Eine modifizierte Eierschalentechnik zur Verödung von thorakalen Bandscheibenvorfällen

Zusammenfassung

Dieses Protokoll stellt eine modifizierte Eierschalen-Operationstechnik vor, die zur Behandlung von sklerosierenden thorakalen Bandscheibenvorfällen eingesetzt wird.

Zusammenfassung

Unter einem sklerosierenden Bandscheibenvorfall im Brustbereich versteht man eine Erkrankung, bei der die Bandscheibe im Brustbereich hervorsteht und verkalkt, was zu einer Kompression des Rückenmarks und/oder der Nervenwurzeln führt. Ein sklerosierender Bandscheibenvorfall stellt eine große Gefahr dar, da er während oder nach der Operation zu schwerwiegenden Komplikationen wie Querschnittslähmung führen kann. Eine iatrogene Rückenmarksverletzung ist ein häufiges Risiko für Personen, bei denen ein sklerosierender thorakaler Bandscheibenvorfall diagnostiziert wird, da die sklerosierende Bandscheibe unflexibel in den Spinalkanal vorsteht und an der ventralen Seite des Duralsacks adhäsiert. Der herausfordernde und entscheidende Aspekt der Operation besteht darin, wie das verhärtete Gewebe sicher und effizient entfernt werden kann. Bei der Eierschalenmethode handelt es sich um einen chirurgischen Eingriff, bei dem die Kyphose-Anomalie der Wirbelsäule behoben wird, indem der Wirbelkörper über die Pedikel freigelegt und anschließend der kyphotische Frakturblock in den exkavierten Wirbelkörper eingeführt wird. In diesem Artikel wird eine überarbeitete Operationsmethode mit der Eierschalentechnik zur Behandlung des sklerosierenden thorakalen Bandscheibenvorfalls vorgestellt. Bei dem chirurgischen Eingriff wird der vordere Zwischenwirbelraum des verhärteten Bandscheibengewebes kurzzeitig ausgehöhlt, um eine eierschalenartige Struktur zu schaffen, wobei das sklerotische Gewebe die hintere Wand bildet. Anschließend wird das sklerotische Bandscheibengewebe in den hohlen Zwischenwirbelraum geschoben, um eine vollständige Dekompression des ventralen Rückenmarks zu erreichen. Die Sicherheit und Wirksamkeit dieses Ansatzes zur Behandlung von sklerosierenden thorakalen Bandscheibenvorfällen wurde bestätigt.

Einleitung

In medizinischen Situationen wird der thorakale Bandscheibenvorfall in drei Arten eingeteilt: zentral, parazentral und lateral. Die Symptome einer Rückenmarksverletzung (SCI) sind bei der zentralen Protrusion vorherrschend, während radikuläre Symptome häufig bei lateraler Protrusion beobachtet werden. Zentrale und parazentrale Vorsprünge machen ca. 70 % aus. Betroffen sind überwiegend T11 und T12 (26 %), wobei 75 % der thorakalen Bandscheibenvorfälle zwischen T8 und T12 auftreten und die nachfolgenden Brustwirbel die höchste Inzidenz aufweisen ^1,2,3.

Wenn eine Nervenkompression auftritt, wird der thorakale Spinalkanal in der Regel kleiner als der zervikale und lumbale Spinalkanal, was zu einem geringeren Platz für den Rückenmarksaustritt führt ^4,5,6. Sobald Patienten Symptome zeigen, werden viele von Anzeichen einer Rückenmarksverletzung begleitet ^7,8. Die Wirksamkeit der konservativen Behandlung ist in der Regel gering, so dass ein eventueller chirurgischer Eingriff erforderlich ist.

Primäres Ziel der Bandscheibenvorfallchirurgie ist die Entlastung des Rückenmarks⁸. Chirurgische Ansätze umfassen zwei Arten - anteriore und hintere Zugänge. Die anteriore Operation lindert direkt die Kompression des Rückenmarks, während die posteriore Operation diese Kompression indirekt lindert. Selbst für erfahrene Chirurgen, die in der Lage sind, die Kompression direkt von der vorderen sklerotischen Bandscheibe zu entfernen, ist die Frontzahnchirurgie technisch anspruchsvoll und stellt ein hohes Risiko für die Patienten dar. Komplikationen, einschließlich Rückenmarksverletzungen, Verschlechterung der Symptome, Austritt von Liquor cerebrospinalis (CSF) und Infektionen, wurden in einem Bereich von 9,6 % bis 40,8 % beobachtet9,10,11.

Ein wichtiger Faktor, der zu dem erhöhten Operationsrisiko beiträgt, ist die relative Fragilität des dorsalen Subarachnoidalraums und der Dura der ventralen Wirbelsäule. Selbst eine leicht erhöhte Rückwärtstraktion am Rückenmark kann zu katastrophalen Ergebnissen führen¹². Darüber hinaus führt das Ablösen des Durasacks von der Brustwirbelsäule und das Ausüben von Druck häufig zu elektrophysiologischen Warnereignissen, die die Wahrscheinlichkeit einer Rückenmarksschädigung erheblich erhöhen 13,14,15. Darüber hinaus erfordert eine Operation der vorderen thorakalen Spinalkanalstenose häufig eine Thorakotomie und ist traumatischer.

Die posteriore Operation, die durch Entfernen der hinteren Struktur des Spinalkanals erreicht wird, ermöglicht dem Rückenmark einen gewissen Bewegungsraum nach hinten, wodurch indirekt die Kompression von der sklerotischen Bandscheibe zum Rückenmark entlastet^{wird 9,16,17}. Beide chirurgischen Ansätze können zu bestimmten chirurgischen Effekten führen, aber die anteriore Chirurgie, die durch das Vorhandensein von Lungen, Blutgefäßen und Nerven beeinflusst wird, erhöht die chirurgische Schwierigkeit¹⁸. Im Gegensatz dazu ist die Wirkung der posterioren Operation auf die Dekompression des Rückenmarks bei den Patienten begrenzt ^9,16,17, und eine vollständige Entlastung der Kompression kann nicht erreicht werden. Der Vorteil liegt jedoch darin, dass im hinteren Bereich keine lebenswichtigen Gefäßnerven und -organe vorhanden sind, so dass er leicht freigelegt werden kann und für chirurgische Eingriffe geeignet ist¹⁵. Dennoch wird immer noch darüber diskutiert, welche Operation den Goldstandard für den thorakalen Bandscheibenvorfall darstellt.

Schwere Symptome können sich manifestieren, wenn das Rückenmark oder die Nervenwurzeln aufgrund des Bandscheibenvorfalls und der Verkalkung der thorakalen Bandscheibe zusammengedrückt werden, eine Erkrankung, die als sklerosierender thorakaler Bandscheibenvorfall bekannt ist¹⁹. Aufgrund der typischen Positionierung der verhärteten Bandscheibe auf der ventralen Seite des Rückenmarks ist eine direkte visuelle Entfernung der verhärteten Bandscheibe oft nicht möglich. Unser Team berichtete zuvor über eine posterior modifizierte Eierschalen-Operationstechnik zur Behandlung von sklerosierenden thorakalen Bandscheibenvorfällen²⁰. Diese modifizierte Eierschalentechnik, die unter direkter Sicht durchgeführt wird, ermöglicht eine vollständige Dekompression des Rückenmarks in alle Richtungen. Durch den modifizierten Eierschalenzugang kann die sklerotische Bandscheibe vollständig entfernt werden, wodurch das Risiko einer Rückenmarksverletzung verringert wird. Die Behandlung eines sklerosierenden thorakalen Bandscheibenvorfalls mit dieser Operationsmethode ist sowohl sicher als auch effizient. In diesem Artikel wird das chirurgische Vorgehen vorgestellt und demonstriert.

Protokoll

Dieses Protokoll wurde genehmigt und entspricht den Richtlinien, die von der Ethikkommission des Dritten Krankenhauses der Medizinischen Universität Hebei festgelegt wurden. Patientendaten wurden nach Einholung einer Einverständniserklärung von ihnen erhoben. Die Einschlusskriterien für die Patienten waren wie folgt: Patienten, die an Symptomen einer Rückenmarksschädigung bei unwirksamer konservativer Behandlung litten, das Vorhandensein von verhärtetem Gewebe, das auf Röntgenstrahlen, Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) auf der ventralen Seite des Rückenmarks beobachtet wurde, und vollständige klinische Daten mit regelmäßigen Nachuntersuchungen. Patienten mit koexistierenden Kontraindikationen wie Infektion oder Tumor oder Patienten, die die Operation nicht vertragen, wurden von der Operation ausgeschlossen. Die für diese Studie verwendeten chirurgischen Instrumente und Geräte sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Lassen Sie den Patienten 6 Stunden fasten und fahren Sie mit der Anästhesie über endotracheale Intubation²⁰ nach institutionell anerkannten Protokollen fort.
2. Positionieren Sie den Patienten in Bauchlage.
3. Führen Sie eine doppelte Desinfektion des Operationsbereichs mit Povidon-Jod durch, gefolgt von zwei Runden Alkohol. Legen Sie sterile Tücher auf, um die Operationsstelle abzudecken.
4. Markieren Sie die Positionen für chirurgische Schnitte mit einem Marker. Platzieren Sie eine Kirschner-Nadel waagerecht und senkrecht zur Wirbelsäule auf der Operationsfläche. Überprüfen Sie die Platzierung der Nadel mit einem C-Bogen-Fluoroskop.

2. Freilegung der Operationsstelle

1. Machen Sie einen Schnitt entlang der hinteren Mittellinie der vorgesehenen Operationsstelle, der etwa 10 cm lang ist. Legen Sie nacheinander die Haut, das Unterhautgewebe und die paraspinalen Muskeln frei. Legen Sie die oberen und unteren Wirbelsegmente^{vollständig frei 20}.
2. Ziehen Sie das Weichgewebe vorsichtig von der Knochenoberfläche ab, um Schäden am Interkostalnerv, den Arterien und den Venen zu vermeiden. Legen Sie den knöchernen Vorsprung der Wirbelsäule sowohl oben als auch unten sowie die Gelenke frei.

3. Pedikelschrauben einsetzen

1. Setzen Sie Pedikelschrauben in den Dekompressionsbereich der Wirbelsäule ein. Identifizieren Sie den Schnittpunkt der vertikalen Linie des lateralen Randes des Pedikels und der Mittellinie des Querfortsatzes als Stelle für das Einsetzen der Pedikelschrauben.
2. Verwenden Sie einen Rongeur, um einen Teil des kortikalen Knochens aus dem Gelenkfortsatz zu entfernen, an dem eine Pedikelschraube eingesetzt werden soll. Bestimmen Sie den Weg einer Pedikelschraube mit einer Ahle und verwenden Sie dann eine Sonde, um die Integrität des Pedikelwegs zu bestätigen und die Länge des Pedikelschraubenwegs zu messen. Führe die Pedikelschraube in diesen Weg ein.
3. Überprüfen Sie die Eignung der Pedikelschraubeninstrumentierung mit Hilfe der intraoperativen Fluoroskopie²⁰. Stellen Sie sicher, dass die Pedikelschrauben innerhalb der Pedikelbahnen bleiben, um eine Ausdehnung über den vorderen Rand der Wirbel hinaus zu vermeiden und die Mittelachse der Wirbelsäule zu überschreiten. Dies zeigt die entsprechende Position der Pedikelschrauben an.

4. Hintere Dekompression

1. Entnehmen Sie mit einer Laminazange den Knochen, der sich am Schnittpunkt der Wirbellamina und der Innenseite des Stiels befindet. Wenden Sie die Aufdecktechnik an, um den Dornfortsatz und die Lamina²⁰ zu beseitigen.
2. Entfernen Sie die beidseitigen Facettengelenke mit einem Rongeur, um die Dura mater und das Rückenmark vollständig freizulegen (siehe Abbildung 1A und Abbildung 2A).

5. Modifizierte Eierschalentechnik

1. Entfernen Sie mit einer Klemme den Wirbelwinkel und schneiden Sie die ringförmige Fibrose mit einer Skalpellklinge Nr. 11 auf.
2. Höhlen Sie die Bandscheibe aus, indem Sie das Bandscheibengewebe aus dem Zwischenwirbelraum extrahieren und nur den vorderen und einen Teil des lateralen Abschnitts des Anulus erhalten (siehe Abbildung 1B und Abbildung 2B).
3. Verwenden Sie einen Nervenretraktor, eine Krümmung oder eine Hakenklinge, um die Adhäsion zwischen dem Bandscheibenvorfall und der Dura mater zu lösen. Anschließend wird das verhärtete Bandscheibengewebe mit einer umgekehrt abgewinkelten Kürette in den vorderen Zwischenwirbelraum geschoben (siehe Abbildung 1C und Abbildung 2C).
   HINWEIS: Dieses Verfahren ist als "modifiziertes Eierschalenverfahren" bekannt, und die verwendeten chirurgischen Instrumente sind in Abbildung 3 dargestellt.
4. Verwenden Sie eine gebogene Klemme, um das verhärtete Bandscheibengewebe zu entfernen.
5. Um die gehärtete Scheibe vom umgebenden Gewebe zu lösen, verwenden Sie einen Schleifbohrer, um das gehärtete Gewebe zu entfernen. Wenn die Adhäsion zwischen dem verhärteten Gewebe und der spinalen Dura mater schwerwiegend ist und ein Risiko darstellt, sollten Sie in Betracht ziehen, sie "schwebend" zu machen, anstatt eine riskante Entfernung zu versuchen.

6. Stärkung der Stabilität der Wirbelsäule

1. Füllen Sie die Käfige mit Knochen, der aus den Dornfortsätzen, der Lamina und den Gelenkfortsätzen entnommen wurde.
2. Implantieren Sie einen Cage beidseitig senkrecht in den Zwischenwirbelraum und halten Sie dabei einen Mindestabstand von 0,5 cm zwischen der Hinterkante des Cages und der Hinterkante des Wirbelkörpers ein.
3. Befestigen Sie das Pedikel-Schraub-Stangen-System in seiner aktuellen Position. Drücken Sie die Pedikelschrauben längs entlang der Stange und befestigen Sie die Stangen mit Muttern. Verhindern Sie geringfügige Veränderungen der Krümmung nach der Dekompression und minimieren Sie die Schädigung des Rückenmarks (siehe Abbildung 1D und Abbildung 2D).

7. Vernähen des Schnittes

1. Überprüfen Sie, ob Blutungen vorhanden sind, und stoppen Sie sie vollständig mit Elektrokauter.
2. Reinigen Sie den Schnitt gründlich mit Kochsalzlösung. Setzen Sie ein Drainageset ein.
3. Vernähen Sie den Schnitt Schicht für Schicht. Verwenden Sie eine resorbierbare Naht Nr. 7 für die Faszienschicht, eine resorbierbare Naht Nr. 4 für das Unterhautgewebe und eine Seidennaht Nr. 4 für die Haut.

8. Postoperative Eingriffe

1. Verabreichen Sie den Patienten 2 Tage nach der Operation vorbeugende Antibiotika.
2. Verschreiben Sie Bettruhe für 1 Woche.
3. Beginnen Sie die Ambulanz mit einer Lendenwirbelstütze für Patienten ab 1 Woche nach der Operation.

Ergebnisse

Wie in unserer vorherigen Studie²⁰ berichtet, wurde die modifizierte Eierschalenoperation bei 25 Patienten erfolgreich durchgeführt. Bei vier Patienten wurde das sklerotische Gewebe großflächig an den Duralsack geklebt, so dass eine vollständige Entfernung des Gewebes nicht möglich war. Die durch das vordere sklerotische Gewebe verursachte Kompressionskraft auf das Rückenmark wurde jedoch vollständig entlastet. Bei zwei Patienten kam es aufgrund der intraop...

Diskussion

Die primäre Anwendung dieses chirurgischen Eingriffs besteht darin, eine gründliche Dekompression des Rückenmarks aus allen Winkeln unter Verwendung des hinteren Weges der Brustwirbelsäule zu erreichen. Schwerwiegende Komplikationen treten bei Patienten mit thorakalem Bandscheibenvorfall häufig auf, hauptsächlich aufgrund der Anatomie der Brustwirbelsäule. Laut Min et ^al.18 hat die anteriore Dekompression mit einer anterioren Methode eine deutliche Wirkung,...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bipolar electrocoagulation tweezers	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1.2 mm x 190 mm
Bone wax	ETHICON	W810T	2.5 g
Curette	Qingniu	20739.01	300 x Ø9 x 5°
Curette	Qingniu	20739.02	300 x Ø9 x 15°
Curette	Qingniu	20739.03	300 x Ø9 x 30°
Curette	Qingniu	20739.04	300 x Ø9 x 45°
Double jointed forceps	SHINVA	286920	240 mm x 8 mm
High frequency active electrodes	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
Laminectomy rongeur	Qingniu	2054.03	220 x 3.0 x 130°
Pedicle screw	WEGO	800386545	6.5 mm x 45 mm
Pedicle screw	WEGO	800386550	6.5 mm x 50 mm
Rod	WEGO	800386040	5.5 mm x 500 mm