JoVE Logo
Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • النتائج
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

قد تمنع إجراءات العزل بدون لمس انتشار الخلايا السرطانية من الورم الرئيسي. ومع ذلك ، فإن هذه التقنيات غير مقبولة على نطاق واسع في استئصال البنكرياس والاثني عشر بالمنظار (LPD) حتى الآن. نقدم هنا LPD المعزول بدون لمس في الموقع مع الاستئصال الجزئي وإعادة بناء الوريد المساريقي العلوي (SMV) لسرطان البنكرياس بعد العلاج المساعد الجديد.

Abstract

استئصال البنكرياس والاثني عشر بالمنظار (LPD) هو عملية جذرية قياسية لأورام رأس البنكرياس الخبيثة الآن. بسبب تقنيات الاستئصال وإعادة البناء بالمنظار المعقدة ، من الصعب إجراء LPD للمرضى الذين يعانون من سرطان رأس البنكرياس المتقدم محليا بعد العلاج المساعد الجديد. يبدأ فريقنا LPD باستخدام تقنية العزل بدون لمس في الموقع . يؤكد ابتكار وتحسين تقنية العزل بدون لمس المعدلة هذه على استكشاف القسم البعيد من الوريد  المساريقي العلوي (SMV) والجانب الأيسر من الشريان المساريقي العلوي (SMA) قبل تقييم قابلية الاستئصال من خلال نهج المساريق تحت القولون ، وهو نهج استكشاف مثالي. بعد ذلك ، نستخدم النهج المتوسطة الأمامية واليسرى الخلفية ل SMA لقطع تدفق الدم في رأس البنكرياس لجعل الورم معزولا سليما ، ثم تحريك الورم وتشريحه. إنها عملية تناسب المبدأ الجراحي الخالي من الورم. تهدف هذه المقالة إلى إثبات جدوى وسلامة أداء LPD باستخدام تقنية العزل بدون لمس في الموقع ، والتي قد ترفع معدل استئصال R0. إنها عملية عملية مثالية للأورام.

Introduction

استئصال البنكرياس والاثني عشر (PD) هو إجراء جراحي قياسي للسرطان في منطقة البنكرياس والاثني عشر. تستخدم مناورة Kocher على نطاق واسع للتعرض الفعال للاثني عشر ورأس البنكرياس أثناء PD التقليدي. قد يؤدي تحريك منطقة البنكرياس والاثني عشر والضغط عليها أثناء الجراحة إلى ورم خبيث في الخلايا السرطانية قبل ربط الأوعية المحيطة1. أظهرت دراسة حديثة أن الخلايا السرطانية لديها إمكانية محتملة للضغط في الوريد البابي (PV) بسبب التعامل مع منطقة الورم والضغط عليها من قبل الجراحين ، مما قد يزيد من خطر الإصابة بورم خبيث في الكبد بعد الجراحة2.

مع تطور التكنولوجيا الطبية الحيوية ، يمكن للعالم اكتشاف انتشار الخلايا السرطانية الصلبة ، بما في ذلك خلايا سرطان البنكرياس ، في الأوعية كخلايا سرطانية منتشرة (CTC) 3,4.

قد تمنع إجراءات العزل بدون لمس، التي تم استخدامها في سرطان القولون، انتشار الخلايا السرطانية، مثل الخلايا السرطانية المنتشرة، من الورم الرئيسي5. أبلغت العديد من الدراسات عن استخدام تقنية العزل بدون لمس لسرطان رأس البنكرياس أثناء استئصال البنكرياس والاثني عشر 6,7 البطن. مفهوم هذا الإجراء هو أن الجراح لا يلمس منطقة رأس الاثني عشر والبنكرياس (بما في ذلك الورم) قبل ربط وتشريح الأوعية (الشرايين والأوردة) حول رأس البنكرياس.

تم الإبلاغ عن تقنيات عزل بدون لمس في LPD لأورام منطقة البنكرياسوالاثني عشر 8. نقدم هنا LPD معزولا معدلا في الموقع بدون لمس مع استئصال جزئي وإعادة بناء SMV لسرطان البنكرياس بعد العلاج المساعد الجديد ، والذي يقوم بتشريح جميع شرايين التدفق أولا ، ويعبر الوريد المعني بهامش كاف ، ويستأصل الورم في الموقع ، ويزيل العينة داخل الكتلة.

الهدف من هذه الطريقة ومزاياها هو التأكد من أن جميع الخطوات تتبع مبادئ الأورام الخاصة بعدم اللمس من أجل تقليل خطر ورم خبيث في الخلايا السرطانية. الأساس المنطقي وراء تطوير واستخدام هذه التقنية هو أنه يجب تعبئة الورم في المرحلة النهائية ، بما في ذلك استئصال الورم في الموقع وإزالة العينة بشكل جماعي بعد انسداد شرايين تدفق الورم والأوردة المتدفقة. ومع ذلك ، نظرا لأن هذا الإجراء يتطلب تقنيات معقدة للاستئصال وإعادة البناء عندما يقرر الجراحون ما إذا كانوا سيستخدمون هذه الطريقة ، فإنهم بحاجة إلى تقدير أوضاعهم الخاصة مثل منحنى التعلم ونوع الورم وحالة الأوعية الدموية وعوامل أخرى.

Protocol

تم السماح بهذه الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في المستشفى الثاني التابع لجامعة قوانغتشو للطب الصيني.

1. اختيار المريض

  1. نصح المرضى المشتبه في إصابتهم بسرطان البنكرياس الغدي القنوي (PDAC) في رأس البنكرياس بإجراء فحص التصوير المقطعي المحوسب (CT) المعزز بالتباين في البداية. ثم حدد المرضى التاليين: الحالات الحدودية القابلة للاستئصال بعد العلاج المساعد الجديد ، يتراجع الورم بشكل كبير ولديه إمكانية الاستئصال الجذري ؛ وفي الوقت نفسه ، من المحتمل أن تكون هناك حاجة لإعادة بناء SMV.
  2. استبعاد المرضى التاليين: (1) PDAC النقيلي. (2) المرضى الذين يعانون من حالة عامة سيئة لا يمكنهم تحمل الجراحة الكبرى ؛ (3) تورط الأوعية الدموية من ضمور العضلات الشوكي ، الشريان الكبدي المشترك (CHA) ، أو الشريان البطني (CA).

2. التقنية الجراحية

  1. إعداد المنطوق
    1. ضع المريض المخدر في وضع ضعيف تماما ، مع انتشار الساقين.
    2. أثناء العرض المعقم ، تأكد من تعرض المنطقة فوق العانة بشكل كاف لإزالة العينة لاحقا عن طريق شق Pfannenstiel. تأكد من أن الجراح المشغل يقف على الجانب الأيمن ، والمساعد الأول على الجانب الأيسر ، والمساعد الثاني الذي يحمل منظار البطن يقع بين ساقي المريض. استخدم تقنية 5 منافذ لتنفيذ الإجراء (الشكل 1).
    3. بعد إنشاء الصفاق الرئوي ، أدخل منظار البطن الصلب من خلال المبزل تحت السري 12 مم ، وضع المبازل الأربعة الأخرى على طول نصف دائرة.
  2. مرحلة الاستكشاف
    1. استكشف الأعضاء داخل الصفاق والأسطح البريتونية بدقة بحثا عن النقائل خارج البنكرياس غير المتوقعة.
    2. استئصال الثرب الأكبر وفتح الكيس الأصغر عن طريق تقسيم الرباط المعدي القولوني.
    3. الوريد الجذع المعدي القولون ليجيت هنل. استكشف الفجوة بين عنق البنكرياس و SMV عند الحافة السفلية للبنكرياس.
      ملاحظة: لا يمكن إنشاء النفق بين عنق البنكرياس و SMV بسهولة إذا كان الجدار الأمامي ل SMV متورطا.
  3. مرحلة التشريح:
    1. النهج المساريقي تحت القولون : لهذا النهج ، اتبع الخطوات 2.3.2-2.3.5.
    2. بعد ارتفاع القولون المستعرض ومساريقه ، ضع الأمعاء الدقيقة بأكملها على الجانب الأيسر لتسهيل تعرض منطقة البنكرياس والاثني عشر.
    3. فضح الجزأين الثاني والثالث من الاثني عشر بعد قسم المساريق.
    4. من أجل إعادة تأكيد قابلية الاستئصال وتعبئة الجزء الخلفي من رأس البنكرياس ، كشف الوريد الأجوف السفلي (IVC) ، الوريد الكلوي الأيسر (LRV) ، الجذع البطني ، الشريان الأورطي ، و SMA (الشكل 2).
    5. ثم قم بإجراء التشريح على طول SMV لمسح جميع الأنسجة على الجانب الأيمن. من أجل فضح SMV بشكل كامل ، قم بربط جذر الشريان القولوني الأوسط بعد التأكد من عدم وجود نقص تروية في القولون المستعرض.
    6. الجزء الخلفي الأيسر من نهج SMA: بالنسبة لهذا النهج ، اتبع الخطوات 2.3.7-2.3.18.
    7. ضع الأمعاء الدقيقة بأكملها على الجانب الأيسر لتسهيل التعرض وتشريح الاثني عشر البعيد القريب من رباط تريتز.
    8. قسم الصائم القريب باستخدام دباسة.
    9. كشف ضمور العضلات الشوكي عن طريق التتبع على طول الشريان الصائمي.
    10. ضع قسطرة Fr8 للتعليق لتطويق الجانب الظهري من SMA و SMV.
    11. اسحب القسطرة إلى الجانب الأيمن العلوي للسماح بتشريح ضمور العضلات الشوكي على مستواه المحيطي بالجبهة على الهامش الأمامي الأيسر وفصله عن البنكرياس المتوسط.
    12. ربط الشريان الصائمي الأول (FJA) الذي يتورط فيه الورم والتضحية.
    13. تحديد الوريد الصائمي الأول (FJV) وأوردة البنكرياس والاثني عشر السفلية (IPDV) ، وهي الفروع من الجانب الظهري من SMV.
    14. ربط وتشريح IPDV.
    15. تشريح SMA محيطيا لتحديد الشريان البنكرياسي الاثني عشر السفلي (IPDA) ، والذي إما يشكل جذعا مشتركا مع FJA أو ينشأ مباشرة من SMA (الشكل 3).
    16. التضحية ب IPDA.
    17. في النهج الخلفي الأيسر ، قم بتشريح SMA ، الذي تم تحديده في أصله فوق LRV ، خال من البنكرياس المتوسط.
    18. في الحالات التي يغزو فيها الورم الميزوكولون ، قم بتعليق SMV و SMA من خلال شريط مطاطي متبوعا بالحفر من الميزوكولون.
    19. الوسيط فوق المغص الأمامي لنهج SMA: بالنسبة لهذا النهج ، اتبع الخطوات 2.3.20-2.3.34.
    20. ابدأ نهج SMA من منطقة القولون العلوي.
    21. استكشف الفجوة بين عنق البنكرياس و SMV عند الحافة السفلية للبنكرياس.
    22. استخدم جهاز دباسة لتقسيم المعدة 3-5 سم بعيدا عن البواب.
    23. إزالة المرارة.
    24. قسم القناة الصفراوية المشتركة (CBD) على أنها PD التقليدية. خذ فحصا مرضيا مجمدا لجذع القناة الصفراوية. ضع مشابك البلدغ بالمنظار لإغلاق اتفاقية التنوع البيولوجي مؤقتا.
    25. تشريح الرباط الكبدي الاثني عشري. إجراء استئصال العقد اللمفية على طول CHA ، والشريان الكبدي المناسب (PHA) ، و PV.
    26. ربط وتشريح الشريان المعدي الأيمن.
    27. تحديد الشريان المعدي الاثني عشر (GDA) عند النقطة التي يتفرع فيها PHA من CHA.
    28. قم بربط أو خياطة GDA بشكل مضاعف لتقليل فرصة التآكل والنزيف اللاحق.
    29. عبور عنق البنكرياس بسكين الموجات فوق الصوتية. خذ فحصا مرضيا مجمدا لجذع البنكرياس.
    30. الوريد الطحال (PV) باستخدام شريط مطاطي.
    31. قم بإعداد نافذة على شكل الماس عن طريق سحب الميزوكولون المستعرض ذيليا ، و PV في الجمجمة ، و SMV إلى اليمين ، و SMA إلى اليسار.
    32. أثناء الوسط فوق المغص الأمامي لنهج SMA ، قم بتشريح الجوانب اليمنى والظهرية ل SMA داخل هذه النافذة على شكل الماس.
    33. استئصال الأنسجة الدهنية والليفية حول ضمور العضلات الشوكي و CA من الجانب الذيلي إلى الجانب الرأسي.
    34. ربط وعبور شريان العملية uncinate (UPA) تحت PV ، وترك العينة متصلة ب PV / SMV.
    35. بالاقتران مع النهج المتوسطة الأمامية واليسرى الخلفية ل SMA ، فضح أصل IPDA أو الجذع المشترك ل IPDA و FJA بسهولة.
      ملاحظة: خلال هذا الإجراء ، تم ربط GDA و UPA و IPDA بالكامل. علاوة على ذلك ، يتم إغلاق جميع تدفقات شريان الورم تماما حتى هذه اللحظة لتقليل النزيف.
    36. استخدم مشابك البلدغ بالمنظار لتثبيت PV والوريد الطحال و SMV مؤقتا. عبر الوريد المعني بهامش كاف.
    37. بعد ذلك ، قم بقطع اللمفاويات وتشريح الاثني عشر من خلف الصفاق.
    38. أخيرا ، قم باستئصال الورم في الموقع وإزالته بشكل جماعي باتباع مبادئ الأورام الخاصة ب No-Touch2،6،7.
  4. مرحلة إعادة الإعمار
    1. قياس طول العيب الوريدي مع مسطرة لينة. إذا تجاوز العيب 3 سم ، ففكر في استخدام طعم التداخل الاصطناعي.
    2. إجراء إعادة بناء SMV من الذيلية إلى الرأس عن طريق خياطة مستمرة باستخدام خيوط البرولين 5-0 (الشكل 4).
    3. إعادة بناء الجهاز الهضمي بطريقةالطفل 9.
    4. من طرف إلى جانب ، قم بإجراء عملية خياطة كبدية صائمة من طبقة واحدة مع 4-0 خيوط قابلة للامتصاص.
    5. إجراء مفاغرة البنكرياس عن طريق فغر البنكرياس من القناة إلى المخاطية ، من طرف إلى جانب داخل دعامة داخلية9.
    6. بعد مفاغرة المعدة والصائمية جنبا إلى جنب ، ضع ثلاثة مصارف بالقرب من مفاغرة.
  5. ضع العينة في كيس واسترجعها من خلال شق Pfannenstiel.

النتائج

تم تشخيص رجل يبلغ من العمر 55 عاما يعاني من آلام في الجزء العلوي من البطن ومارازموس بورم 4.2 سم × 3.1 سم في عملية البنكرياس ، وكان SMV متورطا بأكثر من 180 درجة (الشكل 5). كان المريض يتمتع بصحة جيدة في السابق وكان مؤشر كتلة الجسم طبيعيا نسبيا (19.47 كجم / م2). لم يتم العثور على ورم خبي?...

Discussion

PDAC هو واحد من أكثر الأمراض الخبيثة فتكا. على الرغم من حقيقة أن معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات لا تزال غير مرضية ، إلا أن الجراحة لا تزال الطريقة العلاجية العلاجية الوحيدة حتى الآن10. وفقا للشبكة الوطنية الشاملة للسرطان (NCCN) ومجموعة الدراسة الدولية لسرطان البنكرياس (ISGP...

Disclosures

ليس لدى المؤلفين ما يكشفون عنه.

Acknowledgements

ليس لدى المؤلفين أي اعترافات.

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
3D LaparoscopeSTORZTC200,TC302
Absorbable hemostatETHICON, LLC2 in x 4 in
Artificial Interposition GraftW.L.Gore & Associates, Inc.IRTH084040W
Drainage tubeAiyuan424280
Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface TechnologyEthicon Endo-SurgeryECR60G/GST60G
Energy PlatformCOVIDIEN ForceTriad Energy PlatformT2131469EX
HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical DevicesEthicon Endo-SurgeryHAR36
Laparoscopic forcepsGimmi
Laparoscopic right angle forcepsKARL STORZ
Laparoscopic scissorsAESCULAP
Latex T-shape CatheterZHANJIANG STAR ENTERPRISE CO., LTD.24Fr
Ligating ClipsTeleflex Medical5,44,22,05,44,23,05,44,000
PDSIIEthicon, LLCW9109
PROLENEEthicon, LLCW8556
TrocarSurgaidNPCS-100-1-12
Ultrasonic Surgical & Electrosurgical GeneratorEthicon Endo-SurgeryGEN11CN

References

  1. Hirota, M., et al. Pancreatectomy using the no-touch isolation technique followed by extensive intraoperative peritoneal lavage to prevent cancer cell dissemination: a pilot study. Journal of the Pancreas. 6 (2), 143-151 (2005).
  2. Gall, T. M., et al. Reduced dissemination of circulating tumor cells with no-touch isolation surgical technique in patients with pancreatic cancer. JAMA Surgery. 149 (5), 482-485 (2014).
  3. Soeth, E., et al. Detection of tumor cell dissemination in pancreatic ductal carcinoma patients by CK 20 RT-PCR indicates poor survival. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology. 131 (10), 669-676 (2005).
  4. Yap, T. A., Lorente, D., Omlin, A., Olmos, D., de Bono, J. S. Circulating tumor cells: a multifunctional biomarker. Clinical Cancer Research. 20 (10), 2553-2568 (2014).
  5. Fujita, J., et al. Laparoscopic right hemicolectomy with radical lymph node dissection using the no-touch isolation technique for advanced colon cancer. Surgery Today. 31 (1), 93-96 (2001).
  6. Hirota, M., et al. Pancreatoduodenectomy using a no-touch isolation technique. The American Journal of Surgery. 199 (5), 65-68 (2010).
  7. Kuroki, T., Eguchi, S. No-touch isolation techniques for pancreatic cancer. Surgery Today. 47 (1), 8-13 (2017).
  8. Tan, Z. J., et al. Clinical experience of laparoscopic pancreatoduodenectomy via orthotopic resection. Zhonghua Wai Ke Za Zhi [Chinese Journal of Surgery. 58 (10), 782-786 (2020).
  9. Osada, S., et al. Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications. Journal of the pancreas. 13 (1), 1-6 (2012).
  10. Mizrahi, J. D., Surana, R., Valle, J. W., Shroff, R. T. Pancreatic cancer. Lancet. 395 (10242), 2008-2020 (2020).
  11. Tempero, M. A., et al. Pancreatic adenocarcinoma, version 2.2021, NCCN clinical practice guidelines in oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network JNCCN. 19 (4), 439-457 (2021).
  12. Bockhorn, M., et al. Borderline resectable pancreatic cancer: a consensus statement by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 155 (6), 977-988 (2014).
  13. Tee, M. C., et al. Laparoscopic pancreatoduodenectomy does not completely mitigate increased perioperative risks in elderly patients. HPB (Oxford). The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association. 17 (10), 909-918 (2015).
  14. Palanivelu, C., et al. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for periampullary tumours. The British Journal of Surgery. 104 (11), 1443-1450 (2017).
  15. Wang, M., et al. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours: A multicentre, open-label, randomised controlled trial. The Lancet. Gastroenterology & Hepatology. 6 (6), 438-447 (2021).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

180

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved