טכניקות של כריתת חתך אחורי ימני לפרוסקופי: גישה גליסונית וטכניקת טרנסקציה פרנכימלית

Summary

כאן, אנו מציגים פרוטוקול לביצוע כריתת מקטע אחורי ימני לפרוסקופי, תוך התמקדות בשני היבטים מרכזיים: הגישה הגליסונית התוך כבדית לבקרת זרימה וטכניקת טרנסקציה פרנכימלית באמצעות שואב כירורגי אולטראסוני.

Abstract

כריתות כבד לפרוסקופיות (LLR) התקבלו באופן נרחב כאפשרות טיפול בגידולי כבד. הם מציעים מספר יתרונות על פני כריתות כבד פתוחות, כולל פחות איבוד דם, כאבי פצע מופחתים ואשפוזים קצרים יותר עם תוצאה אונקולוגית דומה. עם זאת, כריתה לפרוסקופית של נגעים בחלק האחורי הימני של הכבד מאתגרת בשל קשיים בשליטה בדימום ובהדמיה של שדה הניתוח. בעבר, כריתת מקטע אחורי ימני לפרוסקופי (LRPS) הייתה עדיין בשלב החיפוש, עם סיכונים לא מוגדרים בכנס הקונצנזוס הבינלאומי השני על LLR בשנת 2014. עם זאת, ההתקדמות הטכנולוגית האחרונה והניסיון הכירורגי המוגבר הראו כי LRPS יכול להיות בטוח ואפשרי. נמצא כי הוא מפחית את משך האשפוז ואת איבוד הדם בהשוואה לניתוח פתוח. כתב יד זה נועד לספק תיאור מפורט של השלבים הכרוכים ב- LRPS. גורמי המפתח התורמים להצלחתנו בהליך מאתגר זה כוללים נסיגה וחשיפה נכונה של הכבד, שימוש בגישה גליסונית תוך כבדית לבקרת זרימה, טכניקה הנקראת 'אזמל על-קולי המחקה שואב ניתוחי על-קולי קביטרון (CUSA)' לטרנסקציה פרנכימלית, זיהוי מוקדם של וריד הכבד הימני, ובקרת דימום קפדנית באמצעות דיאתרמיה דו-קוטבית.

Introduction

ניתוח כבד לפרוסקופי הוכח כבעל מספר יתרונות על פני כריתת כבד פתוחה, כולל אובדן דם מופחת, ירידה בכאבי פצעים ואשפוז קצר יותר תוך שמירה על תוצאות אונקולוגיות דומות 1,2,3,4. למרות שבעבר LRPS נחשב להתווית נגד יחסית בשל מיקומו האנטומי העמוק והאתגרים בבקרת דימום, ההתקדמות האחרונה הוכיחה את בטיחותו והיתכנות 2,5,6,7. אסטרטגיות שונות ומכשירים כירורגיים פותחו כדי להתגבר על אתגרים אלה. עם זאת, לא קיים קונצנזוס על הטכניקה והמכשירים הכירורגיים הטובים ביותר עבור LRPS.

במאמר זה, אנו שואפים לספק תיאור מפורט של השלבים המעורבים ב- LRPS במרכז שלנו, עם התמקדות ספציפית בגישה גליסונית תוך כבדית לבקרת זרימה, טכניקה חדשנית הנקראת 'אזמל קולי המחקה שואב כירורגי על-קולי קביטרון (CUSA)' עבור טרנסקציה פרנכימלית, זיהוי מוקדם של וריד הכבד הימני, ובקרת דימום קפדנית באמצעות דיאתרמיה דו קוטבית. Machado et al. ו- Topal et al. דיווחו על היתכנות ובטיחות של הגישה הגליסונית הלפרוסקופית התוך-כבדית ^8,9,10. טכניקות לפרוסקופיות מציעות ויזואליזציה משופרת ודיוק בניתוח הפדיקל הגליסוני. הגישה שומרת על זרימת הדם לשאריות הכבד ומפחיתה את הסיכון לפגיעה איסכמית. בנוסף, גישה זו מאפשרת תיחום מדויק של מקטעי כבד שנכרתו, מה שהופך את הניתוח למדויק יותר ומקטין את הסיכון לדימום. פרופסור קוון הציג את טכניקת 'אזמל קולי המחקה CUSA' בשנת 2019¹¹, אשר הוכחה כמפחיתה את איבוד הדם תוך ניתוחי ואת זמן הניתוח^11,12.

מקרה מייצג נדון במחקר זה כדי לפרט את השלבים שבוצעו בפרוטוקול. החולה הוא גבר בן 54 שהוא נשא כרוני של הפטיטיס B. במהלך בדיקת אולטרה-סאונד זוהתה מסת כבד בקטע 6. בוצעה סריקת טומוגרפיה ממוחשבת טריפאזית (CT) לפני הניתוח, אשר חשפה גידול היפר-וסקולרי בקוטר 5.7 ס"מ עם שיפור עורקים ושטיפה פורטובית בקטע 7 (איור 1). רמת חלבון עוברי אלפא (AFP) הייתה 2 ננוגרם/מ"ל. ציון הילד-פיו היה 5 (ציון א'). השמירה הירוקה של אינדוציאנין בדקה ה-15 עמדה על 7.5%. נפח הכבד השיורי (RLV) היה 45%. בהתבסס על מצב הפטיטיס של המטופל והתכונות הרדיולוגיות של הגידול, המסה טופלה כקרצינומה הפטוצלולרית. למטופלת הוצע ניתוח לפרוסקופי לכריתת מקטע אחורי ימני, כולל וריד הכבד הימני.

Protocol

הפרוטוקול עוקב אחר הנחיות ועדת האתיקה של המחקר האנושי של בית החולים קוונג וואה.

1. עבודה טרום ניתוחית

1. בדוק סריקות CT טריפאזיות כדי להעריך את היקף המחלה ואת האנטומיה של כלי הדם.
2. בצע בדיקת שימור אינדוציאנין ירוק (ICG) כדי להעריך את תפקוד הכבד כראוי. רצוי ששימור ICG של פחות מ-15% נדרש כדי שהמטופלים יעברו כריתת כבד משמעותית¹³.
3. בצע CT volumetry כדי להבטיח נפח שיורי נאות (RLV). 40% RLV נדרש עבור כבד שחמת, בעוד 30% RLV הכרחי עבור הכבד הרגיל¹⁴.

2. הרדמה

1. לנהל אנטיביוטיקה לפני הניתוח, בדרך כלל 1.2 גרם של amoxicillin וחומצה clavulanic, תוך ורידי על אינדוקציה של הרדמה.
2. ביצוע טיפול מונע פקקת ורידים עמוקה עם מכשיר דחיסה רציף וגרבי דחיסה¹⁵.
3. מניחים קו עורקי וקו ורידי מרכזי.
4. שליטה בלחץ ורידי מרכזי נמוך ל 3-8 מ"מ כספית¹⁶. מרדים מבצע זאת.

3. מיקום המטופל

1. מקם את המטופל בתנוחת לויד-דייוויס על שולחן עם רגל מפוצלת.
2. מקמו את התיאטרון כפי שמתואר באיור 2, ואפשרו למנתח לעמוד בין רגליו של המטופל.
   הערה: תנוחה זו מאפשרת למנתח לנתח בעמידה בין הרגליים, מה שמעניק יתרונות ארגונומיים במהלך הליך כה ארוך ומונע עייפות מוקדמת.
3. יש להעלות את המטופל לזווית צידית שמאלית של 30° עם כרית במהלך הניתוח.

4. החדרת אתר היציאה והלפרוסקופ

1. יצירת גישה לחלל התוך בטני עם חתך תת טבורי בטכניקת חסון פתוחה¹⁷.
2. מקם את שאר היציאות כפי שמתואר באיור 3.
3. מניחים יציאת 12 מ"מ ברביע העליון הימני לאורך קו האמצע.
4. מניחים יציאת עוזר לפרוסקופית 5 מ"מ באפיגסטריום, אגף ימין לאורך קו בית השחי הקדמי, ורביע עליון שמאלי.
   הערה: לפרוסקופ עם קצה גמיש עדיף לתצוגה טובה יותר מעל כיפת הכבד (איור 4).

5. צעדים אופרטיביים

1. גיוס של כל האונה הימנית של הכבד
   1. לחשוף את השורש של וריד הכבד הימני מעולה.
      1. חלוקה מלאה של הרצועה המשולשת עד לחשיפת השטח החשוף.
      2. חשוף את החריץ בין ורידי הכבד הימני לבין תא המטען המשותף של ורידי הכבד האמצעי והשמאלי.
   2. לחשוף את השורש של IVC נחות.
      1. חותך חיבור צפק נחות ולהוריד את בלוטת יותרת הכליה לרטרופריטונאום.
      2. מחלקים את ורידי הכבד הקצרים ואת רצועת הווריד הנבוב עד שנראה הגבול התחתון של וריד הכבד הימני.
2. בקרת פדיקור אחורית ימנית עם גישה גליסונית תוך כבדית¹⁸.
   1. יש לנתח לאורך הגבול העליון של הפדיקור הגליסוני האחורי הימני לאורך החריץ של Rouviere תוך שמירה על שלמות קפסולת Laennec.
   2. חצו את התהליך הקאודטי כדי לחשוף את השוליים התחתונים של הפדיקל הגליסוני האחורי הימני.
   3. יש לנתח לאורך הגבול התחתון של הפדיקור הגליסוני האחורי הימני לאורך החריץ של Rouviere תוך שמירה על שלמות הקפסולה של Laennec.
   4. שליטה זמנית בפדיקור האחורי הימני באמצעות מהדק בולדוג.
3. קביעת מישור הטרנסקציה לאורך הקו האיסכמי
   1. בצע אולטרה-סאונד תוך ניתוחי (USG) כדי לזהות את מהלך וריד הכבד הימני¹⁹.
   2. פתח את קפסולת הכבד עם אזמל קולי (טבלה של חומרים) בכיפת הכבד לאורך השוליים השמאליים של וריד הכבד הימני כדי להבטיח מישור טרנסקציה נכון.
   3. סמן את שאר קו הטרנסקציה לאורך הקו האיכמי עם דיאתרמיה.
4. תמרון פרינגל
   1. הכינו חוסם עורקים תוך גופי לתמרון פרינגל לפרוסקופי על ידי לולאה של הואנג באמצעות קטטר פולי^{מקוצר 20}.
5. טרנסקציה פרנכימלית
   1. פתח את קפסולת הכבד עם אזמל קולי לאורך קו transsection המתוכנן.
   2. בצע טרנסקציה פרנכימלית עמוקה לאחר מכן עם טכניקת 'אזמל קולי מחקה CUSA'¹².
      1. שמור על שתי זרועות האזמל העל-קולי פתוחות.
      2. השתמש בלהב הפעיל של האזמל הקולי כדי לנתח את הרקמה.
      3. הפעל מקסימום והזז את הלהב הפעיל בתנועת נדנדה אופקית במקביל למבנה כלי הדם.
      4. לנתח את parenchyma תוך חשיפת כלי intrahepatic בודדים ולהשאיר אותם שלמים.
      5. השתמש במכשיר יניקה ביד שמאל כל הזמן כדי לשמור על שדה הניתוח יבש.
      6. לחלק כלי קטן עם אזמל קולי.
      7. חלקו כלים גדולים או מבני פדיקלים בין אטבי פלסטיק (טבלת חומרים) או אטבי מתכת.
6. טרנסקציה של פדיקל אחורי ימני
   1. הקיפו את הפדיקור האחורי הימני בסרט וסקולרי.
   2. לחצות את הפדיקור האחורי הימני עם מהדק כלי דם.
7. טרנסקציה של וריד הכבד הימני
   1. Transect את וריד הכבד הימני עם מהדק כלי דם.
8. שליטה בדימום
   1. הפדיקל האחורי הימני נשלט באופן זמני כצורה של תמרון חלקי של פרינגל במהלך טרנסקציה פרנכימלית. דיסקציה קפדנית וזיהוי של כלי דם תוך כבדיים הם קריטיים. לחלק את הפורטל ואת הכבד venules עם קליפסים או אזמל קולי.
   2. השתמש דיאתרמיה דו קוטבית לדימום עם יניקה בו זמנית כדי לנקות את שדה הניתוח.
   3. הגדל פחמן דו חמצני pneumoperitoneum (15-20 מ"מ כספית) כדי להאט את הדימום מוורידי הכבד ולהשתמש בתפר intracorporal לדימום משמעותי, למשל, דימום מן וריד הכבד הימני.
   4. השתמש בתפר כדי להבטיח דימום מוורידים גדולים או עורקים.

6. שליפת דגימות

1. הדגימה מוכנסת לשקית ניילון ונלקחת דרך חתך Pfannenstiel.

תוצאות

במקרה המייצג, זמן הניתוח הכולל היה 738 דקות, עם אובדן דם מוערך של 400 מ"ל. החולה טופל ביחידה לטיפול נמרץ במשך יומיים. ההתאוששות הייתה ללא אירועים, והחולה שוחרר ביום 5 שלאחר הניתוח. בדיקה היסטופתולוגית של הדגימה גילתה כולנגיוקרצינומה מובחנת בינונית שנמדדה 8.0 ס"מ x 5.5 ס"מ x 4.5 ס"מ. לא הייתה חדירה פריע?...

Discussion

המרכיבים הקריטיים של הניתוח כוללים את הגישה הגליסוניאנית התוך כבדית לבקרת זרימה, טכניקת טרנססקציה פרנכימלית 'אזמל קולי המחקה CUSA', זיהוי מוקדם של וריד הכבד הימני ובקרת דימום קפדנית על ידי דיאתרמיה דו קוטבית.

השלב הקריטי הראשון בפרוטוקול זה הוא זיהוי ושליטה בפדיקור האחורי הי...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
3D ENDOEYE Flex	Olympus	LTF-S190-10-3D	Flexible tip laparoscopic camera
5 mm ROBI Bipolar Grasping Forceps	KARL STORZ	38851 ON	atraumatic, fenestrated forceps
AESCULAP Challenger Ti-P	Barun	PL520L	Pneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips
Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colour	Medtronic	SIG30AVM	Tristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm.
Endo GIA Ultra Universal Stapler	Medtronic	EGIAUSTND	Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue
HARMONIC ACE+7 Shears	Ethicon	HARH36	Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm
Hem-o-lok Clips L	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544240	Vascular clip 5–13 mm Size Range
Hem-o-lok Clips ML	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Vascular clip 3–10 mm Size Range
Hem-o-Lok Polymer Ligation System	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544965
Profocus 2202 Ultraview 800	BK Medical	N/A	Intraoperative Ultrasonography