Hémihépatectomie gauche laparoscopique associée à une résection du lobe caudé

Résumé

Le cholangiocarcinome intrahépatique du lobe caudé est un défi pour de nombreux chirurgiens en raison de son emplacement unique. Ici, nous présentons un protocole pour montrer les détails étape par étape de l’hémihépatectomie gauche laparoscopique associée à la résection du lobe caudé pour le cholangiocarcinome.

Résumé

Le cholangiocarcinome intrahépatique (CCI) est une tumeur maligne commune du foie. La résection chirurgicale radicale est le pilier du traitement potentiellement curatif de la CCI. La résection hépatique anatomique pour la CCI dans le lobe caudé est l’une des résections hépatiques les plus difficiles. Parce que la tumeur est située profondément et envahit facilement les vaisseaux sanguins environnants, tels que le pédicule hépatique gauche, le pédicule hépatique droit et la veine hépatique moyenne. L’hépatectomie anatomique laparoscopique du lobe caudé assure non seulement une marge d’incision négative, mais offre également une approche moins invasive pour les patients. Cette technique est sur le point de devenir le choix privilégié pour la chirurgie radicale du lobe caudé à l’avenir. Dans ce protocole chirurgical, un patient de 65 ans atteint d’un cholangiocarcinome intrahépatique (d’environ 3,2 × 1,9 cm²) situé dans le lobe caudal gauche a subi une hémihépatectomie gauche laparoscopique associée à une résection du lobe caudé avec succès sans aucune complication postopératoire. L’examen pathologique postopératoire a révélé un cholangiocarcinome avec un thrombus tumoral visible dans le système vasculaire. Le patient est sorti de l’hôpital le 14e jour postopératoire. L’hémihépatectomie gauche laparoscopique associée à la lobectomie caudidée pour le traitement de la CCI du lobe caudé peut être réalisée en toute sécurité et n’augmente pas de manière significative la morbidité ou la mortalité de l’intervention.

Introduction

Le cholangiocarcinome intrahépatique prend naissance dans les cellules épithéliales des canaux biliaires intrahépatiques et est un cholangiocarcinome apparaissant au-dessus du canal biliaire secondaire du foie. L’incidence de la CCI est la deuxième après celle du carcinome hépatocellulaire (CHC), représentant 10 % à 15 % des cancers primitifs du foie et environ 20 % des cancers des canaux biliaires¹. L’incidence de la CPI a augmenté d’année en année dans le monde, augmentant de 140 % au cours des 40 dernières années². La résection chirurgicale reste le pilier du traitement potentiellement curatif de la CCI. Cependant, seuls 20 % à 30 % des patients ont la possibilité d’une résection chirurgicale. Après résection chirurgicale, le taux de survie globale à 5 ans des patients atteints d’ICC n’est que de 20 % à 35 %³. En effet, même si une résection radicale est réalisée, seuls quelques patients peuvent obtenir des marges négatives⁴. Il est particulièrement important pour les patients atteints d’ICC précoce d’obtenir une chirurgie curative. La chirurgie curative pour les patients atteints de CCI est étroitement liée aux marges chirurgicales. Deux méta-analyses récentes ^5,6 ont indiqué qu’une largeur de marge chirurgicale de >1 cm est associée à une meilleure survie globale. Une étude⁷ portant sur 126 patients a montré qu’une marge ≥1,0 cm était associée à une meilleure survie globale (SG) et à une survie sans récidive (RFS).

Dans la chirurgie ICC, la résection anatomique du foie, qui est importante pour le pronostic des patients ICC⁸, peut non seulement obtenir une marge chirurgicale sûre, mais peut également exciser le pédicule hépatique violé. Une étude⁹ a rapporté que la voie d’infiltration la plus courante pour le cholangiocarcinome du lobe caudé est le tissu conjonctif fibreux le long du système Glisson, et non dans le canal biliaire. Dans une étude antérieure, Si et ^al.10 ont examiné les données de 702 patients atteints d’ICC et ont constaté que l’incidence des complications était similaire entre la résection anatomique et la résection non anatomique, et que la résection anatomique était associée à une meilleure survie sans maladie et à une survie globale à 1, 3 et 5 ans. Une autre étude d’appariement de propension¹¹ sur l’ICC a identifié la résection non anatomique comme un facteur de risque indépendant de SG (p < 0,05).

Cependant, la résection chirurgicale de l’ICC caudé peut être difficile pour le chirurgien. Il est très difficile pour les chirurgiens d’explorer le lobe caudé en raison de son emplacement anatomique unique, comme sa pénétration profonde dans le parenchyme hépatique et sa proximité avec les principaux vaisseaux¹² (la veine cave inférieure, les veines hépatiques moyennes ou droites, la veine porte et le ligamentum venosum). Ceux-ci peuvent rendre difficile l’obtention d’un large champ de vision pendant la chirurgie et l’obtention d’un tranchant invisible. Au cours des dernières années, grâce à l’étude détaillée de l’anatomie hépatique, au développement rapide de la technologie laparoscopique et à la promotion continue du concept de résection hépatique précise, la prise en charge chirurgicale de l’ICC est passée d’une lobectomie caudidée isolée^13,14 à une hémihépatectomie laparoscopique associée à une lobectomie caudidée¹⁵, ce qui est rarement rapporté dans la littérature. Il y a un grand besoin de vidéos d’opérations réussies pour guider l’utilisation généralisée de telles opérations à l’avenir. Ici, nous présentons une hémihépatectomie gauche laparoscopique associée à une résection du lobe caudé pour traiter un cholangiocarcinome intrahépatique dans le lobe caudé.

Un Chinois de 65 ans a été admis à l’hôpital avec une masse hépatique détectée fortuitement par échographie abdominale. L’examen physique n’a révélé aucune anomalie significative. Les examens de laboratoire, y compris les analyses sanguines de routine, les tests de la fonction hépatique, la coagulation et les indicateurs tumoraux (AFP, CEA, CA199), étaient normaux. La tomodensitométrie (TDM) améliorée de la partie supérieure de l’abdomen a montré une ombre de rehaussement anormale de 3,2 à 1,9 cm² à la jonction S1/4/8 et a montré que la veine hépatique moyenne (VHM) et la veine hépatique gauche (VHL) partageaient un tronc commun (Figure 1A). L’imagerie par résonance magnétique (IRM) améliorée de la partie supérieure de l’abdomen a également révélé la présence d’un nodule de 2,5 à 2,0^cm2 dans la même zone, mais suggérant une ICC (Figure 1B). Après avoir terminé l’évaluation préopératoire, nous avons décidé de réaliser une hémihépatectomie gauche laparoscopique associée à une résection du lobe caudé pour assurer une marge chirurgicale négative.

Protocole

Ce protocole suit les directives du comité d’éthique de la recherche humaine de l’hôpital populaire de Meizhou. Le consentement éclairé des patients a été obtenu pour divulguer des informations et des données relatives à ce traitement.

1. Préparation préopératoire

1. Interdire au patient de manger pendant 6 h et de boire pendant 2 h avant l’opération.
2. Appliquez l’antibiotique (1 g de Ceftriaxone sodique) par injection intraveineuse du coude pour prévenir l’infection de manière préventive 30 minutes avant de couper à travers la peau.
3. Utilisez l’intubation trachéale sous anesthésie générale. Perforation et cathétérisation de l’artère radiale droite (taille du cathéter, 20 G) et de la veine jugulaire interne (taille du cathéter, 8 Fr) sous guidage échographique.
4. Stérilisez la peau avec un gommage à base d’iode à 0,5 % et des serviettes stériles pour exposer pleinement la zone chirurgicale. Désinfectez la zone chirurgicale avec de l’iodophor trois fois.

2. Technique chirurgicale

1. Réglage du fonctionnement
   1. Coupez la peau à environ 10 mm longitudinalement sous l’ombilic, puis insérez une aiguille jetable pour pneumopéritoine à travers l’incision. Injectez du CO₂ après que l’aiguille du pneumopéritoine est connectée à l’appareil de pneumopéritoine pour établir le pneumopéritoine.
   2. Ensuite, insérez un trocart en fer de 10 mm dans l’incision. Changer le patient d’une position couchée à une position couchée avec les jambes écartées, la tête levée à 30° et les pieds abaissés après avoir examiné aucun dommage par perforation.
      REMARQUE : La pression du pneumopéritoine a été réglée à 12 mmHg.
   3. Placez deux trocarts de 12 mm sur la ligne médio-claviculaire droite et gauche au-dessus des 4 doigts ombilicaux (B et C), deux trocarts de 5 mm sur la ligne axillaire antérieure droite sous-costale et la ligne sous-costale médio-claviculaire gauche (D et E), voir Figure 2.
   4. Effectuer l’exploration abdominale par laparoscopie. Vérifiez s’il n’y a pas de blessure abdominale et de saignement par perforation ; Vérifier la présence de métastases extrahépatiques importantes pour évaluer la faisabilité d’une chirurgie radicale.
2. Phase d’exploration
   1. Libérez la moitié gauche du foie et divisez les ligaments rond et falciforme jusqu’au niveau de la fosse veineuse hépatique. Divisez le ligament triangulaire gauche et le ligament coronaire gauche, en s’étendant jusqu’à ce que le bord latéral de la veine hépatique gauche soit identifié.
   2. Clamp le ligament rond proximal du foie.
   3. Révélez le ligament hépatoduodénal en accédant au petit épiploon et positionnez régulièrement une bande d’occlusion du flux sanguin hépatique. Si nécessaire, utilisez la méthode Pringle pour bloquer par intermittence le flux sanguin hépatique.
3. Phase de dissection
   1. Disséquer le pédicule hépatique gauche par voie extrathécale.
      1. Après avoir soulevé le lobe latéral gauche, exposez le lobe caudé en l’ouvrant complètement vers le petit épiploon. Identifier, élinguer et disséquer le pédicule hépatique gauche à l’aide d’une pince non traumatique et d’une pince de dissection à angle droit de 10 mm.
      2. Quelques minutes plus tard, créez une ligne de pré-résection marquée avec une électrocautérisation basée sur la ligne d’ischémie des moitiés gauche et droite du foie (Figure 3A, B).
   2. À l’aide d’un couteau à ultrasons, on incise le tissu hépatique, en commençant par la surface supérieure du foie, de l’avant vers l’arrière, jusqu’à ce que le niveau du pédicule hépatique gauche et droit soit complètement exposé le long de la ligne marquée (figure 3C).
   3. Fixez le tuyau structuré de >4 mm de diamètre à l’aide de clips et dissociez-le à l’aide d’un couteau à ultrasons à l’extrémité distale.
   4. En utilisant le temps pour activer le foie, disséquez l’espace entre le lobe caudé et la veine cave inférieure (CVI) par une approche dorsale. Lorsque vous rencontrez la veine hépatique courte (VHS), clampez-la avec un hem-o-lok, puis déconnectez-la à l’extrémité distale.
   5. Après avoir complètement exposé l’IVC, marquez le plan paracaval droit, qui est le bord droit imaginaire du lobe caudé (Figure 3D).
   6. Après avoir retiré la ligne de suspension du pédicule hépatique gauche, débranchez le pédicule hépatique gauche à l’aide d’un rechargement linéaire du cutler (figure 4A).
   7. Le long de l’extrémité brisée du pédicule hépatique gauche, cherchez le pédicule hépatique du lobe caudé et disséquez-le, puis serrez son extrémité proximale avec deux hem-o-loks et coupez son extrémité distale avec un couteau à ultrasons par l’approche du côté gauche (figure 4B).
   8. Tirez le premier portail hépatique vers la droite pour exposer l’avion paracaval droit. Le long du bord droit du lobe caudé, tel qu’indiqué, coupez le parenchyme hépatique sous la jonction des pédicules hépatiques gauche et droit jusqu’à ce que le tronc commun du MHV et de la veine hépatique gauche (LHV) soit révélé (Figure 4C).
   9. Lorsque vous rencontrez la veine caudé, clampez-la avec hem-o-lok et déconnectez-la à son extrémité distale.
   10. Par la suite, complétez la section du tronc commun du MHV et du LHV en utilisant des recharges linéaires de cutler pour séparer complètement le foie gauche et le lobe caudé, en prenant soin d’éviter les lésions de traction à la veine hépatique moyenne et à la veine cave.
   11. Après une hémostase complète de la plaie, placez l’échantillon dans un sac et retirez-le par une incision verticale de 6 cm autour du nombril dans le bas-ventre. Placez deux tubes de drainage sur la section hépatique et la cavité hépato-rénale, respectivement.

Résultats

Le tableau 1 présente les résultats pertinents de cette opération. Le lobe caudé total et le foie gauche du patient ont été retirés en 200 minutes avec une perte de sang de 50 ml et environ 1500 ml de remplacement de liquide. Le débit urinaire peropératoire était de 150 mL. Le temps de transectation du parenchyme hépatique, y compris la dissection du pédicule hépatique et l’espace entre le lobe caudé du foie et la veine cave inférieure, était de 84 min....

Discussion

L’ICC du lobe caudé envahit souvent les segments hépatiques environnants ou le pédicule hépatique adjacent, dont le principe de traitement est similaire à celui de certains cholangiocarcinomes hilaires¹⁷, et en raison de son emplacement anatomique et de ses caractéristiques biologiques, l’ICC du lobe caudé est sujet à endommager les structures environnantes pendant la chirurgie, entraînant des saignements massifs et des fuites biliaires postopératoir...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bipolar radiofrequency excision hemostatic device	ERBE	20195-136
Disposable trocar	Kangji Medical	101Y.611
Endoscopic linear cutter reloads	Ethicon, LLC	ECR60W
Laparoscopic system	STORZ	26003BA
Laparoscopic system	STORZ	TC200
Non-absorbable polymer ligation clips (Hem-o-lok)	Teleflex Medical	544240
Pneumoperitoneum needle	Kangji Medical	101Y.611
Ultrasound knife	Johnson	GEN11
Video system	SONY	LMD-3252SC