Técnicas de seccionectomía laparoscópica posterior derecha: abordaje glissoniano y técnica de transección parenquimatosa

Resumen

En este trabajo se presenta un protocolo para realizar una seccionectomía laparoscópica posterior derecha, centrándonos en dos aspectos clave: el abordaje glissoniano intrahepático para el control del flujo de entrada y una técnica de transección parenquimatosa mediante aspirador quirúrgico ultrasónico.

Resumen

Las resecciones hepáticas laparoscópicas (LLR, por sus siglas en inglés) han sido ampliamente aceptadas como una opción de tratamiento para los tumores hepáticos. Ofrecen varias ventajas sobre las resecciones hepáticas abiertas, incluida una menor pérdida de sangre, un menor dolor en la herida y estancias hospitalarias más cortas con un resultado oncológico comparable. Sin embargo, la resección laparoscópica de las lesiones en la sección posterior derecha del hígado es un reto debido a las dificultades en el control de la hemorragia y en la visualización del campo quirúrgico. En el pasado, la seccionectomía laparoscópica posterior derecha (LRPS) aún estaba en fase de exploración, con riesgos no definidos en la Segunda Conferencia Internacional de Consenso sobre LLR en 2014. Sin embargo, los recientes avances tecnológicos y el aumento de la experiencia quirúrgica han demostrado que el LRPS puede ser seguro y factible. Se ha descubierto que reduce la estancia hospitalaria y la pérdida de sangre en comparación con la cirugía abierta. Este manuscrito tiene como objetivo proporcionar una descripción detallada de los pasos involucrados en LRPS. Los factores clave que contribuyen a nuestro éxito en este desafiante procedimiento incluyen la retracción y exposición hepáticas adecuadas, el uso de un enfoque glissoniano intrahepático para el control del flujo de entrada, una técnica llamada "bisturí ultrasónico que imita al aspirador quirúrgico ultrasónico Cavitron (CUSA)" para la transección parenquimatosa, la identificación temprana de la vena hepática derecha y el control meticuloso de la hemorragia mediante diatermia bipolar.

Introducción

Se ha demostrado que la cirugía hepática laparoscópica tiene varias ventajas sobre la resección hepática abierta, incluida la reducción de la pérdida de sangre, la disminución del dolor de la herida y una estancia hospitalaria más corta, manteniendo resultados oncológicos comparables 1,2,3,4. A pesar de que el LRPS se consideraba anteriormente una contraindicación relativa debido a su localización anatómica profunda y a los desafíos en el control de la hemorragia, los avances recientes han demostrado su seguridad y viabilidad 2,5,6,7. Se han desarrollado diversas estrategias y dispositivos quirúrgicos para superar estos desafíos. Sin embargo, no existe consenso sobre la mejor técnica quirúrgica y los mejores dispositivos para el SDLR.

En este artículo, nuestro objetivo es proporcionar una descripción detallada de los pasos involucrados en el LRPS en nuestro centro, con un enfoque específico en el enfoque glissoniano intrahepático para el control del flujo de entrada, una técnica novedosa llamada 'aspirador quirúrgico ultrasónico (CUSA) de Cavitron con bisturí ultrasónico para la transección parenquimatosa, la identificación temprana de la vena hepática derecha y el control meticuloso de la hemorragia mediante diatermia bipolar. Machado et al. y Topal et al. reportaron la factibilidad y seguridad del abordaje glissoniano intrahepático laparoscópico ^8,9,10. Las técnicas laparoscópicas ofrecen una mejor visualización y precisión en la disección del pedículo glissoniano. El abordaje mantiene el flujo sanguíneo al hígado remanente, lo que reduce el riesgo de lesión isquémica. Además, este enfoque permite la demarcación exacta de los segmentos hepáticos que se están resecando, lo que hace que la cirugía sea más precisa y reduce el riesgo de sangrado. El profesor Kwon introdujo en 2019 la técnica de «bisturí ultrasónico que imita a CUSA»¹¹, que ha demostrado reducir la pérdida de sangre intraoperatoria y el tiempo operatorio^11,12.

En este estudio se discute un caso representativo para detallar los pasos realizados en el protocolo. El paciente es un hombre de 54 años portador crónico de hepatitis B. Durante la ecografía de cribado, se identificó una masa hepática en el segmento 6. Se realizó una tomografía computarizada (TC) trifásica preoperatoria, que reveló un tumor hipervascular de 5,7 cm con realce arterial y lavado portovenoso en el segmento 7 (Figura 1). El nivel de alfafetoproteína (AFP) fue de 2 ng/ml. La puntuación de Child-Pugh fue de 5 (Grado A). La retención de verde de indocianina a los 15 min fue del 7,5%. El volumen hepático residual (VR) fue del 45%. Con base en el estado hepatítico del paciente y las características radiológicas del tumor, la masa se trató como carcinoma hepatocelular. Al paciente se le ofreció una seccionectomía laparoscópica posterior derecha, incluyendo la vena hepática derecha.

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Protocolo

El protocolo sigue las directrices del comité de ética de la investigación en humanos del Hospital Kwong Wah.

1. Pruebas preoperatorias

1. Revise las tomografías computarizadas trifásicas para evaluar la extensión de la enfermedad y la anatomía vascular.
2. Realizar una prueba de retención de verde de indocianina (ICG) para evaluar adecuadamente la función hepática. Preferiblemente, se requiere una retención de ICG inferior al 15% para que los pacientes se sometan a resección hepática mayor¹³.
3. Realizar la volumetría de la TC para garantizar un volumen hepático residual (RLV) adecuado. Se requiere un 40% de RLV para el hígado cirrótico, mientras que un 30% de RLV es necesario para el hígado normal¹⁴.

2. Anestesia

1. Administrar antibióticos preoperatorios, típicamente 1,2 g de amoxicilina y ácido clavulánico, por vía intravenosa durante la inducción de la anestesia.
2. Realizar profilaxis de trombosis venosa profunda con un dispositivo de compresión secuencial y medias de compresión¹⁵.
3. Coloque una vía arterial y una vía venosa central.
4. Controlar la presión venosa central baja a 3-8 mmHg¹⁶. Un anestesista realiza esto.

3. Posicionamiento del paciente

1. Coloque al paciente en la posición de Lloyd-Davis sobre una mesa de patas divididas.
2. Coloque el quirófano como se muestra en la Figura 2, permitiendo que el cirujano se pare entre las piernas del paciente.
   NOTA: Esta posición permite al cirujano operar mientras está parado entre las piernas, proporcionando beneficios ergonómicos durante un procedimiento tan largo y evitando la fatiga temprana.
3. Eleve al paciente a 30° de posición lateral izquierda con una almohada durante la operación.

4. Inserción del sitio del puerto y el laparoscopio

1. Establecer el acceso a la cavidad intraabdominal con una incisión subumbilical mediante la Técnica de Hasson abierta¹⁷.
2. Coloque los puertos restantes como se muestra en la Figura 3.
3. Coloque un puerto de 12 mm en el cuadrante superior derecho a lo largo de la línea medioclavicular.
4. Coloque un puerto auxiliar laparoscópico de 5 mm en el epigastrio, el flanco derecho a lo largo de la línea axilar anterior y el cuadrante superior izquierdo.
   NOTA: Se prefiere un laparoscopio con punta flexible para una mejor visión por encima de la cúpula del hígado (Figura 4).

5. Pasos operativos

1. Movilización de todo el lóbulo derecho del hígado
   1. Exponer la raíz de la vena hepática derecha de forma superior.
      1. División completa del ligamento triangular hasta exponer el área desnuda.
      2. Exponga el surco entre las venas hepáticas derechas y el tronco común de las venas hepáticas media e izquierda.
   2. Exponga la raíz de la VCI inferiormente.
      1. Incidir la inserción peritoneal inferior y dejar caer la glándula suprarrenal hasta el retroperitoneo.
      2. Divida las venas hepáticas cortas y el ligamento de la vena cava hasta que se vea el borde inferior de la vena hepática derecha.
2. Control del pedículo posterior derecho con abordaje glissoniano intrahepático¹⁸.
   1. Diseccionar a lo largo del borde superior del pedículo glissoniano posterior derecho a lo largo del surco de Rouviere manteniendo intacta la cápsula de Laennec.
   2. Transectar la apófisis caudada para exponer el margen inferior del pedículo glissoniano posterior derecho.
   3. Diseccionar a lo largo del borde inferior del pedículo Glissoniano posterior derecho a lo largo del surco de Rouviere manteniendo intacta la cápsula de Laennec.
   4. Controle temporalmente el pedículo posterior derecho con una pinza bulldog.
3. Determinación del plano de transección a lo largo de la línea isquémica
   1. Realizar ecografía intraoperatoria (USG) para identificar el curso de la vena hepática derecha¹⁹.
   2. Abra la cápsula hepática con un bisturí ultrasónico (Tabla de materiales) en la cúpula del hígado a lo largo del margen izquierdo de la vena hepática derecha para asegurar un plano de transección correcto.
   3. Marque el resto de la línea de transección a lo largo de la línea isquémica con diatermia.
4. Maniobra de Pringle
   1. Preparar el torniquete intracorpóreo para la maniobra laparoscópica de Pringle mediante asa de Huang utilizando un catéter de Foley acortado²⁰.
5. Trasección parenquimatosa
   1. Abra la cápsula hepática con un bisturí ultrasónico a lo largo de la línea de transección planificada.
   2. Realizar posteriormente una transección parenquimatosa profunda con la técnica de «bisturí ultrasónico imitador CUSA»¹².
      1. Mantenga abiertos ambos brazos del bisturí ultrasónico.
      2. Utilice la cuchilla activa del bisturí ultrasónico para diseccionar el tejido.
      3. Activar al máximo y mover la cuchilla activa en un movimiento de balanceo horizontal paralelo a la estructura vasculobiliar.
      4. Diseccionar el parénquima mientras se exponen los vasos intrahepáticos individuales y se dejan intactos.
      5. Use un dispositivo de succión con la mano izquierda constantemente para mantener seco el campo quirúrgico.
      6. Divida los vasos pequeños con el bisturí ultrasónico.
      7. Divida vasos grandes o estructuras pediculares entre clips de plástico (Tabla de materiales) o clips de metal.
6. Trasección del pedículo posterior derecho
   1. Rodear el pedículo posterior derecho con cinta vascular.
   2. Seccionar el pedículo posterior derecho con una grapadora vascular.
7. Transsección de la vena hepática derecha
   1. Transecte la vena hepática derecha con una grapadora vascular.
8. Control de hemorragias
   1. El pedículo posterior derecho se controla temporalmente como una forma de maniobra parcial de Pringle durante la transección parenquimatosa. La disección meticulosa y la identificación de los vasos intrahepáticos son fundamentales. Divida las vénulas portal y hepáticas con clips o bisturí ultrasónico.
   2. Utilice la diatermia bipolar para el sangrado con succión simultánea para despejar el campo quirúrgico.
   3. Aumentar el neumoperitoneo de dióxido de carbono (15-20 mmHg) para ralentizar el sangrado de las venas hepáticas y utilizar la sutura intracorporal para hemorragias significativas, por ejemplo, sangrado de la vena hepática derecha.
   4. Use una sutura para asegurar el sangrado de las venas o arterias grandes.

6. Recuperación de muestras

1. El espécimen se coloca en una bolsa de plástico y se recupera a través de la incisión de Pfannenstiel.

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Resultados

En el caso representativo, el tiempo operatorio total fue de 738 min, con una pérdida sanguínea estimada de 400 mL. El paciente fue atendido en la unidad de cuidados intensivos durante 2 días. La recuperación transcurrió sin complicaciones y el paciente fue dado de alta el día 5 del postoperatorio. El examen histopatológico de la muestra reveló un colangiocarcinoma moderadamente diferenciado de 8,0 cm x 5,5 cm x 4,5 cm. No había permeabilidad perineural ni linfovascular. El margen de resección fue de 14 mm. La ...

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Discusión

Los componentes críticos de la cirugía incluyen el enfoque glissoniano intrahepático para el control del flujo de entrada, una técnica de transección parenquimatosa de "bisturí ultrasónico que imita CUSA", la identificación temprana de la vena hepática derecha y el control meticuloso de la hemorragia mediante diatermia bipolar.

El primer paso crítico en este protocolo es la identificación y el control del pedículo posterior derecho. El abordaje glissoniano se introdujo por primera ...

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Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
3D ENDOEYE Flex	Olympus	LTF-S190-10-3D	Flexible tip laparoscopic camera
5 mm ROBI Bipolar Grasping Forceps	KARL STORZ	38851 ON	atraumatic, fenestrated forceps
AESCULAP Challenger Ti-P	Barun	PL520L	Pneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips
Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colour	Medtronic	SIG30AVM	Tristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm.
Endo GIA Ultra Universal Stapler	Medtronic	EGIAUSTND	Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue
HARMONIC ACE+7 Shears	Ethicon	HARH36	Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm
Hem-o-lok Clips L	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544240	Vascular clip 5–13 mm Size Range
Hem-o-lok Clips ML	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Vascular clip 3–10 mm Size Range
Hem-o-Lok Polymer Ligation System	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544965
Profocus 2202 Ultraview 800	BK Medical	N/A	Intraoperative Ultrasonography