تقنية قشر البيض المعدلة لتصلب فتق القرص الصدري

Summary

يقدم هذا البروتوكول تقنية جراحية معدلة لقشر البيض تستخدم لعلاج فتق القرص الصدري المصرب.

Abstract

يشير فتق القرص الصدري المصلب إلى حالة يبرز فيها القرص الفقري في المنطقة الصدرية ويصبح متكلسا ، مما يتسبب في الضغط على الحبل الشوكي و / أو جذور الأعصاب. يشكل الفتق المصلب في القرص الصدري خطرا كبيرا لأنه يمكن أن يؤدي إلى مضاعفات خطيرة مثل الشلل النصفي أثناء الجراحة أو بعدها. تعد إصابة الحبل الشوكي علاجي المنشأ خطرا شائعا للأفراد الذين تم تشخيص إصابتهم بفتق القرص الصدري المصلب بسبب النتوء غير المرن للقرص المصلب في القناة الشوكية والتصاقه بالجانب البطني من الكيس الجافوي. الجانب الصعب والحاسم للجراحة هو كيفية التخلص من الأنسجة المتصلبة بأمان وكفاءة. طريقة قشر البيض هي إجراء جراحي يعالج شذوذ الحداب في العمود الفقري عن طريق حفر الجسم الفقري عبر العنق ثم إدخال كتلة الكسر الحداب في الجسم الفقري المحفور. في هذه المقالة ، سيتم تقديم طريقة جراحية منقحة باستخدام تقنية قشر البيض لعلاج فتق القرص الصدري المصلب يتضمن الإجراء الجراحي لفترة وجيزة تفريغ المساحة الفقرية الأمامية للأنسجة القرصية المتصلبة لإنشاء بنية تشبه قشر البيض ، مع تكوين الأنسجة المتصلبة للجدار الخلفي. بعد ذلك ، يتم دفع أنسجة القرص المتصلب إلى المساحة الفقرية المجوفة لتحقيق تخفيف الضغط الكامل للحبل الشوكي البطني. تم تأكيد سلامة وفعالية هذا النهج لعلاج فتق القرص الصدري المصلب

Introduction

في الحالات الطبية ، يتم تصنيف فتق القرص الصدري إلى ثلاثة أنواع: مركزي وشبه مركزي وجانبي. تسود أعراض إصابة الحبل الشوكي (SCI) في النتوء المركزي ، بينما تلاحظ الأعراض الجذرية بشكل شائع في النتوء الجانبي. تمثل النتوءات المركزية وشبه المركزية حوالي 70٪. الأجزاء السائدة المصابة هي T11 و T12 (26٪) ، مع حدوث 75٪ من فتق القرص الصدري بين T8 و T12 ، وتظهر الفقرات الصدرية اللاحقة أعلى معدل^{حدوث 1،2،3}.

عندما يحدث ضغط الأعصاب ، تصبح القناة الشوكية الصدرية عادة أصغر من القناة الشوكية العنقية والقطنية ، مما يؤدي إلى تقليل مساحة هروب الحبل الشوكي^4،5،6. بمجرد ظهور الأعراض على المرضى ، يصاحب العديد منهم علامات إصابة في الحبل الشوكي^7،8. فعالية العلاج المحافظ ضعيفة بشكل عام ، مما يستلزم تدخلا جراحيا في نهاية المطاف.

الهدف الأساسي من جراحة فتق القرص الصدري هو تخفيف الضغط على الحبل الشوكي⁸. تشمل الأساليب الجراحية نوعين - الأساليب الأمامية والخلفية. تخفف الجراحة الأمامية بشكل مباشر من الضغط على الحبل الشوكي ، بينما تخفف الجراحة الخلفية بشكل غير مباشر من هذا الضغط. حتى بالنسبة للجراحين المهرة القادرين على إزالة الضغط مباشرة من القرص المتصلب الأمامي ، فإن الجراحة الأمامية تتطلب من الناحية الفنية وتشكل خطرا كبيرا على المرضى. لوحظت المضاعفات ، بما في ذلك إصابة الحبل الشوكي ، وتفاقم الأعراض ، وتسرب السائل النخاعي (CSF) ، والعدوى ، في نطاق 9.6٪ إلى 40.8٪ ^9،10،11.

أحد العوامل الرئيسية التي تساهم في ارتفاع المخاطر الجراحية هو الهشاشة النسبية للمساحة الظهرية تحت العنكبوتية وجافية العمود الفقري البطني. حتى الزيادة الطفيفة في الجر الخلفي على الحبل الشوكي يمكن أن تؤدي إلى نتائج كارثية¹². علاوة على ذلك ، غالبا ما يؤدي فصل الكيس الجافوي عن العمود الفقري الصدري والضغط إلى حدوث تحذير فيزيولوجي كهربي ، مما يزيد بشكل كبير من فرص تلف الحبل الشوكي^13،14،15. بالإضافة إلى ذلك ، غالبا ما تتطلب جراحة تضيق العمود الفقري الصدري الأمامي بضع الصدر وتكون أكثر صدمة.

تسمح الجراحة الخلفية ، التي يتم إجراؤها عن طريق إزالة الهيكل الخلفي للقناة الشوكية ، للحبل الشوكي بالحصول على مساحة حركة خلفية معينة ، مما يخفف بشكل غير مباشر الضغط من القرص المتصلب إلى الحبل الشوكي^9،16،17. يمكن أن ينتج عن كلا النهجين الجراحيين تأثيرات جراحية معينة ، لكن الجراحة الأمامية ، التي تتأثر بوجود الرئتين والأوعية الدموية والأعصاب ، تزيد من الصعوبة الجراحية¹⁸. في المقابل ، فإن تأثير الجراحة الخلفية على تخفيف ضغط الحبل الشوكي محدود للمرضى^9،16،17 ، وقد لا يتحقق الراحة الكاملة للضغط. ومع ذلك ، تكمن الميزة في عدم وجود أعصاب وأعضاء وعائية حيوية في الخلف ، مما يجعلها مكشوفة بسهولة ومريحة للعمليات^{الجراحية 15}. ومع ذلك ، لا يزال هناك جدل حول الجراحة التي تشكل المعيار الذهبي لفتق القرص الصدري.

يمكن أن تظهر الأعراض الشديدة عندما يتم ضغط الحبل الشوكي أو جذور الأعصاب بسبب فتق وتكلس القرص الفقري الصدري ، وهي حالة تعرف باسم فتق القرص الصدري^{المصلب 19}. بسبب الوضع النموذجي للقرص المتصلب على الجانب البطني من الحبل الشوكي ، غالبا ما تكون الإزالة البصرية المباشرة للقرص المتصلب غير ممكنة. أبلغ فريقنا سابقا عن تقنية جراحية معدلة خلفية لعلاج فتق القرص الصدري المصلب²⁰. تتيح تقنية قشر البيض المعدلة هذه ، التي يتم إجراؤها تحت الرؤية المباشرة ، تخفيف ضغط الحبل الشوكي بالكامل في جميع الاتجاهات. يمكن لنهج قشر البيض المعدل إزالة القرص المتصلب تماما ، وبالتالي تقليل خطر الإصابة بالنخاع الشوكي. علاج فتق القرص الصدري المصلب بهذه الطريقة الجراحية آمن وفعال. تقدم هذه المقالة العملية الجراحية وتوضحها.

Protocol

حصل هذا البروتوكول على الموافقة ويلتزم بالمبادئ التوجيهية التي وضعتها لجنة الأخلاقيات في المستشفى الثالث بجامعة خبي الطبية. تم جمع بيانات المرضى بعد الحصول على موافقة مستنيرة منهم. كانت معايير الاشتمال للمرضى كالتالي: المرضى الذين يعانون من أعراض تلف الحبل الشوكي مع العلاج المحافظ غير الفعال ، وجود أنسجة صلبة لوحظت في الأشعة السينية ، والتصوير المقطعي بالكمبيوتر (CT) ، والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) على الجانب البطني من النخاع الشوكي ، والبيانات السريرية الكاملة مع المتابعة المنتظمة. تم استبعاد المرضى الذين يعانون من موانع مصاحبة مثل العدوى أو الورم ، أو أولئك غير القادرين على تحمل العملية ، من الجراحة. الأدوات والمعدات الجراحية المستخدمة في هذه الدراسة مدرجة في جدول المواد.

1. التحضير قبل الجراحة

1. اسمح للمريض بالصيام لمدة 6 ساعات والمضي قدما في التخدير عن طريق التنبيب الرغامي²⁰ باتباع البروتوكولات المعتمدة من المؤسسة.
2. ضع المريض في وضع الانبطاح.
3. إجراء تطهير مزدوج للمنطقة الجراحية باستخدام بوفيدون اليود ، متبوعا بجولتين من الكحول. ضع ملاءات معقمة لتغطية موقع الجراحة.
4. ضع علامة على مواضع الشقوق الجراحية بعلامة. ضع إبرة كيرشنر أفقيا وعموديا على العمود الفقري في منطقة الجراحة. تحقق من وضع الإبرة باستخدام منظار الفلور C-arm.

2. تعريض موقع الجراحة

1. قم بعمل شق على طول خط الوسط الخلفي للموقع الجراحي المخصص ، بطول حوالي 10 سم. كشف الجلد والأنسجة تحت الجلد والعضلات المجاورة الشوكية على التوالي. كشف الأجزاء العلوية والسفلية تماما²⁰.
2. قشر الأنسجة الرخوة بعناية بعيدا عن سطح العظام لمنع تلف الأعصاب الوربية والشرايين والأوردة. كشف النتوء العظمي للعمود الفقري ، أعلى وأسفل ، وكذلك المفاصل.

3. إدخال مسامير عنيق

1. أدخل مسامير عنيق في قسم تخفيف الضغط في العمود الفقري. حدد تقاطع الخط الرأسي للهامش الجانبي للعنيق وخط الوسط للعملية العرضية كموقع لإدخال مسامير العنق.
2. استخدم rongeur لإزالة جزء من العظم القشري من العملية المفصلية حيث يتم إدخال برغي عنيق. قم بإنشاء مسار المسمار اللولبي باستخدام المخرز ، ثم استخدم مسبارا لتأكيد سلامة مسار العنق وقياس طول مسار المسمار العنق. أدخل المسمار العنيق في هذا المسار.
3. تحقق من ملاءمة الأجهزة اللولبية العنق باستخدام التنظير الفلوري أثناء^{الجراحة 20}. تأكد من بقاء مسامير العنق داخل مسارات العنق ، وتجنب التمدد إلى ما وراء الحافة الأمامية للفقرات وتجاوز المحور المركزي للعمود الفقري. يشير هذا إلى الموقع المناسب لمسامير العنق.

4. تخفيف الضغط الخلفي

1. استخدم ملقط الصفيحة لاستخراج العظم الموجود عند تقاطع الصفيحة الفقرية والجانب الداخلي للعنيقة. استخدم تقنية الكشف للقضاء على العملية الشائكة والصفيحة²⁰.
2. قم بإزالة مفاصل الوجه الجانبي باستخدام rongeur لفضح الأم الجافية والحبل الشوكي بالكامل (انظر الشكل 1 أ والشكل 2 أ).

5. تقنية قشر البيض المعدلة

1. استخدم مشبكا لإزالة زاوية الجسم الفقري وقطع التليف الحلقي بشفرة مشرط رقم 11.
2. قم بتفريغ القرص الفقري عن طريق استخراج أنسجة القرص من الفضاء الفقري ، مع الاحتفاظ فقط بالجزء الأمامي وجزء من الجزء الجانبي من الحلقة (انظر الشكل 1 ب والشكل 2 ب).
3. استخدم محتال ضام الأعصاب أو شفرة خطاف لفصل الالتصاق بين القرص المتكلس المنفتق والأم الجافية. بعد ذلك ، استخدم مكشطة بزاوية عكسية لدفع أنسجة القرص المتصلبة إلى الفضاء الفقري الأمامي (انظر الشكل 1C والشكل 2 ج).
   ملاحظة: يعرف هذا الإجراء باسم "إجراء قشر البيض المعدل" ، ويتم تصوير الأدوات الجراحية المستخدمة في الشكل 3.
4. استخدم مشبك منحني لإزالة أنسجة القرص المتصلبة.
5. لفصل القرص المتصلب عن الأنسجة المحيطة ، استخدم مثقاب طحن لإزالة الأنسجة المتصلبة. إذا كان الالتصاق بين الأنسجة المتصلبة وأم الجافية الشوكية شديدا ويشكل خطرا ، ففكر في جعله "عائما" بدلا من محاولة إزالته محفوفا بالمخاطر.

6. تقوية استقرار العمود الفقري

1. املأ الأقفاص بالعظام التي تم حصادها من العمليات الشوكية والصفيحة والمفصلية.
2. زرع قفص عموديا على كلا الجانبين في الفضاء الفقري ، مع الحفاظ على مسافة لا تقل عن 0.5 سم بين الحافة الخلفية للقفص والحافة الخلفية للجسم الفقري.
3. قم بتأمين نظام قضيب اللولب في موضعه الحالي. اضغط على مسامير عنيق طوليا على طول القضيب وقم بتأمين القضبان بالصواميل. منع أي تغيير طفيف في الانحناء بعد تخفيف الضغط وتقليل الضرر الذي يلحق بالحبل الشوكي (انظر الشكل 1 د والشكل 2 د).

7. خياطة الشق

1. تحقق من وجود نزيف وأوقفه تماما باستخدام الكي الكهربائي.
2. نظف الشق جيدا بالمحلول الملحي. أدخل مجموعة تصريف.
3. خياطة الشق طبقة تلو الأخرى. استخدم خياطة قابلة للامتصاص رقم 7 لطبقة اللفافة ، وخياطة قابلة للامتصاص رقم 4 للأنسجة تحت الجلد ، وخياطة حريرية رقم 4 للجلد.

8. إجراءات ما بعد الجراحة

1. إعطاء المضادات الحيوية الوقائية للمرضى لمدة يومين بعد العملية.
2. يصف الراحة في الفراش لمدة أسبوع واحد.
3. بدء التنقل باستخدام دعامة أسفل الظهر للمرضى بدءا من أسبوع واحد بعد الجراحة.

النتائج

كما ورد في دراستنا السابقة²⁰ ، تم إجراء جراحة قشر البيض المعدلة بنجاح على 25 مريضا. تم لصق الأنسجة المتصلبة لأربعة مرضى على نطاق واسع بكيس الجافية ، مما يجعل من المستحيل إزالة الأنسجة بالكامل. ومع ذلك ، تم تخفيف قوة الضغط على الحبل الشوكي الناجمة عن الأنسجة الم...

Discussion

التطبيق الأساسي لهذا الإجراء الجراحي هو تحقيق تخفيف ضغط شامل للحبل الشوكي من جميع الزوايا ، باستخدام المسار الخلفي للعمود الفقري الصدري. المضاعفات الخطيرة شائعة في المرضى الذين يعانون من فتق القرص الصدري ، ويرجع ذلك أساسا إلى تشريح العمود الفقري الصدري. وفقا ل Min et

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bipolar electrocoagulation tweezers	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1.2 mm x 190 mm
Bone wax	ETHICON	W810T	2.5 g
Curette	Qingniu	20739.01	300 x Ø9 x 5°
Curette	Qingniu	20739.02	300 x Ø9 x 15°
Curette	Qingniu	20739.03	300 x Ø9 x 30°
Curette	Qingniu	20739.04	300 x Ø9 x 45°
Double jointed forceps	SHINVA	286920	240 mm x 8 mm
High frequency active electrodes	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
Laminectomy rongeur	Qingniu	2054.03	220 x 3.0 x 130°
Pedicle screw	WEGO	800386545	6.5 mm x 45 mm
Pedicle screw	WEGO	800386550	6.5 mm x 50 mm
Rod	WEGO	800386040	5.5 mm x 500 mm