دوران السديلة الأذينية الخلفية للمتبرع لإعادة بناء الكفة الأذينية اليسرى في زراعة الرئة

Summary

يصف هذا البروتوكول طريقة جديدة لإعادة بناء عيوب الجدار الأمامي للسوار الأذيني للمتبرع بشكل فعال أثناء زراعة الرئة من خلال دوران السديلة الأذينية الخلفية للمتبرع.

Abstract

نصف بالتفصيل تقنية جراحية جديدة لإصلاح عيب جدار الأذين الأيسر الأمامي للمتبرع في الجسم الحي عن طريق تدوير السديلة الأذينية الخلفية أثناء زراعة الرئة. يمكن لهذه الطريقة أن تعالج بأمان وفعالية النوع الأكثر شيوعا من عيب الكفة الأذينية اليسرى للمتبرع: عيب الجدار الأمامي ، مع الجدار الخلفي السليم ، الذي يتم الاحتفاظ به عادة عند استخدام قلب المتبرع أيضا. أثناء مفاغرة الكفة الأذينية في زراعة الرئة ، يتم قطع جدار الأذين الخلفي للمتبرع الزائد في سديلة أذينية. بعد اكتمال مفاغرة الجدار الخلفي, يتم تدوير السديلة الأذينية 180 درجة وتستخدم كتصحيح لمفاغرة إعادة بناء الجدار الأمامي.

بعد استعادة تدفق الدم ، يكون معدل تدفق الوريد الرئوي طبيعيا وسلسا كما يؤكد تخطيط صدى القلب عبر المريء. بالمقارنة مع طريقة إعادة بناء التصحيح التقليدية ، فإن الطريقة الجديدة تقلل بشكل فعال من وقت مفاغرة الكفة الأذينية. أظهرت نتائجنا عدم وجود فرق كبير في انسداد الوريد الرئوي بعد إعادة البناء. كان ضغط الدم الانقباضي للشريان الرئوي أقل بشكل ملحوظ وتحسنت الوظيفة الرئوية بعد الجراحة في جميع المجموعات ، مع عدم وجود فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات. توفر التقنية الجديدة استراتيجية مجدية لإعادة بناء عيوب الكفة الأذينية اليسرى ويمكن أن تحسن معدل الاستخدام الفعال لرئتي المتبرعين.

Introduction

زراعة الرئة ، وهي العلاج الفعال الوحيد لمعظم أمراض الرئة في المرحلة النهائية ، محدودة بسبب نقص الأعضاء المانحة. لذلك ، من الضروري تحسين إجراء الزرع للاستفادة الفعالة من أعضاء المتبرعين^{المحتملين 1}. تعد التقنية الجراحية لاستخراج الرئة من المتبرع جانبا مهما من هذا الإجراء. حاليا ، من الضروري الحفاظ على الكفة الأذينية اليسرى سليمة ، والتي تستخدم بشكل روتيني للمفاغرة بدلا من الأوردة الرئوية^2،3. عيب الكفة الأذينية اليسرى هو أكثر إصابات رئة المتبرع شيوعا ، ويحدث في 2.7٪ من الحالات عند انفصال قلب المتبرع عن الرئة. يعني الاحتفاظ بالجدار الأذيني الأيسر الخلفي في متلقي زراعة القلب أن أنسجة جدار الأذين الخلفي للمتبرع عادة ما تحتفظ بها الرئة المانحة بالكامل (الشكل 1 أ) ، مما يجعل عيوب الجدار الأمامي للكفة الأذينية اليسرى أكثر أنواع إصابة الكفة الأذينية شيوعا (الشكل 1 ب) ، وهو ما يمثل حوالي 71٪ من الحالات⁴. بسبب الأخدود بين الأذين, يحدث عيب في جدار الأذين الأمامي بشكل أكثر شيوعا في الرئة المتبرع الأيمن ^5,6.

تقدم هذه الورقة طريقة جديدة لإعادة بناء الكفة الأذينية يمكنها حل مشكلة عيب الكفة الأذينية اليسرى الناجم عن اكتساب رئة المتبرع بأمان وفعالية ، وبالتالي تحسين معدل استخدام رئتي المتبرع. الجانب الرئيسي لهذه الطريقة الجديدة هو الاحتفاظ بالجدار الأذيني الخلفي السليم للرئة المانحة. عن طريق تقليم الجدار الأذيني الخلفي الزائد ، فإنه يشكل سديلة أذينية ، ويوفر دوران السديلة الأذينية رقعة لإصلاح الجدار الأمامي المعيب.

في حالات عيوب الكفة الأذينية ، يلزم وقت إضافي لتشكيل الكفة الأذينية وإعادة بنائها لتنعيم قناة التدفق الوريدي ومنع التضيق⁵. يتم إجراء النوع التقليدي من إعادة بناء الرقعة في المختبر قبل وضع الرئة المانحة في الصدر ، مما يزيد من وقت نقص التروية الباردة. تتطلب إعادة بناء الكفة توافر مواد التصحيح. أنسجة التامور الزائدة من المتبرع هي الأكثر استخداما ، على الرغم من أنه يمكن أيضا استخدام الأنسجة الشريانية الزائدة^4،5،6. بغض النظر عن نوع مادة التصحيح المستخدمة ، ترتبط إعادة بناء الكفة بزيادة وقت العملية وزيادة خطر حدوث مضاعفات جراحية مثل انسداد التدفق الوريدي الناجم عن مفاغرة الأوعية الدموية غير المتماثلة.

يمكن للطريقة الجديدة إصلاح عيب الجدار الأمامي في الجسم الحي باستخدام الأنسجة الأذينية اليسرى الزائدة للمتبرع. العملية أكثر ملاءمة ، ويتم تقليل وقت مفاغرة بشكل فعال لتقليل وقت نقص التروية البارد. تقدم هذه الطريقة ، التي أطلقنا عليها اسم السديلة الأذينية الخلفية الدوارة لإعادة بناء الكفة الأذينية اليسرى ، استراتيجية جديدة ومجدية للتعامل مع عيب جدار الأذين الأمامي وهو النوع الأكثر شيوعا من عيوب الكفة الأذينية الأذينية للمتبرع في زراعة الرئة.

Protocol

تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل مجلس مراجعة الأخلاقيات بالمستشفى (رقم الموافقة ChiCTR2400085507) ، وتم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من جميع الأشخاص.

1. التحضير قبل الجراحة

1. تأكيد المعلومات المطابقة للمتبرع والمتلقي.
   ملاحظة: في حالتنا ، تم التأكيد عن طريق التحقق من الملفات من النظام الوطني للاستجابة لزراعة الأعضاء.
2. قم بإزالة الشعر من منطقة الجراحة وتأكد من صيامه لأكثر من 12 ساعة.
3. نقل المتلقي من الجناح إلى غرفة العمليات لانتظار الجراحة.
4. التأكد من توفر جميع الأدوات والمواد المطلوبة للبروتوكول (انظر جدول المواد).
5. تأكد من أن رئتي المتبرع متوفرة ومناسبة للاستخدام.
   ملاحظة: كانت جميع مؤشرات رئة المتبرع ، بما في ذلك مجرى الهواء والملمس ومؤشرات المختبر ، على المستوى القياسي ، باستثناء عيب التكميم الأذيني الأمامي الذي يحتاج إلى إصلاح.
6. بدء إجراءات التخدير والأكسجين الغشائي خارج الجسم (ECMO).

2. التخدير و ECMO

1. إنشاء وصول الأوعية الدموية.
2. قم بإعطاء التخدير الوريدي. تحفيز التخدير عن طريق إعطاء 0.05-0.1 مجم / كجم من حقن الميدازولام ، 0.1-0.3 مجم / كجم من مستحلب إيتوميدات القابل للحقن ، 0.8 مجم / كجم من حقن بروميد الروكورونيوم ، و 0.5-1 ميكروغرام / كجم حقن ريميفنتانيل هيدروكلوريد عن طريق الوريد. حافظ على التخدير عن طريق إعطاء 5-10 مجم ^كجم-1∙ ^ساعة-1 من حقن ديبريفان و 0.5-2 ميكروغرام∙^كجم-1∙^h-1 من حقن ريميفنتانيل هيدروكلوريد عن طريق الوريد.
3. أدخل التنبيب الرغامي مزدوج التجويف واضبط مواضع الفتحات اليمنى واليسرى لأنبوب القصبة الهوائية.
4. أدخل قسطرة SwanGanz من خلال الوريد الوداجي الداخلي.
5. أدخل ECMO عبر الوريد الفخذي والوريد الوداجي الداخلي.
   ملاحظة: اعتمادا على ضغط الشريان الرئوي للمريض وحالة القلب ، قد يختار الجراح أوضاع ECMO أخرى.

3. إزالة الرئة المريضة للمتلقي

1. ضع المريض أفقيا ، مع رفع الظهر قليلا واليدين منتشرة أفقيا في وضع "متقاطع" وثابتة بإحكام.
2. تطهير جلد منطقة الجراحة. استخدم مطهر اليودوفور 3 مرات من الداخل إلى الخارج. تعقيم حتى الرقبة ، وصولا إلى السرة ، وبشكل جانبي إلى الخط الإبطي الخلفي.
3. تأكد من تهوية الرئة المقابلة بشكل مستقل ، وقم بعمل شق 15-20 سم من الفراغ الوربي الرابع لجدار الصدر الأمامي إلى الصدر دون عبور القص.
   ملاحظة: بالنسبة لزراعة الرئة المزدوجة ، بناء على تقييم ما قبل الجراحة ، يجب زرع الرئة المصابة بحالة أكثر خطورة أولا. إذا كانت الشدة متشابهة على كلا الجانبين ، فيجب زرع الرئة اليمنى أولا.
4. كشف منطقة الشق. فحص الرئة المريضة وتحرير التصاقات الصدر.
5. حرر أربطة الرئة السفلية ، وحرر الشريان الرئوي والوريد الرئوي.
6. سد الطرف القريب من الشريان الرئوي الأيمن باستخدام ملقط انسداد الشريان الرئوي. قطع الأوردة الرئوية العلوية والسفلية باستخدام جهاز قطع وإغلاق الأوعية الدموية. قم بتثبيت الطرف البعيد للشريان الرئوي وقطع الشريان.
7. قطع القصبات الهوائية الرئيسية اليمنى والنسيج الضام المحيط بها على مستوى الفرع الثاني.
8. قم بإزالة الرئة المريضة وتحكم بشكل كامل في النزيف داخل الصدر.

4. علاج بقايا الأوعية الدموية والقصبة الهوائية للمتلقي

1. قم بقص 1-2 حلقات غضروفية لكشف القصبات الهوائية الرئيسية اليمنى وقم بقصها بشكل مسطح لضمان الإرقاء الكامل.
2. تقليم جذع الشريان الرئوي للمتلقي على مسافة 8-10 مم من المشبك المانعب.
3. تحرير الأوردة الرئوية العلوية والسفلية داخل التامور. تأكد من إمكانية تثبيت الأذين الأيسر عند تقاطع الأوردة الرئوية العلوية والسفلية بالملقط الأذيني.

5. فصل وتقليم رئة المتبرع

1. قسم الجدار الأذيني الخلفي, التأكد من أن الجدار الأذيني الخلفي الزائد مدرج على الجانب مع عيب الجدار الأمامي.
   ملاحظة: نظرا لموضع الأخدود بين الأذين، تحدث عيوب الجدار الأمامي عادة على الجانب الأيمن. يمكن أن يوفر الجدار الأذيني الخلفي الزائد الذي تم الحصول عليه من الجانب الأيمن مصدرا لإصلاح الجدار الأمامي القصير (الشكل 1 ب).
2. قطع الشرايين الرئوية اليمنى واليسرى عند تقاطع الشرايين الرئوية اليمنى والأيسر.
3. حرر القصبات الهوائية الرئيسية اليسرى واقطع الشعب الهوائية. افصل بين رئتي المتبرع الأيمن والأيسر.
4. ضع رئة المتبرع الأيسر في محلول الحفاظ على الأعضاء عند 4 درجات مئوية. تقليم رئة المتبرع الأيمن. تأكد من أن القصبات الهوائية الرئيسية بها 2-3 حلقات غضروفية. حرر الشريان الرئوي والكفة الأذينية بالكامل.

6. مفاغرة الشعب الهوائية الأولية والشريان الرئوي

1. ضع رئة المتبرع الأيمن التي تم إصلاحها في الصدر الأيمن.
2. خياطة الغشاء القصبي بخط 4-0 PDS والغضروف القصبي بخط بولي 4-0. استخدم منظار القصبات للتأكد من أن مجرى الهواء واضح ومفتوح بعد اكتمال مفاغرة الشعب الهوائية.
3. خياطة الأنسجة الرخوة حول مفاغرة الشعب الهوائية بخط بولي 4-0 وتأكد من تغطية مفاغرة مجرى الهواء.
4. Anastomose الشريان الرئوي مع خياطة مستمرة 5-0 خط بولي.

7. إعادة بناء مفاغرة الكفة الأذينية اليسرى

1. قم بتثبيت الأذين الأيسر للمتلقي عند الطرف القريب من تقاطع الأوردة الرئوية العلوية والسفلية ، مع التأكد من أن الوصلة بها مساحة 1-2 سم للمفاغرة.
2. قم بقص الجدار الخلفي الزائد للصفعة الأذينية المانحة من الأسفل إلى الأعلى من خلال مقارنة المسافة بين الحافة الأذينية الخلفية للمتبرع والمتلقي. لا تدع الجدار الخلفي الزائد ينكسر تماما. تقليم الجدار الخلفي الزائد لتشكيل سديلة أذينية ، متصلة بالحافة العلوية للصفعة الأذينية المانحة بواسطة العنقيق (الشكل 2 أ والشكل 3 أ).
3. قم بتحليل الحواف الخلفية للأصفاد الأذينية من الأسفل إلى الأعلى باستخدام خياطة Prolene مستمرة 4-0 (الشكل 2 ب والشكل 3 ب). استمر في الخيط (مع 4-0 برولين) عند الوصول إلى السديلة الأذينية الخلفية لمفاغرة حافة السديلة الأذينية الأقرب إلى الرئة مع الحافة الأذينية الأمامية للمتلقي. تأكد من أن نهايات الخيط تلتقي عند الحافة السفلية للمفاغرة وربطها (الشكل 2C والشكل 3C).
4. قم بإزالة الحافة الأخرى للرفرف الأذيني والحافة الأذينية الأمامية للمتبرع من أعلى إلى أسفل باستخدام خياطة مستمرة لخط البرولين 4-0 ، واترك الإبرتين الأخيرتين غير مشدودتين لتكون بمثابة فتحات عادم (الشكل 2D والشكل 3D).

8. فتح تدفق الدم

1. قم بتهوية وتوسيع الرئة المزروعة لفتح الحويصلات الهوائية بالكامل. حرر مؤقتا ملقط مانع الشريان الرئوي، مما يسمح للدم بالتدفق من فتحة العادم للمفاغرة الأذينية. قم بتثبيت الشريان الرئوي باستخدام ملقط مانع ، وقم بفك وإزالة الملقط الأذيني ، ثم شد خياطة البرولين في مفاغرة الكم الأذيني بعد استنفاد الهواء بالكامل.
2. حرر وقم بإزالة ملقط انسداد الشريان الرئوي للسماح بتدفق الدم بالكامل. تحقق من أن الجدار الأمامي للمفاغرة واسع وممتلئ جيدا ، مع عدم وجود مظاهر نزيف.

9. إغلاق الصدر

1. أعد فحص جميع مفاغرة وتجويف الصدر بحثا عن النزيف والنضح. تأكد من وجود إرقاء كاف في الصدر.
2. اغسل تجويف الصدر ، ضع أنبوب التصريف ، وقم بتهوية الرئة المزروعة ، وأغلق طبقة الصدر تلو الأخرى باستخدام خيوط إغلاق الصدر.
3. استئصال الرئة المريضة المقابلة ومفاغرة الرئة المتبرعة.
   ملاحظة: عملية الاستئصال ومفاغرة الرئة المقابلة هي نفسها بالنسبة لليمين ، ومفاغرة الأذين الأيسر المقابل روتينية بسبب الكفة الأذينية السليمة من المتبرع.
4. بعد إغلاق الصدر الثنائي ، قم بمراقبة وتسجيل معدل تدفق الأوردة الرئوية الثنائية عن طريق الموجات فوق الصوتية للمريء.

10. تسجيل البيانات ومغادرة غرفة العمليات

1. اعتماد استراتيجية تهوية واقية للرئة لجعل الرئة المزروعة جيدة التهوية بالكامل ، على سبيل المثال ، مع مستويات ضغط نهاية الزفير الإيجابية (PEEP) من 5-7 سم H₂O وقيم المد والجزر (VT) من 5-7 مل / كجم ، بينما تمت مراقبة ذروة ضغط مجرى الهواء < 30 سم H₂O.
2. سجل ضغط الشريان الرئوي.
3. أدخل مسبار الموجات فوق الصوتية للمريء من خلال الفم. مراقبة وتسجيل معدل تدفق الأوردة الرئوية الثنائية.
4. قم بالتبديل إلى التنبيب الرغامي أحادي التجويف ونقل المريض إلى وحدة العناية المركزة لمزيد من العلاج.

11. المتابعة

1. قياس ضغط الدم في القلب والشريان الرئوي عن طريق الموجات فوق الصوتية الخارجية للقلب بعد 30 يوما من الزرع ، وتحليل غازات الدم الشرياني بشكل روتيني. مراجعة وظائف الرئة ونتائج الاختبارات البيوكيميائية الروتينية الأخرى.

12. التحليل الإحصائي

1. إجراء التحليلات الإحصائية والتعبير عن البيانات كمتوسط ± انحراف معياري.
   1. قارن المجموعات باستخدام تحليل التباين أو اختبار Kruskal-Wallis أو اختبار Mann-Whitney U أو اختبار Wilcoxon Matched-pairs. حدد الدلالة الإحصائية عند P < 0.05.

النتائج

تم اختيار المرضى من خلال مراجعة سجلات 931 عملية زرع رئة تم إجراؤها في مركز زراعة الرئة التابع للمستشفى الثاني التابع لكلية الطب بجامعة تشجيانغ أو مركز زراعة الرئة في مستشفى ووشي الشعبي من 2021 إلى 2023. كان لكلا المركزين نفس مدير الجراحة الذي يقود فريق العمليات ، والذي يتألف من كبار الأطباء والممرضات ذوي الخبرة الواسعة. وخصصت جميع الأعضاء المانحة بشكل عادل من نظام COPO وفقا لمبادئ تخصيص الأعضاء وتسجيلها.

تضمنت الأمراض الأولية للمتلقين التليف الرئوي مجهول السبب ، ومرض الرئة الخلالي المرتبط بمرض النسيج الضام ، ومتلازمة التهاب القصيبات المسد ، ومرض الانسداد الرئوي المزمن. احتاج ما مجموعه 71 مريضا إلى إعادة بناء الكفة الأذينية للرئة من متبرع ، تلقى 13 منهم عملية زرع رئة واحدة و 58 تلقوا عملية زرع رئة مزدوجة ، مما يعكس معدل حدوث قدره 6.2٪ لإعادة بناء الكفة الأذينية في زراعة الرئة المزدوجة. من بين 58 متلقيا لزراعة الرئة المزدوجة شملهم هذه الدراسة ، خضع 23 منهم لإعادة بناء الكفة الأذينية للدوران الأمامي للجدار الخلفي (التقنية المفضلة ، المجموعة 1: مجموعة السديلة الأذينية الخلفية) و 35 خضع لإعادة بناء الرقعة التقليدية. في حالات إعادة بناء الرقعة. حدد الجراح أنسب مادة التصحيح وفقا لحالة رئة المتبرع. تم استخدام الشريان الأورطي المتبرع في 20 مريضا (المجموعة 2: مجموعة رقعة الأبهر) وتم استخدام التامور المتبرع في المرضى ال 15 المتبقية (المجموعة 3: مجموعة رقعة التامور) يتم تلخيص خصائص خط الأساس للمتبرعين والمتلقين في الجدول 1. لم تلاحظ فروق يعتد بها بين المجموعات.

حالة السديلة الأذينية الخلفية الدوارة لإعادة بناء الكفة الأذينية اليسرى
في أكتوبر 2023 ، تم إدخال رجل يبلغ من العمر 17 عاما (الطول ، 165 سم ؛ الوزن ، 50 كجم) إلى المستشفى بسبب سعال مع استمرار البلغم لمدة 6 أشهر وتفاقم بسبب الربو لمدة 3 أشهر. قبل ست سنوات من القبول ، أصيب المريض بسعال مع كميات كبيرة من بلغم القيح الأصفر ، والذي تم تشخيصه على أنه توسع قصبات مع عدوى. ومع ذلك ، لم يكن العلاج المضاد للعدوى فعالا. كشفت الاختبارات الجينية عن التليف الكيسي الرئوي. قبل ثلاثة أشهر من القبول ، أصيب المريض بنزلة برد وأصيب بالربو ، مما يتطلب علاجا مستمرا بالأكسجين. بعد العلاج والخروج من المستشفى ، ولكن مع العلاج المستمر بالأكسجين في المنزل ، انخفض قدرة المريض على التحمل بشكل ملحوظ ، وحدد تقييم شامل مؤشرات لزراعة الرئة. لذلك تمت إضافة المريض إلى قائمة الانتظار. بعد 46 يوما في قائمة الانتظار ، تم تحديد متبرع مناسب.

كان المتبرع ذكرا يبلغ من العمر 20 عاما (الطول ، 170 سم ؛ الوزن ، 60 كجم) تم إدخاله إلى المستشفى في نوفمبر 2023 مصابا بإصابة في الدماغ بسبب حادث سيارة. كانت نسبة الضغط الجزئي للأكسجين في الدم الشرياني إلى جزء تركيز الأكسجين المشيق 450 وكانت نتائج تصوير الصدر طبيعية. تم إعلان وفاة المريض دماغيا في اليوم الخامس بعد الدخول. وافق أفراد الأسرة على التبرع بالأعضاء وفقا لرغبات المريض وتم تقييم الرئتين للتأكد من ملاءمتهما. بعد تروية التنبيب القلبي الرئوي ، تم عزل الجهاز القلبي الرئوي بأكمله ، وتم فصل القلب والرئتين في المختبر. أثناء فصل الأذين الأيسر ، أدى السماح بأنسجة الجدار الأمامي الكافية لقلب المتبرع إلى خلل في الجدار الأمامي للكفة الأذينية في رئة المتبرع الأيمن (الشكل 1 ب).

تم إجراء عملية زرع الرئة المزدوجة في 23 نوفمبر 2023. أدت التهوية أحادية الرئة للمتلقي إلى دوران أكسجين مستقر ، وبالتالي تم إجراء زرع الرئة دون دعم أكسجة الغشاء خارج الجسم. أثناء الجراحة ، أعيد بناء الجدار الخلفي للصفعة الأذينية الرئوية اليمنى باستخدام تقنية إعادة بناء الكفة الأذينية الخلفية الدورة. كان مفاغرة الكفة الأذينية في الوريد الرئوي الأيسر طبيعيا. كان وقت مفاغرة الأصفاد الأذينية الرئوية اليمنى واليسرى 24 دقيقة و 16 دقيقة على التوالي. بعد الانتهاء من جميع المفاغرة ، تمت استعادة تدفق الدم وإجراء تهوية طبيعية للرئة المزدوجة. أشار التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المريء إلى معدل تدفق مفاغرة الكفة الأذينية الثنائي الطبيعي (<140 سم / ثانية) (الشكل 4). لم يحدث أي خلل وظيفي في الكسب غير المشروع الأولي (PGD) وخرج المتلقي من المستشفى بعد 20 يوما من زراعة الرئة. حتى الآن ، تعافى المتلقي بشكل جيد ، مع تحسن كبير في نوعية الحياة بعد الجراحة.

مقارنة وقت مفاغرة الكفة الأذينية ل 56 مريضا
من بين 56 مريضا خضعوا لإعادة بناء الكفة الأذينية اليمنى ، خضع 23 مريضا لإعادة بناء السديلة الأذينية الخلفية الدوارة والكفة الأذينية اليسرى و 33 خضعوا لإعادة بناء التصحيح ، و 20 مع رقعة الأبهري و 13 مع رقعة التامور. كان وقت مفاغرة الكفة الأذينية اليمنى 20.5 ± 1.99 دقيقة ، و 22.8 ± 5.2 دقيقة ، و 23.3 ± 5.3 دقيقة في مجموعات السديلة الأذينية الخلفية ، والرقعة الأبهري ، ومجموعات رقعة التامور ، على التوالي. كشف التحليل باستخدام اختبار Kruskal-Wallis أن وقت مفاغرة السديلة الأذينية الخلفية كان أقصر بكثير من وقت بقع الأبهر والتامور (P < 0.01). ومع ذلك ، لم يكن هناك فرق كبير بين ترقيع الأبهر والتمور.

من بين 54 مريضا خضعوا لإعادة بناء الجانب الأيمن وعدم إعادة بناء الجانب الأيسر ، خضع 21 مريضا لإعادة بناء السديلة الأذينية الخلفية الدوارة ، وخضع 33 لإعادة بناء رقعة الأبهر -20 مع رقعة الأبهر و 13 مع رقعة التامور. كان وقت مفاغرة الكفة الأذينية اليسرى غير الإصلاح 17.5 ± 2.8 دقيقة ، و 17.7 ± 3.8 دقيقة ، و 17.6 ± 4.3 دقيقة في مجموعات السديلة الأذينية الخلفية ، والرقعة الأبهرية ، ومجموعات رقعة التامور ، على التوالي. كشف اختبار Kruskal-Wallis عن عدم وجود اختلافات ذات دلالة إحصائية بين المجموعات (الشكل 5).

مقارنة بين حدوث إعادة البناء بعد استعادة تدفق الدم
نزيف تخدير يتطلب إعادة بناء بعد استعادة تدفق الدم في مريضين (8.6٪) خضعوا لإعادة بناء السديلة الأذينية الخلفية الدوارة ، وثلاثة (15.0٪) خضعوا لإعادة بناء رقعة الأبهر ، وثلاثة (20.0٪) خضعوا لإعادة بناء رقعة التامور. على الرغم من انخفاض معدل حدوث إعادة البناء بعد إعادة بناء السديلة الأذينية الخلفية الدوارة ، لم يكشف التحليل باستخدام اختبار مربع كاي عن عدم وجود فرق يعتد به بين المجموعات (χ² = 0.808 ، ص = 0.667).

مقارنة سرعة التدفق الخارج
كشفت سرعة التدفق ، كما تم قياسها بواسطة الموجات فوق الصوتية للمريء (الشكل 6) ، أن المرضى في جميع المجموعات الثلاث لديهم قنوات تدفق طبيعية للوريد الرئوي ، مع عدم وجود فروق ذات دلالة إحصائية في معدل التدفق بين المجموعات إما لليمين (السديلة الأذينية الخلفية الدوارة إعادة بناء الكفة الأذينية اليسرى ، 53.94 ± 16.3 سم / ثانية ؛ إعادة بناء رقعة الأبهر ، 60.0 ± 21.5 سم / ثانية ؛ إعادة بناء رقعة التامور ، 56.4 ± 17.9 سم / ثانية ؛ P > 0.05) أو اليسار (السديلة الأذينية الخلفية الدوارة إعادة بناء الكفة الأذينية اليسرى ، 64.8 ± 18.1 سم / ثانية ؛ إعادة بناء رقعة الأبهر ، 68.8 ± 19.8 سم / ثانية ؛ إعادة بناء رقعة التامور ، 59.5 ± 16.8 سم / ثانية ؛ P > 0.05) الوريد الرئوي (الشكل 7).

مقارنة بين التصوير بالموجات فوق الصوتية للقلب بعد 30 يوما من الجراحة
أظهرت نتائج التصوير بالموجات فوق الصوتية للقلب قبل وبعد الجراحة عدم وجود فروق ذات دلالة إحصائية في ضغط الدم الانقباضي الرئوي قبل الجراحة أو بعدها بين المجموعات الثلاث (P > 0.05) (الشكل 8). ومع ذلك ، كان ضغط الدم الانقباضي للشريان الرئوي بعد الجراحة أقل بكثير من ضغط الدم الانقباضي للشريان الرئوي قبل الجراحة في جميع المجموعات الثلاث (السديلة الأذينية الخلفية الدوارة إعادة بناء الكفة الأذينية اليسرى ، 24.5 ± 7.5 مقابل 41.4 ± 16.6 ملم زئبق ، P < 0.01 ؛ إعادة بناء رقعة الأبهر ، 27.6 ± 8.6 مقابل 35.2 ± 11.1 ملم زئبق ، P < 0.05 ؛ إعادة بناء رقعة التامور 27.7 ± 7.5 مقابل 35.9 ± 14.6 ملم زئبق ، ص < 0.05).

مقارنة بين التشخيص الوراثي قبل الزرع بعد الجراحة والبقاء على قيد الحياة في الفترة المحيطة بالجراحة
لوحظ ارتفاع معدل الإصابة بالتشخيص الوراثي قبل الزرع في مجموعة إعادة بناء الكفة الأذينية الأذينية الخلفية الدوارة (8.6٪) مقارنة بمجموعات إعادة بناء الأبهر الأبهري (5.0٪) أو التامور (13.3٪). ومع ذلك ، لم يكن هذا الاختلاف معتدا به إحصائيا (χ² = 0.431 ، P = 0.806). توفي أربعة مرضى في الفترة المحيطة بالجراحة ، خضع أحدهم للسديلة الأذينية الخلفية بإعادة بناء الكفة الأذينية اليسرى ، بينما خضع ثلاثة لإعادة بناء رقعة الأبهر (χ² = 2.515 ، P = 0.284).

مقارنة البيانات السريرية بعد 90 يوما من الجراحة
بعد 90 يوما من الجراحة ، لم تكن هناك فروق يعتد بها في الخصائص السريرية ذات الصلة بين المجموعات (الجدول 2). تحسنت الوظيفة الرئوية ، كما تم قياسها بحجم الزفير القسري / القدرة الحيوية القسرية وغازات الدم الشريانية ، بشكل ملحوظ بعد 90 يوما من الجراحة مقارنة بفترة ما قبل الجراحة. ومع ذلك، لم تكن هناك فروق يعتد بها في هذا التحسن بين المجموعات الثلاث (الجدول 1 والجدول2).

الشكل 1: الرسم التشريحي للرئة المتبرعة. (أ) حالة الكفة الأذينية اليسرى الطبيعية للرئة العطرية المانحة بعد انفصال القلب عن الرئة. الجدار الخلفي الأذيني الأيسر سليم والجدار الأمامي الكافي المحفوظة. (ب) عيب الجدار الأمامي للكفة الأذينية اليسرى من المتبرع الكلاسيكي: الجدار الأذيني الأمامي للرئة المتبرع الأيمن مفقود. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 2: مخطط إعادة البناء ومفاغرة الكفة الأذينية اليسرى. (أ) عيب في الجدار الأمامي على الجانب الأيمن من الكفة الأذينية المانحة. بعد اكتمال مفاغرة القصبة الهوائية والشريان ، يتم قطع الجدار الخلفي الزائد للأذين من الأسفل إلى الأعلى لتشكيل سديلة أذينية. (ب) استكمال مفاغرة الجدار الأذيني الخلفي. (ج) تم استئصال حافة السديلة الأذينية على الجدار الأمامي للسوار الأذيني للمتلقي، مع توجيه الغشاء الداخلي للسديلة الأذينية إلى الداخل. (د) تم مفغرة الحافة المتبقية من الكفة الأذينية إلى الجدار الأمامي للمتلقي. بعد شد العادم وفتحه ، تمدد الكفة جيدا ، دون نزيف ولا حاجة لإعادة البناء. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 3: رسومات خطية للشكل 2. (أ) عيب في الجدار الأمامي على الجانب الأيمن من الكفة الأذينية المانحة. بعد اكتمال مفاغرة القصبة الهوائية والشريان ، يتم قطع الجدار الخلفي الزائد للأذين من الأسفل إلى الأعلى لتشكيل سديلة أذينية. (ب) استكمال مفاغرة الجدار الأذيني الخلفي. (ج) تم استئصال حافة السديلة الأذينية على الجدار الأمامي للسوار الأذيني للمتلقي ، مع مواجهة الغشاء الداخلي للسديلة الأذينية في مواجهة inward. (د) تم مفغرة الحافة المتبقية من الكفة الأذينية إلى الجدار الأمامي للمتلقي. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 4: التصوير بالموجات فوق الصوتية للمريء لمعدل التدفق المفاغرة الأذيني الثنائي. تم الحصول على صور الموجات فوق الصوتية عبر المريء في غرفة العمليات بعد اكتمال جميع مفاغرة ، مما يدل على أن معدل تدفق مفاغرة الأذين الثنائي كان طبيعيا. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 5: مقارنة مدة مفاغرة الكفة الأذينية. (أ) الجانب الأيمن (إعادة البناء) وقت مفاغرة الكفة الأذينية. (ب) وقت مفاغرة الكفة الأذينية في الجانب الأيسر (غير المعاد بناؤه). الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 6: التصوير بالموجات فوق الصوتية للمريء لمعدل تدفق التدفق الثنائي. (أ) قياس سرعة التدفق في مفاغرة الأذين الرئوي الأيمن. (ب) قياس سرعة التدفق في مفاغرة الأذين الرئوي الأيسر. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 7: سرعة التدفق الثنائي كما هو محدد بواسطة التصوير بالموجات فوق الصوتية للمريء. (أ) قياس سرعة التدفق في مفاغرة الأذين الرئوي الأيمن. (ب) قياس سرعة التدفق في مفاغرة الأذين الرئوي الأيسر. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 8: تخطيط صدى القلب بعد 30 يوما من الجراحة. لوحظت اختلافات في ضغط الدم الانقباضي الرئوي قبل الجراحة وبعدها ، والذي تم قياسه على أنه 4V²TR + RPA mmHg. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

نوعي	التقنية المستخدمة في إعادة بناء الكفة			قيمة P
	السديلة الأذينية الخلفية (N = 23)	رقعة الأبهر (N = 20)	رقعة التامور (N = 15)
المتبرع
الجنس (F / M)	5/18	4/16	4/11	ن.
العمر (سنوات)	35.0 ± 12.9	36.1± 12.1	36.7± 10.9	0.86
الشرياني PO2 / FiO2	401 ± 102	422± 106	426 ± 101	0.14
المستلم
الجنس (F / M)	2/21	4/16	6/9	-
العمر (سنوات)	47.3 ± 21.0	52.3± 16.2	49.5 ± 21.4	ن.
PO2 (مم زئبق)	91.6 ± 21.6	106.7±38.3	102.2±35.2	ن.
PCO2 (مم زئبق)	55.2 ± 21.7	54.6 ± 17.3	47.4 ± 11.2	ن.
SatO2 (٪)	96.6 ± 2.1	92.9± 20.3	91.9 ± 17.3	ن.
FEV1 / FVC	49.4 ± 23.9	48.7± 30.0	63.7 ± 26.0	ن.
PAP (سم / ثانية)	38.8 ± 17.9	44.4± 23.0	39.1 ± 24.4	ن.

الجدول 1: الخصائص الأساسية للمتبرعين بزراعة الرئة والمتلقين. يتم تقديم القيم كمتوسط ± انحراف معياري. تم استخدام اختبار Kruskal-Wallis لمقارنة المجموعات. الاختصارات: F = أنثى. FEV1 = حجم الزفير القسري ؛ FiO2 = جزء من الأكسجين المستوحى ؛ FVC = القدرة الحيوية القسرية؛ م = ذكر. PAP = ضغط الشريان الرئوي. PCO2 = الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون ؛ PO2 = الضغط الجزئي للأكسجين ؛ SatO2 = تشبع الأكسجين.

نوعي	التقنية المستخدمة في إعادة بناء الكفة			قيمة P
	السديلة الأذينية الخلفية (N = 23)	رقعة الأبهر (N = 20)	رقعة التامور (N = 15)
PO2	113.2 ± 24.1	97.3 ± 27.5	98.8 ± 27.0	ن.
PCO2	40.4 ± 5.7	39.2 ± 10.8	36.4 ± 7.2	ن.
ساتO2	98.1 ± 0.9	93.0 ± 21.1	93.7 ± 16.7	ن.
FEV1 / FVC	86.1 ± 10.3	87.1 ± 19.4	81.9 ± 17.6	ن.

الجدول 2: الخصائص السريرية لمتلقي زراعة الرئة بعد 90 يوما من الجراحة. يتم تقديم القيم كمتوسط ± انحراف معياري. تم استخدام اختبار Kruskal-Wallis لمقارنة المجموعات. الاختصارات: FEV1 = حجم الزفير القسري. FVC = القدرة الحيوية القسرية؛ PCO2 = الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون ؛ PO2 = الضغط الجزئي للأكسجين ؛ SatO2 = تشبع الأكسجين.

Discussion

بين عامي 2021 و 2023 ، أجرى الفريق في المستشفى الثاني بجامعة تشجيانغ / مركز وشى لزراعة الرئة 931 عملية زرع رئة ، منها 71 عملية إعادة بناء الكفة الأذينية اليسرى من المتبرع. لتقليل عدم التجانس ، تم تضمين 58 عملية زرع رئة مزدوجة فقط في هذه الدراسة. نادرا ما تستخدم البقع الاصطناعية في مركزنا ، وبالتالي لم يتم تضمينها في هذه الدراسة.

كان وقت مفاغرة جانب إعادة البناء أقصر بشكل ملحوظ في مجموعة إعادة بناء الكفة الأذينية الدوارة للسديلة الأذينية الخلفية مقارنة بمجموعات إعادة بناء رقعة الأبهر والتامور ، مما يشير إلى أن التقنية الجراحية الجديدة اختصرت بشكل فعال وقت العملية. لم يكن هناك فرق في وقت مفاغرة الجانب غير الإصلاح ، مما يشير إلى الاتساق الجراحي ، مما يشير إلى أن الاختلاف في وقت مفاغرة الجانب الذي تم إصلاحه كان بسبب الاختلاف في التقنية.

أشار التصوير بالموجات فوق الصوتية للمريء إلى أنه لا يوجد فرق كبير في سرعة تدفق المخرج الثنائي ، مما يدل على جدوى النهج الجديد. كما أشارت الموجات فوق الصوتية للقلب ونتائج المرضى إلى تعافي جيد على المدى القصير بعد التقنية الجديدة ، مع عدم وجود فروق ذات دلالة إحصائية في المضاعفات قصيرة المدى وردود الفعل السلبية مقارنة بالطريقة التقليدية لإعادة بناء الرقعة. تم دعم ذلك أيضا من خلال تقييمات الوظيفة الرئوية وغازات الدم الشرياني بعد 90 يوما من الزرع.

لضمان تدفق الدم السلس في الوريد الرئوي ، يجب مفاغرة الكفة الأذينية اليسرى أثناء زراعة الرئة³. أثناء استخراج الرئة من المتبرع ، يتطلب الفصل القلبي الرئوي المثالي الحفاظ على الكفة الأذينية اليسرى السليمة ، بما في ذلك الجدار الأذيني الخلفي السليم والجدار الأذيني الأمامي^{الكافي 2}. عيوب الكفة الأذينية هي إصابات شائعة تحدث أثناء قلع رئة المتبرع³ ، عندما تؤدي الحاجة إلى استخدام كل من قلب الرئة والرئة المتبرع غالبا إلى المنافسة في بعض المناطق التشريحية ، وخاصة منطقة الأذين الأيسر ، مما قد يؤدي إلى عيب في الكفة الأذينية في رئة المتبرع⁷. ما إذا كان يجب إجراء الفصل القلبي الرئوي للمتبرع في الجسم الحي أو في المختبر لا يزال مثيرا للجدل.

في الوقت الحاضر ، في الجسم الحي ، الفصل القلبي الرئوي هو الأسلوب المفضل^2،8. ومع ذلك ، يمكن أن يؤدي الفصل القلبي الرئوي في المختبر إلى تعريض المنطقة الأذينية اليسرى بشكل أفضل ، حيث قد توجد منافسة قلبية^{رئوية 5}. عيب الجدار الأذيني الأمامي للرئة الأذينية اليمنى هو النوع الأكثر شيوعا من عيب الكفة الأذينية للمتبرع بسبب وجود الأخدود بين^{الأذين 4}. يمكن أن يؤدي التشريح الدقيق والتفكك الدقيق للأخدود بين الأذين إلى كشف الجدار الأذيني الأمامي الأيسر بشكل أفضل على الجانب الأيمن ومنع العيوب في الكفة الأذينية للرئة الأذينية اليمنى³.

عندما تحدث عيوب الكفة الأذينية ، يصبح مفاغرة الأذين أثناء الجراحة أكثر صعوبة ، وغالبا ما يكون من الضروري تشكيل وإعادة بناء الكفة الأذينية لمنع النزيف ومضاعفات قناة التدفق الوريدي ذات الصلة ، مما يزيد من وقت نقص التروية البارد. أظهرت الدراسات أنه على الرغم من أن وقت نقص التروية البارد المطول بسبب زيادة مدة مفاغرة ليس له أي تأثير على البقاء على المدى الطويل ، إلا أنه يمكن أن يؤثر على البقاء على قيد الحياة بعد 90 يوما بعد الجراحة ويزيد من خطر حدوث مضاعفات مجرى الهواء⁹. تؤدي العيوب في الكفة الأذينية أيضا إلى تخفيض تصنيف المتبرعين من المثالي إلى^{الهامشي 10}.

عند حدوث عيوب في الكفة الأذينية ، يزيد مفاغرة القسري مع التوتر أو مفاغرة منفصلة للأوردة الرئوية العلوية والسفلية من خطر انسداد قناة التدفق الوريدي¹¹. بدلا من ذلك ، يمكن أن تفتح مفاغرة الأذين الخلفي الأكثر إحكاما قليلا ومفاغرة أمامية أكثر مرونة وخالية من التوتر قناة التدفق الأذيني الأيسر. قدم هاموند ^{وآخرون 5} استخدام أنسجة التامور المجاورة للوريد الرئوي لإعادة البناء ، مما أدى إلى مفاغرة الكفة الأذينية واسعة وسلسة ومعدل تدفق نضح ثنائي يطابق المتلقي. لقد قيل إن مفاغرة التامور المحيطية المباشرة دون تقوية جذع الوريد الرئوي إلى التامور يمكن أن يقلل من خطر انسداد أو تضييق فتحة الوريد¹². إن توافر أنسجة التامور ونتائجه الجيدة يجعلها أهم مادة لإعادة بناء رقعة الكفة الأذينية. أبلغ Sugimoto et ^al.6 عن طريقة لاستخدام الشريان الرئوي الزائد للمتبرع لإعادة بناء الأصفاد الأذينية ، مع نتائج جراحية جيدة. ومع ذلك ، لم تكن هناك تقارير عن استخدام الجدار الأذيني الخلفي الخلفي الفائض للرئة المانحة لإعادة بناء عيوب الجدار الأمامي.

هنا ، نقدم طريقة إعادة البناء الجديدة هذه للصفعة الأذينية المانحة ، والتي تسمى تقنية إعادة بناء السديلة الأذينية الخلفية الدوارة ، وقارننا وقمنا بتحليل سلامتها. فيما يتعلق بالجراحة ، فإن طريقة إعادة بناء الكفة الأذينية الأذينية الخلفية الدوارة أكثر ملاءمة وسرعة ، لأنها لا تتطلب تكوين الكفة الأذينية في المختبر ولكن يمكن إصلاحها مباشرة أثناء مفاغرة. علاوة على ذلك ، نظرا لأن المنطقة المعاد بناؤها مصنوعة من نفس الأنسجة الأذينية ، فإن توافق الأنسجة جيد ، وهناك أقصى قدر من الحفاظ على إمدادات الدم إلى المنطقة التي تم إصلاحها. فيما يتعلق بالتشخيص ، يمكن لطريقة السديلة الأذينية الخلفية أن تحافظ على الكفة الأذينية الأمامية فضفاضة بعد مفاغرة وتقلل من حدوث المضاعفات المتعلقة بالتدفق الوريدي والنزيف وإعادة إعادة البناء مقارنة بطرق إعادة بناء التصحيح ، بالإضافة إلى تقليل وقت نقص التروية البارد من خلال مفاغرة أسرع. توفر هذه الطريقة الجراحية البسيطة استراتيجية مجدية لإعادة بناء عيوب الكفة الأذينية في الوريد الرئوي للمتبرع ، مع نتائج سريرية جيدة.

هذه الدراسة لها قيود معينة. على سبيل المثال ، قد يكون الاختلاف الإحصائي في نسبة المتلقين من الذكور إلى الإناث بين المجموعات الثلاث وعدم القدرة على الحفاظ على نفس جودة رئتي المتبرعين بسبب تعقيد زراعة الرئة قد أثروا على نتائج الدراسة. هذه الطريقة قابلة للتطبيق فقط على النوع الأكثر شيوعا من عيب الكفة الأذينية ، عيب جدار الأذين الأمامي ، وتتطلب جدارا أذينيا خلفيا سليما. إذا كان جدار الأذين الخلفي غير مكتمل ، فستكون إعادة بناء التصحيح أو طرق التكوين الأخرى مطلوبة.

في الختام ، تصف هذه الدراسة طريقة جديدة لإعادة بناء الكفة الأذينية الأذينية اليسرى من المتبرع. يمكن لهذه الطريقة الجديدة أن تعالج بشكل فعال عيوب الجدار الأمامي للكفة الأذينية أثناء زراعة الرئة عن طريق تدوير السديلة الأذينية الخلفية. على الرغم من عدم ملاحظة أي فروق يعتد بها في معدلات المضاعفات والانسداد الوريدي على المدى القصير بين السديلة الأذينية الخلفية وطرق إعادة بناء الرقعة ، إلا أن استخدام طريقة السديلة الأذينية الخلفية قلل بشكل فعال من وقت مفاغرة الكفة الأذينية. بالمقارنة مع طريقة إعادة بناء الرقعة التقليدية ، فإنها تقلل أيضا من صعوبة العملية ولديها القدرة على تقليل مخاطر حدوث مضاعفات طويلة الأمد مثل نقص التروية المفاغرة وتجلط الدم الجداري. لذلك توفر هذه التقنية استراتيجية مجدية لإعادة بناء عيب الكفة الأذينية وقد تحسن معدل الاستخدام الفعال لرئتي المتبرع.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
ACE+7 SHEARS	ETHICON	HARH23
Articulating Endoscopic Linear Cutter	ETHICON	PSEE45A
Atraumatic tissue forceps	Delacroix-Chevalier	DC13200-24/DC13200-20
Atrial blocjing forceps	Delacroix-Chevalier	DC40672-26/DC40673-26
Blue monofilament non-absortable suture (4-0)	ETHICON	REF8521
Blue monofilament non-absortable suture (5-0)	ETHICON	HS6856
Bronchoscope	OLYMPUS	BF-Q170
Coated vicryl plus antibacterial suture (1-0)	ETHICON	VCP359
Diagnostic Ultrasound System	PHILIPS	EPIQ 7C
Diprivan Injection	AstraZeneca	1%w/v
Disposable Skin Stapler	Pride	P-PF-35R
ECMO	Maquet	CARDIOHELP-i
Electrosurgical Pencil	AESCULAP	GN300
Needle Holder	Delacroix-Chevalier	DC51170-24/G30154
Negative pressure suction device	SMAF	YX930
PDS II absorbable suture (4-0)	ETHICON	W9109
Pulmonary artery blocking forceps	Delacroix-Chevalier	DC13010-23/DC13010-23
Remifentanil Hydrochloride Injection	CNPIC	H20223422
Thoratrak MICS Retractor System	Medtronic	28605
Tissue scissors	Delacroix-Chevalier	B25925