Yazarlar
Bize Ulaşın

Oturum Aç

Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliği gereklidir. Oturum açın veya ücretsiz deneme sürümünü başlatın.

Bu Makalede

  • Özet
  • Özet
  • Giriş
  • Protokol
  • Sonuçlar
  • Tartışmalar
  • Açıklamalar
  • Teşekkürler
  • Malzemeler
  • Referanslar
  • Yeniden Basımlar ve İzinler

Özet

Burada, primer koledok sütür yapmak için laparoskopik ultrasonografi (LUS) ile birlikte çift lens görüntülemeyi (laparoskop ve koledoskop ile) kullanan T-tüp ve intrabiliyer stentsiz bir teknik geliştiriyor ve sunuyoruz.

Özet

Safra kesesi taşları ile ortak safra yolları taşları sık görülen bir klinik hastalıktır. Minimal invaziv tedaviler arasında laparoskopik kolesistektomi + laparoskopik koledok eksplorasyonu (LC+LCBDE) ve endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi + laparoskopik kolesistektomi (ERCP+LC) yer almaktadır. LCBDE, tek bir prosedürde iki sorunu çözebilirken, ERCP + LC iki adımlı bir yaklaşım gerektirir. Daha fazla çalışmanın gösterdiği gibi, taş ekstraksiyonu ile ortak safra yolu eksplorasyonu ve ardından primer kapatma, hastalar için daha hızlı iyileşmeye ve daha iyi yaşam kalitesine yol açabilir.

Safra yolları ve damarlarındaki anatomik varyasyonların yaygın olduğu iyi bilinmektedir. Laparoskopik ultrason (LUS), hepatik portal bölgenin anatomik yapılarının aydınlatılmasında, safra yolu oryantasyonunun belirlenmesinde, safra yolları, hepatik arterler ve portal venler arasındaki mekansal ilişkilerin belirlenmesinde ve safra yaralanması riskinin en aza indirilmesinde etkilidir.

Prosedür burada ayrıntılı bir vaka açıklaması ile gösterilmiştir. Genel anestezi uygulandıktan sonra, abdominal boşluğu incelemek ve lezyonları değerlendirmek için rutin olarak laparoskopik bir yaklaşım oluşturuldu. Laparoskopik ultrasonografi, safra kanalları ve damarların anatomisi de dahil olmak üzere hepatik portal bölgedeki safra kesesi üçgenini değerlendirmek için kullanıldı. Safra kesesi üçgeni diseke edildi ve ardından safra kanalı duvarında 5-0 iğne insizyonu yapıldı. Taş ekstraksiyonu için koledokoskopi yapıldı ve duodenal papiller fonksiyonun normal olduğu doğrulandı. Safra kanalı duvarının sürekli dikilmesi 5-0 polidioksanon monofilament sütür materyali kullanılarak sağlandı. Aynı zamanda, laparoskopik ultrason tam taş temizliğini doğruladı ve sütür bütünlüğünü değerlendirdi.

Giriş

Kolesistolitiyazis yaygın bir klinik hastalıktır ve hastaların yaklaşık% 10-20'sinde sekonder koledokolitiyazis gelişir 1,2. Safra kesesi taşları ile koledok taşları birlikte sık görülen bir klinik durumdur. Safra yolu tıkanıklığı karın ağrısı, sarılık, safra yolu enfeksiyonları ve hatta şiddetli şoka neden olabilir. Optimal tedavi, tıkanıklığın giderilmesini ve lezyonların çıkarılmasını içerir.

Safra kesesi taşları ile birlikte koledok taşları için güncel tedavi yaklaşımları arasında açık kolesistektomi + açık koledok eksplorasyonu (OC+OCBDE), endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi + laparoskopik kolesistektomi (ERCP+LC), laparoskopik kolesistektomi + laparoskopik koledok eksplorasyonu (LC+LCBDE)3,4 yer almaktadır.

Açık cerrahi, tipik olarak minimal invaziv tekniklerin mümkün olmadığı durumlar için ayrılmış, önemli travma ve uzun süreli iyileşme ile ilişkilidir. ERCP+LC ve LC+LCBDE minimal invaziv alternatifler olarak kabul edilir. Bununla birlikte, ERCP+LC iki ayrı prosedür gerektirir ve kanama, pankreatit, duodenum perforasyonu ve bozulmuş Oddi sfinkter fonksiyonu gibi komplikasyon riskleri taşır. Buna karşılık, LC+LCBDE, minimal invazivliği, hızlı iyileşmesi, daha kısa hastanede kalış süresi ve uygun maliyet etkinliği nedeniyle güvenli ve etkili bir cerrahi yöntem olarak gösterilmiştir 5,6,7. Ek olarak, LCBDE, ERCP başarısızlığı, akut kolanjit, akut pankreatit veya gastrointestinal diversiyon cerrahisi öyküsü olan hastalar için endikedir7.

LCBDE iki ana tekniği kapsar: birincil kapatma ve T-tüp drenajı. Ortaya çıkan kanıtlar, primer kapatmanın, daha kısa operatif ve hastanede kalış sürelerinin yanı sıra daha düşük postoperatif ve biliyer komplikasyonlar dahil olmak üzere T-tüp drenajına göre avantajlar sunduğunu göstermektedir8.

LCBDE'nin primer kapatılması, iç stentleme ile veya iç stent olmadan gerçekleştirilebilir. Çalışmalar, stentsiz primer kapatmanın güvenli, güvenilir olduğunu ve stent migrasyonu veya sonraki stent çıkarma prosedürlerine duyulan ihtiyaç gibi potansiyel komplikasyonları önlediğini göstermektedir9.

Biliyer sistem önemli anatomik varyasyonlar sergiler10,11 ve bildirilen varyasyon oranı %42.3'tür12. Laparoskopik cerrahi sırasında, doku ödemi veya görsel olarak belirsiz yer işaretleri ile birlikte anatomik yapıların palpe edilememesi safra kanalı ve vasküler yaralanma riskini artırır. Laparoskopik ultrasonografi (LUS), hepatik portal alanın gerçek zamanlı değerlendirmesini sağlayarak, safra kanallarının, vasküler sistemin ve çevre dokuların dinamik görselleştirmesini sağlayarak, dokunsal geri bildirim eksikliğini telafi ederek ve cerrahi güvenliği artırarak bu zorlukları ele alır13,14. Transabdominal ultrasonografi safra kesesi taşı tanısı için standart bir görüntüleme yöntemi olmaya devam ederken, doğruluğu karın duvarı kalınlığı, viseral yağ ve gastrointestinal gaz interferansı gibi faktörlerle sınırlıdır. LUS, konvansiyonel ultrasonun faydalarını yüksek frekanslı, yüksek çözünürlüklü görüntüleme, doğrudan organ yakınlığı ve gerçek zamanlı intraoperatif rehberlik ile birleştirerek bu sınırlamaların üstesinden gelir.

Protokol

Bu protokol, Dongguan Tungwah Hastanesi'ndeki insan araştırmaları için etik yönergeleri takip eder. Hasta ilgili bilgilendirilmiş onam formunu imzalamıştır.

NOT: 78 yaşında erkek hasta 3 gündür devam eden karın ağrısı şikayeti ile başvurdu. Bilgisayarlı tomografide koledokolitiyazis ile kombine kolesistoliyazis saptanan kolesistolitiyazis ve ortak safra kanalı (CBD) çapı yaklaşık 10 mm'dir (bkz. Şekil 1). Preoperatif değerlendirmede cerrahi kontrendikasyon saptanmadı. Kullanılan alet ve ekipmanlar Malzeme Tablosunda detaylandırılmıştır.

1. Ameliyat öncesi muayene

  1. Kan testleri: Karaciğer fonksiyon testleri ve böbrek fonksiyon testlerinin yanı sıra tam kan sayımı, pıhtılaşma profili, kan grubu ve çapraz eşleşme yapın.
  2. Tanısal görüntüleme ve değerlendirmeler: Elektrokardiyogram, göğüs röntgeni, kardiyovasküler değerlendirme, karaciğer ve safra sisteminin renkli Doppler ultrasonu ve üst karın bölgesinin bilgisayarlı tomografi (BT) taramasını gerçekleştirin.

2. Operatif prosedür

  1. Endotrakeal entübasyon yapın ve hastayı sırtüstü yatırın. Bir povidon-iyot çözeltisi kullanarak rutin dezenfeksiyon yapın.
    NOT: Genel anestezi kurumsal olarak onaylanmış protokollere göre uygulandı.
  2. Laparoskopik kolesistektomi için standart bir dört portlu teknik uygulayın (bkz. Şekil 2).
    1. Subumbilal olarak 10 mm'lik dikey bir insizyon oluşturun ve 12 mmHg'de pnömoperitoneum oluşturmak için bir Veress iğnesi kullanarak CO₂ gazı verin.
    2. Ardından, 10 mm'lik trokar ve laparoskopu infraumbilal olarak yerleştirin. Laparoskop tarafından sağlanan doğrudan görselleştirme altında, bir subksifoid port (10 mm), sağ orta klaviküler port (5 mm) ve sağ ön aksiller port (5 mm) yerleştirin.
  3. Cerrahi adımlar (bkz. Şekil 3 ve Şekil 4)
    NOT: Cerrahi işlem, bir asistanın yardımıyla bir cerrah tarafından gerçekleştirilir.
    1. Abdominal lezyonları sistematik olarak değerlendirmek için bu sırayı takip ederek karın boşluğunun laparoskopik eksplorasyonunu gerçekleştirin: yukarıdan aşağıya, önce katı organlar, sonra içi boş organlar, önce karın boşluğu, sonra pelvik boşluk (bkz. Şekil 3A).
    2. Hepatik portal alanını araştırmak için LUS'u kullanın, laparoskopik probu subksifoid porttan (10 mm) porta hepatis bölgesine yerleştirin ve probu yukarı ve aşağı hareket ettirin. Kan akış sinyalleri ile safra kanallarını ve kan damarlarını ayırt edin ve taş dağılımını değerlendirin (bkz. Şekil 3B ve Şekil 4A,B).
    3. Safra kesesi fundusunu atravmatik forseps ile yükseltin (Asistan). Pozlamayı optimize etmek için Calot üçgenini geri çekin ve genişletin (Cerrah). Calot'un üçgenini bir elektro kanca veya ultrasonik neşter kullanarak katman katman inceleyin (bkz. Şekil 3C).
    4. CBD konumunu doğrulamak için LUS'u kullanın. 5-0 yuvarlak gövdeli bir iğneyi bir iğne tutucu ile düzeltin ve kazara kaybı önlemek için kuyruğuna 4 numaralı ipek bir dikiş bağlayın.
    5. Elektrokoter'e (20 W) bağlı laparoskopik forseps ile iğne orta noktasını kavrayın. Ön CBD duvarında 1 cm'lik uzunlamasına bir kesi yapın (bkz. Şekil 3D).
    6. Koledoskopu subksifoid portundan CBD'ye yerleştirin. Bir taş alma sepeti kullanarak kalkülüsü görselleştirin ve alın (bkz. Şekil 3E).
    7. Proksimal ve distal safra kanallarını artık taşlar açısından inceleyin. Duodenal papiller sfinkter yeterliliğini onaylayın. Koledokotomi 5-0 polidioksanon sütür (PDS) ile sürekli veya kesintili sütürler (1-2 mm aralıklı) kullanılarak kapatın (bkz. Şekil 3F,G).
    8. Safra sızıntısını tespit etmek için CBD'ye steril bir gazlı bez yerleştirin. Safra kesesi rezeksiyonunu ultrasonik makas veya elektrokoter kullanarak tamamlayın.
    9. Safra kesesini subksifoid portundan çıkarın. Hepatik hilustaki ekstrahepatik safra kanalı ekseni boyunca laparoskopik ultrason (LUS) taraması yapın. Rezidüel taş olmadığını onaylayın ve darlık olmadan biliyer anastomozun açıklığını sağlayın (bkz. Şekil 3H).
    10. 5 mm sağ ön aksiller porttan subhepatik epiploik foramen'e (Winslow foramen) bir drenaj tüpü yerleştirin (bkz. Şekil 3I).

3. Ameliyat sonrası bakım

  1. Kalp atış hızını, kan basıncını, solunum hızını ve vücut ısısını sürekli olarak izleyin.
  2. Hidrasyonu, elektrolit dengesini ve asit-baz dengesini korumak için intravenöz sıvılar uygulayın. Postoperatif dönemde IV antibiyotik ve hepatoprotektif ajanlar uygulayın.
  3. Ameliyattan 6 saat sonra ağızdan su alımına başlayın. İyileşmeyi teşvik etmek için erken yatak başı mobilizasyonu teşvik edin.
  4. Drenaj borularının açıklığını koruyun. Safra sızıntısı belirtilerini izleyin (ör., sarımsı drenaj, karın şişkinliği).

Sonuçlar

İşlem 110 dakika sürdü ve intraoperatif kan kaybı 10 mL oldu. Drenaj tüpü postoperatif 4. günde (POD4) çıkarıldı ve hasta POD5 ile sorunsuz bir şekilde taburcu edildi. İntraoperatif laparoskopik ultrasonografi (LUS), kistik kanal, koledok ve vasküler anatomiyi ve koledok taşlarının boyutunu, miktarını ve kesin konumunu net bir şekilde belirlemek için kullanıldı (bkz. Şekil 4), gerçek zamanlı intraoperatif rehberlik sağladı. Safra...

Tartışmalar

Safra kesesi taşları ile birlikte koledok taşları için LC+LCBDE ve ERCP+LC primer minimal invaziv yaklaşımlardır. ERCP ile karşılaştırıldığında, LCBDE daha büyük taşların yönetiminde, papiller fonksiyonun korunmasında ve aşamalı prosedürlerden kaçınmada avantajlar sunar15,16.

LCBDE sonrası T-tüp drenajının rolü tartışmalı olmaya devam etmektedir. Biliyer hipertansiyon...

Açıklamalar

Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması bildirmemektedir.

Teşekkürler

Ameliyatta yardımcı olan anestezi uzmanlarına ve ameliyathane hemşirelerine teşekkür ederiz.

Malzemeler

NameCompanyCatalog NumberComments
Basket catheterGuangzhou Manya Medical Technology Co., LtdWL-F65-115M
CholangioscopeOlympusCHF-V
Disposable laparoscopic trocarMindrayCW-Z346
Electrocautery hookVisionstarHV300B
Laparoscopic systemKARL STORZ26003AA
Laparoscopic ultrasoundBK Medical8666-RF
Polydioxanone sutureETHICONZ303H
Ultrasonic dissectorETHICON ACE+7

Referanslar

  1. Marilee-L, F., Robert-L, B., Andrew-J, D. Choledocholithiasis: Evolving standards for diagnosis and management. World J Gastroenterol. 12 (20), 3162-3167 (2006).
  2. Costi, R., Gnocchi, A., Di Mario, F., Sarli, L. Diagnosis and management of choledocholithiasis in the golden age of imaging, endoscopy and laparoscopy. World J. Gastroenterol. 20 (37), 13382-13401 (2014).
  3. Shojaiefard, A., Esmaeilzadeh, M., Ghafouri, A., Mehrabi, A. Various techniques for the surgical treatment of common bile duct stones: a meta review. Gastroenterol Res Pract. 2009, 840208(2009).
  4. Naotaka, F., et al. Evidence-based clinical practice guidelines for cholelithiasis. J Gastroenterol. 58 (9), 801-833(2023).
  5. Chen, C. C. et al. The fading role of T-tube in laparoscopic choledochotomy: primary choledochorrhaphy and over pigtail j and endonasobiliary drainage tubes. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 20 (10), 807-811 (2000).
  6. Zhang, H., W., Chen, Y., J., Wu, C., H., Li, W., D. Laparoscopic common bile duct exploration with primary closure for management of choledocholithiasis: A retrospective analysis and comparison with conventional T-tube drainage. Am Surg. 80 (2), 178-181 (2014).
  7. Podda, M. et al. Systematic review with meta-analysis of studies comparing primary duct closure and T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration for choledocholithiasis. Surg Endosc. 30 (3), 845-861 (2016).
  8. Kurinchi, S. G., Rahul, K. T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev. 21 (6), CD005641 (2013).
  9. Yan, Y. The safety and efficacy of primary duct closure without endoscopic nasobiliary drainage after laparoscopic common bile duct exploration. Gastrointest Tumors. 7 (4), 117-124 (2020).
  10. Brent, T. X. Biliary anatomy and variations. Surg Clin North A. 104 (6), 1137-1144 (2024).
  11. Onofrio, A. C. et al. Vascular and biliary variants in the liver: implications for liver surgery . Radiographics. 28 (2), 359-378 (2008).
  12. Wu, J. S., Peng, C., Mao, X. -H., Lv, P. Bile duct injuries associated with laparoscopic and open cholecystectomy: sixteen-year experience. World J Gastroenterol. 13 (16), 2374-2378 (2007).
  13. Jamal, K. N. et al. Meta-analysis of the diagnostic accuracy of laparoscopic ultrasonography and intraoperative cholangiography in detection of common bile duct stones. Ann R Coll Surg Engl. 98 (4), 244-249 (2016).
  14. Omer, A. et al. Laparoscopic ultrasonography versus intra-operative cholangiogram for the detection of common bile duct stones during laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis of diagnostic accuracy. Int J Surg. 12 (7), 712-719 (2014).
  15. Rogers, S. J. et al. Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease. Arch Surg. 145 (1), 28-33 (2010).
  16. Salminen, P., Laine, S., Gullichsen, R. Severe and fatal complications after ERCP: Analysis of 2555 procedures in a single experienced center. Surg Endosc. 22 (9), 1965-1970 (2008).
  17. Jiang, C., Zhao, X. H., Cheng, S. T-tube use after laparoscopic common bile duct exploration. JSLS. 23 (1), e2018.00077 (2019).
  18. Xie, W. et al. Is T-tube drainage no longer needed for laparoscopic common bile duct exploration? A retrospective analysis and literature review. Videosurgery. 18 (1), 99-107 (2023).
  19. Atstupens, K., Mukans, M., Plaudis, H., Pupelis, G. The role of laparoscopic ultrasonography in the evaluation of suspected choledocholithiasis. A single-center experience. Medicina. 56 (5), 246-260 (2020).
  20. Maple, J. T. et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 71 (1), 1-9 (2010).
  21. Estellés, V. N. et al. Eleven years of primary closure of common bile duct after choledochotomy for choledocholithiasis. Surg Endosc. 30 (5), 1975-1982 (2016).
  22. Guan, H., Jiang, G., Mao, X. Primary duct closure combined with transcystic drainage versus T-tube drainage after laparoscopic choledochotomy. ANZ J Surg. 89 (7-8), 885-888 (2019).
  23. Khaled, Y. S. et al. Laparoscopic bile duct exploration via choledochotomy followed by primary duct closure is feasible and safe for the treatment of choledocholithiasis. Surg Endosc. 27 (11), 4164-4170 (2013).

Yeniden Basımlar ve İzinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya resimlerini yeniden kullanma izni talebi

Izin talebi

Daha Fazla Makale Keşfet

JoVE de bu aysay 217

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Gizlilik

Kullanım Şartları

İlkeler

Bize Ulaşın

KÜTÜPHANEYE TAVSİYE ET

JoVE HABER BÜLTENLERİ

Araştırma

Eğitim

Yazarlar

Kütüphaneciler

JoVE Hakkında

Telif Hakkı © 2020 MyJove Corporation. Tüm hakları saklıdır