Techniken der laparoskopischen rechten posterioren Sektionektomie: Glisson-Ansatz und eine parenchymale Durchtrennungstechnik

Zusammenfassung

Hier stellen wir ein Protokoll zur Durchführung einer laparoskopischen Sektionektomie rechts vor, das sich auf zwei Schlüsselaspekte konzentriert: den intrahepatischen Glisson-Ansatz zur Einflusskontrolle und eine parenchymale Durchtrennungstechnik mit einem chirurgischen Ultraschallsauger.

Zusammenfassung

Laparoskopische Leberresektionen (LLR) sind als Behandlungsoption für Lebertumore weithin anerkannt. Sie bieten mehrere Vorteile gegenüber offenen Leberresektionen, darunter weniger Blutverlust, geringere Wundschmerzen und kürzere Krankenhausaufenthalte mit einem vergleichbaren onkologischen Ergebnis. Die laparoskopische Resektion von Läsionen im rechten hinteren Abschnitt der Leber ist jedoch aufgrund von Schwierigkeiten bei der Blutungskontrolle und der Visualisierung des Operationsfeldes eine Herausforderung. In der Vergangenheit befand sich die laparoskopische rechte posteriore Sektionektomie (LRPS) noch in der Explorationsphase, mit undefinierten Risiken in der zweiten internationalen Konsensuskonferenz zur LLR im Jahr 2014. Jüngste technologische Fortschritte und zunehmende chirurgische Erfahrung haben jedoch gezeigt, dass LRPS sicher und machbar sein kann. Es wurde festgestellt, dass es den Krankenhausaufenthalt und den Blutverlust im Vergleich zu einer offenen Operation reduziert. Dieses Manuskript zielt darauf ab, eine detaillierte Beschreibung der Schritte zu liefern, die mit LRPS verbunden sind. Zu den Schlüsselfaktoren, die zu unserem Erfolg bei diesem anspruchsvollen Verfahren beitragen, gehören die richtige Leberretraktion und -exposition, die Verwendung eines intrahepatischen Glisson-Ansatzes zur Einflusskontrolle, eine Technik namens "Ultraschall-Skalpell-Nachahmung des Cavitron-Ultraschall-Chirurgie-Aspirators (CUSA)" für die parenchymale Durchtrennung, die frühzeitige Identifizierung der rechten Lebervene und eine sorgfältige Blutungskontrolle mittels bipolarer Diathermie.

Einleitung

Es hat sich gezeigt, dass die laparoskopische Leberchirurgie mehrere Vorteile gegenüber der offenen Leberresektion hat, darunter einen geringeren Blutverlust, geringere Wundschmerzen und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt bei gleichzeitiger Beibehaltung vergleichbarer onkologischer Ergebnisse ^1,2,3,4. Obwohl LRPS aufgrund seiner tief sitzenden anatomischen Lage und der Herausforderungen bei der Blutungskontrolle bisher als relative Kontraindikation angesehen wurde, haben jüngste Fortschritte seine Sicherheit und Durchführbarkeit bewiesen 2,5,6,7. Um diese Herausforderungen zu meistern, wurden verschiedene Strategien und chirurgische Geräte entwickelt. Es besteht jedoch kein Konsens über die beste Operationstechnik und die besten Geräte für LRPS.

In diesem Artikel möchten wir eine detaillierte Beschreibung der Schritte geben, die an LRPS in unserem Zentrum beteiligt sind, mit besonderem Schwerpunkt auf dem intrahepatischen Glisson-Ansatz zur Zuflusskontrolle, einer neuartigen Technik namens "Ultraschall-Skalpell-Nachahmung des Cavitron-Ultraschall-Chirurgie-Aspirators (CUSA)" für die parenchymale Durchtrennung, die Früherkennung der rechten Lebervene und die sorgfältige Blutungskontrolle mittels bipolarer Diathermie. Machado et al. und Topal et al. berichteten über die Durchführbarkeit und Sicherheit des laparoskopischen intrahepatischen Glisson-Ansatzes ^8,9,10. Laparoskopische Techniken bieten eine verbesserte Visualisierung und Präzision bei der Präparation des Glisson-Stiels. Der Ansatz hält den Blutfluss zur Restleber aufrecht und verringert so das Risiko einer ischämischen Verletzung. Darüber hinaus ermöglicht dieser Ansatz die genaue Abgrenzung der Lebersegmente, die reseziert werden, was die Operation präziser macht und das Blutungsrisiko reduziert. Professor Kwon führte 2019 die "Ultraschall-Skalpell-nachahmende CUSA"-Technik ein¹¹, die nachweislich den intraoperativen Blutverlust und die Operationszeit reduziert^11,12.

In dieser Studie wird ein repräsentativer Fall diskutiert, um die im Protokoll durchgeführten Schritte zu beschreiben. Bei dem Patienten handelt es sich um einen 54-jährigen Mann, der chronischer Träger von Hepatitis B ist. Während der Screening-Sonographie wurde eine Lebermasse in Segment 6 identifiziert. Es wurde eine präoperative triphasische Computertomographie (CT) durchgeführt, die einen 5,7 cm großen hypervaskulären Tumor mit arterieller Enhancement und portovenöser Auswaschung in Segment 7 zeigte (Abbildung 1). Der Alpha-Fetoprotein-Spiegel (AFP) betrug 2 ng/ml. Die Child-Pugh-Punktzahl betrug 5 (Note A). Die Indocyaningrünretention nach 15 Minuten betrug 7,5 %. Das Restlebervolumen (RLV) betrug 45%. Basierend auf dem Hepatitis-Status des Patienten und den radiologischen Merkmalen des Tumors wurde die Raumforderung als hepatozelluläres Karzinom behandelt. Der Patientin wurde eine laparoskopische rechte hintere Schnittektomie einschließlich der rechten Lebervene angeboten.

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Protokoll

Das Protokoll folgt den Richtlinien der Ethikkommission für Humanforschung des Kwong Wah Hospital.

1. Präoperative Abklärung

1. Überprüfen Sie triphasische CT-Scans, um das Ausmaß der Erkrankung und die Gefäßanatomie zu beurteilen.
2. Führen Sie einen Indocyaningrün (ICG)-Retentionstest durch, um die Leberfunktion richtig zu beurteilen. Vorzugsweise ist eine ICG-Retention von weniger als 15 % erforderlich, damit sich Patienten einer größeren Leberresektion unterziehen^{können 13}.
3. Führen Sie eine CT-Volumetrie durch, um ein ausreichendes Restlebervolumen (RLV) sicherzustellen. Für die Leberzirrhose sind 40 % RLV erforderlich, während für die normale Leber 30 % RLV erforderlich sind¹⁴.

2. Anästhesie

1. Präoperative Verabreichung von Antibiotika, typischerweise 1,2 g Amoxicillin und Clavulansäure, intravenös nach Einleitung der Anästhesie.
2. Führen Sie eine tiefe Venenthromboseprophylaxe mit einem sequentiellen Kompressionsgerät und Kompressionsstrümpfen^{durch 15}.
3. Legen Sie einen arteriellen und einen zentralen venösen Zugang.
4. Kontrollieren Sie den niedrigen zentralvenösen Druck auf 3-8 mmHg¹⁶. Ein Anästhesist führt dies durch.

3. Lagerung des Patienten

1. Positionieren Sie den Patienten in der Lloyd-Davis-Position auf einem Tisch mit geteilten Beinen.
2. Stellen Sie den Operationssaal wie in Abbildung 2 dargestellt ein, so dass der Chirurg zwischen den Beinen des Patienten stehen kann.
   HINWEIS: Diese Position ermöglicht es dem Chirurgen, zwischen den Beinen stehend zu operieren, was während eines so langen Eingriffs ergonomische Vorteile bietet und eine frühzeitige Ermüdung verhindert.
3. Heben Sie den Patienten während der Operation mit einem Kissen auf 30° linke Seitenposition.

4. Einsetzen der Portstelle und des Laparoskops

1. Herstellen des Zugangs in die intraabdominale Höhle mit einem subumbilikalen Schnitt durch offene Hasson-Technik¹⁷.
2. Platzieren Sie die restlichen Anschlüsse wie in Abbildung 3 dargestellt.
3. Platzieren Sie einen 12-mm-Port im rechten oberen Quadranten entlang der mittleren Schlüsselbeinlinie.
4. Platzieren Sie einen 5 mm laparoskopischen Assistenzport am Epigastrium, an der rechten Flanke entlang der vorderen Achsellinie und am linken oberen Quadranten.
   HINWEIS: Ein Laparoskop mit einer flexiblen Spitze wird bevorzugt, um eine bessere Sicht über die Kuppel der Leber zu erhalten (Abbildung 4).

5. Operative Schritte

1. Mobilisierung des gesamten rechten Leberlappens
   1. Legen Sie die Wurzel der rechten Lebervene überlegen frei.
      1. Vollständige Teilung des Dreiecksbandes bis zur Freilegung des nackten Bereichs.
      2. Legen Sie die Rinne zwischen den rechten Lebervenen und dem gemeinsamen Stamm der mittleren und linken Lebervene frei.
   2. Legen Sie die Wurzel von IVC inferior frei.
      1. Schneiden Sie den unteren Peritonealansatz ein und lassen Sie die Nebenniere in das Retroperitoneum fallen.
      2. Durchtrennen Sie die kurzen Lebervenen und das Ligamentum cava cava, bis der untere Rand der rechten Lebervene zu sehen ist.
2. Kontrolle des rechten posterioren Pedikels mit intrahepatischem Glisson-Zugang¹⁸.
   1. Entlang des oberen Randes des rechten hinteren Glisson-Stiels entlang des Sulcus Rouvière sezieren, wobei die Laennec-Kapsel intakt bleibt.
   2. Durchtrennen Sie den Processus caudatus, um den unteren Rand des rechten hinteren Glisson-Stiels freizulegen.
   3. Entlang des unteren Randes des rechten hinteren Glisson-Stiels entlang des Sulcus Rouvière sezieren, während die Laennec-Kapsel intakt bleibt.
   4. Kontrollieren Sie den rechten hinteren Pedikel vorübergehend mit einer Bulldoggenklemme.
3. Bestimmung der Schnittebene entlang der ischämischen Linie
   1. Führen Sie eine intraoperative Ultraschalluntersuchung (USG) durch, um den Verlauf der rechten Lebervene^{zu identifizieren 19}.
   2. Öffnen Sie die Leberkapsel mit einem Ultraschallskalpell (Materialtabelle) an der Kuppel der Leber entlang des linken Randes der rechten Lebervene, um eine korrekte Durchtrennungsebene zu gewährleisten.
   3. Markieren Sie den Rest der Durchtrennungslinie entlang der ischämischen Linie mit Diathermie.
4. Pringle-Manöver
   1. Vorbereiten des intrakorporalen Tourniquets für das laparoskopische Pringle-Manöver nach Huang's Loop mit einem verkürzten Foley-Katheter²⁰.
5. Parenchymale Durchtrennung
   1. Öffnen Sie die Leberkapsel mit einem Ultraschallskalpell entlang der geplanten Durchtrennungslinie.
   2. Anschließende tiefe Parenchymdurchtrennung mit der "Ultraschall-Skalpell-nachahmenden CUSA"-Technik¹² durchführen.
      1. Halten Sie beide Arme des Ultraschallskalpells offen.
      2. Verwenden Sie die aktive Klinge des Ultraschallskalpells, um das Gewebe zu präparieren.
      3. Aktivieren Sie das Maximum und bewegen Sie die aktive Klinge in einer horizontalen Schwingbewegung parallel zur vaskulobiliären Struktur.
      4. Sezieren Sie das Parenchym, während Sie die einzelnen intrahepatischen Gefäße freilegen und intakt lassen.
      5. Verwenden Sie ständig ein Absauggerät mit der linken Hand, um das Operationsfeld trocken zu halten.
      6. Kleine Gefäße mit dem Ultraschallskalpell teilen.
      7. Teilen Sie große Gefäße oder Pedikelstrukturen zwischen Kunststoffklammern (Materialtabelle) oder Metallklammern auf.
6. Durchtrennung des rechten hinteren Stiels
   1. Umschließen Sie den rechten hinteren Stiel mit einem Gefäßband.
   2. Durchtrennen Sie den rechten hinteren Stiel mit einem Gefäßklammergerät.
7. Durchtrennung der rechten Lebervene
   1. Durchtrennen Sie die rechte Lebervene mit einem Gefäßklammergerät.
8. Kontrolle der Blutung
   1. Der rechte hintere Pedikel wird vorübergehend als eine Form des partiellen Pringle-Manövers während der parenchymalen Durchtrennung kontrolliert. Eine sorgfältige Dissektion und Identifizierung der intrahepatischen Gefäße ist von entscheidender Bedeutung. Pfortader- und Lebervenolen mit Klammern oder Ultraschallskalpell teilen.
   2. Verwenden Sie die bipolare Diathermie bei Blutungen mit gleichzeitiger Absaugung, um das Operationsfeld zu reinigen.
   3. Erhöhen Sie das Kohlendioxid-Pneumoperitoneum (15-20 mmHg), um die Blutung aus den Lebervenen zu verlangsamen, und verwenden Sie intrakorporale Naht bei starken Blutungen, z. B. Blutungen aus der rechten Lebervene.
   4. Verwenden Sie eine Naht, um Blutungen aus großen Venen oder Arterien zu sichern.

6. Entnahme der Probe

1. Die Probe wird in eine Plastiktüte gegeben und durch den Pfannenstiel-Schnitt entnommen.

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Ergebnisse

Im repräsentativen Fall betrug die gesamte Operationszeit 738 Minuten, mit einem geschätzten Blutverlust von 400 ml. Der Patient wurde 2 Tage lang auf der Intensivstation gepflegt. Die Genesung verlief ohne Zwischenfälle und der Patient wurde am 5. postoperativen Tag entlassen. Die histopathologische Untersuchung ergab ein mäßig differenziertes Cholangiokarzinom mit den Maßen 8,0 cm x 5,5 cm x 4,5 cm. Es gab keine perineurale oder lymphovaskuläre Permeation. Der Resektionsrand betrug 14 mm. Die Inszenierung des Am...

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Diskussion

Zu den kritischen Komponenten der Operation gehören der intrahepatische Glisson-Ansatz zur Einflusskontrolle, eine parenchymale Durchtrennungstechnik mit Ultraschallskalpell als CUSA, die frühzeitige Identifizierung der rechten Lebervene und eine sorgfältige Blutungskontrolle durch bipolare Diathermie.

Der erste kritische Schritt in diesem Protokoll ist die Identifizierung und Kontrolle des rechten hinteren Stiels. Der Glisson-Ansatz wurde erstmals als extrahepatische Glisson-Pedikelkontrol...

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Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
3D ENDOEYE Flex	Olympus	LTF-S190-10-3D	Flexible tip laparoscopic camera
5 mm ROBI Bipolar Grasping Forceps	KARL STORZ	38851 ON	atraumatic, fenestrated forceps
AESCULAP Challenger Ti-P	Barun	PL520L	Pneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips
Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colour	Medtronic	SIG30AVM	Tristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm.
Endo GIA Ultra Universal Stapler	Medtronic	EGIAUSTND	Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue
HARMONIC ACE+7 Shears	Ethicon	HARH36	Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm
Hem-o-lok Clips L	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544240	Vascular clip 5–13 mm Size Range
Hem-o-lok Clips ML	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Vascular clip 3–10 mm Size Range
Hem-o-Lok Polymer Ligation System	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544965
Profocus 2202 Ultraview 800	BK Medical	N/A	Intraoperative Ultrasonography