JoVE Logo
Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • النتائج
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

هنا ، نقوم بتطوير وتقديم تقنية خالية من الدعامات الصفراوية وأنبوب T باستخدام تصور العدسة المزدوجة (عبر منظار البطن ومنظار الصفراو) جنبا إلى جنب مع التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار (LUS) لإجراء خياطة صفراوية أولية.

Abstract

تعتبر حصوات المرارة جنبا إلى جنب مع حصوات القناة الصفراوية الشائعة مرضا سريريا شائعا. تشمل العلاجات طفيفة التوغل استئصال المرارة بالمنظار + استكشاف القناة الصفراوية المشتركة بالمنظار (LC + LCBDE) وتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار + استئصال المرارة بالمنظار (ERCP + LC). يمكن أن يحل LCBDE مشكلتين في إجراء واحد ، بينما يتطلب ERCP + LC نهجا من خطوتين. كما أظهرت المزيد من الدراسات ، فإن استكشاف القناة الصفراوية المشتركة مع استخراج الحصوات متبوعا بالإغلاق الأولي قد يؤدي إلى تعافي أسرع وتحسين نوعية الحياة للمرضى.

من المعروف أن الاختلافات التشريحية في القنوات الصفراوية والأوعية الدموية شائعة. الموجات فوق الصوتية بالمنظار (LUS) مفيدة في توضيح الهياكل التشريحية لمنطقة البوابة الكبدية ، وتحديد اتجاه القناة الصفراوية ، وتحديد العلاقات المكانية بين القنوات الصفراوية ، والشرايين الكبدية ، والأوردة البابية ، وتقليل مخاطر الإصابة الصفراوية.

يتم توضيح الإجراء هنا من خلال وصف مفصل للحالة. بعد إعطاء التخدير العام ، تم إنشاء نهج بالمنظار بشكل روتيني لفحص تجويف البطن وتقييم الآفات. تم استخدام الموجات فوق الصوتية بالمنظار لتقييم مثلث المرارة داخل منطقة البوابة الكبدية ، بما في ذلك تشريح القنوات الصفراوية والأوعية. تم تشريح مثلث المرارة ، متبوعا بشق إبرة 5-0 في جدار القناة الصفراوية. تم إجراء تنظير الصفراو لاستخراج الحصوات ، مع تأكيد وظيفة الحليمة الطبيعية للاثني عشر. تم تحقيق خياطة مستمرة لجدار القناة الصفراوية باستخدام مادة خياطة الشعيرات الأحادية 5-0 بولي ديوكسانون. في الوقت نفسه ، تحققت الموجات فوق الصوتية بالمنظار من إزالة الحصوات الكاملة وتقييم سلامة الخياطة.

Introduction

تحص المرارة هو مرض سريري شائع ، حيث يعاني ما يقرب من 10-20٪ من المرضى الذين يصابون بتحص صفراوي ثانوي1،2. تعتبر حصوات المرارة جنبا إلى جنب مع حصوات القناة الصفراوية الشائعة حالة سريرية متكررة. قد يؤدي انسداد القناة الصفراوية إلى آلام في البطن واليرقان والتهابات القناة الصفراوية وحتى الصدمة الشديدة. العلاج الأمثل يتضمن تخفيف الانسداد وإزالة الآفات.

تشمل الأساليب العلاجية الحالية لحصوات المرارة مع حصوات القناة الصفراوية الشائعة استئصال المرارة المفتوح + استكشاف القناة الصفراوية المشتركة المفتوحة (OC + OCBDE) ، وتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار + استئصال المرارة بالمنظار (ERCP + LC) ، واستئصال المرارة بالمنظار + استكشاف القناة الصفراوية المشتركة بالمنظار (LC + LCBDE) 3،4.

ترتبط الجراحة المفتوحة بصدمة كبيرة وتعافي طويل الأمد ، وعادة ما تكون مخصصة للحالات التي لا تكون فيها التقنيات طفيفة التوغل ممكنة. تعتبر ERCP + LC و LC + LCBDE بدائل طفيفة التوغل. ومع ذلك ، يتطلب ERCP + LC إجراءين منفصلين ويحمل مخاطر حدوث مضاعفات مثل النزيف والتهاب البنكرياس وانثقاب الاثني عشر وضعف وظيفة العضلة العاصرة Oddi. في المقابل ، تم إثبات LC + LCBDE كطريقة جراحية آمنة وفعالة نظرا للحد الأدنى من التوغل ، والتعافي السريع ، والإقامة القصيرة في المستشفى ، والفعالية المواتية من حيث التكلفة5،6،7. بالإضافة إلى ذلك ، يشار إلى LCBDE للمرضى الذين يعانون من فشل ERCP أو التهاب الأقنية الصفراوية الحاد أو التهاب البنكرياس الحاد أو تاريخ جراحة تحويل الجهاز الهضمي7.

يشمل LCBDE تقنيتين أساسيتين: الإغلاق الأولي وتصريف الأنبوب T. تشير البينات الناشئة إلى أن الإغلاق الأولي يوفر مزايا على تصريف الأنبوب T ، بما في ذلك فترات الجراحة والاستشفاء الأقصر ، بالإضافة إلى تقليل مضاعفات ما بعد الجراحة والقنواتالصفراوية 8.

يمكن إجراء الإغلاق الأولي ل LCBDE مع أو بدون دعامات داخلية. تشير الدراسات إلى أن الإغلاق الأولي الخالي من الدعامات آمن وموثوق به ، ويتجنب المضاعفات المحتملة مثل ترحيل الدعامة أو الحاجة إلى إجراءات إزالة الدعامةاللاحقة 9.

يظهر الجهاز الصفراوي اختلافات تشريحية كبيرة10،11 ، مع معدل تباين تم الإبلاغ عنه يبلغ 42.3٪ 12. أثناء الجراحة بالمنظار ، يزيد عدم القدرة على جس الهياكل التشريحية ، جنبا إلى جنب مع وذمة الأنسجة أو المعالم الغامضة بصريا ، من خطر إصابات القناة الصفراوية والأوعية الدموية. يعالج التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار (LUS) هذه التحديات من خلال تمكين التقييم في الوقت الفعلي لمنطقة البوابة الكبدية ، وتوفير تصور ديناميكي للقنوات الصفراوية والأوعية الدموية والأنسجة المحيطة ، والتعويض عن نقص التغذية الراجعة عن طريق اللمس ، وتعزيز السلامة الجراحية13،14. بينما تظل الموجات فوق الصوتية عبر البطن طريقة تصوير قياسية لتشخيص حصوات المرارة ، فإن دقتها محدودة بعوامل مثل سمك جدار البطن والدهون الحشوية وتداخل الغازات المعدية المعوية. يتغلب LUS على هذه القيود من خلال الجمع بين فوائد الموجات فوق الصوتية التقليدية والتصوير عالي التردد وعالي الدقة والقرب المباشر من الأعضاء والتوجيه أثناء الجراحة في الوقت الفعلي.

Protocol

يتبع هذا البروتوكول المبادئ التوجيهية الأخلاقية للأبحاث البشرية في مستشفى دونغقوان تونغواه. وقع المريض على نموذج الموافقة المستنيرة ذي الصلة.

ملاحظة: تم إدخال مريض ذكر يبلغ من العمر 78 عاما مع تاريخ من آلام البطن لمدة 3 أيام. كشف الفحص المقطعي المحوسب عن تحص المرارة جنبا إلى جنب مع تحص الصفراو ، بقطر القناة الصفراوية المشتركة (CBD) يبلغ حوالي 10 مم (انظر الشكل 1). لم يظهر التقييم قبل الجراحة أي موانع جراحية. الأدوات والمعدات المستخدمة مفصلة في جدول المواد.

1. فحص ما قبل الجراحة

  1. اختبارات الدم: إجراء اختبارات وظائف الكبد واختبارات وظائف الكلى ، بالإضافة إلى تعداد الدم الكامل ، وملف التخثر ، وفصيلة الدم ، والتطابق المتبادل.
  2. التصوير التشخيصي والتقييمات: إجراء مخطط كهربية القلب ، والأشعة السينية للصدر ، وتقييم القلب والأوعية الدموية ، والموجات فوق الصوتية دوبلر الملونة للكبد والجهاز الصفراوي ، والتصوير المقطعي المحوسب (CT) للجزء العلوي من البطن.

2. الإجراء الجراحي

  1. إجراء التنبيب الرغامي ووضع المريض في وضع ضعيف. تنفيذ التطهير الروتيني باستخدام محلول بوفيدون اليود.
    ملاحظة: تم إعطاء التخدير العام وفقا للبروتوكولات المعتمدة من المؤسسة.
  2. قم بإجراء تقنية قياسية رباعية المنافذ لاستئصال المرارة بالمنظار (انظر الشكل 2).
    1. قم بإنشاء شق رأسي 10 مم تحت السرة ، وأدخل غاز ثاني أكسيد الكربون باستخدام إبرة Veress لإنشاء التهاب الرئة الصفاق عند 12 مم زئبق.
    2. ثم ضع المبزل مقاس 10 مم ومنظار البطن تحت الأرض. تحت التصور المباشر الذي يوفره منظار البطن ، ضع منفذا تحت الخسج (10 مم) ، ومنفذ منتصف الترقوة الأيمن (5 مم) ، والمنفذ الإبطي الأمامي الأيمن (5 مم).
  3. الخطوات الجراحية (انظر الشكل 3 والشكل 4)
    ملاحظة: يتم إجراء العملية الجراحية من قبل جراح بمساعدة مساعد.
    1. قم بإجراء استكشاف بالمنظار لتجويف البطن باتباع هذا التسلسل: من أعلى إلى أسفل ، والأعضاء الصلبة أولا ، ثم الأعضاء المجوفة ، وتجويف البطن أولا ، ثم تجويف الحوض ، لتقييم آفات البطن بشكل منهجي (انظر الشكل 3 أ).
    2. استخدم LUS لاستكشاف منطقة البوابة الكبدية ، ووضع المسبار بالمنظار في منطقة التهاب الكبد الوبائي من خلال منفذ تحت الخرسانة (10 مم) ، وحرك المسبار لأعلى ولأسفل. يميز القنوات الصفراوية والأوعية الدموية عبر إشارات تدفق الدم وتقييم توزيع الحصوات (انظر الشكل 3 ب والشكل 4 أ ، ب).
    3. رفع قاع المرارة باستخدام ملقط غير رضحي (مساعد). سحب وتوسيع مثلث Calot لتحسين التعرض (الجراح). قم بتشريح طبقة مثلث Calot تلو الأخرى باستخدام خطاف كهربائي أو مشرط بالموجات فوق الصوتية (انظر الشكل 3C).
    4. استخدم LUS لتأكيد موقع اتفاقية التنوع البيولوجي. قم بتصويب إبرة مستديرة 5-0 بحامل إبرة واربط خياطة حريرية رقم 4 بذيلها لمنع الخسارة العرضية.
    5. أمسك نقطة منتصف الإبرة باستخدام ملقط بالمنظار متصل بالكي الكهربائي (20 واط). قم بعمل شق طولي بطول 1 سم على جدار CBD الأمامي (انظر الشكل 3 د).
    6. أدخل منظار الصفراوات من خلال منفذ تحت الوحجن في اتفاقية التنوع البيولوجي. تصور واسترداد حساب التفاضل والتكامل باستخدام سلة استرجاع الحجر (انظر الشكل 3E).
    7. افحص القنوات الصفراوية القريبة والبعيدة بحثا عن الحصوات المتبقية. تأكيد كفاءة العضلة العاصرة الحليمية الاثني عشر. أغلق بضع الصفراو بخياطة بولي ديوكسانون 5-0 (PDS) باستخدام خيوط مستمرة أو متقطعة (تباعد 1-2 مم) (انظر الشكل 3F ، G).
    8. ضع شاشا معقما على اتفاقية التنوع البيولوجي للكشف عن تسرب الصفراء. أكمل استئصال المرارة باستخدام المقصات بالموجات فوق الصوتية أو الكي الكهربائي.
    9. استخرج المرارة عبر المنفذ تحت الوحرة. إجراء المسح بالموجات فوق الصوتية بالمنظار (LUS) على طول محور القناة الصفراوية خارج الكبد في النقير الكبدي. تأكد من عدم وجود حساب التفاضل والتكامل المتبقي وتأكد من سالكية مفاغرة القناة الصفراوية دون تضيق (انظر الشكل 3H).
    10. أدخل أنبوب تصريف في الثقبة تحت الكبدية (ثقبة وينسلو) من خلال المنفذ الأمامي الأمامي الأيمن 5 مم (انظر الشكل 3I).

3. رعاية ما بعد الجراحة

  1. راقب باستمرار معدل ضربات القلب وضغط الدم ومعدل التنفس ودرجة حرارة الجسم.
  2. إدارة السوائل الوريدية للحفاظ على الترطيب وتوازن الكهارل والتوازن الحمضي القاعدي. تطبيق المضادات الحيوية الوريدية والعوامل الواقية من الكبد بعد الجراحة.
  3. بدء تناول الماء عن طريق الفم بعد 6 ساعات من الجراحة. تشجيع التعبئة المبكرة بجانب السرير لتعزيز التعافي.
  4. الحفاظ على سالكية أنابيب الصرف. مراقبة علامات تسرب الصفراء (على سبيل المثال، تصريف مصفر وانتفاخ البطن).

النتائج

استمر الإجراء 110 دقائق مع فقدان دم أثناء الجراحة بمقدار 10 مل. تمت إزالة أنبوب التصريف في اليوم 4 بعد الجراحة (POD4) ، وتم إخراج المريض دون أحداث على POD5. تم استخدام الموجات فوق الصوتية بالمنظار أثناء الجراحة (LUS) لتحديد القناة الكيسية والقناة الصفراوية المشتركة وتشريح الأوعية ...

Discussion

LC + LCBDE و ERCP + LC هي الأساليب الأساسية طفيفة التوغل لحصوات المرارة مع حصوات القناة الصفراوية الشائعة. بالمقارنة مع ERCP ، يوفر LCBDE مزايا في إدارة الأحجار الكبيرة ، والحفاظ على الوظيفة الحليمية ، وتجنب الإجراءات المرحلية15،16.

لا ي?...

Disclosures

أفاد المؤلفون بعدم وجود تضارب في المصالح.

Acknowledgements

نشكر أطباء التخدير وممرضات غرفة العمليات الذين ساعدوا في العملية.

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
Basket catheterGuangzhou Manya Medical Technology Co., LtdWL-F65-115M
CholangioscopeOlympusCHF-V
Disposable laparoscopic trocarMindrayCW-Z346
Electrocautery hookVisionstarHV300B
Laparoscopic systemKARL STORZ26003AA
Laparoscopic ultrasoundBK Medical8666-RF
Polydioxanone sutureETHICONZ303H
Ultrasonic dissectorETHICON ACE+7

References

  1. Marilee-L, F., Robert-L, B., Andrew-J, D. Choledocholithiasis: Evolving standards for diagnosis and management. World J Gastroenterol. 12 (20), 3162-3167 (2006).
  2. Costi, R., Gnocchi, A., Di Mario, F., Sarli, L. Diagnosis and management of choledocholithiasis in the golden age of imaging, endoscopy and laparoscopy. World J. Gastroenterol. 20 (37), 13382-13401 (2014).
  3. Shojaiefard, A., Esmaeilzadeh, M., Ghafouri, A., Mehrabi, A. Various techniques for the surgical treatment of common bile duct stones: a meta review. Gastroenterol Res Pract. 2009, 840208 (2009).
  4. Naotaka, F., et al. Evidence-based clinical practice guidelines for cholelithiasis. J Gastroenterol. 58 (9), 801-833 (2023).
  5. Chen, C. C., et al. The fading role of T-tube in laparoscopic choledochotomy: primary choledochorrhaphy and over pigtail j and endonasobiliary drainage tubes. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 20 (10), 807-811 (2000).
  6. Zhang, H. W., Chen, Y. J., Wu, C. H., Li, W. D. Laparoscopic common bile duct exploration with primary closure for management of choledocholithiasis: A retrospective analysis and comparison with conventional T-tube drainage. Am Surg. 80 (2), 178-181 (2014).
  7. Podda, M., et al. Systematic review with meta-analysis of studies comparing primary duct closure and T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration for choledocholithiasis. Surg Endosc. 30 (3), 845-861 (2016).
  8. Kurinchi, S. G., Rahul, K. T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev. 21 (6), CD005641 (2013).
  9. Yan, Y. The safety and efficacy of primary duct closure without endoscopic nasobiliary drainage after laparoscopic common bile duct exploration. Gastrointest Tumors. 7 (4), 117-124 (2020).
  10. Brent, T. X. Biliary anatomy and variations. Surg Clin North A. 104 (6), 1137-1144 (2024).
  11. Onofrio, A. C., et al. Vascular and biliary variants in the liver: implications for liver surgery. Radiographics. 28 (2), 359-378 (2008).
  12. Wu, J. S., Peng, C., Mao, X. -. H., Lv, P. Bile duct injuries associated with laparoscopic and open cholecystectomy: sixteen-year experience. World J Gastroenterol. 13 (16), 2374-2378 (2007).
  13. Jamal, K. N., et al. Meta-analysis of the diagnostic accuracy of laparoscopic ultrasonography and intraoperative cholangiography in detection of common bile duct stones. Ann R Coll Surg Engl. 98 (4), 244-249 (2016).
  14. Omer, A., et al. Laparoscopic ultrasonography versus intra-operative cholangiogram for the detection of common bile duct stones during laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis of diagnostic accuracy. Int J Surg. 12 (7), 712-719 (2014).
  15. Rogers, S. J., et al. Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease. Arch Surg. 145 (1), 28-33 (2010).
  16. Salminen, P., Laine, S., Gullichsen, R. Severe and fatal complications after ERCP: Analysis of 2555 procedures in a single experienced center. Surg Endosc. 22 (9), 1965-1970 (2008).
  17. Jiang, C., Zhao, X. H., Cheng, S. T-tube use after laparoscopic common bile duct exploration. JSLS. 23 (1), e2018.00077 (2019).
  18. Xie, W., et al. Is T-tube drainage no longer needed for laparoscopic common bile duct exploration? A retrospective analysis and literature review. Videosurgery. 18 (1), 99-107 (2023).
  19. Atstupens, K., Mukans, M., Plaudis, H., Pupelis, G. The role of laparoscopic ultrasonography in the evaluation of suspected choledocholithiasis. A single-center experience. Medicina. 56 (5), 246-260 (2020).
  20. Maple, J. T., et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 71 (1), 1-9 (2010).
  21. Estellés, V. N., et al. Eleven years of primary closure of common bile duct after choledochotomy for choledocholithiasis. Surg Endosc. 30 (5), 1975-1982 (2016).
  22. Guan, H., Jiang, G., Mao, X. Primary duct closure combined with transcystic drainage versus T-tube drainage after laparoscopic choledochotomy. ANZ J Surg. 89 (7-8), 885-888 (2019).
  23. Khaled, Y. S., et al. Laparoscopic bile duct exploration via choledochotomy followed by primary duct closure is feasible and safe for the treatment of choledocholithiasis. Surg Endosc. 27 (11), 4164-4170 (2013).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

JoVE 217

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved