JoVE Logo
Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • תוצאות
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

כאן, אנו מפתחים ומציגים טכניקה נטולת צינור T ונטול תוך-מרה המשתמשת בהדמיה של עדשה כפולה (באמצעות לפרוסקופ וכולדוקוסקופ) בשילוב עם אולטרסאונד לפרוסקופי (LUS) לביצוע תפר כולדוקאלי ראשוני.

Abstract

אבני מרה בשילוב עם אבנים נפוצות בדרכי המרה הן מחלה קלינית נפוצה. הטיפולים הזעיר פולשניים כוללים כריתת כיס מרה לפרוסקופית + חקירה לפרוסקופית של צינור המרה המשותף (LC+LCBDE) וכולנגיופנקראטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית + כריתת כיס מרה לפרוסקופית (ERCP+LC). LCBDE יכול לפתור שתי בעיות בהליך אחד, בעוד ש-ERCP+LC דורש גישה דו-שלבית. כפי שהראו מחקרים נוספים, חקירה נפוצה של דרכי המרה עם מיצוי אבנים ואחריה סגירה ראשונית עשויה להוביל להחלמה מהירה יותר ולשיפור איכות החיים של המטופלים.

וריאציות אנטומיות בדרכי המרה ובכלי הדם ידועות כשכיחות. אולטרסאונד לפרוסקופי (LUS) הוא חיוני בהבהרת המבנים האנטומיים של אזור פורטל הכבד, קביעת כיוון צינור המרה, זיהוי קשרים מרחביים בין דרכי המרה, עורקי הכבד וורידי הפורטל, ומזעור הסיכון לפגיעה במרה.

ההליך מתואר כאן באמצעות תיאור מפורט של המקרה. לאחר מתן הרדמה כללית, נקבעה באופן שגרתי גישה לפרוסקופית לבדיקת חלל הבטן ולהערכת נגעים. אולטרסאונד לפרוסקופי שימש להערכת משולש כיס המרה באזור שער הכבד, כולל האנטומיה של דרכי המרה וכלי הדם. משולש כיס המרה נותח, ואחריו חתך מחט של 5-0 בדופן צינור המרה. כולדוקוסקופיה בוצעה להפקת אבנים, עם אישור לתפקוד פפילרי תקין של התריסריון. תפירה רציפה של דופן צינור המרה הושגה באמצעות חומר תפר מונופילמנט 5-0 פולידיוקסנון. במקביל, אולטרסאונד לפרוסקופי אימת פינוי מלא של האבנים והעריך את תקינות התפרים.

Introduction

כולציסטוליתיאזיס היא מחלה קלינית נפוצה, כאשר כ-10-20% מהחולים מפתחים כולדוקוליתיאזיס משנית 1,2. אבני מרה בשילוב עם אבני דרכי מרה נפוצות הן מצב קליני שכיח. חסימת דרכי המרה עלולה להוביל לכאבי בטן, צהבת, דלקות בדרכי המרה ואפילו הלם חמור. הטיפול האופטימלי כולל הקלה על החסימה והסרת הנגעים.

הגישות הטיפוליות הנוכחיות לאבנים בכיס המרה עם אבנים נפוצות בדרכי המרה כוללות כריתת כיס מרה פתוחה + חקר צינור מרה משותף פתוח (OC+OCBDE), כולנגיופנקראטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית + כריתת כיס מרה לפרוסקופית (ERCP+LC), כריתת כיס מרה לפרוסקופית + חקר צינור מרה משותף לפרוסקופי (LC+LCBDE)3,4.

ניתוח פתוח קשור לטראומה משמעותית ולהחלמה ממושכת, השמורה בדרך כלל למקרים שבהם טכניקות זעיר פולשניות אינן אפשריות. ERCP+LC ו-LC+LCBDE נחשבים לחלופות זעיר פולשניות. עם זאת, ERCP+LC דורש שני הליכים נפרדים וטומן בחובו סיכונים לסיבוכים כגון דימום, דלקת לבלב, ניקוב בתריסריון ופגיעה בתפקוד סוגר אודי. לעומת זאת, LC+LCBDE הוכחה כשיטה כירורגית בטוחה ויעילה בשל הפולשניות המינימלית שלה, ההחלמה המהירה, השהות הקצרה יותר בבית החולים והעלות-תועלת החיובית 5,6,7. בנוסף, LCBDE מיועד לחולים עם כשל ERCP, כולנגיטיס חריפה, דלקת לבלב חריפה או היסטוריה של ניתוח הסחה במערכת העיכול7.

LCBDE מקיף שתי טכניקות עיקריות: סגירה ראשונית וניקוז צינור T. עדויות מתפתחות מצביעות על כך שסגירה ראשונית מציעה יתרונות על פני ניקוז צינור T, כולל משך ניתוח ואשפוז קצרים יותר, כמו גם הפחתת סיבוכים לאחר הניתוח והמרה8.

סגירה ראשונית של LCBDE יכולה להתבצע עם או בלי סטנט פנימי. מחקרים מצביעים על כך שסגירה ראשונית ללא סטנט היא בטוחה, אמינה ומונעת סיבוכים פוטנציאליים כגון נדידת סטנטים או צורך בהליכים הבאים להסרת סטנטים9.

מערכת המרה מציגה שינויים אנטומיים משמעותיים10,11, עם שיעור שונות מדווח של 42.3%12. במהלך ניתוח לפרוסקופי, חוסר היכולת למשש מבנים אנטומיים, בשילוב עם בצקת רקמות או ציוני דרך מעורפלים מבחינה ויזואלית, מגביר את הסיכון לפציעות בדרכי המרה ובכלי הדם. אולטרסאונד לפרוסקופי (LUS) מתמודד עם אתגרים אלה על ידי מתן אפשרות להערכה בזמן אמת של אזור פורטל הכבד, מתן הדמיה דינמית של דרכי המרה, כלי הדם והרקמות שמסביב, פיצוי על היעדר משוב מישוש ושיפור הבטיחות הכירורגית13,14. בעוד שאולטרסאונד טרנס-בטני נותר שיטת הדמיה סטנדרטית לאבחון אבני מרה, הדיוק שלו מוגבל על ידי גורמים כמו עובי דופן הבטן, שומן קרביים והפרעות גזים במערכת העיכול. LUS מתגברת על מגבלות אלה על ידי שילוב היתרונות של אולטרסאונד קונבנציונלי עם הדמיה בתדירות גבוהה וברזולוציה גבוהה, קרבה ישירה לאיברים והדרכה תוך ניתוחית בזמן אמת.

Protocol

פרוטוקול זה עוקב אחר ההנחיות האתיות למחקר בבני אדם בבית החולים דונגגוואן טונגווה. המטופל חתם על טופס ההסכמה מדעת הרלוונטי.

הערה: מטופל גבר בן 78 אושפז עם היסטוריה של 3 ימים של כאבי בטן. בדיקת CT גילתה כולציסטוליתיאזיס בשילוב עם כולדוכוליתיאזיס, עם קוטר צינור מרה משותף (CBD) של כ-10 מ"מ (ראה איור 1). ההערכה לפני הניתוח לא הראתה התוויות נגד כירורגיות. המכשירים והציוד המשמשים מפורטים בטבלת החומרים.

1. בדיקה טרום ניתוחית

  1. בדיקות דם: בצע בדיקות תפקודי כבד ובדיקות תפקודי כליות, כמו גם ספירת דם מלאה, פרופיל קרישה, סוג דם והתאמה צולבת.
  2. הדמיה אבחנתית והערכות: ביצוע אלקטרוקרדיוגרמה, צילום חזה, הערכה קרדיווסקולרית, אולטרסאונד דופלר צבעוני של הכבד ומערכת המרה, וסריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של הבטן העליונה.

2. הליך ניתוחי

  1. בצע אינטובציה אנדוטרכיאלית ומקם את המטופל בשכיבה. בצע חיטוי שגרתי באמצעות תמיסת פובידון-יוד.
    הערה: הרדמה כללית ניתנה על פי פרוטוקולים שאושרו על ידי המוסד.
  2. בצע טכניקה סטנדרטית של ארבע יציאות של כריתת כיס מרה לפרוסקופית (ראה איור 2).
    1. צור חתך אנכי של 10 מ"מ מתחת לטבור, והכניס גז CO2 באמצעות מחט Veress כדי ליצור פנאומופריטונאום ב-12 מ"מ כספית.
    2. לאחר מכן, הנח את הטרוקר והלפרוסקופ בקוטר 10 מ"מ בצורה אינפרה-מקרקעית. תחת ההדמיה הישירה המסופקת על ידי הלפרוסקופ, הנח יציאה תת-קסיפואידית (10 מ"מ), יציאה אמצעית ימנית (5 מ"מ) ופורט בית השחי הקדמי הימני (5 מ"מ).
  3. שלבים כירורגיים (ראה איור 3 ואיור 4)
    הערה: ההליך הכירורגי מבוצע על ידי מנתח בסיוע עוזר.
    1. בצע חקירה לפרוסקופית של חלל הבטן על ידי ביצוע רצף זה: מלמעלה למטה, תחילה איברים מוצקים, לאחר מכן איברים חלולים, תחילה חלל הבטן, ואז חלל האגן, כדי להעריך באופן שיטתי נגעים בבטן (ראה איור 3A).
    2. השתמש ב-LUS כדי לחקור את אזור פורטל הכבד, למקם את הגשושית הלפרוסקופית באזור פורטה הפטיס דרך היציאה התת-קסיפוחית (10 מ"מ), ולהזיז את הגשושית למעלה ולמטה. להבחין בין דרכי המרה וכלי הדם באמצעות אותות זרימת דם ולהעריך את התפלגות האבנים (ראה איור 3B ואיור 4A,B).
    3. הרם את פונדוס כיס המרה בעזרת מלקחיים אטראומטיים (עוזר). נסוג והרחיב את המשולש של קאלוט כדי לייעל את החשיפה (מנתח). נתחו את המשולש של Calot שכבה אחר שכבה באמצעות אלקטרו הוק או אזמל אולטראסוני (ראו איור 3C).
    4. השתמש ב-LUS כדי לאשר את מיקום ה-CBD. יישר מחט בעלת גוף עגול 5-0 עם מחזיק מחט וקשר תפר משי מס' 4 לזנבה כדי למנוע אובדן בשוגג.
    5. אחוז בנקודת האמצע של המחט בעזרת מלקחיים לפרוסקופיים המחוברים לאלקטרו-צריבה (20 וואט). בצע חתך אורכי של 1 ס"מ על דופן ה- CBD הקדמית (ראה איור 3D).
    6. הכנס את הכולדוקוסקופ דרך יציאת ה-subxiphoid לתוך ה-CBD. דמיין ואחזר חישובים באמצעות סל אחזור אבנים (ראה איור 3E).
    7. בדוק את דרכי המרה הפרוקסימליות והדיסטליות לאיתור אבנים שיוריות. אשר את כשירות הסוגר הפפילרי בתריסריון. סגור את הכולדוכוטומיה עם תפר 5-0 פולידיוקסנון (PDS) באמצעות תפרים רציפים או קטועים (מרווח של 1-2 מ"מ) (ראה איור 3F,G).
    8. הניחו גזה סטרילית על ה- CBD כדי לזהות דליפת מרה. השלם את כריתת כיס המרה באמצעות מספריים קוליים או צריבה חשמלית.
    9. חלץ את כיס המרה דרך היציאה התת-קסיפואידית. בצע סריקת אולטרסאונד לפרוסקופית (LUS) לאורך ציר צינור המרה החוץ-כבדי בהילום הכבד. אשר את היעדר חישובים שיוריים והבטיח סבלנות של אנסטומוזה של המרה ללא היצרות (ראה איור 3H).
    10. הכנס צינור ניקוז לתוך הנקב האפיפלואי התת-כבדי (הנקב של ווינסלו) דרך היציאה הקדמית הימנית של בית השחי בקוטר 5 מ"מ (ראה איור 3I).

3. טיפול לאחר הניתוח

  1. ניטור רציף של קצב הלב, לחץ הדם, קצב הנשימה וטמפרטורת הגוף.
  2. יש לתת נוזלים תוך ורידיים לשמירה על הידרציה, איזון אלקטרוליטים ואיזון חומצה-בסיס. יש לתת אנטיביוטיקה לווריד וחומרים להגנה על הכבד לאחר הניתוח.
  3. התחל צריכת מים דרך הפה 6 שעות לאחר הניתוח. עודדו התגייסות מוקדמת ליד המיטה כדי לקדם החלמה.
  4. שמור על סבלנות של צינורות ניקוז. עקוב אחר סימני דליפת מרה (למשל, ניקוז צהבהב, נפיחות בבטן).

תוצאות

ההליך נמשך 110 דקות עם איבוד דם תוך ניתוחי של 10 מ"ל. צינור הניקוז הוסר ביום הרביעי שלאחר הניתוח (POD4), והמטופל שוחרר ללא אירועים ב-POD5. נעשה שימוש באולטרסאונד לפרוסקופי תוך ניתוחי (LUS) כדי לתאר בבירור את הצינור הציסטי, צינור המרה המשותף והאנטומיה של כלי הדם ואת הגודל, הכמות והמי?...

Discussion

LC+LCBDE ו-ERCP+LC הן הגישות הזעיר פולשניות העיקריות לאבנים בכיס המרה עם אבני דרכי מרה נפוצות. בהשוואה ל-ERCP, LCBDE מציע יתרונות בניהול אבנים גדולות יותר, שמירה על תפקוד פפילרי והימנעות מהליכים בשלבים15,16.

תפקידו של ניקוז צינור T לאחר LCBD...

Disclosures

המחברים לא מדווחים על ניגוד אינטרסים.

Acknowledgements

אנו מודים לרופאים המרדימים ולאחיות חדר הניתוח שסייעו בניתוח.

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
Basket catheterGuangzhou Manya Medical Technology Co., LtdWL-F65-115M
CholangioscopeOlympusCHF-V
Disposable laparoscopic trocarMindrayCW-Z346
Electrocautery hookVisionstarHV300B
Laparoscopic systemKARL STORZ26003AA
Laparoscopic ultrasoundBK Medical8666-RF
Polydioxanone sutureETHICONZ303H
Ultrasonic dissectorETHICON ACE+7

References

  1. Marilee-L, F., Robert-L, B., Andrew-J, D. Choledocholithiasis: Evolving standards for diagnosis and management. World J Gastroenterol. 12 (20), 3162-3167 (2006).
  2. Costi, R., Gnocchi, A., Di Mario, F., Sarli, L. Diagnosis and management of choledocholithiasis in the golden age of imaging, endoscopy and laparoscopy. World J. Gastroenterol. 20 (37), 13382-13401 (2014).
  3. Shojaiefard, A., Esmaeilzadeh, M., Ghafouri, A., Mehrabi, A. Various techniques for the surgical treatment of common bile duct stones: a meta review. Gastroenterol Res Pract. 2009, 840208 (2009).
  4. Naotaka, F., et al. Evidence-based clinical practice guidelines for cholelithiasis. J Gastroenterol. 58 (9), 801-833 (2023).
  5. Chen, C. C., et al. The fading role of T-tube in laparoscopic choledochotomy: primary choledochorrhaphy and over pigtail j and endonasobiliary drainage tubes. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 20 (10), 807-811 (2000).
  6. Zhang, H. W., Chen, Y. J., Wu, C. H., Li, W. D. Laparoscopic common bile duct exploration with primary closure for management of choledocholithiasis: A retrospective analysis and comparison with conventional T-tube drainage. Am Surg. 80 (2), 178-181 (2014).
  7. Podda, M., et al. Systematic review with meta-analysis of studies comparing primary duct closure and T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration for choledocholithiasis. Surg Endosc. 30 (3), 845-861 (2016).
  8. Kurinchi, S. G., Rahul, K. T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev. 21 (6), CD005641 (2013).
  9. Yan, Y. The safety and efficacy of primary duct closure without endoscopic nasobiliary drainage after laparoscopic common bile duct exploration. Gastrointest Tumors. 7 (4), 117-124 (2020).
  10. Brent, T. X. Biliary anatomy and variations. Surg Clin North A. 104 (6), 1137-1144 (2024).
  11. Onofrio, A. C., et al. Vascular and biliary variants in the liver: implications for liver surgery. Radiographics. 28 (2), 359-378 (2008).
  12. Wu, J. S., Peng, C., Mao, X. -. H., Lv, P. Bile duct injuries associated with laparoscopic and open cholecystectomy: sixteen-year experience. World J Gastroenterol. 13 (16), 2374-2378 (2007).
  13. Jamal, K. N., et al. Meta-analysis of the diagnostic accuracy of laparoscopic ultrasonography and intraoperative cholangiography in detection of common bile duct stones. Ann R Coll Surg Engl. 98 (4), 244-249 (2016).
  14. Omer, A., et al. Laparoscopic ultrasonography versus intra-operative cholangiogram for the detection of common bile duct stones during laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis of diagnostic accuracy. Int J Surg. 12 (7), 712-719 (2014).
  15. Rogers, S. J., et al. Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease. Arch Surg. 145 (1), 28-33 (2010).
  16. Salminen, P., Laine, S., Gullichsen, R. Severe and fatal complications after ERCP: Analysis of 2555 procedures in a single experienced center. Surg Endosc. 22 (9), 1965-1970 (2008).
  17. Jiang, C., Zhao, X. H., Cheng, S. T-tube use after laparoscopic common bile duct exploration. JSLS. 23 (1), e2018.00077 (2019).
  18. Xie, W., et al. Is T-tube drainage no longer needed for laparoscopic common bile duct exploration? A retrospective analysis and literature review. Videosurgery. 18 (1), 99-107 (2023).
  19. Atstupens, K., Mukans, M., Plaudis, H., Pupelis, G. The role of laparoscopic ultrasonography in the evaluation of suspected choledocholithiasis. A single-center experience. Medicina. 56 (5), 246-260 (2020).
  20. Maple, J. T., et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 71 (1), 1-9 (2010).
  21. Estellés, V. N., et al. Eleven years of primary closure of common bile duct after choledochotomy for choledocholithiasis. Surg Endosc. 30 (5), 1975-1982 (2016).
  22. Guan, H., Jiang, G., Mao, X. Primary duct closure combined with transcystic drainage versus T-tube drainage after laparoscopic choledochotomy. ANZ J Surg. 89 (7-8), 885-888 (2019).
  23. Khaled, Y. S., et al. Laparoscopic bile duct exploration via choledochotomy followed by primary duct closure is feasible and safe for the treatment of choledocholithiasis. Surg Endosc. 27 (11), 4164-4170 (2013).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

JoVE217

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved