استئصال نصف الكبد الأيسر بالمنظار مع استئصال الفص المذنب

Summary

يمثل سرطان القنوات الصفراوية داخل الكبد في الفص المذنبي تحديا للعديد من الجراحين نظرا لموقعه الفريد. هنا ، نقدم بروتوكولا لإظهار التفاصيل خطوة بخطوة لاستئصال نصف الكبد الأيسر بالمنظار جنبا إلى جنب مع استئصال الفص المذنبي لسرطان القنوات الصفراوية.

Abstract

سرطان القنوات الصفراوية داخل الكبد (ICC) هو الورم الخبيث الشائع في الكبد. الاستئصال الجراحي الجذري هو الدعامة الأساسية للعلاج العلاجي المحتمل للعنف القلبي الدقيق. يعد استئصال الكبد التشريحي للحجر القلبي الحجري في الفص المذنبي أحد أصعب عمليات استئصال الكبد. لأن الورم يقع بعمق ويغزو الأوعية الدموية المحيطة بسهولة ، مثل العنقيق الكبدي الأيسر والعنيق الكبدي الأيمن والوريد الكبدي الأوسط. لا يضمن استئصال الكبد التشريحي بالمنظار للفص المذنبي هامش شق سلبي فحسب ، بل يوفر أيضا نهجا طفيفا للتدخل الجراحي للمرضى. من المتوقع أن تصبح هذه التقنية الخيار المفضل للجراحة الجذرية للفص المذنبي في المستقبل. في هذا البروتوكول الجراحي ، خضع مريض ذكر يبلغ من العمر 65 عاما مصاب بسرطان القنوات الصفراوية داخل الكبد (بحجم حوالي 3.2 × 1.9 سم²) الموجود في الفص الذيلي الأيسر لاستئصال نصف الكبد الأيسر بالمنظار جنبا إلى جنب مع استئصال الفص المذنبي بنجاح دون أي مضاعفات بعد الجراحة. أظهر الفحص المرضي بعد الجراحة وجود سرطان القنوات الصفراوية مع جلطة ورم مرئية في الأوعية الدموية. خرج المريض من المستشفى في اليوم الرابع عشر بعد الجراحة. يمكن إجراء استئصال نصف الكبد الأيسر بالمنظار مع استئصال الفص المذنب لعلاج الفص المذنب ICC بأمان ولا يضيف بشكل كبير إلى المراضة أو الوفيات الناجمة عن الإجراء.

Introduction

ينشأ سرطان القنوات الصفراوية داخل الكبد من الخلايا الظهارية للقناة الصفراوية داخل الكبد وهو سرطان القنوات الصفراوية يحدث فوق القناة الصفراوية الثانوية للكبد. يأتي معدل الإصابة بالكريمة القلبية الكهرومغناطيسية في المرتبة الثانية بعد سرطان الخلايا الكبدية (HCC) ، حيث يمثل 10٪ إلى 15٪ من سرطان الكبد الأولي وحوالي 20٪ من سرطان القناة^{الصفراوية 1}. يتزايد معدل الإصابة ب ICC عاما بعد عام في العالم ، حيث زاد بنسبة 140٪ في السنوات الأربعين^{الماضية 2}. يظل الاستئصال الجراحي الدعامة الأساسية للعلاج العلاجي المحتمل للصحن القلبي المباشر. ومع ذلك ، فإن 20٪ إلى 30٪ فقط من المرضى لديهم إمكانية الاستئصال الجراحي. بعد الاستئصال الجراحي ، يبلغ معدل البقاء على قيد الحياة الإجمالي لمدة 5 سنوات لمرضى ICC 20٪ إلى 35٪ ^فقط. هذا لأنه حتى إذا تم إجراء الاستئصال الجذري ، يمكن لعدد قليل فقط من المرضى الحصول على هوامش^{سلبية 4}. من المهم بشكل خاص لمرضى ICC الأوائل الحصول على جراحة علاجية. ترتبط الجراحة العلاجية لمرضى ICC ارتباطا وثيقا بالهوامش الجراحية. أشار تحليلان تلويان حديثان^5،6 إلى أن عرض الهامش الجراحي البالغ >1 سم يرتبط ببقاء أفضل بشكل عام. أظهرت دراسة⁷ شملت 126 مريضا أن هامش ≥1.0 سم كان مرتبطا ببقاء أفضل على قيد الحياة بشكل عام (OS) والبقاء على قيد الحياة بدون تكرار (RFS).

في جراحة ICC ، استئصال الكبد التشريحي ، وهو أمر مهم لتشخيص مرضى ICC⁸ ، لا يمكن الحصول على هامش جراحي آمن فحسب ، بل يمكنه أيضا استئصال عنيق الكبد المخالف. أفادت دراسة⁹ أن مسار التسلل الأكثر شيوعا لسرطان القنوات الصفراوية للفص المذنبي هو من خلال النسيج الضام الليفي على طول نظام Glisson ، وليس القناة الصفراوية. في دراسة سابقة ، استعرض Si et ^al.10 المعطيات من 702 مريضا في ICC ووجدوا أن حدوث المضاعفات كان متشابها بين الاستئصال التشريحي والاستئصال غير التشريحي ، وكان الاستئصال التشريحي مرتبطا ببقاء أفضل خال من الأمراض والبقاء على قيد الحياة بشكل عام في 1 و 3 و 5 سنوات. حددت دراسة أخرى مطابقة الميل¹¹ حول ICC الاستئصال غير التشريحي كعامل خطر مستقل ل OS (ص < 0.05).

ومع ذلك ، يمكن أن يمثل الاستئصال الجراحي للحجر المذنب صعوبة بالنسبة للجراح. من الصعب جدا على الجراحين استكشاف الفص المذنبي بسبب موقعه التشريحي الفريد ، مثل اختراقه العميق في حمة الكبد وقربه من الأوعية الرئيسية¹² (الوريد الأجوف السفلي ، والأوردة الكبدية الوسطى أو اليمنى ، والوريد البابي ، والأربطة الوريدية). يمكن أن تجعل من الصعب الحصول على مجال رؤية واسع أثناء الجراحة والحصول على حافة قطع غير مرئية. في السنوات الأخيرة ، مع الدراسة التفصيلية لتشريح الكبد ، والتطور السريع لتقنية التنظير البطني ، والترويج المستمر لمفهوم استئصال الكبد الدقيق ، نمت الإدارة الجراحية للمحكمة الجنائية الدولية من استئصال الفص المذنب المعزول^13،14 إلى استئصال نصف الكبد بالمنظار جنبا إلى جنب مع استئصال الفص المذنبة¹⁵، وهو ما نادرا ما يتم الإبلاغ عنه في الأدبيات. هناك حاجة كبيرة لمقاطع فيديو للعمليات الناجحة لتوجيه الاستخدام الواسع النطاق لمثل هذه العمليات في المستقبل. هنا ، نقدم استئصال نصف النصف الأيسر بالمنظار جنبا إلى جنب مع استئصال الفص المذنبي لعلاج سرطان القنوات الصفراوية داخل الكبد في الفص المذنب.

تم إدخال رجل صيني يبلغ من العمر 65 عاما إلى المستشفى مصابا بكتلة كبدية تم اكتشافها بالصدفة عن طريق التصوير بالموجات فوق الصوتية للبطن. لم يظهر الفحص البدني أي تشوهات كبيرة. كانت الفحوصات المعملية ، بما في ذلك اختبارات الدم الروتينية ، واختبارات وظائف الكبد ، والتخثر ، ومؤشرات الورم (AFP ، CEA ، CA199) ، طبيعية. أظهر التصوير المقطعي المحوسب المحسن (CT) في الجزء العلوي من البطن ظلا معززا غير طبيعي يبلغ 3.2 1.9 سم² عند تقاطع S1 / 4/8 وأظهر أن الوريد الكبدي الأوسط (MHV) والوريد الكبدي الأيسر (LHV) يشتركان في جذع مشترك (الشكل 1 أ). كشف التصوير بالرنين المغناطيسي المحسن (MRI) للجزء العلوي من البطن أيضا عن عقيدة 2.5 2.0 سم² في نفس المنطقة ، ولكنها تشير إلى ICC (الشكل 1 ب). بعد الانتهاء من التقييم قبل الجراحة ، قررنا إجراء استئصال نصف العظم الأيسر بالمنظار جنبا إلى جنب مع استئصال الفص المذنبي لضمان هامش جراحي سلبي.

Protocol

يتبع هذا البروتوكول إرشادات لجنة أخلاقيات البحث البشري في مستشفى ميتشو الشعبي. تم الحصول على موافقة مستنيرة من المرضى للإفصاح عن المعلومات والبيانات المتعلقة بهذا العلاج.

1. التحضير قبل الجراحة

1. منع المريض من الأكل لمدة 6 ساعات والشرب لمدة ساعتين قبل العملية.
2. ضع المضاد الحيوي (1 جم من سيفترياكسون الصوديوم) من خلال حقنة الكوع في الوريد لمنع العدوى بشكل وقائي قبل 30 دقيقة من قطع الجلد.
3. استخدام التنبيب الرغامي تحت التخدير العام. ثقب قسطرة الشريان الكعبري الأيمن (حجم القسطرة ، 20 جم) والوريد الوداجي الداخلي (حجم القسطرة ، 8 فر) تحت توجيه الموجات فوق الصوتية.
4. عقم الجلد بمقشر 0.5٪ من اليود وملاءات مناشف معقمة لكشف المنطقة الجراحية بالكامل. تطهير المنطقة الجراحية باليودوفور ثلاث مرات.

2. التقنية الجراحية

1. إعداد التشغيل
   1. اقطع الجلد بحوالي 10 مم طوليا أسفل السرة ، ثم أدخل إبرة الصفاق الرئوي التي تستخدم لمرة واحدة من خلال الشق. حقن ثاني أكسيد الكربون₂ بعد توصيل إبرة الصفاق الروئوي بآلة الصفاق الرئوي لإنشاء الصفاق الرئوي.
   2. ثم أدخل مبزل حديدي 10 مم في الشق. قم بتغيير المريض من وضع الاستلقاء إلى وضع الاستلقاء مع مباعدة الساقين ، ورفع الرأس بزاوية 30 درجة ، وخفض القدمين بعد فحص عدم وجود ضرر للثقب.
      ملاحظة: تم ضبط ضغط الصفاق الرئوي على 12 مم زئبق.
   3. ضع مبازلين مقاس 12 مم على الخط الأوسط الترقوي الأيمن والأيسر فوق 4 أصابع سرية (B و C) ، واثنين من المبازل مقاس 5 مم إلى الخط الإبطي الأمامي الأيمن تحت الضلعي والخط الترقوي الأوسط الأيسر تحت الضلعي (D و E) ، انظر الشكل 2.
   4. إجراء استكشاف البطن بالمنظار. تحقق من إصابة البطن ونزيف ثقب. التحقق من وجود نقائل كبيرة خارج الكبد لتقييم جدوى الجراحة الجذرية.
2. مرحلة الاستكشاف
   1. حرر النصف الأيسر من الكبد وقسم الأربطة المستديرة والمألبية مرة أخرى إلى مستوى الحفرة الوريدية الكبدية. قسم الرباط الثلاثي الأيسر والرباط التاجي الأيسر ، ويمتد حتى يتم تحديد الحدود الجانبية للوريد الكبدي الأيسر.
   2. المشبك الرباط المستدير القريب للكبد.
   3. الكشف عن الرباط الكبدي والاثني عشر عند الوصول إلى الثرب الأصغر ووضع بشكل روتيني لشريط انسداد تدفق الدم الكبدي. إذا لزم الأمر ، استخدم طريقة برينجل لمنع تدفق الدم الكبدي بشكل متقطع.
3. مرحلة التشريح
   1. تشريح عنيق الكبد الأيسر باستخدام النهج خارج القرابة.
      1. بعد رفع الفص الجانبي الأيسر ، قم بتعريض الفص المذنبة عن طريق فتحه بالكامل على الثرب الأصغر. تحديد عنيق الكبد الأيسر وحباله وتشريحه باستخدام مسبك غير مؤلم وملقط تشريح بزاوية قائمة 10 مم.
      2. بعد بضع دقائق ، قم بإنشاء خط استئصال مسبق محدد باستخدام الكي الكهربائي بناء على خط نقص التروية للنصفين الأيمن والأيسر من الكبد (الشكل 3 أ ، ب).
   2. استخدم سكينا بالموجات فوق الصوتية لشق أنسجة الكبد ، بدءا من سطح الكبد العلوي من الأمام إلى الخلف ، حتى ينكشف مستوى عنيق الكبد الأيمن والأيسر بالكامل على طول الخط المحدد (الشكل 3 ج).
   3. قم بإصلاح الأنبوب الذي يبلغ قطره >4 مم بمشابك وفصله بسكين بالموجات فوق الصوتية في الطرف البعيد.
   4. باستخدام الوقت لتنشيط الكبد ، قم بتشريح المسافة بين الفص المذنبي والوريد الأجوف السفلي (IVC) من خلال نهج ظهري. عند مواجهة الوريد الكبدي القصير (VHS) ، قم بتثبيته بحافة أو لوك ثم افصله في الطرف البعيد.
   5. بعد تعريض IVC بالكامل ، ضع علامة على المستوى النظير الأيمن ، وهو الهامش الأيمن الوهمي للفص المذنبي (الشكل 3 د).
   6. بعد إزالة خط التعليق للعنيق الكبدي الأيسر ، افصل عنيق الكبد الأيسر عن طريق إعادة تحميل أدوات التقطيع الخطية (الشكل 4 أ).
   7. على طول الطرف المكسور للعنيق الكبدي الأيسر ، ابحث عن عنيق الكبد للفص المذنب وقم بتشريحه ، ثم قم بتثبيت نهايته القريبة باثنين من الحاشية وقطع نهايته البعيدة بسكين بالموجات فوق الصوتية من خلال نهج الجانب الأيسر (الشكل 4 ب).
   8. اسحب البوابة الكبدية الأولى باتجاه اليمين لكشف مستوى paracaval الأيمن. على طول الحافة اليمنى للفص المذنبة ، كما هو موضح ، قم بقطع حمة الكبد أسفل تقاطع عنيق الكبد الأيسر والأيمن حتى تم الكشف عن الجذع المشترك ل MHV والوريد الكبدي الأيسر (LHV) (الشكل 4C).
   9. عند مواجهة الوريد المذنب ، قم بتثبيته ب hem-o-lok وافصله في نهايته البعيدة.
   10. بعد ذلك ، أكمل قطع الجذع المشترك ل MHV و LHV باستخدام إعادة تحميل أدوات التقطيع الخطية لفصل الكبد الأيسر والفص المذنبي تماما ، مع الحرص على تجنب إصابة الجر في الوريد الكبدي الأوسط والوريد الأجوف.
   11. بعد إرقاء الجرح الشامل ، ضع العينة في كيس وقم بإزالتها من خلال شق عمودي بطول 6 سم حول السرة في أسفل البطن. ضع أنبوبين للتصريف على قسم الكبد والتجويف السداوي ، على التوالي.

النتائج

وترد النتيجة ذات الصلة لهذه العملية في الجدول 1. تمت إزالة الفص المذنب الكلي والكبد الأيسر للمريض في غضون 200 دقيقة مع 50 مل من فقدان الدم وحوالي 1500 مل من استبدال السوائل. كان إخراج البول أثناء الجراحة 150 مل. كان وقت تقاطع حمة الكبد ، بما في ذلك تشريح عنيق الكبد والمس?...

Discussion

غالبا ما يغزو الفص المذنبي ICC أجزاء الكبد المحيطة أو عنيق الكبد المجاور ، وهو مبدأ علاج مشابه لبعض سرطان القنوات الصفراوية^{الحيري 17} ، ونظرا لموقعه التشريحي وخصائصه البيولوجية ، فإن الفص المذنبي ICC عرضة لإتلاف الهياكل المحيطة أثناء الجراحة ، مما يؤدي إلى نزيف...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bipolar radiofrequency excision hemostatic device	ERBE	20195-136
Disposable trocar	Kangji Medical	101Y.611
Endoscopic linear cutter reloads	Ethicon, LLC	ECR60W
Laparoscopic system	STORZ	26003BA
Laparoscopic system	STORZ	TC200
Non-absorbable polymer ligation clips (Hem-o-lok)	Teleflex Medical	544240
Pneumoperitoneum needle	Kangji Medical	101Y.611
Ultrasound knife	Johnson	GEN11
Video system	SONY	LMD-3252SC