硬化性胸椎椎間板ヘルニアのための改良卵殻技術

要約

このプロトコルは、硬化性胸椎椎間板ヘルニアの治療に使用される修正された卵殻手術技術を導入しています。

要約

硬化性胸椎椎間板ヘルニアとは、胸部の椎間板が突出して石灰化し、脊髄や神経根が圧迫される状態を指します。胸椎椎間板の硬化性ヘルニアは、手術中または手術後に対麻痺などの深刻な合併症を引き起こす可能性があるため、重大な危険をもたらします。医原性脊髄損傷は、硬化性椎間板が脊柱管に柔軟性なく突出し、硬膜嚢の腹側に付着するため、硬化性胸椎椎間板ヘルニアと診断された個人に共通のリスクです。手術の困難で重要な側面は、硬化した組織を安全かつ効率的に除去する方法です。卵殻法は、椎弓根 を介して 椎体を掘削し、その後、掘削した椎体に後弯骨骨折ブロックを挿入することにより、脊柱の脊柱後弯症の異常に対処する外科的処置です。この記事では、硬化性胸椎椎間板ヘルニアの治療のために、卵殻技術を使用した改訂された外科的方法を紹介します。外科的処置では、硬化した椎間板組織の前椎間腔をくり抜いて卵殻のような構造を作り、硬化した組織が後壁を形成します。その後、硬化性椎間板組織は中空の椎間腔に押し込まれ、腹側脊髄の完全な減圧が達成されます。硬化性胸椎椎間板ヘルニアの治療に対するこのアプローチの安全性と有効性が確認されています。

概要

医療現場では、胸椎椎間板ヘルニアは中枢性、傍中枢性、外側の3つのタイプに分類されます。脊髄損傷(SCI)の症状は中央突起で優勢ですが、神経根症状は横突で一般的に観察されます。中央および傍中心の突起が約70%を占めています。影響を受ける主なセグメントは T11 と T12 (26%) で、胸椎椎間板ヘルニアの 75% が T8 と T12 の間に発生し、その後の胸椎が最も高い発生率を示しています ^1,2,3。

神経圧迫が起こると、胸部脊柱管は通常、頸椎および腰部脊柱管よりも小さくなり、脊髄脱出のためのスペースが減少します^4,5,6。患者が症状を示すと、多くは脊髄損傷の徴候を伴います^7,8。保存的治療の有効性は一般的に低く、最終的には外科的介入が必要になります。

胸椎椎間板ヘルニア手術の主な目的は、脊髄への圧力を軽減することです⁸.外科的アプローチには、前方アプローチと後方アプローチの2つのタイプがあります。前方手術は脊髄の圧迫を直接緩和しますが、後方手術は間接的にこの圧迫を緩和します。前硬化性椎間板の圧迫を直接除去できる熟練した外科医であっても、前方手術は技術的に要求が厳しく、患者に高いリスクをもたらします。脊髄損傷、症状の悪化、脳脊髄液(CSF)の漏出、感染などの合併症は、9.6%から40.8%の範囲で観察されました^9,10,11。

外科的リスクの上昇に寄与する主な要因は、背側くも膜下腔と腹側脊椎の硬膜の相対的な脆弱性です。脊髄の後方牽引力がわずかに増加しただけでも、悲惨な結果につながる可能性があります¹²。さらに、硬膜嚢を胸椎から切り離して圧力を加えると、しばしば電気生理学的警告が発生し、脊髄損傷の可能性が大幅に増加します13,14,15。さらに、前胸部脊柱管狭窄症手術は開胸術を必要とすることが多く、より外傷性があります。

脊柱管の後部構造を除去することによって達成される後部手術は、脊髄が一定の後方運動空間を持つことを可能にし、硬化性椎間板から脊髄への圧迫を間接的に緩和する9,16,17。どちらの外科的アプローチも一定の外科的効果をもたらすことができるが、肺、血管、神経の存在に影響を受ける前方手術は、外科的困難を増大させる¹⁸。対照的に、脊髄減圧に対する後部手術の影響は患者^9,16,17に限定されており、圧迫の完全な緩和は達成できない場合があります。しかし、その利点は、背中に重要な血管神経や臓器がないため、露出しやすく、外科手術に便利であることにあります¹⁵。それにもかかわらず、どの手術が胸椎椎間板ヘルニアのゴールドスタンダードを構成するかについてはまだ議論があります。

胸椎椎間板ヘルニアと石灰化により脊髄または神経根が圧迫されると、重度の症状が現れることがあり、これは硬化性胸椎椎間板ヘルニアとして知られる状態です¹⁹。硬化した椎間板は脊髄の腹側に通常配置されるため、硬化した椎間板を直接視覚的に除去することはしばしば不可能です。私たちのチームは以前に、硬化性胸椎椎間板ヘルニアを治療するための後方修正卵殻手術技術を報告しました²⁰。この改良された卵殻技術は、直視下で行われ、全方向での完全な脊髄減圧を可能にします。修正卵殻アプローチは、硬化性椎間板を完全に除去できるため、SCIのリスクを減らすことができます。 この外科的方法による硬化性胸椎椎間板ヘルニアの治療は、安全で効率的です。この記事では、外科的処置を紹介し、デモンストレーションします。

プロトコル

このプロトコルは承認を受けており、河北医科大学第三病院の倫理委員会によって確立されたガイドラインに準拠しています。患者データは、彼らからインフォームドコンセントを得た後に収集されました。患者の選択基準は、効果のない保存的治療による脊髄損傷の症状に苦しむ患者、X線、コンピューター断層撮影(CT)、および脊髄の腹側に磁気共鳴画像法(MRI)で観察された硬化組織の存在、および定期的なフォローアップによる完全な臨床データでした。感染症や腫瘍などの禁忌が併存する患者、または手術に耐えられない患者は手術から除外されました。この研究に使用された手術器具および機器は、 材料の表に記載されています。

1. 術前準備

1. 患者を 6 時間絶食させ、施設で承認されたプロトコルに従って気管内挿管²⁰ による麻酔を進めます。
2. 患者を腹臥位に置きます。
3. ポビドンヨードを使用して手術部位を二重に消毒し、続いて2ラウンドのアルコールを使用します。手術部位を覆うように滅菌シートを置きます。
4. 外科的切開の位置をマーカーでマークします。キルシュナー針を手術部位の脊椎に対して水平および垂直に配置します。Cアーム透視器を使用して針の配置を確認します。

2.手術部位を露出させる

1. 指定された手術部位の後正中線に沿って、長さ約10cmを切開します。皮膚、皮下組織、傍脊髄筋を連続して露出させます。上部と下部の椎体セグメント²⁰を完全に露出させます。
2. 肋間神経、動脈、静脈の損傷を防ぐために、軟部組織を骨表面から慎重に剥がします。脊椎の骨の突起を上下、および関節を露出させます。

3. 椎弓根ネジの挿入

1. 脊柱の減圧部に椎弓根ネジを挿入します。椎弓根の横縁の垂直線と横突起の正中線の交点を、椎弓根ネジを挿入する位置として特定します。
2. ロンゲールを使用して、椎弓根スクリューを挿入する関節突起から皮質骨の一部を取り除きます。千枚通しを使用して椎弓根スクリューの経路を確立し、次にプローブを使用して椎弓根経路の完全性を確認し、椎弓根スクリュー経路の長さを測定します。この経路に椎弓根ネジを挿入します。
3. 術中透視法²⁰ を使用して、椎弓根スクリュー器具の適合性を確認します。椎弓根のネジが椎弓根の経路内に留まり、椎骨の前縁を超えて伸びるのを防ぎ、脊柱の中心軸を超えることを確認します。これは、椎弓根のネジの適切な位置を示しています。

4. 後方減圧

1. 椎弓鉗子を使用して、椎弓板と椎弓根の内側の交点に位置する骨を取り出します。棘突起と薄層²⁰を排除するために、カバー解除技術を採用します。
2. ロンジャーを使用して両側の椎間関節を取り外し、硬膜と脊髄を完全に露出させます( 図1A および 図2Aを参照)。

5.修正された卵殻技術

1. クランプを使用して椎体角を切除し、11号メスの刃で環状線維症を切り開きます。
2. 椎間板組織を椎間腔から抽出することにより椎間板をくり抜き、環の前方部分と外側部分の一部のみを保持します( 図1B および 図2Bを参照)。
3. 神経開創器のクルックまたはフックブレードを使用して、ヘルニアの石灰化椎間板と硬膜との間の癒着を剥がします。その後、逆角度のキュレットを使用して、硬化した椎間板組織を前椎間腔に押し込みます( 図1C および 図2Cを参照)。
   注:この手順は「修正卵殻手順」として知られており、使用される手術器具を 図3に示します。
4. 湾曲したクランプを使用して、硬化した椎間板組織を取り除きます。
5. 硬化したディスクを周囲の組織から取り外すには、研削ドリルを使用して硬化した組織を取り除きます。硬化した組織と脊髄硬膜との間の癒着がひどく、リスクがある場合は、リスクのある除去を試みるのではなく、「浮かぶ」ことを検討してください。

6.背骨の安定性を強化する

1. 棘突起、椎弓板、関節突起から採取した骨をケージに入れます。
2. ケージの両側に垂直にケージを椎間腔に埋め込み、ケージの後端と椎体の後端との間に0.5cm以上の距離を維持します。
3. 椎弓根スクリューロッドシステムを現在の位置に固定します。椎弓根のネジをロッドに沿って縦に押し、ロッドをナットで固定します。減圧後の湾曲のわずかな変化を防ぎ、脊髄への害を最小限に抑えます( 図1D および 図2Dを参照)。

7.切開部を縫合する

1. 出血がないか確認し、電気焼灼を使用して完全に止めます。
2. 切開部を生理食塩水で徹底的に洗浄します。排水セットを挿入します。
3. 切開部を層ごとに縫合します。筋膜層には吸収性縫合糸No.7を、皮下組織には吸収性縫合糸No.4を、皮膚にはシルク縫合糸No.4を使用します。

8. 術後の処置

1. 手術後2日間、患者に予防的抗生物質を投与します。
2. 1週間安静を処方します。
3. 手術後1週間から、患者のために腰椎装具を使用して歩行を開始します。

結果

私たちの以前の研究²⁰で報告されたように、改変卵殻手術は25人の患者に成功裏に行われました。4人の患者の硬化性組織は硬膜嚢に広範囲に付着しており、組織を完全に除去することは不可能でした。しかし、前部硬化組織による脊髄への圧迫力は完全に緩和されました。2例において、術中に硬化組織と硬膜嚢が分離したことにより硬膜嚢破裂が生...

ディスカッション

この外科的処置の主な用途は、胸椎の後方経路を利用して、あらゆる角度から脊髄を徹底的に減圧することです。重篤な合併症は、主に胸椎の解剖学的構造により、胸椎椎間板ヘルニアの患者によく見られます。Min et ^al.18 によると、前方法を使用した前方減圧は明確な影響を及ぼしますが、困難な手順が必要です。さらに、それが引き起こす広範?...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bipolar electrocoagulation tweezers	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1.2 mm x 190 mm
Bone wax	ETHICON	W810T	2.5 g
Curette	Qingniu	20739.01	300 x Ø9 x 5°
Curette	Qingniu	20739.02	300 x Ø9 x 15°
Curette	Qingniu	20739.03	300 x Ø9 x 30°
Curette	Qingniu	20739.04	300 x Ø9 x 45°
Double jointed forceps	SHINVA	286920	240 mm x 8 mm
High frequency active electrodes	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
Laminectomy rongeur	Qingniu	2054.03	220 x 3.0 x 130°
Pedicle screw	WEGO	800386545	6.5 mm x 45 mm
Pedicle screw	WEGO	800386550	6.5 mm x 50 mm
Rod	WEGO	800386040	5.5 mm x 500 mm