Pankreas Kanseri için In-Situ No-Touch İzolasyon Tekniği Kullanılarak Laparoskopik Pankreatoduodenektomi

Özet

Temassız izolasyon prosedürleri, kanser hücrelerinin birincil tümörden yayılmasını önleyebilir. Ancak bu teknikler laparoskopik pankreatodoudenektomide (LPD) bugüne kadar yaygın olarak kabul görmemektedir. Bu yazıda neoadjuvan tedavi sonrası pankreas kanseri için parsiyel rezeksiyon ve superior mezenterik venin (SMV) rekonstrüksiyonu ile in-situ No-Touch izolasyon LPD sunulmuştur.

Özet

Laparoskopik pankreatoduodenektomi (LPD) pankreas başı malign tümörleri için artık standart bir radikal operasyondur. Kompleks laparoskopik rezeksiyon ve rekonstrüksiyon teknikleri nedeniyle, neoadjuvan tedavi sonrası lokal olarak ilerlemiş pankreas başı kanserli hastalarda LPD uygulamak zordur. Ekibimiz LPD'yi yerinde No-Touch izolasyon tekniğini kullanarak başlatır. Bu modifiye No-Touch izolasyon tekniğinin yeniliği ve optimizasyonu, ideal bir araştırma yaklaşımı olan subkolonik mezenterik yaklaşımla rezektabiliteyi değerlendirmeden önce superior mezenterik venin  (SMV) distal kesitini ve superior mezenterik arterin (SMA) sol tarafını araştırmayı vurgulamaktadır. Bundan sonra, tümörü sağlam bir şekilde izole etmek, daha sonra tümörü hareket ettirmek ve diseke etmek için pankreas başının kan akışını kesmek için SMA'nın medyan-anterior ve sol-posterior yaklaşımlarını kullanıyoruz. Tümörsüzlüğün cerrahi prensibine uygun bir işlemdir. Bu makale, R0 rezeksiyon oranını yükseltebilecek in-situ No-Touch izolasyon tekniğini kullanarak LPD yapmanın fizibilitesini ve güvenliğini göstermeyi amaçlamaktadır. Onkolojik ideal bir operasyon sürecidir.

Giriş

Pankreatikoduodenektomi (PD), pankreatikoduodenal bölgedeki kanser için standart bir cerrahi prosedürdür. Kocher manevrası, konvansiyonel PD sırasında duodenum ve pankreas başının etkili bir şekilde maruz kalması için yaygın olarak kullanılmaktadır. Ameliyat sırasında pankreatikoduodenal bölgenin mobilizasyonu ve sıkışması, çevre damarların bağlanmasından önce tümör hücrelerinin metastazı olmasına neden olabilir¹. Yakın zamanda yapılan bir çalışma, tümör hücrelerinin, tümör alanının cerrahlar tarafından ele alınması ve sıkılması nedeniyle portal ven (PV) içine sıkışma olasılığına sahip olduğunu ve bunun da ameliyattan sonra karaciğer metastazı riskini daha da artırabileceğini göstermiştir².

Biyomedikal teknolojinin gelişmesiyle birlikte, bir bilim adamı, pankreas kanseri hücreleri de dahil olmak üzere katı tümör hücrelerinin damarlara dolaşımdaki tümör hücreleri (CTC) olarak yayıldığını tespit ^edebildi3,4.

Kolon kanserinde kullanılan No-Touch izolasyon prosedürleri, dolaşımdaki tümör hücreleri gibi kanser hücrelerinin primer tümörden yayılmasını önleyebilir⁵. Birçok çalışma, laparotomi sırasında pankreatik kafa kanseri için temassız izolasyon tekniğinin kullanıldığını bildirmiştir pankreatikoduodenektomi ^6,7. Bu prosedürün konsepti, cerrahın pankreas başının etrafındaki damarları (arterler ve damarlar) bağlamadan ve diseke etmeden önce duodenum ve pankreas başı bölgesine (tümör dahil) dokunmamasıdır.

LPD'de pankreatikoduodenal bölge neoplazmı⁸ için No-Touch izolasyon teknikleri bildirilmiştir. Biz burada neoadjuvan tedavi sonrası pankreas kanseri için SMV'nin kısmi rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu ile modifiye edilmiş bir in-situ No-Touch izolasyon LPD'si sunulmuştur, bu LPD önce tüm giriş arterlerini diseke eder, tutulan damarı yeterli marjla transekte eder, tümörü in-situ rezeke eder ve örnek en-bloğu çıkarır.

Bu yöntemin amacı ve avantajları, tümör hücrelerinin metastaz riskini azaltmak için tüm adımların No-Touch'ın onkolojik prensiplerine uymasını sağlamaktır. Bu tekniğin geliştirilmesinin ve kullanılmasının ardındaki mantık, tümörün in situ rezeke edilmesi ve tümör giriş arterleri ve çıkış damarları tıkandıktan sonra numunenin en bloktan çıkarılması da dahil olmak üzere tümörün son aşamada mobilize edilmesi gerektiğidir. Bununla birlikte, bu prosedür karmaşık rezeksiyon ve rekonstrüksiyon teknikleri gerektirdiğinden, cerrahlar bu yöntemi kullanıp kullanmamaya karar verirken, öğrenme eğrisi, tümör tipi, vasküler durum ve diğer faktörler gibi kendi durumlarını tahmin etmeleri gerekir.

Protokol

Bu çalışmaya Guangzhou Çin Tıbbı Üniversitesi İkinci Bağlı Hastanesi Etik Komitesi tarafından izin verilmiştir.

1. Hasta seçimi

1. Pankreas kafasında pankreas başında pankreatik duktal adenokarsinom (PDAC) olduğundan şüphelenilen hastalara ilk başta kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) taraması yaptırmalarını tavsiye edin. Daha sonra aşağıdaki hastaları seçin: neoadjuvan tedaviden sonra borderline rezektabl vakalar, tümör önemli ölçüde geriler ve radikal rezeksiyon olasılığı vardır; Bu arada, SMV rekonstrüksiyonuna potansiyel olarak ihtiyaç vardır.
2. Aşağıdaki hastaları hariç tutun: (1) metastatik PDAC; (2) Büyük cerrahiye tahammül edemeyen kötü bir genel durumu olan hastalar; (3) SMA, ortak hepatik arter (CHA) veya çölyak arterinin (CA) vasküler tutulumu.

2. Cerrahi teknik

1. Operatif ayar
   1. Anestezi uygulanan hastayı bacakları yayılmış şekilde tamamen sırtüstü pozisyonda yerleştirin.
   2. Steril pozlama sırasında, suprapubik bölgenin daha sonra bir Pfannenstiel insizyonu ile numunenin çıkarılması için yeterince açığa çıkarıldığından emin olun. Operatör cerrahın sağ tarafta, ilk asistanın sol tarafta ve laparoskopu tutan ikinci asistanın hastanın bacaklarının arasına yerleştirildiğinden emin olun. Yordamı gerçekleştirmek için 5 bağlantı noktalı tekniği kullanın (Şekil 1).
   3. Pnömoperitoneum oluşturulduktan sonra, sert laparoskopu göbek altı 12 mm trokardan geçirin ve diğer dört trokarı yarım daire boyunca yerleştirin.
2. Keşif aşaması
   1. İntraperitoneal organları ve periton yüzeylerini beklenmedik ekstrapankreatik metastazlar için titizlikle araştırın.
   2. Büyük omentumu rezeke edin ve gastrokolik ligamenti bölerek daha küçük kesesi açın.
   3. Ligate Henle'nin gastrokolik gövde damarı. Pankreasın alt kenarındaki pankreas boynu ve SMV arasındaki boşluğu keşfedin.
      NOT: SMV'nin ön duvarı tutuluyorsa, pankreas boynu ile SMV arasındaki tünel kolayca oluşturulamaz.
3. Diseksiyon aşaması:
   1. Subkolonik mezenterik yaklaşım: Bu yaklaşım için 2.3.2-2.3.5 adımlarını izleyin.
   2. Transvers kolon ve mezenteri sefalad yükseldikten sonra, pankreatikoduodenal bölgenin maruz kalmasını kolaylaştırmak için tüm ince bağırsağı sol tarafa yerleştirin.
   3. Mezenteri bölümünden sonra duodenumun ikinci ve üçüncü kısımlarını açığa çıkarın.
   4. Refaktanlığı yeniden doğrulamak ve pankreas başının posteriorunu mobilize etmek için inferior vena kava (IVC), sol renal ven (LRV), çölyak gövdesi, aort ve SMA'yı ortaya çıkarın (Şekil 2).
   5. Daha sonra sağ taraftaki tüm dokuları temizlemek için SMV boyunca diseksiyon yapın. SMV'yi tamamen açığa çıkarmak için, transvers kolonda iskemi olmadığını doğruladıktan sonra orta kolonik arterin kökünü açın.
   6. SMA yaklaşımının sol posterioru: Bu yaklaşım için 2.3.7-2.3.18 adımlarını izleyin.
   7. Treitz ligamentine proksimal distal duodenumun diseksiyonunu ve maruziyeti kolaylaştırmak için tüm ince bağırsağı sol tarafa yerleştirin.
   8. Proksimal jejunumu bir zımba ile bölün.
   9. Jejunal arter boyunca izleyerek SMA'yı açığa çıkarın.
   10. SMA ve SMV'nin dorsal yönünü çevrelemek için asmak üzere bir Fr8 kateteri yerleştirin.
   11. Sol ön kenardaki periadventitial düzleminde SMA diseksiyonuna ve mezopankreastan ayrılmasına izin vermek için kateteri sağ üst tarafa doğru çekin.
   12. Tümörün tuttuğu ilk jejunal arteri (FJA) ligate ve fedakarlık.
   13. SMV'nin dorsal tarafındaki dallar olan ilk jejunal veni (FJV) ve inferior pankreatikoduodenal venleri (IPDV) tanımlayın.
   14. IPDV'yi ligate edin ve disseke edin.
   15. FJA ile ortak bir gövde oluşturan veya doğrudan SMA'dan kaynaklanan inferior pankreatikoduodenal arteri (IPDA) tanımlamak için SMA'yı çevresel olarak diseke edin (Şekil 3).
   16. IPDA'yı feda edin.
   17. Sol posterior yaklaşımda, kökeninde LRV'nin üzerinde tanımlanan SMA'yı mezopankreas olmadan diseke edin.
   18. Tümörün mezokoonu istila ettiği durumlarda, SMV ve SMA'yı lastik bir banttan asın, ardından mezokolondan çıkın.
   19. SMA yaklaşımının suprakolik medyan-anterior: Bu yaklaşım için 2.3.20-2.3.34 adımlarını izleyin.
   20. SMA yaklaşımını üst kolon bölgesinden başlatın.
   21. Pankreasın alt kenarındaki pankreas boynu ve SMV arasındaki boşluğu keşfedin.
   22. Mideyi pilordan 3-5 cm uzağa bölmek için bir zımba cihazı kullanın.
   23. Safra kesesini çıkarın.
   24. Ortak safra kanalını (CBD) geleneksel PD olarak bölün. Safra kanalı güdüğünün dondurulmuş patolojik incelemesini yapın. CBD'yi geçici olarak tıkamak için laparoskopik bulldog kelepçelerini uygulayın.
   25. Hepatoduodenal ligamenti diseke edin. CHA, uygun hepatik arter (PHA) ve PV boyunca lenfadenektomi yapın.
   26. Sağ gastrik arteri ligate edin ve disseke edin.
   27. PHA'nın CHA'dan dallandığı noktada gastroduodenal arteri (GDA) tanımlayın.
   28. Daha sonraki erozyon ve kanama olasılığını en aza indirmek için GDA'yı iki kat daha fazla bağlayın veya dikin.
   29. Pankreasın boynunu bir ultrason bıçağı ile transekte edin. Pankreas güdüğünün dondurulmuş patolojik incelemesini yapın.
   30. Dalak damarını (PV) lastik bir bant kullanarak askıya alın.
   31. Enine mezokolü kaudal olarak, PV'yi kraniyal olarak, SMV'yi sağa ve SMA'yı sola doğru geri çekerek elmas şeklinde bir pencere oluşturun.
   32. SMA yaklaşımının suprakolik medyan-anterior sırasında, bu elmas şeklindeki pencere içinde SMA'nın sağ ve dorsal yönlerini inceleyin.
   33. SMA ve CA çevresindeki yağ ve fibröz dokuları kaudal taraftan sefalik tarafa rezeke edin.
   34. Unsinat proses arterini (UPA) PV altında bırakın ve transekte edin, numuneyi PV / SMV'ye bağlı bırakın.
   35. SMA'ya medyan-anterior ve sol-posterior yaklaşımlarla birleştiğinde, IPDA'nın kökenini veya IPDA ve FJA'nın ortak gövdesini kolayca ortaya çıkarır.
       NOT: Bu yordam sırasında, GDA, UPA ve IPDA tamamen bağlanmıştır. Ayrıca, kanamayı azaltmak için tüm tümör arter girişleri bu ana kadar tamamen tıkanmıştır.
   36. PV'yi, dalak damarını ve SMV'yi geçici olarak sıkıştırmak için laparoskopik bulldog kelepçeleri kullanın. İlgili damarı yeterli marjla transekte edin.
   37. Daha sonra, lenfatikleri kesin ve duodenumu retroperitoneumdan diseke edin.
   38. Son olarak, tümörü in situ rezeke edin ve No-Touch ^2,6,7'nin onkolojik prensiplerini izleyerek en bloğu çıkarın.
4. Rekonstrüksiyon aşaması
   1. Venöz defektin uzunluğunu yumuşak bir cetvelle ölçün. Kusur 3 cm'yi aşarsa, yapay bir interpozisyon grefti kullanmayı düşünün.
   2. 5-0 prolen sütür kullanarak sürekli sütür ile kaudalden sefaliye SMV rekonstrüksiyonu yapın (Şekil 4).
   3. Sindirim sistemini Çocuk yöntemi ile yeniden yapılandırın⁹.
   4. Uçtan yana, 4-0 emilebilir dikişlerle tek katmanlı koşu dikiş hepatikojejunostomi gerçekleştirin.
   5. Pankreatik anastomozun kanaldan mukozal, uçtan uca pankreaticojejunostomi ile internal stent içinde yapılması⁹.
   6. Yan yana gastrojejunal anastomozdan sonra, anastomozun yanına üç drenaj yerleştirin.
5. Örneği torbalayın ve Pfannenstiel insizyonundan alın.

Sonuçlar

Üst karın ağrısı ve marasmus şikayeti olan 55 yaşında erkek hastaya pankreasın unsinat sürecinde 4.2 cm x 3.1 cm boyutlarında tümör tanısı konuldu ve SMV 180°'nin üzerinde tutulum gösterdi (Şekil 5). Hasta daha önce sağlıklıydı ve nispeten normal bir vücut kitle indeksine sahipti (19.47 kg /^m2). Preoperatif kontrastlı BT taramasında uzak metastaz saptanmadı. Adenokarsinomun patoloji tanısını almak için endoskopik ultrason eşliğinde ince iğne aspi...

Tartışmalar

PDAC en ölümcül malign hastalıklardan biridir. Genel 5 yıllık sağkalım oranlarının hala tatmin edici olmamasına rağmen, cerrahi bugüne kadarki tek küratif terapötik yöntem olmaya devam etmektedir¹⁰. Ulusal Kapsamlı Kanser Ağı (NCCN) ve Uluslararası Pankreas Kanseri Çalışma Grubu'na (ISGPS) göre, PDAC tanısı alan hastalar, portal-superior mezenterik ven şüpheli bir şekilde tutulurken borderline rezektabl vakalar olarak tanımlanmalı ve R0 rezeksiyon oranını iyileşti...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
3D Laparoscope	STORZ	TC200,TC302
Absorbable hemostat	ETHICON, LLC	2 in x 4 in
Artificial Interposition Graft	W.L.Gore & Associates, Inc.	IRTH084040W
Drainage tube	Aiyuan	424280
Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology	Ethicon Endo-Surgery	ECR60G/GST60G
Energy Platform	COVIDIEN ForceTriad Energy Platform	T2131469EX
HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery	HAR36
Laparoscopic forceps	Gimmi
Laparoscopic right angle forceps	KARL STORZ
Laparoscopic scissors	AESCULAP
Latex T-shape Catheter	ZHANJIANG STAR ENTERPRISE CO., LTD.	24Fr
Ligating Clips	Teleflex Medical	5,44,22,05,44,23,05,44,000
PDSII	Ethicon, LLC	W9109
PROLENE	Ethicon, LLC	W8556
Trocar	Surgaid	NPCS-100-1-12
Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator	Ethicon Endo-Surgery	GEN11CN