כריתה לפרוסקופית של חצי הכבד השמאלי בשילוב כריתת אונה זנבית

Summary

כולנגיוקרצינומה תוך-כבדית של האונה הזנבית מהווה אתגר עבור מנתחים רבים בשל מיקומה הייחודי. כאן, אנו מציגים פרוטוקול המציג את הפרטים שלב אחר שלב של כריתת המיהפטקטומיה השמאלית הלפרוסקופית בשילוב עם כריתת אונה זנבית עבור כולנגיוקרצינומה.

Abstract

כולנגיוקרצינומה תוך-כבדית (ICC) היא הגידול הממאיר הנפוץ של הכבד. כריתה כירורגית רדיקלית היא עמוד התווך של טיפול מרפא פוטנציאלי ל-ICC. כריתת כבד אנטומית עבור ICC באונה הזנבית היא אחת מכריתות הכבד הקשות ביותר. מכיוון שהגידול ממוקם עמוק ופולש בקלות לכלי הדם שמסביב, כגון עוקץ הכבד השמאלי, עוקץ הכבד הימני ווריד הכבד האמצעי. כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית של האונה הזנבית לא רק מבטיחה שולי חתך שליליים אלא גם מציעה גישה זעיר פולשנית יותר למטופלים. טכניקה זו עומדת להפוך לבחירה המועדפת לניתוח רדיקלי של האונה הזנבית בעתיד. בפרוטוקול כירורגי זה, מטופל גבר בן 65 עם כולנגיוקרצינומה תוך כבדית (בגודל של כ-3.2 × 1.9 ס"מ^רבוע) הממוקם באונה הזנבית השמאלית עבר כריתה לפרוסקופית של הכבד השמאלי בשילוב עם כריתת אונה זנבית בהצלחה ללא סיבוכים לאחר הניתוח. בדיקה פתולוגית לאחר הניתוח הראתה כולנגיוקרצינומה עם פקקת גידול הנראית בכלי הדם. המטופל שוחרר ביום ה-14 לאחר הניתוח. כריתה לפרוסקופית של חצי הכבד השמאלי בשילוב עם כריתת אונה זנבית לטיפול באונה הזנבית ICC יכולה להתבצע בבטחה ואינה מוסיפה באופן משמעותי לתחלואה או לתמותה של ההליך.

Introduction

כולנגיוקרצינומה תוך-כבדית מקורה בתאי אפיתל של צינור המרה התוך-כבדי והיא כולנגיוקרצינומה המתרחשת מעל צינור המרה המשני של הכבד. שכיחות ICC שנייה רק לזו של קרצינומה הפטו-תאית (HCC), המהווה 10% עד 15% מסרטן הכבד הראשוני וכ-20% מסרטן דרכי המרה¹. שכיחות ICC גדלה משנה לשנה בעולם, וגדלה ב-140% ב-40 השנים האחרונות². כריתה כירורגית נותרה עמוד התווך של טיפול פוטנציאלי מרפא עבור ICC. עם זאת, רק ל-20% עד 30% מהחולים יש אפשרות לכריתה כירורגית. לאחר כריתה כירורגית, שיעור ההישרדות הכולל ל-5 שנים של חולי ICC הוא רק 20% עד 35%³. הסיבה לכך היא שגם אם מבוצעת כריתה רדיקלית, רק חולים מעטים יכולים להשיג שוליים שליליים⁴. חשוב במיוחד לחולי ICC מוקדמים לעבור ניתוח מרפא. הניתוח המרפא לחולי ICC קשור קשר הדוק לשולי הניתוח. שתי מטא-אנליזות אחרונות ^5,6 הצביעו על כך שרוחב שוליים כירורגיים של >1 ס"מ קשור להישרדות כללית טובה יותר. מחקר⁷ שכלל 126 חולים הראה כי מרווח ≥1.0 ס"מ היה קשור להישרדות כללית טובה יותר (OS) והישרדות ללא הישנות (RFS).

בניתוחי ICC, כריתת כבד אנטומית, החשובה לפרוגנוזה של חולי ICC⁸, לא רק יכולה להשיג שוליים כירורגיים בטוחים אלא גם יכולה לכרות את פדיקול הכבד הפגום. מחקר⁹ דיווח כי מסלול החדירה הנפוץ ביותר לכולנגיוקרצינומה של האונה הזנבית הוא דרך רקמת חיבור סיבית לאורך מערכת גליסון, ולא דרך צינור המרה. במחקר קודם, Si et ^al.10 סקרו נתונים מ-702 חולי ICC ומצאו כי שכיחות הסיבוכים הייתה דומה בין כריתה אנטומית לכריתה לא אנטומית, וכריתה אנטומית הייתה קשורה להישרדות טובה יותר ללא מחלה והישרדות כוללת לאחר 1, 3 ו-5 שנים. מחקר אחר התואם נטייה¹¹ על ICC זיהה כריתה לא אנטומית כגורם סיכון עצמאי ל-OS (עמ' < 0.05).

עם זאת, כריתה כירורגית של ה-ICC הזנבי יכולה להיות מאתגרת עבור המנתח. קשה מאוד למנתחים לחקור את האונה הזנבית בגלל מיקומה האנטומי הייחודי, כגון חדירתה העמוקה לפרנכימת הכבד וקרבתה לכלי דם עיקריים¹² (הווריד הנבוב התחתון, ורידי הכבד האמצעיים או הימניים, וריד הפורטל והרצועה הוורידית). אלה יכולים להקשות על השגת שדה ראייה רחב במהלך הניתוח ולקבל קצה חיתוך בלתי נראה. בשנים האחרונות, עם המחקר המפורט של אנטומיה של הכבד, ההתפתחות המהירה של הטכנולוגיה הלפרוסקופית והקידום המתמשך של הרעיון של כריתה מדויקת של הכבד, הניהול הכירורגי של ICC גדל מכריתת אונה זנבית^{מבודדת 13,14} לכריתת חצי הכבד לפרוסקופית בשילוב עם כריתת אונה זנבית¹⁵המדווח לעתים רחוקות בספרות., יש צורך גדול בסרטונים של מבצעים מוצלחים כדי להנחות את השימוש הנרחב במבצעים כאלה בעתיד. כאן, אנו מציגים כריתה לפרוסקופית של חצי הכבד השמאלי בשילוב עם כריתת אונה זנבית לטיפול בכולנגיוקרצינומה תוך-כבדית באונה הזנבית.

גבר סיני בן 65 אושפז בבית החולים עם גוש כבד שזוהה במקרה על ידי אולטרסאונד בטן. בדיקה גופנית לא הראתה חריגות משמעותיות. בדיקות מעבדה, כולל בדיקות דם שגרתיות, בדיקות תפקודי כבד, קרישה ומדדי גידול (AFP, CEA, CA199), היו תקינות. טומוגרפיה ממוחשבת משופרת (CT) של הבטן העליונה הראתה צל^{שיפור חריג} של 3.2 1.9 ס"מ 2 בצומת S1/4/8 והראתה כי וריד הכבד האמצעי (MHV) ווריד הכבד השמאלי (LHV) חולקים גזע משותף (איור 1A). הדמיית תהודה מגנטית משופרת (MRI) של הבטן העליונה חשפה גם גוש^בגודל 2.5 2.0 ס"מ באותו אזור, אך מרמז על ICC (איור 1B). לאחר השלמת ההערכה הטרום ניתוחית, החלטנו לבצע כריתה לפרוסקופית של חצי הכבד השמאלי בשילוב כריתת אונה זנבית כדי להבטיח שוליים כירורגיים שליליים.

Protocol

פרוטוקול זה עוקב אחר ההנחיות של ועדת האתיקה למחקר בבני אדם של בית החולים העממי מייג'ואו. התקבלה הסכמה מדעת מהמטופלים לשחרר מידע ונתונים הקשורים לטיפול זה.

1. הכנה טרום ניתוחית

1. אסור על המטופל לאכול במשך 6 שעות ולשתות במשך שעתיים לפני הניתוח.
2. יש למרוח את האנטיביוטיקה (1 גרם של Ceftriaxone sodium) דרך זריקה תוך ורידית במרפק כדי למנוע זיהום באופן מונע 30 דקות לפני חיתוך העור.
3. השתמש באינטובציה של קנה הנשימה בהרדמה כללית. ניקוב וצנתור של העורק הרדיאלי הימני (גודל קטטר, 20 G) ואת וריד הצוואר הפנימי (גודל קטטר, 8 Fr) בהנחיית אולטרסאונד.
4. יש לעקר את העור עם קרצוף על בסיס יוד 0.5% וסדינים סטריליים במגבות כדי לחשוף את אזור הניתוח במלואו. יש לחטא את אזור הניתוח ביודופור שלוש פעמים.

2. טכניקה כירורגית

1. הגדרת פעולה
   1. חותכים את העור כ -10 מ"מ לאורך מתחת לטבור, ואז מכניסים מחט פנאומופריטונאום חד פעמית דרך החתך. הזריק CO₂ לאחר שמחט הפנאומופריטונאום מחוברת למכונת הפנאומופריטונאום כדי לבסס את הפנאומופריטונאום.
   2. לאחר מכן, הכנס טרוקר ברזל 10 מ"מ לתוך החתך. שנה את המטופל ממצב שכיבה למצב שכיבה עם רגליים פשוקות, ראש מורם ב-30 מעלות וכפות רגליים מונמכות לאחר בדיקה ללא נזק לנקב.
      הערה: לחץ הפנאומופריטונאום נקבע ל-12 מ"מ כספית.
   3. הניחו שני טרוקרים בקוטר 12 מ"מ לקו האמצע הימני והשמאלי מעל 4 אצבעות הטבור (B ו-C), שני טרוקרים בקוטר 5 מ"מ לקו בית השחי הקדמי הימני התת-צלעי והקו התת-צלעי השמאלי (D ו-E), ראה איור 2.
   4. בצע חקר בטן באופן לפרוסקופי. בדוק אם יש פציעה בבטן ודימום דקירה; בדוק נוכחות של גרורות חוץ-כבדיות משמעותיות כדי להעריך את היתכנות הניתוח הרדיקלי.
2. שלב החיפושים
   1. שחררו את החצי השמאלי של הכבד וחלקו את הרצועות העגולות והפלציפורמיות בחזרה לגובה הפוסה של וריד הכבד. מחלקים את הרצועה המשולשת השמאלית ואת הרצועה הכלילית השמאלית, ומשתרעים עד לזיהוי הגבול הרוחבי של וריד הכבד השמאלי.
   2. מהדקים את הרצועה העגולה הפרוקסימלית של הכבד.
   3. חשוף את הרצועה של הכבד בתריסריון עם הגישה לאומנטום הקטן ומקם באופן שגרתי רצועת חסימת זרימת דם בכבד. במידת הצורך, השתמש בשיטת פרינגל כדי לחסום לסירוגין את זרימת הדם בכבד.
3. שלב דיסקציה
   1. נתח את הפדיקל השמאלי של הכבד בגישה החוץ-תקלית.
      1. לאחר הרמת האונה הצדדית השמאלית, חשוף את האונה הזנבית על ידי פתיחתה המלאה לאומנטום הקטן. לזהות, לקלוע ולנתח את פדיקל הכבד השמאלי באמצעות תופס לא טראומטי ומלקחיים בזווית ישרה של 10 מ"מ.
      2. כמה דקות לאחר מכן, צרו קו מסומן לפני הכריתה עם צריבה חשמלית שמבוססת על קו האיסכמיה של החצי השמאלי והימני של הכבד (איור 3A, B).
   2. השתמשו בסכין על-קולית כדי לחתוך את רקמת הכבד, החל משטח הכבד העליון מקדימה לאחור, עד שמפלס הפדיקל השמאלי והימני של הכבד נחשף במלואו לאורך הקו המסומן (איור 3C).
   3. תקן את הצינור המובנה בקוטר >4 מ"מ בעזרת קליפסים ונתק אותו עם סכין אולטרסאונד בקצה הדיסטלי.
   4. ניצול הזמן להפעלת הכבד, נתח את המרווח בין האונה הזנבית לווריד הנבוב התחתון (IVC) באמצעות גישה גבית. כאשר נתקלים בווריד הכבד הקצר (VHS), מהדקים אותו עם hem-o-lok ולאחר מכן נתק אותו בקצה הדיסטלי.
   5. אחרי החשיפה המלאה של IVC, סמנו את המישור הפרקאבלי הימני, שהוא השוליים הימניים הדמיוניים של האונה הזנבית (איור 3D).
   6. לאחר הסרת קו המתלה של פדיקול הכבד השמאלי, נתק את פדיקל הכבד השמאלי על ידי טעינה מחדש של סאטלר ליניארי (איור 4A).
   7. לאורך הקצה השבור של עוקץ הכבד השמאלי, חפשו את פדיקל הכבד של האונה הזנבית ונתחו אותו, ואז הדקו את הקצה הפרוקסימלי שלו עם שני hem-o-loks וחתכו את הקצה הדיסטלי שלו עם סכין אולטרה-סאונד דרך הגישה השמאלית (איור 4B).
   8. משוך את שער הכבד הראשון לכיוון ימינה כדי לחשוף את מישור הפרקאבל הימני. לאורך השוליים הימניים של האונה הזנבית, כפי שמסומן, חתכו את פרנכימת הכבד מתחת לצומת של פדיקל הכבד השמאלי והימני עד שנחשף הגזע המשותף של MHV ווריד הכבד השמאלי (LHV) (איור 4C).
   9. כאשר נתקלים בווריד הזנב, מהדקים אותו עם hem-o-lok ומתנתקים בקצהו הדיסטלי.
   10. לאחר מכן, השלם את החתך של תא המטען המשותף של MHV ו-LHV על ידי שימוש בטעינת חותך ליניארית כדי להפריד לחלוטין את הכבד השמאלי והאונה הזנבית, תוך הקפדה על פגיעה במתיחה בווריד הכבד האמצעי ובווריד הנבוב.
   11. לאחר המוסטזיס יסודי של הפצע, הניחו את הדגימה בשקית והוציאו אותה דרך חתך אנכי של 6 ס"מ סביב הטבור בבטן התחתונה. הניחו שני צינורות ניקוז על קטע הכבד ועל שקע ההפטורנל, בהתאמה.

תוצאות

התוצאה הרלוונטית של פעולה זו מוצגת בטבלה 1. האונה הזנבית הכוללת והכבד השמאלי של המטופל הוסרו תוך 200 דקות עם איבוד דם של 50 מ"ל וכ-1500 מ"ל של תחליף נוזלים. תפוקת השתן תוך הניתוחית הייתה 150 מ"ל. זמן המעבר של פרנכימת הכבד, כולל ניתוח פדיקל הכבד והרווח בין האונה הזנבית של ה?...

Discussion

האונה הזנבית ICC פולשת לעתים קרובות למקטעי הכבד הסובבים או לפדיקל הכבד הסמוך, שעקרון הטיפול דומה לחלק מ-hilar cholangiocarcinoma¹⁷, ובשל מיקומה האנטומי והמאפיינים הביולוגיים שלה, האונה הזנבית ICC נוטה לפגוע במבנים שמסביב במהלך הניתוח, מה שמוביל לדימום מסיבי ולדליפת מרה לא...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bipolar radiofrequency excision hemostatic device	ERBE	20195-136
Disposable trocar	Kangji Medical	101Y.611
Endoscopic linear cutter reloads	Ethicon, LLC	ECR60W
Laparoscopic system	STORZ	26003BA
Laparoscopic system	STORZ	TC200
Non-absorbable polymer ligation clips (Hem-o-lok)	Teleflex Medical	544240
Pneumoperitoneum needle	Kangji Medical	101Y.611
Ultrasound knife	Johnson	GEN11
Video system	SONY	LMD-3252SC