JoVE Logo
Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • النتائج
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

هنا ، نقدم بروتوكولا لإجراء استئصال المقطع الخلفي الأيمن بالمنظار ، مع التركيز على جانبين رئيسيين: نهج Glissonian داخل الكبد للتحكم في التدفق وتقنية التقاطع المتني باستخدام شفاط جراحي بالموجات فوق الصوتية.

Abstract

تم قبول استئصال الكبد بالمنظار (LLR) على نطاق واسع كخيار علاجي لأورام الكبد. إنها توفر العديد من المزايا على عمليات استئصال الكبد المفتوحة ، بما في ذلك فقدان الدم بشكل أقل ، وتقليل آلام الجرح ، وإقامة أقصر في المستشفى مع نتائج أورام مماثلة. ومع ذلك ، فإن استئصال الآفات بالمنظار في الجزء الخلفي الأيمن من الكبد يمثل تحديا بسبب الصعوبات في السيطرة على النزيف وتصور المجال الجراحي. في الماضي ، كان استئصال المقطع الخلفي الأيمن بالمنظار (LRPS) لا يزال في مرحلة الاستكشاف ، مع وجود مخاطر غير محددة في مؤتمر الإجماع الدولي الثاني حول LLR في عام 2014. ومع ذلك ، فقد أظهرت التطورات التكنولوجية الحديثة وزيادة الخبرة الجراحية أن LRPS يمكن أن تكون آمنة ومجدية. لقد وجد أنه يقلل من الإقامة في المستشفى وفقدان الدم مقارنة بالجراحة المفتوحة. تهدف هذه المخطوطة إلى تقديم وصف تفصيلي للخطوات التي ينطوي عليها LRPS. تشمل العوامل الرئيسية التي تساهم في نجاحنا في هذا الإجراء الصعب تراجع الكبد السليم والتعرض له ، واستخدام نهج جليسونيان داخل الكبد للتحكم في التدفق ، وهي تقنية تسمى "المشرط بالموجات فوق الصوتية الذي يحاكي شفاط كافيترون الجراحي بالموجات فوق الصوتية (CUSA)" لاستئصال متني ، والتعرف المبكر على الوريد الكبدي الأيمن ، والتحكم الدقيق في النزيف باستخدام الإنفاذ الحراري ثنائي القطب.

Introduction

ثبت أن جراحة الكبد بالمنظار لها العديد من المزايا على استئصال الكبد المفتوح ، بما في ذلك تقليل فقد الدم ، وتقليل آلام الجرح ، وإقامة أقصر في المستشفى مع الحفاظ على نتائج الأورامالمماثلة 1،2،3،4. على الرغم من أن LRPS كان يعتبر سابقا موانع نسبية بسبب موقعه التشريحي العميق الجذور والتحديات في السيطرة على النزيف ، فقد أثبتت التطورات الحديثة سلامته وجدواه2،5،6،7. تم تطوير استراتيجيات وأجهزة جراحية مختلفة للتغلب على هذه التحديات. ومع ذلك ، لا يوجد توافق في الآراء حول أفضل التقنيات والأجهزة الجراحية ل LRPS.

في هذه المقالة ، نهدف إلى تقديم وصف تفصيلي للخطوات التي ينطوي عليها LRPS في مركزنا ، مع التركيز بشكل خاص على نهج Glissonian داخل الكبد للتحكم في التدفق ، وهي تقنية جديدة تسمى "مشرط الموجات فوق الصوتية يحاكي شفاط Cavitron الجراحي بالموجات فوق الصوتية (CUSA)" لاستئصال متني ، والتعرف المبكر على الوريد الكبدي الأيمن ، والتحكم الدقيق في النزيف باستخدام الإنفاذ الحراري ثنائي القطب. أبلغ ماتشادو وآخرون وتوبال وآخرون عن جدوى وسلامة نهج جليسونيان داخل الكبد بالمنظار8،9،10. توفر تقنيات المنظار تصورا محسنا ودقة في تشريح عنيق جليسونيان. يحافظ هذا النهج على تدفق الدم إلى الكبد المتبقي ، مما يقلل من خطر الإصابة الإقفارية. بالإضافة إلى ذلك ، يسمح هذا النهج بالتحديد الدقيق لأجزاء الكبد التي يتم استئصالها ، مما يجعل الجراحة أكثر دقة ويقلل من خطر النزيف. قدم البروفيسور كوون تقنية "مشرط بالموجات فوق الصوتية يحاكي CUSA" في 201911 ، والتي ثبت أنها تقلل من فقدان الدم أثناء العملية ووقت الجراحة11,12.

تمت مناقشة حالة تمثيلية في هذه الدراسة لتفصيل الخطوات التي تم تنفيذها في البروتوكول. المريض رجل يبلغ من العمر 54 عاما وهو حامل مزمن لالتهاب الكبد B. أثناء فحص الموجات فوق الصوتية ، تم تحديد كتلة الكبد في الجزء 6. تم إجراء فحص التصوير المقطعي المحوسب ثلاثي الأطراف (CT) قبل الجراحة ، والذي كشف عن ورم مفرط في الأوعية الدموية يبلغ طوله 5.7 سم مع تعزيز الشرايين وغسل الوريد في الجزء 7 (الشكل 1). كان مستوى ألفا فيتوبروتين (AFP) 2 نانوغرام / مل. كانت درجة Child-Pugh 5 (الصف أ). كان الاحتفاظ بالإندوسيانين الأخضر في 15 دقيقة 7.5٪. كان حجم الكبد المتبقي (RLV) 45٪. بناء على حالة التهاب الكبد لدى المريض والسمات الإشعاعية للورم ، تم التعامل مع الكتلة على أنها سرطان الخلايا الكبدية. عرض على المريض استئصال المقطع الخلفي الأيمن بالمنظار ، بما في ذلك الوريد الكبدي الأيمن.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

يتبع البروتوكول إرشادات لجنة أخلاقيات البحوث البشرية في مستشفى كوونغ واه.

1. العمل قبل الجراحة

  1. تحقق من الأشعة المقطعية ثلاثية الأبعاد لتقييم مدى المرض وتشريح الأوعية الدموية.
  2. قم بإجراء اختبار الاحتفاظ بالإندوسيانين الأخضر (ICG) لتقييم وظائف الكبد بشكل صحيح. على نحو مفضل ، يلزم الاحتفاظ ب ICG بنسبة أقل من 15٪ للمرضى للخضوع لاستئصال الكبد الرئيسي13.
  3. إجراء التصوير المقطعي المحوسب لضمان حجم الكبد المتبقي الكافي (RLV). مطلوب 40٪ RLV للكبد التليف الكبدي ، في حين أن 30٪ RLV ضروري للكبد الطبيعي14.

2. التخدير

  1. تطبيق المضادات الحيوية قبل الجراحة، عادة 1.2 غ من الأموكسيسيلين وحمض clavulanic، عن طريق الوريد عند تحريض التخدير.
  2. إجراء الوقاية من تجلط الدم الوريدي العميق باستخدام جهاز ضغط متسلسل وجوارب ضغط15.
  3. ضع خطا شريانيا وخطا وريديا مركزيا.
  4. السيطرة على انخفاض الضغط الوريدي المركزي إلى 3-8 مم زئبق16. طبيب التخدير يقوم بذلك.

3. وضع المريض

  1. ضع المريض في وضع لويد ديفيس على طاولة مقسمة الساقين.
  2. اضبط المسرح كما هو موضح في الشكل 2 ، مما يسمح للجراح بالوقوف بين ساقي المريض.
    ملاحظة: يسمح هذا الوضع للجراح بالعمل أثناء الوقوف بين الساقين ، مما يوفر فوائد مريحة خلال مثل هذا الإجراء الطويل ويمنع التعب المبكر.
  3. ارفع المريض إلى وضع جانبي يسار 30 درجة مع وسادة أثناء العملية.

4. إدخال موقع المنفذ ومنظار البطن

  1. قم بالوصول إلى التجويف داخل البطن من خلال شق تحت السرة بواسطة تقنية Hasson Technique17 المفتوحة.
  2. ضع المنافذ المتبقية كما هو موضح في الشكل 3.
  3. ضع منفذا مقاس 12 مم في الربع العلوي الأيمن على طول خط منتصف الترقوة.
  4. ضع منفذ مساعد بالمنظار 5 مم في الشرسوفي ، والجناح الأيمن على طول الخط الإبطي الأمامي ، والربع العلوي الأيسر.
    ملاحظة: يفضل استخدام منظار البطن ذو الطرف المرن للحصول على رؤية أفضل فوق قبة الكبد (الشكل 4).

5. خطوات المنطوق

  1. تعبئة الفص الأيمن كله من الكبد
    1. فضح جذر الوريد الكبدي الأيمن بشكل متفوق.
      1. تقسيم كامل للرباط الثلاثي حتى تنكشف المنطقة العارية.
      2. كشف الأخدود بين الأوردة الكبدية اليمنى والجذع المشترك للأوردة الكبدية الوسطى واليسرى.
    2. فضح جذر IVC بشكل أدنى.
      1. شق المرفق البريتوني السفلي وإسقاط الغدة الكظرية إلى خلف الصفاق.
      2. قسم الأوردة الكبدية القصيرة ورباط الوريد الأجوف حتى يظهر الحد السفلي للوريد الكبدي الأيمن.
  2. السيطرة على عنيق الخلفي الأيمن مع نهج جليسونيان داخل الكبد18.
    1. تشريح على طول الحدود العليا للعنيق Glissonian الخلفي الأيمن على طول تلم Rouviere مع الحفاظ على كبسولة Laennec سليمة.
    2. قم بتحويل العملية المذنبة لفضح الهامش السفلي للعنيق Glissonian الخلفي الأيمن.
    3. تشريح على طول الحد السفلي من عنيق جليسونيان الخلفي الأيمن على طول تلم روفيير مع الحفاظ على كبسولة Laennec سليمة.
    4. السيطرة على عنيق الخلفي الأيمن مؤقتا مع المشبك البلدغ.
  3. تحديد مستوى المقطع على طول الخط الإقفاري
    1. إجراء التصوير بالموجات فوق الصوتية أثناء العملية (USG) لتحديد مسار الوريد الكبدي الأيمن19.
    2. افتح كبسولة الكبد بمشرط بالموجات فوق الصوتية (جدول المواد) في قبة الكبد على طول الهامش الأيسر للوريد الكبدي الأيمن لتأمين مستوى القطع الصحيح.
    3. ضع علامة على بقية خط التقاطع على طول الخط الإقفاري بالإنفاذ الحراري.
  4. مناورة برينجل
    1. قم بإعداد عاصبة داخل الجسم لمناورة برينجل بالمنظار بواسطة حلقة هوانغ باستخدام قسطرة فولي20 المختصرة.
  5. متني
    1. افتح كبسولة الكبد بمشرط بالموجات فوق الصوتية على طول خط النقل المخطط.
    2. قم بإجراء الاستئصال المتني العميق اللاحق باستخدام تقنية "مشرط بالموجات فوق الصوتية يحاكي CUSA"12.
      1. حافظ على ذراعي المشرط بالموجات فوق الصوتية مفتوحين.
      2. استخدم الشفرة النشطة للمشرط بالموجات فوق الصوتية لتشريح الأنسجة.
      3. قم بتنشيط الحد الأقصى وحرك الشفرة النشطة في حركة تأرجح أفقية موازية للهيكل الوعائي الصفراوي.
      4. تشريح الحمة أثناء تعريض الأوعية الفردية داخل الكبد وتركها سليمة.
      5. استخدم جهاز شفط باليد اليسرى باستمرار للحفاظ على جفاف المجال الجراحي.
      6. تقسيم الأوعية الصغيرة مع مشرط بالموجات فوق الصوتية.
      7. قسم الأوعية الكبيرة أو هياكل عنيق بين المشابك البلاستيكية (جدول المواد) أو المشابك المعدنية.
  6. قطع عنيق خلفي أيمن
    1. تطويق عنيق الخلفي الأيمن مع شريط الأوعية الدموية.
    2. عبر عنيق الخلفي الأيمن مع دباسة الأوعية الدموية.
  7. استئصال الوريد الكبدي الأيمن
    1. عبر الوريد الكبدي الأيمن باستخدام دباسة الأوعية الدموية.
  8. السيطرة على النزيف
    1. يتم التحكم مؤقتا في عنيق الخلفي الأيمن كشكل من أشكال مناورة برينجل الجزئية أثناء الاستئصال المتني. تشريح دقيق وتحديد الأوعية داخل الكبد أمر بالغ الأهمية. تقسيم البوابة والأوردة الكبدية مع مقاطع أو مشرط بالموجات فوق الصوتية.
    2. استخدم الإنفاذ الحراري ثنائي القطب للنزيف مع الشفط المتزامن لمسح المجال الجراحي.
    3. زيادة استرواح الصفاق ثاني أكسيد الكربون (15-20 مم زئبق) لإبطاء النزيف من الأوردة الكبدية واستخدام خياطة داخل الجسم لنزيف كبير ، على سبيل المثال ، نزيف من الوريد الكبدي الأيمن.
    4. استخدم خياطة لتأمين النزيف من الأوردة أو الشرايين الكبيرة.

6. استرجاع العينات

  1. يتم وضع العينة في كيس بلاستيكي واسترجاعها من خلال شق Pfannenstiel.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

النتائج

في الحالة التمثيلية ، كان إجمالي وقت الجراحة 738 دقيقة ، مع فقدان دم يقدر ب 400 مل. تم تمريض المريض في وحدة العناية المركزة لمدة 2 أيام. كان الشفاء هادئا ، وخرج المريض في اليوم 5 بعد الجراحة. كشف الفحص النسيجي المرضي للعينة عن سرطان القنوات الصفراوية المتمايز بشكل معتدل بقياس 8.0 سم × 5.5 سم × 4.5 سم. ?...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

تشمل المكونات الحاسمة للجراحة نهج Glissonian داخل الكبد للتحكم في التدفق ، وتقنية "مشرط بالموجات فوق الصوتية يحاكي CUSA" ، والتعرف المبكر على الوريد الكبدي الأيمن والتحكم الدقيق في النزيف عن طريق الإنفاذ الحراري ثنائي القطب.

الخطوة الأولى الحاسمة في هذا البروتوكول هي تحديد والتح?...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

ليس لدى المؤلفين ما يكشفون عنه.

Acknowledgements

الدراسة برعاية ذاتية.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
3D ENDOEYE FlexOlympus LTF-S190-10-3DFlexible tip laparoscopic camera
5 mm ROBI Bipolar Grasping ForcepsKARL STORZ38851 ONatraumatic, fenestrated forceps
AESCULAP Challenger Ti-PBarunPL520LPneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips
Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colourMedtronic SIG30AVMTristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm.
Endo GIA Ultra Universal StaplerMedtronic EGIAUSTNDManual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue
HARMONIC ACE+7 ShearsEthiconHARH36Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm
Hem-o-lok Clips LWeck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC544240Vascular clip 5–13 mm Size Range
Hem-o-lok Clips MLWeck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC544230Vascular clip 3–10 mm Size Range
Hem-o-Lok Polymer Ligation SystemWeck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC544965
Profocus 2202 Ultraview 800BK Medical N/AIntraoperative Ultrasonography

References

  1. van der Heijde, N., et al. Laparoscopic versus open right posterior sectionectomy: an international, multicenter, propensity score-matched evaluation. Surgical Endoscopy. 35 (11), 6139-6149 (2021).
  2. Cheng, K. C., Yeung, Y. P., Ho, K. M., Chan, F. K. Laparoscopic right posterior sectionectomy for malignant lesions: An anatomic approach. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 25 (8), 646-650 (2015).
  3. Fretland, A. A., et al. Laparoscopic versus open resection for colorectal liver metastases: The OSLO-COMET randomized controlled trial. Annals of Surgery. 267 (2), 199-207 (2018).
  4. Landi, F., et al. Short-term outcomes of laparoscopic vs. open liver resection for hepatocellular adenoma: a multicenter propensity score adjustment analysis by the AFC-HCA-2013 study group. Surgical Endoscopy. 31 (10), 4136-4144 (2017).
  5. Cho, A., et al. Safe and feasible extrahepatic Glissonean access in laparoscopic anatomical liver resection. Surgical Endoscopy. 25 (4), 1333-1336 (2011).
  6. Oztas, M., Lapsekili, E., Fatih Can, M. Laparoscopic liver right posterior sectionectomies; surgical technique and clinical results of a single surgeon experience. Turkish Journal of Surgery. 38 (1), 18-24 (2022).
  7. Siddiqi, N. N., et al. Laparoscopic right posterior sectionectomy (LRPS): surgical techniques and clinical outcomes. Surgical Endoscopy. 32 (5), 2525-2532 (2018).
  8. Machado, M. A., Makdissi, F. F., Galvao, F. H., Machado, M. C. Intrahepatic Glissonian approach for laparoscopic right segmental liver resections. The American Journal of Surgery. 196 (4), e38-e42 (2008).
  9. Machado, M. A., Kalil, A. N. Glissonian approach for laparoscopic mesohepatectomy. Surgical Endoscopy. 25 (6), 2020-2022 (2011).
  10. Topal, B., Aerts, R., Penninckx, F. Laparoscopic intrahepatic Glissonian approach for right hepatectomy is safe, simple, and reproducible. Surgical Endoscopy. 21 (11), 2111(2007).
  11. Park, J., et al. Safety and Risk factors of pure laparoscopic living donor right hepatectomy: Comparison to open technique in propensity score-matched analysis. Transplantation. 103 (10), e308-e316 (2019).
  12. Yang, Y., et al. Laparoscopic liver resection with "ultrasonic scalpel mimic CUSA" technique. Surgical Endoscopy. 36 (12), 8927-8934 (2022).
  13. Kitano, S., Kim, Y. I. ICG clearance in assessing cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma for major hepatic resection. HPB Surgery. 10 (3), 182-183 (1997).
  14. Lim, M. C., Tan, C. H., Cai, J., Zheng, J., Kow, A. W. C. CT volumetry of the liver: Where does it stand in clinical practice. Clinical Radiology. 69 (9), 887-895 (2014).
  15. Sachdeva, A., Dalton, M., Lees, T. Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 11 (11), CD001484(2018).
  16. Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467(2021).
  17. Ellison, E. C., Zollinger, R. M. Zollinger's Atlas of Surgical Operations. , Tenth Edition, McGraw-Hill Education, New York. (2016).
  18. Kato, Y., et al. Minimally invasive anatomic liver resection for hepatocellular carcinoma using the extrahepatic Glissonian approach: Surgical techniques and comparison of outcomes with the open approach and between the laparoscopic and robotic approaches. Cancers (Basel). 15 (8), 2219(2023).
  19. Kamiyama, T., Kakisaka, T., Orimo, T. Current role of intraoperative ultrasonography in hepatectomy. Surgery Today. 51 (12), 1887-1896 (2021).
  20. Huang, J. W., Su, W. L., Wang, S. N. Alternative laparoscopic intracorporeal Pringle maneuver by Huang's loop. World Journal of Surgery. 42 (10), 3312-3315 (2018).
  21. Olympus. Laparoscopes articulating HD 3D videoscope ENDOEYE FLEX 3D (LTF-190-10-3D). , https://medical.olympusamerica.com/products/laparoscopes/endoeye-flex-3d (2023).
  22. Welling, A., Scoggins, P., Cummings, J., Clymer, J., Amaral, J. Superior dissecting capability of a new ultrasonic device improves efficiency and reduces adhesion formation. Global Surgery. 3 (1), (2017).
  23. Lortat-Jacob, J. L., Robert, H. G., Henry, C. Case of right segmental hepatectomy. Memoires. Academie de Chirurgie (Paris). 78 (8-9), 244-251 (1952).
  24. Takasaki, K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of liver segmentation. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 5 (3), 286-291 (1998).
  25. Ramacciato, G., et al. Effective vascular endostapler techniques in hepatic resection. International Surgery. 83 (4), 317-323 (1998).
  26. Figueras, J., et al. Hilar dissection versus the "glissonean" approach and stapling of the pedicle for major hepatectomies: a prospective, randomized trial. Annals of Surgery. 238 (1), 111-119 (2003).
  27. Jegadeesan, M., Jegadeesan, R. Anatomical basis of approaches to liver resection. Acta Scientific Gastrointestinal Disorders. 3 (12), 17-23 (2020).
  28. Eikermann, M., et al. Prevention and treatment of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surgical Endoscopy. 26 (11), 3003-3039 (2012).
  29. Imamura, H., et al. Prognostic significance of anatomical resection and des-gamma-carboxy prothrombin in patients with hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 86 (8), 1032-1038 (1999).
  30. Lee, N., et al. Application of temporary inflow control of the Glissonean pedicle method provides a safe and easy technique for totally laparoscopic hemihepatectomy by Glissonean approach. Annals of Surgical Treatment and Research. 92 (5), 383-386 (2017).
  31. Otsuka, Y., et al. What is the best technique in parenchymal transection in laparoscopic liver resection? Comprehensive review for the clinical question on the 2nd International Consensus Conference on Laparoscopic Liver Resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 22 (5), 363-370 (2015).
  32. Jia, C., et al. Laparoscopic liver resection: a review of current indications and surgical techniques. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 7 (4), 277-288 (2018).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

LLR LRPS LRPS LRPS Cavitron CUSA

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved