and its handle	Jinzhong
Otological microsurgical instruments	Tiansong
Self-retaining retractor	Tiansong
Toothed forceps	Jinzhong
Video Equipment (HD screen; CCD camera; Xenon light source)	Karl Storz