Laparoskopik anatomik karaciğer segment yedi, karaciğer parankimal transeksiyonu öncelikli bir yaklaşımı takiben rezeksiyon. Giriş. Karaciğer segmenti yedi ve sekizinci segmenti ayıran düzlemin tanımlanması zordur. Birincil zorluklardan biri, diseksiyon için karaciğerin anatomik düzlemini belirlemektir.
Aslında, bunun için iki teori var. İlk düşünce, karaciğer segmenti sekizdeki hepatik pedikülün dorsal dalının sıklıkla sağ hepatik venin karaciğerin yedinci segmentini innerve ettiği alan boyunca dallanmasıdır. Diğer bir husus, karaciğer segmenti yedi ve sekizinci segment arasındaki iskemi sınırının tümör alanını tamamen kaplamayabileceği veya yeterli tümör sınırları sağlayamayabileceğidir.
Bu nedenle, şu anda karaciğerin yedinci ve sekizinci segmenti arasında, yedinci segmentte sadece hepatik pedikülü diseke ederek uygun bir sınır oluşturmak mümkün değildir. Merkezimiz bu ameliyatları gerçekleştirirken karaciğer parankimi diseksiyonu yerine karaciğer parankimi diseksiyonuna öncelik vererek, yılların verdiği tecrübe sonucunda karaciğer parankimi öncelikli yöntemini uygulamış, karaciğer parankimi aralıklı olarak ayrıldığı için tüm karaciğer kan kaynağı bloke edilmiş, üstelik cerrahi kapsamı genişletmeden yapmaktayız. Yapılan tek değişiklik, cerrahi işlemlerin düzeninde yapıldı, bu da gelen hepatik kan akışını engellemeyi kolaylaştırdı ve hiler diseksiyondan kanama olasılığını azalttı.
Karaciğer parankimi öncelikli yöntemi, anatomik karaciğer rezeksiyonu cerrahisinin ilerletilmesi ve kullanılması için avantajlı olan hepatik pedikülün dorsal dalının sağ hepatik veni geçmesi gibi karaciğer segment yedi innervasyonları gibi anatomik varyasyonlardan etkilenmez. Eylül 2022'de hastanemize başvuran ve bir haftadır karaciğer kitlesi olan 54 yaşında erkek hastayı sunuyoruz. Hastanın tıbbi öyküsünde hepatit B.Abdominal kontrastlı bilgisayarlı tomografide karaciğerin yedinci segmentinde heterojen tutulumlu kitle saptandı.
Bu hastada ölçülen alfa fetoprotein değeri mililitre başına 559.6 nanogram idi. Child-Pugh skoru karaciğer fonksiyon derecesi A'yı gösterdi ve ICG klerens oranı R15 %6.2 idi. Kanser, BCLC algoritmasına göre evre A, CNLC algoritmasına göre evre I olarak sınıflandırıldı. Ayrıca, 3D rekonstrüksiyon, karaciğer pedikülünün sekizinci segmentinin dorsal dalının sağ hepatik veni geçtiğini ve karaciğerin yedi segmentini beslediğini ortaya koydu.
İskemik çizgiyi ortaya çıkarmak için segment yedi karaciğer pedikülüne ulaşmak için geleneksel tercihli diseksiyon yaklaşımı kullanılırsa veya floresan boyama kullanılırsa, rezeksiyon aralığı tüm segment yedi alanını tam olarak kapsamayacaktır. Bu nedenle, yedinci segmentin anatomik rezeksiyonu için karaciğer parankimi öncelikli yaklaşımını benimsedik ve böylece rezeksiyon aralığındaki bu spesifik varyasyonun neden olduğu hatalardan kaçındık. Bu ameliyat, özel portal ven varyasyonları içeren yedi segment rezeksiyonunun tümü için geçerlidir. Protokol.
Bu çalışmada açıklanan tüm yöntemler, Guangdong Geleneksel Çin Tıbbı İl Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır. Cerrahi endikasyonlar ve kontrendikasyonlar CSCO primer karaciğer kanseri tanı ve tedavi kılavuzlarına dayanıyordu. Dahil edilme kriterleri.
Kitlenin karaciğerin yedinci segmentinde yer aldığı doğrulandı ve bunu birincil veya ikincil kötü huylu tümör veya iyi huylu karaciğer hastalıkları olarak tanımladı. Planlanan cerrahi prosedürün, parankim öncelikli yöntemi kullanılarak karaciğerin yedinci segmentinin rezeksiyonu olduğunu doğrulayın. Ameliyat öncesi Child-Pugh derecesinin A olduğundan emin olun. Gelecekteki karaciğer kalıntısının standart karaciğer hacminin% 40'ından fazlasını temsil ettiğini kontrol edin.
Dışlama kriterleri. Tümörlerin portalı veya hepatik venleri istila ettiği durumları hariç tutun. Tümörün intrahepatik veya uzak metastazı olan vakaları hariç tutun.
Anestezi uygulanmasını ve cerrahi girişim toleransını engelleyen hayati organ patolojisi olan hastaları dışlayın. Ameliyat öncesi hazırlık. Laparoskopik görüntüleme sistemlerinin, pnömoperitoneum görüntülerinin ve ultrason neşterlerinin kullanılabilirliğini sağlayın.
Anestezi uygulamasından önce hastanın ameliyat öncesi bağırsak hazırlığı ve ameliyat öncesi risk değerlendirmesinden geçtiğinden emin olun. Aspirin kullanan hastalarda ameliyattan önce aspirin kesilmelidir. Ameliyattan 30 dakika önce intravenöz olarak antibiyotik uygulayın.
Sefuroksim sodyum 1.5 gramı 100 mililitre% 0.9 sodyum klorür çözeltisi içinde seyreltin. Genel anestezi altında trakeal entübasyon yapın. Bir arteriyel kateter ve bir merkezi venöz kateter yerleştirin.
Merkezi venöz basıncın iki ila üç milimetre cıvada olduğundan emin olun. Cerrahi pozisyon. Hastayı sırtüstü bölünmüş bacak pozisyonuna getirin.
Sağ beli 15 derece kaldırın ve baş cerrahın hastanın bacaklarının arasında durduğundan emin olun. Ameliyat. Hazırlık aşaması. İşlemden önce cerrahın ellerini yıkadığından emin olun.
Ameliyat bölgesinde cildi dezenfekte edin, 15 santimetre uzanın, iki kez% 5 iyotla ve% 75 alkol ile üç kez dezenfekte edin. Steril havluları meme başı çizgisine, sol orta klaviküler çizgiye, sağ orta aksiller çizgiye ve cerrahi alanı açığa çıkaran bilateral anterior superior iliak diken çizgisine yerleştirin. Trokar yerleştirme.
Laparoskopik bir delik olarak göbek deliğinin sağında iki santimetrelik bir kesi yapın. Pnömoperitoneum oluşturmak için Veress yöntemini izleyerek bir pnömoperitoneum iğnesi yerleştirin. Pnömoperitoneum basıncını 12 ila 14 milimetre cıvada tutun.
Kaburga kenarından sağ köprücük kemiğinin orta çizgisinin dört santimetre altına 12 milimetrelik bir trokar yerleştirin. Kaburga kenarının dört santimetre altındaki sağ ön aksiller çizgiye beş milimetrelik bir trokar yerleştirin. Daha sonra, sternumun orta hattının önüne ve ksifoid işleminin alt kenarından iki santimetre uzağa sırasıyla beş milimetre ve 10 milimetre trokar yerleştirin.
Ameliyat masasının açısını, hastanın başı ayaklarından daha yüksek, sağda yüksek ve solda alçak olacak şekilde ayarlayın. Sağ karaciğeri diseke edin ve sağ hepatik veni askıya alın. Karın boşluğunun rutin olarak araştırılmasından sonra bir ultrason bıçağı kullanarak inferior vena kava ve üçüncü hepatik portalın önündeki peritonu boyutlandırın ve inceleyin.
İnferior vena kava'yı ayak tarafından baş tarafına doğru takip edin. Kalın sağ posterior inferior hepatik ven ve kısa hepatik venleri ortaya çıkarın. Sağ posterior inferior hepatik veni bağlamak için dikişler kullanın ve ardından ultrasonik bir bıçak kullanarak kesin.
Posterior hepatik tünelleri serbest bırakmak için kısa hepatik damarları bağlamak için vasküler klipsler kullanın. Bu, inferior vena kavanın anterior interstisyel boşluğunun ve inferior vena kavaya bitişik interstisyel boşluğun yeterli şekilde maruz kalmasına izin verir. Karaciğerin sağ üçgen bağını ve koroner bağını, yeterli pozlama yapan bir asistanla bir ultrason bıçağı kullanarak ayırın, böylece sağ karaciğeri tamamen serbest bırakın.
Bir ultrason NIF kullanarak Makuuchi ligamentini ayırın. Sağ karaciğerin kökünü ve inferior vena kava'yı ortaya çıkarmak için bir asistan yardımıyla sağ karaciğeri sol karın bölgesine doğru çekin. Sağ hepatik veni, hepatik ven girintisi ve inferior vena kavanın ön boşluğu boyunca künt olarak ayırın ve sonraki karaciğer parankim diseksiyonu için belirteç olarak sağ hepatik venin kökünü vasküler bir tanımlama kayışı ile askıya alın.
Karaciğer bölümü. Hepatik parankimi ultrasonik bir bıçak kullanarak karaciğerin çıplak alanı boyunca inceleyin ve sağ hepatik venin ana gövdesini bulun. Sağ hepatik veni incelemek için bir ultrason bıçağı kullanarak künt ve keskin bir ayırma kombinasyonu kullanın.
Sağ hepatik ven ligatının ana gövdesinin önündeki hepatik pedikülün sekizinci segment kopmuş dorsal dalını bulun ve bağlantısını kesin. Ana sağ hepatik venin arkasındaki segment yedi karaciğer pedikülünü bulun ve onu kelepçelemek için Hem-o-lo'yu kullanın ve ultrasonik bir bıçak veya makas kullanarak bağlantısını kesin. Karaciğer diseksiyonunun seviyesini belirlemek için karaciğer parankimini ayak tarafından baş tarafına doğru sağ karaciğer damarının kökü baş tarafında belirteç olarak ve alt vena kava arka tarafta belirteç olarak olacak şekilde kesin.
Tüm süreç boyunca sağ hepatik ven boyunca sağ hepatik ven boyunca karaciğer segmenti içindeki sağ hepatik venin ana gövdesini açığa çıkarın. Anestezi ekibi, merkezi venöz basıncı düşürmeli ve venöz dolgunun neden olduğu yüzey CIV deliği kanamasını en aza indirmelidir. Küçük CIV deliği kanaması için bipolar elektrokoagülasyon kullanın.
Büyük CIV delikleri genellikle kanamayı durdurmak için dikiş gerektirir. Karaciğer parankimini yedinci segment ile sekizinci segment arasında segmentlere ayırırken, sağ hepatik venin önünde sağ hepatik venden geri akan sekizinci segmentin dorsal dalını korumaya dikkat edin. Karaciğeri, sekizinci segmentin dorsal dalından geri akan hepatik venin sağ tarafında diseksiyon yapın.
Sağ karaciğer damarına geri akan hepatik damar dallarını tek tek kesin. Sağ hepatik veni ana gövdeden köke kadar tamamen açığa çıkarın ve karaciğerin yedinci segmentini tamamen çıkarmak için sağ hepatik venin sağ tarafındaki karaciğer parankimini damarın ana gövdesi ve alt vena kava düzlem olarak kesin. Örneği çıkarın.
Cerrahi numuneyi numune torbasına koyun. Duruma bağlı olarak, manşon A'nın insizyonunu uzatın ve numuneyi çıkarın. Hepatektomi bölgesine bir karın dren ve Winslow foramenine bir tane yerleştirin.
Tüm trokar kesilerini katman katman dikin. Ameliyat sonrası bakım. Ameliyattan sonra hasta tamamen uyanana kadar hastayı yaklaşık bir saat anestezi derlenme odasında yatırın.
Bu süre zarfında hastanın oksijenlenmesini sağlamak için oksijen beslemesini izleyin. Hasta tamamen uyandığında hastayı ameliyathaneden servise geri getirin. İzle.
Hastaya bir ay sonra hastaneye dönmesini ve kan testleri ve gelişmiş BT incelemeleri için her üç ila altı ayda bir takip etmesini söyleyin. Temsili sonuçlar. Bu temsili olguda, 54 yaşında bir erkek hastada karaciğer segment yedi'nin anatomik rezeksiyonu için karaciğer parankimi öncelikli yaklaşımı başarıyla takip edildi.
Toplam ameliyat süresi 110 dakika olup, tahmini intraoperatif kan kaybı 100 mililitre idi. Hasta ameliyat sonrası yedinci günde başarılı bir şekilde iyileşti ve kanama, barsak sızıntısı, subfrenik enfeksiyon, sağ göğüste düşme veya karaciğer yetmezliği gibi herhangi bir ameliyat sonrası komplikasyon olmadan taburcu edildi. Patolojik sonuçlar HCC ve postoperatif BT'nin tümörün tam rezeksiyonunu önerdiğini gösterdi.
Ocak 2019'dan Nisan 2023'e kadar 27 hasta karaciğer parankimi öncelikli laparoskopik anatomik karaciğer segment yedi rezeksiyonu ile başarılı bir şekilde tedavi edildi ve ameliyatların hiçbiri açık cerrahiye dönüştürülmedi. Hastaların ortalama yaşı 56.8 artı veya eksi 13.0 yıl idi. Ortalama tümör çapı 3.24 artı veya eksi 1.47 santimetre idi.
Ortalama ameliyat süresi ise 74.5 artı veya eksi 49.7 dakika idi. Ameliyat sırasında karşılaşılan ortalama kan kaybı 260.9 artı veya eksi 391.8 mililitre idi. Ameliyat sırasında hiçbir hastaya kan transfüzyonu gerekmedi.
Drenaj tüpünün çıkarılma süresi 7.7 artı veya eksi 1.9 gün ve ameliyat sonrası hastanede kalış süresi 8.6 artı veya eksi 2.1 gündü. Postoperatif patolojik analiz bir hepatosellüler adenom olgusunu, bir kolanjiokarsinom olgusunu ve 25 HCC olgusunu doğruladı. Tüm hastalar başarılı bir şekilde taburcu edildi ve iki hastada cerrahi sonrası sağ plevral efüzyon gelişti ve torakal ponksiyon drenajı ile tedavi edildi.
Hiçbir hastada biliyer fistül, subfrenik enfeksiyon veya karaciğer yetmezliği gibi ciddi komplikasyonlar görülmedi. Ameliyat sonrası 22 hastaya transarteriyel kemoembolizasyon, TACE, adjuvan tedavi uygulandı, rutin polikliniklerde laboratuvar ve görüntüleme incelemeleri yapıldı. Karaciğer fonksiyonunun ameliyat sonrası yeniden incelenmesi, alanin transaminaz, ALT, alkalen fosfataz, serum bilirubin ve plazma albümini gibi göstergelerin hızla iyileştiğini ve ameliyattan sonraki beşinci günde normale döndüğünü ortaya koydu.
Operasyon sırasında can kaybı yaşanmadı. Takip süresi bir ila 44 ay arasında değişmekte olup, medyan 13 aydı. İki hastada postoperatif tümör nüksü görüldü.
Tüm hastalar için ayrıntılı veriler tablo üç'te gösterilmiştir. Bu işlem çalışmaya dahil edilen 27 hastanın tamamının cerrahi tedavisi için kullanıldı. Öncelikli hepatik pedikül yaklaşımlı geleneksel laparoskopik yedi anatomik karaciğer segmenti rezeksiyonu ile karşılaştırıldığında, bu prosedür intraoperatif kanamayı, postoperatif hastanede kalış süresini veya komplikasyon olaylarını artırmadan cerrahi süreyi önemli ölçüde azaltır.
