Una técnica modificada de cáscara de huevo para la hernia de disco torácico esclerosante

Resumen

Este protocolo presenta una técnica quirúrgica modificada de cáscara de huevo utilizada para tratar la hernia discalizante esclerosante del disco torácico.

Resumen

La hernia de disco torácico esclerosante se refiere a una afección en la que el disco intervertebral en la región torácica sobresale y se calcifica, causando compresión en la médula espinal y/o las raíces nerviosas. La hernia esclerosante del disco torácico representa un peligro significativo, ya que puede provocar complicaciones graves como paraplejia durante o después de la cirugía. La lesión iatrogénica de la médula espinal es un riesgo común para las personas diagnosticadas con hernia de disco torácico esclerosante debido a la protuberancia inflexible del disco esclerosante en el canal espinal y su adhesión al lado ventral del saco dural. El aspecto desafiante y crucial de la cirugía es cómo eliminar de manera segura y eficiente el tejido endurecido. El método de la cáscara de huevo es un procedimiento quirúrgico que aborda la anomalía de la cifosis de la columna vertebral mediante la excavación del cuerpo vertebral a través de los pedículos y la posterior inserción del bloque de fractura cifótica en el cuerpo vertebral excavado. En este artículo se presentará un método quirúrgico revisado mediante la técnica de la cáscara de huevo para el tratamiento de la hernia discal torácica esclerosante. El procedimiento quirúrgico consiste brevemente en ahuecar el espacio intervertebral anterior del tejido del disco endurecido para crear una estructura similar a una cáscara de huevo, con el tejido esclerótico formando la pared posterior. Posteriormente, el tejido del disco esclerótico se empuja hacia el espacio intervertebral hueco para lograr la descompresión completa de la médula espinal ventral. Se ha confirmado la seguridad y eficacia de este enfoque para el tratamiento de la hernia discal torácica esclerosante.

Introducción

En situaciones médicas, la hernia de disco torácico se clasifica en tres tipos: central, paracentral y lateral. Los síntomas de la lesión de la médula espinal (LME) son predominantes en la protrusión central, mientras que los síntomas radiculares se observan comúnmente en la protrusión lateral. Las protuberancias centrales y paracentrales representan aproximadamente el 70%. Los segmentos predominantemente afectados son T11 y T12 (26%), con un 75% de hernias discales torácicas ocurridas entre T8 y T12, y las vértebras torácicas posteriores presentan la mayor incidencia ^1,2,3.

Cuando se produce una compresión nerviosa, el canal espinal torácico generalmente se vuelve más pequeño que el canal espinal cervical y lumbar, lo que resulta en un espacio reducido para el escape de la médula espinal ^4,5,6. Una vez que los pacientes presentan síntomas, muchos se acompañan de signos de lesión medular ^7,8. La efectividad del tratamiento conservador es generalmente pobre, lo que requiere una eventual intervención quirúrgica.

El objetivo principal de la cirugía de hernia discal torácica es aliviar la presión sobre la médula espinal⁸. Los abordajes quirúrgicos incluyen dos tipos: abordajes anterior y posterior. La cirugía anterior alivia directamente la compresión en la médula espinal, mientras que la cirugía posterior alivia indirectamente esta compresión. Incluso para los cirujanos expertos capaces de eliminar directamente la compresión del disco esclerótico anterior, la cirugía anterior es técnicamente exigente y representa un alto riesgo para los pacientes. Se observaron complicaciones, incluyendo lesión de la médula espinal, empeoramiento de los síntomas, fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) e infección, en un rango de 9,6% a 40,8%^9,10,11.

Un factor importante que contribuye al elevado riesgo quirúrgico es la relativa fragilidad del espacio subaracnoideo dorsal y de la duramadre de la columna ventral. Incluso un ligero aumento de la tracción hacia atrás en la médula espinal puede conducir a resultados desastrosos¹². Además, separar el saco dural de la columna torácica y aplicar presión a menudo resulta en eventos de advertencia electrofisiológica, aumentando significativamente las posibilidades de daño de la médula espinal 13,14,15. Además, la cirugía de estenosis espinal torácica anterior a menudo requiere toracotomía y es más traumática.

La cirugía posterior, que se logra mediante la extirpación de la estructura posterior del canal espinal, permite que la médula espinal tenga un cierto espacio de movimiento hacia atrás, aliviando indirectamente la compresión del disco esclerótico a la médula espinal ^9,16,17. Ambos abordajes quirúrgicos pueden producir ciertos efectos quirúrgicos, pero la cirugía anterior, influenciada por la presencia de pulmones, vasos sanguíneos y nervios, aumenta la dificultad quirúrgica¹⁸. Por el contrario, el efecto de la cirugía posterior sobre la descompresión de la médula espinal es limitado para los pacientes ^9,16,17, y es posible que no se logre un alivio completo de la compresión. Sin embargo, la ventaja radica en la ausencia de nervios y órganos vasculares vitales en la parte posterior, lo que la hace fácilmente expuesta y conveniente para operaciones quirúrgicas¹⁵. Sin embargo, todavía existe un debate sobre qué cirugía constituye el estándar de oro para la hernia discal torácica.

Los síntomas graves pueden manifestarse cuando la médula espinal o las raíces nerviosas se comprimen debido a la herniación y calcificación del disco intervertebral torácico, una condición conocida como hernia de disco torácico esclerosante¹⁹. Debido a la posición típica del disco endurecido en el lado ventral de la médula espinal, la extracción visual directa del disco endurecido a menudo es inviable. Nuestro equipo informó previamente de una técnica quirúrgica de cáscara de huevo modificada a posteriori para el tratamiento de la hernia discal torácica esclerosante²⁰. Esta técnica modificada de la cáscara de huevo, realizada bajo visión directa, permite la descompresión completa de la médula espinal en todas las direcciones. El enfoque de cáscara de huevo modificada puede eliminar completamente el disco esclerótico, reduciendo así el riesgo de LME. El tratamiento de la hernia de disco torácico esclerosante con este método quirúrgico es seguro y eficiente. Este artículo presenta y demuestra el procedimiento quirúrgico.

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Protocolo

Este protocolo ha recibido la aprobación y se adhiere a las pautas establecidas por el Comité de Ética del Tercer Hospital de la Universidad Médica de Hebei. Los datos de los pacientes se recogieron tras obtener su consentimiento informado. Los criterios de inclusión de los pacientes fueron los siguientes: pacientes con síntomas de daño medular con tratamiento conservador ineficaz, presencia de tejido endurecido observado en radiografía, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) en el lado ventral de la médula espinal, y datos clínicos completos con seguimiento regular. Se excluyeron de la cirugía los pacientes con contraindicaciones coexistentes, como infección o tumor, o aquellos que no podían tolerar la operación. Las herramientas y equipos quirúrgicos utilizados para este estudio se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Preparación preoperatoria

1. Permitir que el paciente ayune durante 6 h y proceder con la anestesia mediante intubación endotraqueal²⁰ siguiendo los protocolos aprobados institucionalmente.
2. Coloque al paciente en posición prona.
3. Realizar una doble desinfección de la zona quirúrgica con povidona yodada, seguida de dos rondas de alcohol. Coloque sábanas estériles para cubrir el sitio quirúrgico.
4. Marque las posiciones de las incisiones quirúrgicas con un marcador. Coloque una aguja Kirschner horizontal y perpendicular a la columna vertebral en el área quirúrgica. Verifique la colocación de la aguja con un fluoroscopio de arco en C.

2. Exposición del sitio quirúrgico

1. Hacer una incisión a lo largo de la línea media posterior del sitio quirúrgico designado, de aproximadamente 10 cm de longitud. Exponen sucesivamente la piel, los tejidos subcutáneos y los músculos paraespinales. Exponer completamente los segmentos vertebrales superior e inferior²⁰.
2. Pele con cuidado el tejido blando de la superficie ósea para evitar daños en el nervio intercostal, las arterias y las venas. Exponga la protuberancia ósea de la columna vertebral, tanto por encima como por debajo, así como las articulaciones.

3. Inserción de tornillos pediculares

1. Inserte tornillos pediculares en la sección de descompresión de la columna vertebral. Identifique la intersección de la línea vertical del margen lateral del pedículo y la línea media del proceso transversal como la ubicación para insertar los tornillos pediculares.
2. Utilice un rongeur para extraer parte del hueso cortical de la apófisis articular donde se va a insertar un tornillo pedicular. Establezca la trayectoria de un tornillo pedicular, luego use una sonda para confirmar la integridad de la vía pedicular, y mida la longitud de la vía del tornillo pedicular. Inserte el tornillo pedicular, en esta vía.
3. Verificar la idoneidad de la instrumentación del tornillo pedicular, mediante fluoroscopia intraoperatoria²⁰. Asegúrese de que los tornillos pediculares permanezcan dentro de las vías del pedículo, evitando la extensión más allá del borde anterior de las vértebras y sobrepasando el eje central de la columna vertebral. Esto indica la ubicación adecuada de los tornillos pediculares.

4. Descompresión posterior

1. Utilice pinzas de lámina para extraer el hueso situado en la intersección de la lámina vertebral y la cara interna del pedículo. Emplee la técnica de descubrimiento para eliminar la apófisis espinosa y la lámina²⁰.
2. Retire las articulaciones facetarias bilaterales con un rongeur para exponer completamente la duramadre y la médula espinal (ver Figura 1A y Figura 2A).

5. Técnica de cáscara de huevo modificada

1. Use una pinza para quitar la esquina del cuerpo vertebral y corte la fibrosis anular con una hoja de bisturí No. 11.
2. Ahueque el disco intervertebral extrayendo el tejido del disco del espacio intervertebral, reteniendo solo la sección anterior y una parte de la sección lateral del anillo (véanse las figuras 1B y 2B).
3. Emplee un retractor nervioso, un cayado o una cuchilla de gancho para separar la adherencia entre el disco herniado calcificado y la duramadre. Posteriormente, utilice una cureta de ángulo inverso para empujar el tejido del disco endurecido hacia el espacio intervertebral anterior (véanse las figuras 1C y 2C).
   NOTA: Este procedimiento se conoce como el "procedimiento de cáscara de huevo modificada" y las herramientas quirúrgicas utilizadas se describen en la Figura 3.
4. Utilice una pinza curva para eliminar el tejido endurecido del disco.
5. Para separar el disco endurecido de los tejidos circundantes, use un taladro de esmerilado para eliminar los tejidos endurecidos. Si la adherencia entre los tejidos endurecidos y la duramadre espinal es grave y representa un riesgo, considere hacerla "flotante" en lugar de intentar una extracción arriesgada.

6. Fortalecer la estabilidad de la columna vertebral

1. Llene las jaulas con hueso extraído de las apófisis espinosas, laminares y articulares.
2. Implantar una jaula verticalmente en ambos lados en el espacio intervertebral, manteniendo una distancia mínima de 0,5 cm entre el borde posterior de la jaula y el borde posterior del cuerpo vertebral.
3. Asegure el sistema de varilla roscada pedicular, en su posición actual. Presione los tornillos pediculares longitudinalmente a lo largo de la varilla y asegure las varillas con tuercas. Prevenir cualquier alteración menor en la curvatura después de la descompresión y minimizar el daño a la médula espinal (ver Figura 1D y Figura 2D).

7. Sutura de la incisión

1. Verifique si hay sangrado y deténgalo por completo con electrocauterización.
2. Limpie a fondo la incisión con solución salina. Inserte un juego de drenaje.
3. Suturar la incisión capa por capa. Utilice una sutura reabsorbible n.º 7 para la capa de la fascia, una sutura reabsorbible n.º 4 para los tejidos subcutáneos y una sutura de seda n.º 4 para la piel.

8. Procedimientos postoperatorios

1. Administrar antibióticos preventivos a los pacientes durante 2 días después de la operación.
2. Prescribir reposo en cama durante 1 semana.
3. Iniciar la deambulación con un aparato ortopédico lumbar para los pacientes a partir de 1 semana después de la cirugía.

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Resultados

Como se informó en nuestro estudio previo²⁰, la cirugía de cáscara de huevo modificada se realizó con éxito en 25 pacientes. Los tejidos escleróticos de cuatro pacientes estaban ampliamente adheridos al saco dural, lo que hacía imposible la extirpación completa de los tejidos. Sin embargo, la fuerza de compresión sobre la médula espinal causada por el tejido esclerótico anterior se alivió por completo. En dos pacientes, la ruptura del saco dural se pro...

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Discusión

La aplicación principal de este procedimiento quirúrgico es lograr una descompresión completa de la médula espinal desde todos los ángulos, utilizando la vía posterior de la columna torácica. Las complicaciones graves son comunes en los pacientes con hernia de disco torácico, principalmente debido a la anatomía de la columna torácica. De acuerdo con Min et ^al.18, la descompresión anterior por el método anterior tiene un impacto definitivo, pero requier...

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Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bipolar electrocoagulation tweezers	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1.2 mm x 190 mm
Bone wax	ETHICON	W810T	2.5 g
Curette	Qingniu	20739.01	300 x Ø9 x 5°
Curette	Qingniu	20739.02	300 x Ø9 x 15°
Curette	Qingniu	20739.03	300 x Ø9 x 30°
Curette	Qingniu	20739.04	300 x Ø9 x 45°
Double jointed forceps	SHINVA	286920	240 mm x 8 mm
High frequency active electrodes	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
Laminectomy rongeur	Qingniu	2054.03	220 x 3.0 x 130°
Pedicle screw	WEGO	800386545	6.5 mm x 45 mm
Pedicle screw	WEGO	800386550	6.5 mm x 50 mm
Rod	WEGO	800386040	5.5 mm x 500 mm