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  • 参考文献
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摘要

在这里, 我们提出了一个精心制作和有效的方案, 以治疗孤立的短球茎或后尿道狭窄与血管保留切除和原发性吻合。

摘要

尿道成形术被认为是尿道狭窄的标准治疗方法, 因为它提供了极好的长期成功率。对于孤立的短骨或后尿道狭窄, 建议通过切除和原发吻合术 (epa) 尿道成形术。由于 epa 只要求切除狭窄的部分和周围的海绵体纤维化, 一个全厚度的横截面海绵体, 在传统的横切 epa (tepa) 进行, 通常是没有必要的。约旦等人在2007年提出了一个保留血管的方法的想法, 旨在减少手术创伤, 特别是尿道的双动脉供血, 从而有可能降低术后勃起功能障碍或静脉缺血的风险。这种方法也可以是有益的后续尿道干预, 如使用游离移植重做尿道成形术, 其中一个良好的血管移植床是必不可少的。然而, 这些潜在的好处只是假设, 因为目前缺乏前瞻性研究, 将这两种技术的功能结果与经过验证的调查问卷进行比较。此外, 保血管 epa (vsepa) 至少应该能够提供类似于 tepa 的手术结果。本文的目的是给一个详细的, 一步一步的概述如何管理患者孤立的短球杆或后尿道狭窄与 vsepa。本手稿的主要目的是概述手术技术, 并报告具有代表性的手术结果。共有117名患者按照所述程序进行了管理。对整个患者群和球囊 (n = 91) 和后 (n = 26) vsepa 组分别进行了分析。球囊和后 vsepa 的成功率分别为93.4 和98.5%。总之, vsepa, 如协议中所述, 提供了良好的成功率, 低并发症率孤立的短球囊和后尿道狭窄。

引言

尿道成形术被认为是尿道狭窄的标准治疗方法, 因为它提供了出色的长期成功率1,2。大量的手术技术已经被描述, 挑战重建泌尿科医生选择最佳的方法, 考虑到各种严格的方式, 如限制的数量, 狭窄的长度, 狭窄的位置,病因、合群和以前的尿道干预。对于孤立的短球状尿道狭窄, 国际泌尿系统疾病咨询 (icud) 建议尿道成形术切除和原发性吻合 (epa) 与综合成功率为 93.8 3,4。

epa 的尿道成形术体现了一种方法, 即整个尿道病变段被切除, 取而代之的是健康的相邻尿道, 而不需要移植或皮瓣来弥合缝隙。传统上, 这种方法包括在狭窄5的水平上的海绵体的全厚度分割。然而, 由于 epa 只需要切除狭窄的部分和周围的海绵体纤维化, 海绵体的全厚度分割, 以及其中的双尿道血液供应, 通常是不必要的。在这一背景下, 约旦等人在2007年提出了船只省力办法的想法, 为传统的横截面环保局 (tepa)6、7提供了一种非横切的替代办法。自那时以来, 这个节省船只的 epa (vsepa) 一直在兴起, 几个中心--尽管稍作修改--在他们的手术曲目8、9、10、11 中实施了这一技术,12岁。

该技术旨在减少手术创伤, 特别是在海绵体中嵌入的尿道的双动脉供血。球囊动脉的保存有可能降低术后勃起功能障碍或缺血的风险。此外, 它可能是有益的后续尿道干预, 如使用游离移植重做尿道成形术, 其中一个良好的血管移植床是必不可少的8,9。然而, 这些潜在的好处只是假设, 因为目前缺乏前瞻性研究, 将这两种技术的功能结果与经过验证的调查问卷进行比较。

尽管功能结果很重要, 但 vsepa 至少应该能够提供与 tepa 相似的手术结果。有希望的短期结果已经公布, 并符合 icud 报告的成功率, 但迄今为止, 尚未对这两种技术进行直接比较, 3、4、8、9 10,11,12。

盆腔骨折相关的尿道损伤与瘢痕组织的形成和随后的尿道狭窄或完全闭塞的膜尿道有关。手术后或对前列腺13的照射后, 后路狭窄也可能发生。对于这些狭窄, 尿道成形术与疤痕组织的切除和球茎前列腺吻合术被推荐以及14。传统上, 球状动脉结扎在此过程中, 如果没有因为骨盆骨折已经被抹杀。为了避免这种情况, 引入并报告了一个节省船只的变种以及15,16。

本文的目的是给一个详细的, 一步一步的概述如何管理患者孤立的短球杆或后尿道狭窄与 vsepa。主要范围是概述和可视化的手术技术, 并报告具有代表性的手术结果。功能结果参数的评价超出了本文的范围。

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研究方案

所有患者均提供了经签署的书面知情同意书, 并获得了当地道德委员会 (ec/201/0438) 的批准。

请注意:所提出的议定书的纳入标准是: 男性;年龄≥ 18岁;签署书面知情同意书;适合操作;孤立的尿道狭窄;尿道狭窄≤3厘米;尿道狭窄仅在球囊或膜状部位。排除标准是: 女性;变性者;年龄 & lt;18 years;未签署书面知情同意书;不适合操作;& gt;1 concomitant urethral strictures;尿道狭窄 & gt;3 cm;尿道狭窄外的球状或膜状部位。

1. 术前工作

  1. 通过病史检查、体检和尿流测量来评估患者, 然后进行超声波残留体积测量。
  2. 通过尿道造影 (逆行和/或前) 确认是否存在狭窄。如果有任何疑问, 另外还要进行尿道镜检查。
  3. 经过适当的诊断后, 安排孤立的短球状尿道狭窄或膜尿道狭窄的患者进行尿道成形术, 通过血管保化切除和原发性吻合术 (vsepa)。计划手术后至少3个月的任何尿道操作, 包括导管使用, 扩张, 或直接视力内尿道切除术 (dviu)。在尿失禁的情况下 , 放置一个上导管 , 以确保尿源。在盆腔骨折相关的尿道损伤的情况下, 在最初的创伤后至少3个月进行尿道成形术。
  4. 按照当地指南的规定, 进行术前调查, 评估患者是否适合手术。如有必要, 请采取相应的治疗干预措施。
  5. 手术前一周, 用抗生素进行尿液培养, 在尿路感染的情况下, 在手术前24小时开始使用适当的抗生素。如果没有尿路感染, 在手术开始时, 静脉注射1克头孢唑啉 (溶于 10 cc 的氯化钠, 0.9%) 的静脉注射 (通过使用 20 cc 注射器和 18 g 针的外周静脉导管)。
  6. 获得常规静脉血栓栓塞预防通过给药压缩丝袜。
  7. 手术前至少6小时保持患者清醒。

2. 启动手术程序

请注意:手术安全检查表和全身麻醉后, 将采取以下步骤。

  1. 患者的定位
    1. 将患者放在手术台上的仰角位置。
    2. 将患者放置在一个改良的取石位置, 膝盖和臀部弯曲60–90°, 45 °的绑架, 脚和小腿支持支持靴子或腿持有人。确保患者的臀部稍微通过手术台的尾端边界, 以提供足够的可访问性。广泛检查过度压迫的区域, 以防止神经血管压迫综合征。
    3. 如有必要, 获得10–15°的特伦登伯格位置, 以充分显示病变的尿道。
  2. 手术程序的启动
    1. 使用碘磨砂作为防腐剂, 对暴露在外的会阴和外生殖器进行擦伤和消毒。
    2. 在存在上导管的情况下 , 用 100 毫升稀释 ( 10% ) 的碘磨砂将膀胱注入。
    3. 通过给出无菌窗帘, 创建无菌操作场地。保持手术场尽可能小, 包括没有肛门的阴茎和阴囊。在存在上导管的情况下 , 如有必要 , 将其纳入手术领域 , 以确保上进入尿道。
    4. 由于外科医生坐在病人的两腿之间, 将助理放在他/她旁边, 并将乐器员放在病人的左侧, 从手术场上方交出仪器。

3. 手术程序

  1. 进入球状尿道
    1. 使用手术刀 (刀片编号 24) 进行中线会阴皮肤切口, 并通过 colles 的筋膜用单点电烧 (25 瓦和纯凝血和切割模式) 解剖皮下脂肪组织, 直到遇到球状肌肉。用单极电烧模拟任何出血血管。
    2. 使用24号手术刀片在中线切开球状肌肉, 并用琼斯剪刀解剖其远离潜在的海绵体。
    3. 使用4丝2-0 保持缝合线固定会阴皮肤上的球旋肌肉, 并确保通过自固定牵引器进行进一步的手术接触: 将弹性停留的钩子连接到球状肌肉上, 创造足够的牵引力, 并确保牵引器插槽之一的弹性 (图 1)。
    4. 识别球状尿道。
  2. 球状尿道的动员
    1. 用琼斯剪刀以锐利的方式在球根中区域开始, 以锐利的方式解剖球状尿道。在球状尿道的两侧切开巴克的筋膜, 用琼斯剪刀可以进一步解剖尿道的背侧, 并从海绵体的背侧巴克筋膜脱离。
    2. 用容器环包围球根尿道, 并用 kocher 夹具固定, 以便于操作 (图 2)。
    3. 首先 , 继续背侧解剖和脱离远端 , 向阴囊角。使用锋利的剪刀解剖, 密切关注巴克的筋膜在这个背部支队, 因为它提供了一个相当血管的手术平面。用单极电烧法凝聚海绵体与海绵体之间的通信血管。
    4. 继续背部解剖近端, 向泌尿生殖系统横隔膜。不要解剖肛门一侧海绵体的球茎, 使会阴体保持完整。
  3. 开放的限制
    1. 在尿道道中引入20fr 硅胶导尿管或20fr 金属声音, 并将其传递到尿道狭窄的远端。
    2. 在这个级别上, 用手术刀 (刀片15或 24) 以纵向方式 (背侧狭窄切除术) 打开背侧尿道。
    3. 放置2丝3-0 停留缝合线 (打开的尿道两侧各 1), 以方便尿道腔的暴露。
    4. 通过休眠打开的尿道插入3fr 输尿管, 并将其通过狭窄的区域的近端。
    5. 进一步打开这个3fr 输尿管的狭窄使用琼斯剪刀或手术刀片 15, 直到遇到健康的尿道组织。
    6. 通过引入20fr 金属声音, 评估近端尿道的通畅和口径, 并将其向上移动到膀胱。
    7. 将2丝3-0 停留缝合线 (每一侧 1) 放置在打开的近端尿道上。
    8. 对于球根狭窄, 使用琼斯剪刀切除狭窄以及周围的海绵体纤维化, 直到在腹侧遇到健康的海绵状组织。保持这个健康的海绵组织完整。
    9. 对于膜尿道的狭窄, 使用琼斯剪刀或15号手术刀片完全切除疤痕组织, 直到达到前列腺的先端。切除上导管后 , 通过上消化道引入膀胱镜 , 以方便前列腺先端的鉴定。
  4. 尿道吻合术
    1. 如有必要, 将海绵体分裂, 以缩短离近端尿道的距离。使用手术刀片15之间的海绵体海绵体和一旦两个语料库之间的血管平面遇到, 继续一个钝性解剖。
    2. 用大抓地力的德巴基钳抓住尿道黏膜。
    3. 在球状狭窄的情况下
      1. 利用中断的4-0 缝合线 (多眼胶 910) 将尿道近端和远端尿道的腹侧从尿道腔内侧缝合, 从而创建腹侧尿道板。
      2. 在多处, 用琼斯剪刀将健康的尿道边缘吐槽约1厘米, 并取出停留缝合线。
      3. 用中断的4-0 缝线 (聚格乳素 910) 横向关闭尿道的背侧。
      4. 用4-0 缝合线 (聚眼素 910) 关闭尿道上的海绵体 (海绵体成形术)。
    4. 在膜尿道狭窄或闭塞的情况下
      1. 用琼斯剪刀将尿道远端和近端尿道端侧侧至1厘米以上。
      2. 放置 8个4-0 缝合线 (聚格乳素 910), 并通过一个20fr 硅胶尿道导管进入膀胱。
  5. 导管排水口和伤口闭合
    1. 将20fr 硅胶导尿管留在适当的位置。
    2. 在海绵体和球状肌肉之间留下10fr 的吸力消耗。用10fr 排水针穿孔右腹股沟区域的皮肤。把针头剪掉。
    3. 用马约-斯蒂利亚剪刀切割固定缝合线, 取出牵引器, 并关闭在潜在尿道的球状肌肉, 海绵体, 和吸力引流使用3-0 的运行缝合线 (聚乐酶 910)。
    4. 缝合科雷斯的筋膜在一个运行的方式, 也使用3-0 缝合 (聚近肌肽 910)。用3-0 缝合 (聚近肌肽 910) 用中断的多纳蒂缝线缝合皮肤。
    5. 使用丝绸2-0 缝合线固定腹股沟的吸水排水口, 并将吸液槽连接到真空烧瓶上。应用会阴压缩敷料。
    6. 将阴茎和经尿道导管向下腹部翻转, 并通过支持和压缩内衣保持在适当的位置。
    7. 如果存在上导管 , 请将其取出 , 但以前的照射除外。

4. 术后护理

  1. 康复后, 将患者带到房间, 并提供标准的术后护理。
  2. 24小时后取出吸水排水口。
  3. 在术前已确定的泌尿系统感染的情况下, 继续按照规定的抗生素治疗方案。
  4. 反复消毒会阴伤口, 每天用吹风机3–5x 保持伤口干燥整齐。
  5. 在没有重大并发症的情况下, 在术后第2天将患者出院, 并将内住经尿道导管就位。给出进一步的指示, 特别是伤口护理, 并预见取出导管的预约。

5. 后续访问

  1. 经过 7天 (简单修复) 至 14天 (辐照病例), 进行排尿膀胱造影 (vcug), 如果没有或无意义的对比性泄漏, 取出经尿道导管。在明显外渗的情况下, 更换经尿道导管, 并在1周后再次执行 vcug。
  2. 安排随访3个月后、术后12个月和术后每年进行一次。在这些访问期间, 通过病史检查、体检、尿流测量和超声波残留体积测量来评估患者。仅在症状、阻塞性排空曲线或高残余尿量等狭窄复发的情况下, 才进行进一步的技术调查, 如逆行性尿道造影 (rug)、vcug 或尿道镜检查。
  3. 定义手术失败作为狭窄复发需要额外的尿道操作, 包括扩张。

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结果

2011年至2017年期间, 共有117例孤立的短球 (n = 91) 或后 (n = 26) 尿道狭窄患者在根特大学医院接受了 vsepa 治疗。基线特征显示在表 1中。球囊和后部狭窄的中位随访分别为35个月和45个月。接受后 vsepa 的患者的狭窄时间较长, 因此, 这一组中计算 u 分为5的患者数量较高, 为17.与球状 vsepa 组相比, 后部狭窄主要是创伤性的 (57.7%), 而球状 ...

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讨论

2010年, 根特大学医院初步进行了除血管切除和原发吻合术的尿道狭窄修复术。此后, 它成为医院管理孤立的短球体或后尿道狭窄患者的实践标准。由于球茎仍然附着在会阴体上, 进入后尿道和切除该部位的纤维化组织可能会受到损害。骨盆骨折导致的拉米扭曲可能会进一步阻碍获得治疗。如果是这种情况, 由于访问不便而无法完成完全切除, 则会做出手术后的决定, 以进行与球囊动脉结扎和球茎脱离...

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披露声明

作者没有什么可透露的。

致谢

作者没有任何承认。

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材料

NameCompanyCatalog NumberComments
iso-Betadine Dermicum 125 mL (1)Meda PharmaA-472825
Sterile gown (3)According to surgeon's preferenceNA
Sterile gloves (3 pairs)According to surgeon's preferenceNA
Sterile drapes (4)MedlineAGBBA073A
Bard-Parker scalpel number 3 (1)Zepf Medical Instruments06-1003-00
Bard-Parker scalpel number 4 (1)KLS Martin Group10-100-04
Scalpel blade number 15 (1)Swann-Morton0205
Scalpel blade number 24 (1)Swann-Morton0211
Surgical forceps 14 cm (2)KLS Martin Group12-301-14
Monopolar electrocauter Valleylab  (1)MedtronicE2100
Electrocauter blade 15 cm (1)ComepaCO 150i
Debakey forceps 20 cm (2)Düfner06232-20
3-layered compress 30 cm x 45 cm (5)Mölnlycke Health Care175260
Surgical compress 10 cm x 10 cm (10)Hartmann232088
Mayo-Hegar needle driver 18 cm (1)Zepf Medical Instruments24-1804-18
Mayo-Hegar needle driver 25 cm (1)Zepf Medical Instruments24-1804-25
Jones scissor 18 cm (1)Düfner04940-18
Mayo-Stille scissor 17 cm (1)Zepf Medical Instruments08-1700-17
Lone Star retractor (1)CooperSurgical, Trumbull, CT, USA72403867
Lone Star elastic stays (4)CooperSurgical, Trumbull, CT, USA3311-1G
Vessel loop 45 cm (1)Braun1095137
Halsted-Mosquito (6)KLS Martin Group13-317-21
20Fr silicone urethral catheter (1)Yushin Medical Co.1037B-20
3Fr ureteral catheter (1)Teleflex223602
20Fr metal sound (1)Custom madeNA
Vicryl 4-0 wire (6)EthiconV734D
Vicryl 3-0 wire (2)EthiconVCP316H
Vicryl Rapide 3-0  wire (1)EthiconVF2260
10Fr Drain needle (1)Vygon658.10
10Fr Suction drain (1)Oriplast203102
Vacuum flask 400 mL (1)Oriplast213215AL/QL
Zetuvit 10 cm x 20 cm (1)Hartmann413771

参考文献

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