استئصال الجزء السابع من الكبد التشريحي بالمنظار مع القطع المتني للكبد باتباع نهج ذي أولوية. مقدمة. يصعب تحديد المستوى الذي يفصل بين الجزء السابع والثامن. يتمثل أحد التحديات الأساسية في تحديد المستوى التشريحي للكبد للتشريح.
في الواقع ، هناك نظريتان لهذا. الاعتبار الأول هو أن الفرع الظهري للعنيق الكبدي في جزء الكبد ثمانية تتفرع بشكل متكرر عبر المنطقة التي يعصب فيها الوريد الكبدي الأيمن الجزء السابع من الكبد. اعتبار آخر هو أن حدود نقص التروية بين الجزء السابع والثامن من الكبد قد لا تغطي منطقة الورم بالكامل أو توفر هوامش كافية للورم.
وبالتالي ، في الوقت الحالي ، لا يمكن إنشاء حدود مناسبة بين الجزء السابع والثامن من الكبد عن طريق تشريح عنيق الكبد فقط في الجزء السابع. قام مركزنا بتطبيق طريقة أولوية حمة الكبد بعد سنوات من الخبرة ، مع إعطاء الأولوية لتشريح حمة الكبد على انفصال عنيق الكبد أثناء إجراء هذه العمليات الجراحية ، وتم حظر إمدادات الدم الكبدية بالكامل حيث تم فصل حمة الكبد بشكل متقطع ، كل ذلك دون توسيع النطاق الجراحي. كان التعديل الوحيد الذي تم إجراؤه هو ترتيب العمليات الجراحية ، مما يسهل منع تدفق الدم الكبدي الوارد وتقليل فرصة النزيف من تسلخ النقير.
لا تتأثر طريقة أولوية حمة الكبد بالاختلافات التشريحية ، مثل الجزء الكبدي السابع من التعصيب بواسطة الفرع الظهري للعنيق الكبدي الذي يعبر الوريد الكبدي الأيمن ، وهو أمر مفيد للتقدم واستخدام جراحة استئصال الكبد التشريحية. نقدم حالة مريض يبلغ من العمر 54 عاما تم إدخاله إلى مستشفانا في سبتمبر 2022 ، وكانت كتلة كبده موجودة لمدة أسبوع واحد. كشف تاريخه الطبي عن التهاب الكبد B.كشف التصوير المقطعي المحوسب المعزز على تباين البطن عن كتلة ذات تعزيز غير متجانس تقع في الجزء السابع من الكبد.
كانت القيمة المقاسة لبروتين ألفا الجنيني في هذا المريض 559.6 نانوجرام لكل مليلتر. أشارت درجة Child-Pugh إلى وظيفة الكبد من الدرجة A وكان معدل تصفية ICG R15 6.2٪ تم تصنيف السرطان على أنه المرحلة A وفقا لخوارزمية BCLC ، والمرحلة الأولى وفقا لخوارزمية CNLC. علاوة على ذلك ، كشفت إعادة البناء ثلاثية الأبعاد أن الفرع الظهري للجزء الثامن من عنيق الكبد يعبر الوريد الكبدي الأيمن ويزود الجزء السابع من منطقة الكبد.
إذا تم استخدام نهج التشريح التفضيلي التقليدي للوصول إلى عنيق الكبد من الجزء السابع للكشف عن الخط الإقفاري أو تم استخدام تلطيخ الفلورسنت ، فلن يغطي نطاق الاستئصال المنطقة السابعة بأكملها. لذلك ، اعتمدنا نهج أولوية حمة الكبد للاستئصال التشريحي للجزء السابع ، وبالتالي تجنب الأخطاء الناجمة عن هذا الاختلاف المحدد في نطاق الاستئصال. تنطبق هذه الجراحة على جميع عمليات الاستئصال السبعة التي تحتوي على اختلافات خاصة في الوريد البابي. بروتوكول.
تمت الموافقة على جميع الطرق الموضحة في هذه الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى مقاطعة قوانغدونغ للطب الصيني التقليدي. استندت المؤشرات الجراحية وموانع الاستعمال إلى إرشادات تشخيص سرطان الكبد الأولي وعلاجه من CSCO. معايير الاشتمال.
أكد أن الكتلة تقع في الجزء السابع من الكبد وحددها على أنها ورم خبيث أولي أو ثانوي أو أمراض كبد حميدة. تحقق من أن الإجراء الجراحي المخطط له هو استئصال الجزء السابع من الكبد باستخدام طريقة أولوية الحمة. تأكد من أن درجة Child-Pugh قبل الجراحة هي A.تحقق من أن بقايا الكبد المستقبلية تمثل أكثر من 40٪ من حجم الكبد القياسي.
معايير الاستبعاد. استبعاد الحالات التي تغزو فيها الأورام الأوردة البابية أو الكبدية. استبعاد الحالات التي تحتوي على نقائل داخل الكبد أو بعيدة من الورم.
استبعاد المرضى الذين يعانون من أمراض الأعضاء الحيوية التي تمنع إعطاء التخدير وتحمل التدخل الجراحي. التحضير قبل الجراحة. التأكد من توافر أنظمة التصوير بالمنظار وصور الصفاق الرئوي والمشارط بالموجات فوق الصوتية.
تأكد من خضوع المريض لتحضير الأمعاء قبل الجراحة وتقييم المخاطر قبل الجراحة قبل إعطاء التخدير. بالنسبة للمرضى الذين يتناولون الأسبرين ، يجب التوقف عن تناول الأسبرين قبل الجراحة. قم بإعطاء المضادات الحيوية عن طريق الوريد قبل 30 دقيقة من الجراحة.
خفف سيفوروكسيم الصوديوم 1.5 جرام في 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪. إجراء التنبيب الرغامي تحت التخدير العام. ضع قسطرة شريانية وقسطرة وريدية مركزية.
تأكد من الضغط الوريدي المركزي عند ملليمترين إلى ثلاثة ملليمترات من الزئبق. الوضع الجراحي. ضع المريض في وضع انقسام الساق.
ارفع الخصر الأيمن بمقدار 15 درجة وتأكد من أن كبير الجراحين يقف بين ساقي المريض. جراحة. مرحلة التحضير. تأكد من أن الجراح يغسل أيديهم قبل العملية.
تطهير الجلد في موقع الجراحة الممتد 15 سم مرتين بصبغة 5٪ من اليود وثلاث مرات بالكحول 75٪. ضع المناشف المعقمة عند خط الحلمة ، والخط الترقوي الأوسط الأيسر ، والخط الإبطي الأوسط الأيمن ، والعمود الفقري الحرقفي الأمامي الثنائي الذي يعرض منطقة الجراحة. وضع المبزل.
قم بعمل شق بطول سنتيمترين على يمين السرة كثقب بالمنظار. أدخل إبرة الالتهاب الرئوي والصفاق باتباع طريقة Veress لإنشاء الالتهاب الرئوي والصفاق. الحفاظ على ضغط الصفاق الرئوي عند 12 إلى 14 ملم من الزئبق.
ضع مبزلا مقاس 12 ملم على بعد أربعة سنتيمترات أسفل خط الوسط للترقوة اليمنى من هامش الضلع. ضع مبزل طوله خمسة ملليمترات في الخط الإبطي الأمامي الأيمن على بعد أربعة سنتيمترات تحت هامش الضلع. بعد ذلك ، ضع خمسة ملليمترات و 10 ملليمترات في مقدمة خط الوسط من القص وسنتيمترين من الحافة السفلية لعملية الخنجري على التوالي.
اضبط زاوية طاولة العمليات ، بحيث يتم وضع رأس المريض أعلى من أقدامه ، مرتفعا على اليمين ومنخفضا على اليسار. تشريح الكبد الأيمن وتعليق الوريد الكبدي الأيمن. في الحجم وتشريح الصفاق أمام الوريد الأجوف السفلي والبوابة الكبدية الثالثة باستخدام سكين الموجات فوق الصوتية بعد الاستكشاف الروتيني لتجويف البطن.
تتبع الوريد الأجوف السفلي من جانب القدم باتجاه جانب الرأس. كشف الوريد الكبدي السفلي الخلفي الأيمن السميك والأوردة الكبدية القصيرة. استخدم الغرز لربط الوريد الكبدي السفلي الخلفي الأيمن ثم قم بقصه باستخدام سكين بالموجات فوق الصوتية.
استخدم مشابك الأوعية الدموية لربط الأوردة الكبدية القصيرة التي تحرر الأنفاق الكبدية الخلفية. هذا يسمح بالتعرض الكافي للمساحة الخلالية الأمامية للوريد الأجوف السفلي والفضاء الخلالي المجاور للوريد الأجوف السفلي. افصل الرباط المثلث الأيمن والرباط التاجي للكبد باستخدام سكين الموجات فوق الصوتية مع مساعد يقوم بالتعرض الكافي ، وبالتالي تحرير الكبد الأيمن تماما.
افصل رباط ماكوتشي باستخدام الموجات فوق الصوتية NIF. اسحب الكبد الأيمن باتجاه البطن الأيسر بمساعدة مساعد لكشف جذر الوريد الكبدي الأيمن والوريد الأجوف السفلي. افصل الوريد الكبدي الأيمن بصراحة على طول تجويف الوريد الكبدي والفضاء الأمامي للوريد الأجوف السفلي جذر الوريد الكبدي الأيمن بحزام تعريف الأوعية الدموية كعلامة لتشريح حمة الكبد اللاحقة.
قسم الكبد. قم بتشريح الحمة الكبدية على طول المنطقة العارية من الكبد باستخدام سكين بالموجات فوق الصوتية وحدد موقع الجذع الرئيسي للوريد الكبدي الأيمن. استخدم مزيجا من الفصل الحاد والحاد باستخدام سكين الموجات فوق الصوتية لتشريح الوريد الكبدي الأيمن.
حدد موقع الجزء الثامن الفرع الظهري المقطوع من عنيق الكبد أمام الجذع الرئيسي للوريد الكبدي الأيمن وقم بفصله. ابحث عن الجزء السابع من عنيق الكبد خلف الوريد الكبدي الأيمن الرئيسي واستخدم Hem-o-lo لتثبيته وفصله باستخدام سكين أو مقص بالموجات فوق الصوتية. قطع حمة الكبد على طول الوريد الكبدي الأيمن من جانب القدم إلى جانب الرأس مع جذر الوريد الكبدي الأيمن كعلامة على جانب الرأس والوريد الأجوف السفلي كعلامة على الجانب الخلفي لتحديد مستوى تسلخ الكبد.
كشف الجذع الرئيسي للوريد الكبدي الأيمن داخل جزء الكبد على طول الوريد الكبدي الأيمن طوال العملية برمتها. يجب على فريق التخدير تقليل الضغط الوريدي المركزي وتقليل نزيف ثقب CIV السطحي الناجم عن الحشو الوريدي. استخدم التخثير الكهربائي ثنائي القطب لنزيف ثقب CIV الصغير.
غالبا ما تتطلب ثقوب CIV الكبيرة خياطة لوقف النزيف. انتبه لحماية الفرع الظهري للجزء الثامن الذي يتدفق مرة أخرى من الوريد الكبدي الأيمن أمام الوريد الكبدي الأيمن أثناء تقسيم حمة الكبد بين الجزء السابع والجزء الثامن. قم بتشريح الكبد على الجانب الأيمن من الوريد الكبدي المتدفق للخلف من الفرع الظهري للجزء الثامن.
قم بقطع فروع الوريد الكبدي التي تتدفق مرة أخرى إلى الوريد الكبدي الأيمن ، واحدة تلو الأخرى. كشف الوريد الكبدي الأيمن بالكامل من الجذع الرئيسي إلى الجذر وقطع حمة الكبد على الجانب الأيمن من الوريد الكبدي الأيمن مع الجذع الرئيسي للوريد والأجوف السفلي كمستوى لإزالة الجزء السابع من الكبد تماما. أخرج العينة.
ضع العينة الجراحية في كيس العينة. اعتمادا على الحالة ، قم بتمديد شق الأكمام A وإزالة العينة. ضع تصريفا للبطن في موقع استئصال الكبد والآخر في ثقب وينسلو.
خياطة جميع شقوق المبزل طبقة تلو الأخرى. رعاية ما بعد الجراحة. اجعل المريض يستلقي في غرفة التخدير بعد الجراحة لمدة ساعة واحدة تقريبا حتى يستيقظ المريض تماما.
مراقبة إمدادات الأكسجين لضمان أكسجة المريض خلال هذه الفترة. إعادة المريض إلى الجناح من غرفة العمليات بمجرد استيقاظ المريض تماما. متابعة.
توجيه المريض للعودة إلى المستشفى بعد شهر واحد مع متابعة لاحقة كل ثلاثة إلى ستة أشهر لإجراء اختبارات الدم وفحوصات التصوير المقطعي المحوسب. النتائج التمثيلية. في هذه الحالة التمثيلية ، تم اتباع نهج أولوية حمة الكبد للاستئصال التشريحي للجزء السابع من الكبد بنجاح في مريض ذكر يبلغ من العمر 54 عاما.
كان إجمالي وقت الجراحة 110 دقيقة مع فقدان دم أثناء الجراحة يقدر ب 100 ملليلتر. تعافى المريض بنجاح في اليوم السابع بعد الجراحة وخرج من المستشفى دون أي مضاعفات بعد الجراحة ، مثل النزيف أو تسرب الأمعاء أو العدوى تحت الحفرينية أو الاستسقاء في الصدر الأيمن أو الفشل الكبدي. أظهرت النتائج المرضية أن سرطان الكبد والتصوير المقطعي المحوسب بعد الجراحة اقترحوا استئصالا كاملا للورم.
من يناير 2019 إلى أبريل 2023 ، تم علاج 27 مريضا بنجاح بأولوية حمة الكبد بالمنظار سبع عمليات استئصال ، ولم يتم تحويل أي من العمليات الجراحية إلى جراحة مفتوحة. كان متوسط عمر المرضى 56.8 عاما زائد أو ناقص 13.0 سنة. كان متوسط قطر الورم 3.24 زائد أو ناقص 1.47 سم.
وكان متوسط مدة الجراحة 74.5 زائد أو ناقص 49.7 دقيقة. كان متوسط فقدان الدم الذي تمت مواجهته أثناء الجراحة 260.9 زائد أو ناقص 391.8 ملليلترا. لم يحتاج أي مريض إلى نقل دم أثناء العملية.
كان وقت إزالة أنبوب التصريف 7.7 زائد أو ناقص 1.9 يوم ، وكان وقت الاستشفاء بعد الجراحة 8.6 زائد أو ناقص 2.1 يوم. أكد التحليل المرضي بعد الجراحة حالة واحدة من الورم الحميد الخلوي الكبدي ، وحالة واحدة من سرطان القنوات الصفراوية ، و 25 حالة من سرطان الكبد. تم إخراج جميع المرضى بنجاح وأصيب مريضان بالانصباب الجنبي الأيمن بعد الجراحة التي تم علاجها عن طريق تصريف البزل الصدري.
لم يعاني أي مريض من مضاعفات خطيرة ، مثل الناسور الصفراوي أو العدوى تحت الحجابية أو فشل الكبد. بعد الجراحة ، تلقى 22 مريضا الانصمام الكيميائي عبر الشرايين ، و TACE ، والعلاج المساعد وخضعوا لفحوصات مخبرية وتصويرية في العيادات الخارجية الروتينية. كشفت إعادة فحص وظائف الكبد بعد الجراحة أن مؤشرات مثل ألانين ترانساميناز ، ALT ، الفوسفاتيز القلوي ، البيليروبين في الدم ، وألبومين البلازما تعافت بسرعة وعادت إلى طبيعتها بحلول اليوم الخامس بعد الجراحة.
ولم تقع وفيات خلال العملية. وتراوحت فترة المتابعة من شهر إلى 44 شهرا بمتوسط 13 شهرا. عانى مريضان من تكرار الورم بعد الجراحة.
البيانات التفصيلية لجميع المرضى موضحة في الجدول الثالث. تم استخدام هذا الإجراء للعلاج الجراحي لجميع المرضى البالغ عددهم 27 مريضا المشمولين في الدراسة. بالمقارنة مع استئصال الكبد التشريحي السبعة بالمنظار التقليدي مع نهج عنيق الكبد ذي الأولوية ، فإن هذا الإجراء يقلل بشكل كبير من وقت الجراحة دون زيادة النزيف أثناء الجراحة ، أو مدة الاستشفاء بعد الجراحة ، أو حوادث المضاعفات.
