Ressecção anatômica laparoscópica do segmento hepático sete com transecção do parênquima hepático seguindo uma abordagem prioritária. Introdução. O plano que separa os segmentos hepáticos sete e oito é difícil de identificar. Um dos principais desafios é determinar o plano anatômico do fígado para dissecção.
Na verdade, existem duas teorias para isso. A primeira consideração é que o ramo dorsal do pedículo hepático no segmento oito do fígado freqüentemente se ramifica na área onde a veia hepática direita inerva o segmento sete do fígado. Outra consideração é que a borda de isquemia entre os segmentos sete e oito do fígado pode não cobrir completamente a área do tumor ou fornecer margens tumorais suficientes.
Assim, no momento, não é possível criar um limite adequado entre os segmentos sete e oito do fígado dissecando apenas o pedículo hepático no segmento sete. Nosso centro implementou o método de prioridade do parênquima hepático após anos de experiência, priorizando a dissecção do parênquima hepático sobre a desconexão do pedículo hepático durante a realização dessas cirurgias, todo o suprimento sanguíneo hepático foi bloqueado à medida que o parênquima hepático foi descolou intermitentemente, tudo sem estender o escopo cirúrgico. A única modificação feita foi na ordem dos processos cirúrgicos, facilitando o bloqueio do fluxo sanguíneo hepático de entrada e diminuindo a chance de sangramento por dissecção hilar.
O método de prioridade do parênquima hepático não é influenciado por variações anatômicas, como inervações do segmento sete hepático pelo ramo dorsal do pedículo hepático cruzando a veia hepática direita, o que é vantajoso para o avanço e uso da cirurgia anatômica de ressecção hepática. Apresentamos o caso de um paciente do sexo masculino, de 54 anos, internado em nosso hospital em setembro de 2022, cuja massa hepática estava presente há uma semana. Sua história médica revelou hepatite B. A tomografia computadorizada com contraste abdominal revelou uma massa com realce heterogêneo localizada no segmento sete do fígado.
O valor medido da alfafetoproteína neste paciente foi de 559,6 nanogramas por mililitro. O escore de Child-Pugh indicou função hepática grau A e a taxa de depuração do ICG R15 foi de 6,2% O câncer foi classificado como estágio A de acordo com o algoritmo BCLC e estágio I de acordo com o algoritmo CNLC. Além disso, a reconstrução 3D revelou que o ramo dorsal do oitavo segmento do pedículo hepático cruza a veia hepática direita e supre a área do segmento sete do fígado.
Se a abordagem tradicional de dissecção preferencial for usada para atingir o pedículo hepático do segmento sete para revelar a linha isquêmica ou uma coloração fluorescente for usada, a faixa de ressecção não cobrirá completamente toda a área do segmento sete. Portanto, adotamos a abordagem prioritária do parênquima hepático para a ressecção anatômica do segmento sete, evitando erros causados por essa variação específica na faixa de ressecção. Esta cirurgia se aplica a todas as ressecções de sete segmentos contendo variações especiais da veia porta. Protocolo.
Todos os métodos descritos neste estudo foram aprovados pelo comitê de ética do Hospital Provincial de Medicina Tradicional Chinesa de Guangdong. As indicações e contraindicações cirúrgicas foram baseadas nas diretrizes primárias de diagnóstico e tratamento do câncer de fígado da CSCO. Critérios de inclusão.
Confirmou que a massa está localizada no segmento sete do fígado e a identifica como um tumor maligno primário ou secundário ou doenças hepáticas benignas. Verifique se o procedimento cirúrgico planejado é a ressecção do segmento sete do fígado pelo método de prioridade do parênquima. Certifique-se de que o grau de Child-Pugh pré-operatório seja A.Verifique se o futuro remanescente hepático representa mais de 40% do volume hepático padrão.
Critérios de exclusão. Exclua os casos em que os tumores invadem as veias porta ou hepática. Excluir casos com metástases intra-hepáticas ou à distância do tumor.
Exclua pacientes com patologia de órgãos vitais que impeça a administração de anestesia e a tolerância à intervenção cirúrgica. Preparo pré-operatório. Garantir a disponibilidade de sistemas de imagem laparoscópica, imagens de pneumoperitônio e bisturis de ultrassom.
Certifique-se de que o paciente seja submetido a uma preparação intestinal pré-operatória e avaliação de risco pré-operatória antes da administração da anestesia. Para pacientes que tomam aspirina, a aspirina deve ser descontinuada antes da cirurgia. Administrar antibióticos por via intravenosa 30 minutos antes da cirurgia.
Dilua a cefuroxima sódica 1,5 grama em 100 mililitros de solução de cloreto de sódio a 0,9%. Realize a intubação traqueal sob anestesia geral. Coloque um cateter arterial e um cateter venoso central.
Garanta a pressão venosa central em dois a três milímetros de mercúrio. Posição cirúrgica. Coloque o paciente em decúbito dorsal com as pernas divididas.
Levante a cintura direita em 15 graus e certifique-se de que o cirurgião-chefe fique entre as pernas do paciente. Cirurgia. Fase de preparação. Certifique-se de que o cirurgião lave as mãos antes do procedimento.
Desinfetar a pele no local da cirurgia estendendo-se 15 centímetros duas vezes com 5% de tintura de iodo e três vezes com 75% de álcool. Coloque toalhas estéreis na linha do mamilo, na linha hemiclavicular esquerda, na linha axilar média direita e nas espinhas ilíacas ântero-superiores bilaterais, expondo a área cirúrgica. Colocação do trocarte.
Faça uma incisão de dois centímetros à direita do umbigo como um orifício laparoscópico. Insira uma agulha de pneumoperitônio seguindo o método de Veress para estabelecer o pneumoperitônio. Mantenha a pressão do pneumoperitônio em 12 a 14 milímetros de mercúrio.
Coloque um trocarte de 12 milímetros a quatro centímetros abaixo da linha média da clavícula direita a partir da margem da costela. Coloque um trocarte de cinco milímetros na linha axilar anterior direita, quatro centímetros abaixo da margem da costela. Em seguida, coloque trocartes de cinco milímetros e 10 milímetros na frente da linha média do esterno e a dois centímetros da borda inferior do apêndice xifóide, respectivamente.
Ajuste o ângulo da mesa cirúrgica, de modo que a cabeça do paciente fique posicionada mais alta que os pés, alta à direita e baixa à esquerda. Disseque o fígado direito e suspenda a veia hepática direita. Em tamanho e dissecar o peritônio na frente da veia cava inferior e do terceiro portal hepático usando uma faca de ultrassom após a exploração de rotina da cavidade abdominal.
Trace a veia cava inferior do lado do pé em direção ao lado da cabeça. Exponha a veia hepática inferior posterior direita espessa e as veias hepáticas curtas. Use suturas para ligar a veia hepática póstero-inferior direita e, em seguida, corte-a com uma faca ultrassônica.
Use clipes vasculares para ligar as veias hepáticas curtas, liberando os túneis hepáticos posteriores. Isso permite a exposição adequada do espaço intersticial anterior da veia cava inferior e do espaço intersticial adjacente à veia cava inferior. Descole o ligamento triangular direito e o ligamento coronário do fígado usando uma faca de ultrassom com um assistente realizando exposição adequada, liberando completamente o fígado direito.
Separe o ligamento de Makuuchi usando um NIF de ultrassom. Puxe o fígado direito em direção ao abdômen esquerdo com a ajuda de um assistente para expor a raiz da veia hepática direita e a veia cava inferior. Separe a veia hepática direita sem rodeios ao longo do recesso da veia hepática e do espaço anterior da veia cava inferior e suspenda a raiz da veia hepática direita com uma cinta de identificação vascular como marcador para dissecção subsequente do parênquima hepático.
Secção hepática. Disseque o parênquima hepático ao longo da área nua do fígado usando uma faca ultrassônica e localize o tronco principal da veia hepática direita. Use uma combinação de separação cega e nítida usando uma faca de ultrassom para dissecar a veia hepática direita.
Localize o ramo dorsal cortado do segmento oito do pedículo hepático na frente do tronco principal da veia hepática direita ligada. Encontre o pedículo do fígado do segmento sete atrás da veia hepática direita principal e use Hem-o-lo para prendê-lo e desconectá-lo usando uma faca ou tesoura ultrassônica. Corte o parênquima hepático ao longo da veia hepática direita, do lado do pé para o lado da cabeça, com a raiz da veia hepática direita como marcador no lado da cabeça e a veia cava inferior como marcador na parte de trás para determinar o nível de dissecção do fígado.
Exponha o tronco principal da veia hepática direita dentro do segmento hepático ao longo da veia hepática direita durante todo o processo. A equipe de anestesia deve reduzir a pressão venosa central e minimizar o sangramento do orifício da VCI superficial causado pelo enchimento venoso. Use eletrocoagulação bipolar para sangramento de orifício de CIV pequeno.
Grandes orifícios de CIV geralmente requerem sutura para parar o sangramento. Preste atenção à proteção do ramo dorsal do segmento oito que flui de volta da veia hepática direita na frente da veia hepática direita enquanto segmenta o parênquima hepático entre o segmento sete e o segmento oito. Disseque o fígado no lado direito da veia hepática que flui de volta do ramo dorsal do segmento oito.
Corte ainda mais os ramos da veia hepática que fluem de volta para a veia hepática direita, um por um. Exponha totalmente a veia hepática direita do tronco principal até a raiz e corte o parênquima hepático no lado direito da veia hepática direita com o tronco principal da veia e a veia cava inferior como plano para remover completamente o segmento sete do fígado. Retire a amostra.
Coloque a amostra cirúrgica na bolsa de amostra. Dependendo da situação, estenda a incisão da manga A e remova a amostra. Coloque um dreno abdominal no local da hepatectomia e outro no forame de Winslow.
Suturar todas as incisões do trocarte camada por camada. Cuidados pós-operatórios. Faça o paciente deitar na sala de recuperação anestésica após a cirurgia por aproximadamente um H até que o paciente esteja totalmente acordado.
Monitore o suprimento de oxigênio para garantir a oxigenação do paciente durante esse período. Devolva o paciente da sala de cirurgia para a enfermaria assim que o paciente estiver totalmente acordado. Acompanhar.
Instrua o paciente a retornar ao hospital após um mês com acompanhamentos subsequentes a cada três a seis meses para exames de sangue e exames de tomografia computadorizada aprimorados. Resultados representativos. Neste caso representativo, a abordagem prioritária do parênquima hepático para ressecção anatômica do segmento hepático sete foi seguida com sucesso em um paciente do sexo masculino de 54 anos.
O tempo operatório total foi de 110 minutos, com perda sanguínea intraoperatória estimada em 100 mililitros. O paciente recuperou-se com sucesso no sétimo dia de pós-operatório e recebeu alta hospitalar sem complicações pós-operatórias, como sangramento, vazamento intestinal, infecção subfrênica, hidropisia do tórax direito ou insuficiência hepática. Os resultados anatomopatológicos mostraram que o CHC e a TC pós-operatória sugeriram ressecção completa do tumor.
De janeiro de 2019 a abril de 2023, 27 pacientes foram tratados com sucesso com ressecções anatômicas laparoscópicas prioritárias do segmento hepático do segmento hepático sete, e nenhuma das cirurgias foi convertida em cirurgia aberta. A idade média dos pacientes foi de 56,8 anos para mais ou para menos. O diâmetro médio do tumor foi de 3,24 mais ou menos 1,47 centímetros.
E a duração cirúrgica média foi de 74,5 mais ou menos 49,7 minutos. A perda média de sangue encontrada durante a cirurgia foi de 260,9 mais ou menos 391,8 mililitros. Nenhum paciente necessitou de transfusão de sangue durante a operação.
O tempo de retirada do tubo de drenagem foi de 7,7 mais ou menos 1,9 dias, e o tempo de internação pós-operatória foi de 8,6 mais ou menos 2,1 dias. A análise anatomopatológica pós-operatória confirmou um caso de adenoma hepatocelular, um caso de colangiocarcinoma e 25 casos de CHC. Todos os pacientes receberam alta hospitalar com sucesso e dois pacientes desenvolveram derrame pleural direito após a cirurgia, que foi curado por drenagem por punção torácica.
Nenhum paciente apresentou complicações graves, como fístula biliar, infecção subfrênica ou insuficiência hepática. Após a cirurgia, 22 pacientes receberam quimioembolização transarterial, TACE, tratamento adjuvante e foram submetidos a exames laboratoriais e de imagem em ambulatórios de rotina. O reexame pós-operatório da função hepática revelou que indicadores como alanina transaminase, ALT, fosfatase alcalina, bilirrubina sérica e albumina plasmática se recuperaram rapidamente e voltaram ao normal no quinto dia após a cirurgia.
Não houve óbitos durante a operação. O período de acompanhamento variou de um a 44 meses, com mediana de 13 meses. Dois pacientes apresentaram recidiva tumoral pós-operatória.
Os dados detalhados de todos os pacientes são mostrados na tabela três. Esse procedimento foi utilizado para o tratamento cirúrgico de todos os 27 pacientes incluídos no estudo. Em comparação com a ressecção laparoscópica tradicional de sete segmentos anatômicos do fígado com uma abordagem de pedículo hepático prioritário, esse procedimento reduz significativamente o tempo cirúrgico sem aumentar o sangramento intraoperatório, a duração da hospitalização pós-operatória ou incidentes de complicações.
