腹腔镜超声检查在联合双晶手术期间初次胆总管缝合中的应用

摘要

在这里，我们开发并提出了一种 T 管和胆管内无支架技术，利用双镜头可视化（通过腹腔镜和胆总管镜）结合腹腔镜超声检查 （LUS） 进行初次胆总管缝合。

摘要

胆结石合并胆总管结石是一种常见的临床疾病。微创治疗包括腹腔镜胆囊切除术 + 腹腔镜胆总管探查术 （LC+LCBDE） 和内窥镜逆行胰胆管造影术 + 腹腔镜胆囊切除术 （ERCP+LC）。LCBDE 可以在单个程序中解决两个问题，而 ERCP+LC 需要两步法。正如更多研究表明的那样，胆总管探查术摘取结石后进行一期封堵术可能会加快患者的康复速度并改善患者的生活质量。

众所周知，胆管和血管的解剖学变化很常见。腹腔镜超声 （LUS） 有助于阐明肝门静脉区域的解剖结构，确定胆管方向，确定胆管、肝动脉和门静脉之间的空间关系，并最大限度地降低胆道损伤的风险。

此处通过详细的案例描述说明了该过程。全身麻醉后，常规建立腹腔镜入路以检查腹腔并评估病变。腹腔镜超声用于评估肝门静脉区域内的胆囊三角，包括胆管和血管的解剖结构。解剖胆囊三角，然后用 5-0 针切开胆管壁。进行胆总管镜检查取石，确认十二指肠功能正常。使用 5-0 聚二恶烷酮单丝缝合材料实现胆管壁的连续缝合。同时，腹腔镜超声验证了结石完全清除并评估了缝合完整性。

引言

胆囊结石是一种常见的临床疾病，大约 10-20% 的患者会发展为继发性胆总管结石 ^1,2。胆结石合并胆总管结石是一种常见的临床疾病。胆管梗阻可能导致腹痛、黄疸、胆道感染，甚至严重休克。最佳治疗方法包括缓解梗阻和切除病变。

目前胆总管结石胆囊结石的治疗方法包括开腹胆囊切除术 + 开放胆总管探查术 （OC+OCBDE）、内窥镜逆行胰胆管造影术 + 腹腔镜胆囊切除术 （ERCP+LC）、腹腔镜胆囊切除术 + 腹腔镜胆总管探查术 （LC+LCBDE）^3,4。

开放手术与重大创伤和延长恢复时间有关，通常用于微创技术不可行的情况。ERCP+LC 和 LC+LCBDE 被认为是微创替代方案。然而，ERCP+LC 需要两个独立的程序，并且存在并发症的风险，例如出血、胰腺炎、十二指肠穿孔和 Oddi 括约肌功能受损。相比之下，LC+LCBDE 已被证明是一种安全有效的手术方法，因为它的侵入性最小、恢复快、住院时间短和成本效益好 ^5,6,7。此外，LCBDE 适用于 ERCP 失败、急性胆管炎、急性胰腺炎或有胃肠道改道手术史的患者⁷。

LCBDE 包括两种主要技术：一期闭合和 T 型管引流。新出现的证据表明，一期封堵术比 T 管引流具有优势，包括更短的手术和住院时间，以及减少术后和胆道并发症⁸。

LCBDE 的一期闭合可以在有或没有内部支架置入的情况下进行。研究表明，无支架一期闭合是安全可靠的，并且避免了潜在的并发症，例如支架移位或需要后续的支架移除手术⁹。

胆道系统表现出显着的解剖变异^10,11，据报道变异率为 42.3%¹²。在腹腔镜手术中，无法触及解剖结构，再加上组织水肿或视觉模糊的标志，会增加胆管和血管损伤的风险。腹腔镜超声检查 （LUS） 通过实时评估肝门静脉区域、提供胆管、脉管系统和周围组织的动态可视化、弥补触觉反馈的缺乏以及提高手术安全性来应对这些挑战^13,14。虽然经腹超声仍然是胆结石诊断的标准成像方式，但其准确性受到腹壁厚度、内脏脂肪和胃肠道气体干扰等因素的限制。LUS 通过将传统超声的优势与高频、高分辨率成像、直接器官接近和实时术中引导相结合，克服了这些限制。

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研究方案

该协议遵循东莞东华医院人体研究的伦理准则。患者已签署相关知情同意书。

注：一名 78 岁男性患者因 3 天腹痛病史入院。CT 检查显示胆囊结石合并胆总管结石，胆总管 （CBD） 直径约为 10 毫米（见 图 1）。术前评估显示无手术禁忌证。材料表中详细介绍了所使用的仪器和设备。

1. 术前检查

1. 血液检查：进行肝功能检查和肾功能检查，以及全血细胞计数、凝血功能、血型和交叉配血。
2. 诊断成像和评估：进行心电图、胸部 X 光检查、心血管评估、肝脏和胆道系统的彩色多普勒超声检查以及上腹部计算机断层扫描 （CT）。

2. 手术程序

1. 进行气管插管，使患者仰卧位。使用聚维酮碘溶液进行常规消毒。
   注意：全身麻醉是根据机构批准的方案进行的。
2. 执行腹腔镜胆囊切除术的标准四端口技术（见 图2）。
   1. 在脐带下创建一个 10 毫米的垂直切口，并使用 Veress 针引入 CO₂ 气体，以建立 12 mmHg 的气腹。
   2. 然后，将 10 毫米套管针和腹腔镜置于脐带下。在腹腔镜提供的直接观察下，放置一个剑突下端口（10 毫米）、右锁骨中端口（5 毫米）和右腋前端口（5 毫米）。
3. 手术步骤（见 图 3 和 图 4）
   注意：外科手术由外科医生在助手的协助下进行。
   1. 按照以下顺序对腹腔进行腹腔探查：从上到下，首先是实体器官，然后是空腔，首先是腹腔，然后是盆腔，以系统地评估腹部病变（见 图3A）。
   2. 使用 LUS 探查肝门静脉区域，通过剑突下端口（10 mm）将腹腔镜探头放置在肝门区域，并上下移动探头。通过血流信号区分胆管和血管并评估结石分布（见 图3B 和 图 4A、B）。
   3. 用无创镊子抬高胆囊底 （Assistant）。缩回并展开 Calot 三角形以优化曝光 （Surgeon）。使用电钩或超声手术刀逐层解剖 Calot 三角形（参见 图 3C）。
   4. 使用 LUS 确认 CBD 位置。用持针器拉直 5-0 圆身针，并在其尾部系上 4 号丝缝合线，以防止意外丢失。
   5. 用连接到电烙术 （20 W） 的腹腔镜镊子抓住针中点。在CBD前壁上做一个1厘米的纵向切口（见 图3D）。
   6. 将胆总管镜通过剑突下端口插入 CBD。使用取石篮可视化和检索结石（参见 图 3E）。
   7. 检查近端和远端胆管是否有残留结石。确认十二指肠状括约肌功能。使用连续或间断缝合线（1-2 毫米间距）用 5-0 聚二恶烷酮缝合线 （PDS） 闭合胆总管切开术（见图 3F，G）。
   8. 在 CBD 上放置无菌纱布质押以检测胆汁泄漏。使用超声剪刀或电烙术完成胆囊切除术。
   9. 通过剑突下端口提取胆囊。沿肝门中的肝外胆管轴进行腹腔镜超声 （LUS） 扫描。确认没有残留结石并确保胆道吻合口通畅无狭窄（见 图 3H）。
   10. 通过 5 毫米右前腋窝端口将引流管插入肝下上孔（Winslow 孔）（见 图3I）。

3. 术后护理

1. 持续监测心率、血压、呼吸频率和体温。
2. 静脉输液以维持水合作用、电解质平衡和酸碱平衡。术后静脉注射抗生素和保肝剂。
3. 术后 6 小时开始口服水摄入。鼓励早期床旁活动以促进恢复。
4. 保持引流管的通畅。监测胆汁渗漏体征（例如，淡黄色引流、腹胀）。

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结果

手术持续 110 min，术中失血量 10 mL。术后第 4 天 （POD4） 拔除引流管，患者在 POD5 上顺利出院。术中腹腔镜超声 （LUS） 用于清晰描绘胆囊管、胆总管和血管解剖结构以及胆总管结石的大小、数量和精确位置（见 图4），实现实时术中引导。未观察到围手术期并发症，包括胆漏、出血、残留结石或胆道狭窄。在术后 3 年随访期间，未发现明显的手术相...

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讨论

LC+LCBDE 和 ERCP+LC 是胆囊结石伴胆总管结石的主要微创入路。与 ERCP 相比，LCBDE 在管理较大的结石、保留状功能和避免分期手术方面具有优势^15,16。

LCBDE 后 T 管引流的作用仍存在争议。虽然在胆道高血压、残留结石、狭窄或急性胆管炎的情况下是合理的，但当胆道炎症轻微、结石清除完全且功能完好时，建议...

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材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Basket catheter	Guangzhou Manya Medical Technology Co., Ltd	WL-F65-115M
Cholangioscope	Olympus	CHF-V
Disposable laparoscopic trocar	Mindray	CW-Z346
Electrocautery hook	Visionstar	HV300B
Laparoscopic system	KARL STORZ	26003AA
Laparoscopic ultrasound	BK Medical	8666-RF
Polydioxanone suture	ETHICON	Z303H
Ultrasonic dissector	ETHICON	ACE+7