Pancréatoduodénectomie laparoscopique pour le cancer du pancréas à l’aide d’une technique d’isolement sans contact in situ

Résumé

Les procédures d’isolement sans contact pourraient empêcher la dissémination des cellules cancéreuses de la tumeur primaire. Cependant, ces techniques ne sont pas largement acceptées dans la pancréatoduodénectomie laparoscopique (LPD) à l’heure actuelle. Nous présentons ici une LPD d’isolement sans contact in situ avec résection partielle et reconstruction de la veine mésentérique supérieure (SMV) pour le cancer du pancréas après un traitement néoadjuvant.

Résumé

La pancréatoduodénectomie laparoscopique (LPD) est une opération radicale standard pour les tumeurs malignes de la tête pancréatique à l’heure actuelle. En raison des techniques complexes de résection laparoscopique et de reconstruction, il est difficile d’effectuer une LPD chez les patients atteints d’un cancer de la tête du pancréas localement avancé après un traitement néoadjuvant. Notre équipe initie LPD en utilisant la technique d’isolation in-situ No-Touch . L’innovation et l’optimisation de cette technique d’isolement sans contact modifiée mettent l’accent sur l’exploration de la section distale de la veine  mésentérique supérieure (SMV) et du côté gauche de l’artère mésentérique supérieure (SMA) avant d’évaluer la résécabilité par approche mésentérique sous-colonique, ce qui est une approche d’exploration idéale. Après cela, nous utilisons les approches médiane-antérieure et postérieure gauche de SMA pour couper le flux sanguin de la tête pancréatique afin de rendre la tumeur isolée intacte, puis de déplacer et de disséquer la tumeur. C’est un processus correspondant au principe chirurgical de l’absence de tumeur. Cet article vise à démontrer la faisabilité et la sécurité de la réalisation de LPD en utilisant la technique d’isolation sans contact in situ , qui pourrait élever le taux de résection R0. C’est un processus opératoire oncologique idéal.

Introduction

La pancréaticoduodénectomie (MP) est une intervention chirurgicale standard pour le cancer dans la région pancréaticoduodénale. La manœuvre de Kocher est largement utilisée pour l’exposition efficace du duodénum et de la tête pancréatique pendant la MP conventionnelle. La mobilisation et la compression de la zone pancréaticoduodénale pendant la chirurgie peuvent provoquer des métastases des cellules tumorales avant la ligature des vaisseaux environnants¹. Une étude récente avait montré que les cellules tumorales avaient la possibilité potentielle d’être pressées dans la veine porte (PV) en raison de la manipulation et de la compression de la zone tumorale par les chirurgiens, ce qui pourrait encore augmenter le risque de métastases hépatiques après la chirurgie².

Avec le développement de la technologie biomédicale, un scientifique pourrait détecter la propagation de cellules tumorales solides, y compris les cellules cancéreuses du pancréas, dans les vaisseaux sous forme de cellules tumorales circulantes (CTC)^3,4.

Les procédures d’isolement sans contact, qui ont été utilisées dans le cancer du côlon, pourraient empêcher la dissémination des cellules cancéreuses, telles que les cellules tumorales circulantes, de la tumeur primaire⁵. Plusieurs études ont rapporté l’utilisation d’une technique d’isolement sans contact pour le cancer de la tête du pancréas au cours d’une laparotomie pancréaticoduodénectomie ^6,7. Le concept de cette procédure est que le chirurgien ne touche pas le duodénum et la région de la tête pancréatique (y compris la tumeur) avant de ligaturer et de disséquer les vaisseaux (artères et veines) autour de la tête pancréatique.

Des techniques d’isolement sans contact ont été rapportées dans LPD pour le néoplasme de la région pancréaticoduodénale⁸. Nous présentons ici un LPD d’isolement sans contact in-situ modifié avec résection partielle et reconstruction du SMV pour le cancer du pancréas après un traitement néoadjuvant, qui dissèque d’abord toutes les artères entrantes, transecte la veine impliquée avec une marge suffisante, résèque la tumeur in situ et enlève le bloc de l’échantillon.

L’objectif et les avantages de cette méthode sont de s’assurer que toutes les étapes suivent les principes oncologiques de No-Touch afin de diminuer le risque de métastases des cellules tumorales. La raison d’être du développement et de l’utilisation de cette technique est que la tumeur doit être mobilisée au stade final, y compris la résection de la tumeur in situ et le retrait de l’échantillon en bloc après l’obstruction des artères d’entrée tumorale et des veines d’écoulement. Cependant, comme cette procédure nécessite des techniques complexes de résection et de reconstruction lorsque les chirurgiens décident d’utiliser ou non cette méthode, ils doivent estimer leurs propres situations telles que la courbe d’apprentissage, le type de tumeur, l’état vasculaire et d’autres facteurs.

Protocole

Cette étude a été autorisée par le Comité d’éthique du deuxième hôpital affilié de l’Université de médecine chinoise de Guangzhou.

1. Sélection des patients

1. Conseillez aux patients soupçonnés de souffrir d’adénocarcinome canalaire pancréatique (PDAC) dans la tête du pancréas de passer d’abord une tomodensitométrie (TDM) à contraste amélioré. Sélectionnez ensuite les patients suivants: cas limites résécables après traitement néoadjuvant, la tumeur régresse de manière significative et a la possibilité d’une résection radicale; pendant ce temps, la reconstruction SMV est potentiellement nécessaire.
2. Exclure les patients suivants : (1) PDAC métastatique ; (2) les patients dont l’état général est défavorable et qui ne peut tolérer une intervention chirurgicale majeure; (3) atteinte vasculaire de l’AMS, de l’artère hépatique commune (CHA) ou de l’artère cœliaque (AC).

2. Technique chirurgicale

1. Cadre opératoire
   1. Placez le patient anesthésié en position complètement couchée sur le dos, les jambes écartées.
   2. Pendant l’exposition stérile, s’assurer que la région sus-pubienne est exposée adéquatement pour le prélèvement ultérieur de l’échantillon par une incision de Pfannenstiel. Assurez-vous que le chirurgien opérateur se tient du côté droit, que le premier assistant est du côté gauche et que le deuxième assistant tenant le laparoscope est positionné entre les jambes du patient. Utilisez la technique à 5 ports pour effectuer la procédure (Figure 1).
   3. Après la création du pneumopéritoine, introduisez le laparoscope rigide à travers le trocart sous-ombilical de 12 mm et placez les quatre autres trocarts le long d’un demi-cercle.
2. Phase d’exploration
   1. Explorez méticuleusement les organes intrapéritonéaux et les surfaces péritonéales à la recherche de métastases extrapancréatiques inattendues.
   2. Réséquer le grand épiploon et ouvrir le petit sac en divisant le ligament gastrocolique.
   3. Veine du tronc gastrocolique de Ligate Henle. Explorez l’espace entre le cou pancréatique et le SMV au bord inférieur du pancréas.
      REMARQUE: Le tunnel entre le cou pancréatique et le SMV ne peut pas être créé facilement si la paroi antérieure du SMV est impliquée.
3. Phase de dissection :
   1. Approche mésentérique sous-colique : Pour cette approche, suivez les étapes 2.3.2 à 2.3.5.
   2. Une fois que le côlon transverse et son mésentère sont élevés céphale, placez tout l’intestin grêle sur le côté gauche pour faciliter l’exposition de la région pancréaticoduodénale.
   3. Exposer les deuxième et troisième parties du duodénum après la section mésentère.
   4. Afin de reconfirmer la résécabilité et de mobiliser la partie postérieure de la tête pancréatique, exposez la veine cave inférieure (IVC), la veine rénale gauche (LRV), le tronc cœliaque, l’aorte et la SMA (Figure 2).
   5. Ensuite, effectuez la dissection le long du SMV pour dégager tous les tissus du côté droit. Afin d’exposer complètement le SMV, ligaturez la racine de l’artère colique moyenne après avoir confirmé qu’il n’y a pas d’ischémie dans le côlon transverse.
   6. Postérieur gauche de l’approche SMA : Pour cette approche, suivez les étapes 2.3.7-2.3.18.
   7. Placez tout l’intestin grêle du côté gauche pour faciliter l’exposition et la dissection du duodénum distal proximal au ligament de Treitz.
   8. Diviser le jéjunum proximal avec une agrafeuse.
   9. Exposer la SMA en traçant le long de l’artère jéjunale.
   10. Placez un cathéter Fr8 à suspendre pour encercler la face dorsale de la SMA et du SMV.
   11. Tirez le cathéter vers le côté supérieur droit pour permettre la dissection SMA sur son plan périadventitiel sur la marge antérieure-gauche et sa séparation du mésopancréas.
   12. Liguer la première artère jéjunale (FJA) impliquée par la tumeur et le sacrifice.
   13. Identifier la première veine jéjunale (FJV) et les veines pancréaticoduodénales inférieures (IPDV), qui sont les branches de la face dorsale du SMV.
   14. Ligate et disséquer l’IPDV.
   15. Disséquer circonférentiellement l’AMS pour identifier l’artère pancréaticoduodénale inférieure (IPDA), qui forme un tronc commun avec le CMF ou provient directement de l’AMS (figure 3).
   16. Sacrifiez l’IPDA.
   17. A l’approche postérieure gauche, disséquer la SMA, qui est identifiée à son origine au-dessus du LRV, exempte des mésopancrées.
   18. Dans les cas où la tumeur envahit le mésocolon, suspendez le SMV et le SMA à travers un élastique suivi d’un carottage hors du mésocolon.
   19. Approche médiane-antérieure suscolique de l’AMS : Pour cette approche, suivez les étapes 2.3.20-2.3.34.
   20. Commencez l’approche SMA à partir de la région supérieure du côlon.
   21. Explorez l’espace entre le cou pancréatique et le SMV au bord inférieur du pancréas.
   22. Utilisez une agrafeuse pour diviser l’estomac de 3 à 5 cm du pylore.
   23. Retirez la vésicule biliaire.
   24. Divisez le canal cholédoque (CBD) comme la MP conventionnelle. Faites un examen pathologique congelé du moignon des voies biliaires. Appliquez les pinces de bouledogue laparoscopiques pour obstruer temporairement le CBD.
   25. Disséquer le ligament hépatoduodénal. Effectuer une lymphadénectomie le long de l’ACS, de l’artère hépatique appropriée (PHA) et de la PV.
   26. Liguer et disséquer l’artère gastrique droite.
   27. Identifier l’artère gastroduodénale (AGR) à l’endroit où l’ASP se ramifie à partir de l’ACS.
   28. Ligaturer ou suturer doublement le GDA pour minimiser le risque d’érosion et de saignement ultérieurs.
   29. Transectez le col du pancréas avec un couteau à ultrasons. Faites un examen pathologique congelé du moignon pancréatique.
   30. Suspendre la veine splénique (PV) à l’aide d’un élastique.
   31. Installez une fenêtre en forme de losange en rétractant le mésocolon transversal caudale, le PV crânien, le SMV vers la droite et le SMA vers la gauche.
   32. Au cours de la médiane-antérieure suscolique de l’approche SMA, disséquez les aspects droit et dorsal de l’AMS dans cette fenêtre en forme de losange.
   33. Réséquer les tissus adipeux et fibreux autour de SMA et CA du côté caudale au côté céphalique.
   34. Liguer et transecter l’artère de processus oncinée (UPA) sous le PV, laissant l’échantillon attaché au PV/SMV.
   35. En combinant avec les approches médiane-antérieure et gauche-postérieure de l’AMS, exposer facilement l’origine de l’IPDA ou du tronc commun de l’IPDA et du FJA.
       REMARQUE: Au cours de cette procédure, le GDA, l’UPA et l’IPDA ont été complètement ligaturés. De plus, tous les flux d’artère tumorale sont complètement obstrués jusqu’à ce moment pour réduire les saignements.
   36. Utilisez des pinces de bouledogue laparoscopiques pour serrer temporairement le PV, la veine splénique et le SMV. Transecter la veine impliquée avec une marge suffisante.
   37. Ensuite, coupez les lymphatiques et disséquez le duodénum du rétropéritoine.
   38. Enfin, réséquer la tumeur in situ et l’enlever en bloc en suivant les principes oncologiques de No-Touch 2,6,7.
4. Phase de reconstruction
   1. Mesurez la longueur du défaut veineux avec une règle souple. Si le défaut dépasse 3 cm, envisagez d’utiliser une greffe d’interposition artificielle.
   2. Effectuer une reconstruction SMV de la caudale à la céphalique par suture continue à l’aide de sutures prolénées 5-0 (Figure 4).
   3. Reconstruire le tube digestif par la méthode de l’enfant⁹.
   4. Un bout à l’autre, effectuer une hépaticojejunostomie de suture monocouche avec des sutures résorbables 4-0.
   5. Effectuer une anastomose pancréatique par pancréaticojéjunostomie de bout en bout du canal à la muqueuse dans un stent interne⁹.
   6. Après une anastomose gastrojéjunale côte à côte, placez trois drainages près de l’anastomose.
5. Ensachez le spécimen et récupérez-le par l’incision de Pfannenstiel.

Résultats

Un homme de 55 ans souffrant de douleurs abdominales supérieures et de marasme a été diagnostiqué avec une tumeur de 4,2 cm x 3,1 cm dans le processus onciné du pancréas, et le SMV était impliqué à plus de 180 ° (Figure 5). Le patient était auparavant en bonne santé et avait un indice de masse corporelle relativement normal (19,47 kg/m²). Aucune métastase à distance n’a été trouvée sur la tomodensitométrie préopératoire à contraste amélioré. L’aspiration...

Discussion

PDAC est l’une des maladies malignes les plus mortelles. Malgré le fait que les taux globaux de survie à 5 ans sont encore insatisfaisants, la chirurgie reste la seule méthode thérapeutique curative jusqu’à présent¹⁰. Selon le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) et l’International Study Group of Pancreatic Cancer (ISGPS), les patients diagnostiqués avec PDAC devraient être définis comme des cas limites résécables alors que la veine mésentérique porte supérieure est imp...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
3D Laparoscope	STORZ	TC200,TC302
Absorbable hemostat	ETHICON, LLC	2 in x 4 in
Artificial Interposition Graft	W.L.Gore & Associates, Inc.	IRTH084040W
Drainage tube	Aiyuan	424280
Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology	Ethicon Endo-Surgery	ECR60G/GST60G
Energy Platform	COVIDIEN ForceTriad Energy Platform	T2131469EX
HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery	HAR36
Laparoscopic forceps	Gimmi
Laparoscopic right angle forceps	KARL STORZ
Laparoscopic scissors	AESCULAP
Latex T-shape Catheter	ZHANJIANG STAR ENTERPRISE CO., LTD.	24Fr
Ligating Clips	Teleflex Medical	5,44,22,05,44,23,05,44,000
PDSII	Ethicon, LLC	W9109
PROLENE	Ethicon, LLC	W8556
Trocar	Surgaid	NPCS-100-1-12
Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator	Ethicon Endo-Surgery	GEN11CN