Excisão de poupadores de navio e anastomose primária

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo elaborado e eficiente para tratar isolados curtos bulbar ou posteriores urethral estenoses com excisão de poupadores de navio e anastomose primária.

Resumo

Uretroplastia é considerada o tratamento padrão para estenoses uretrais desde que fornece excelentes taxas de sucesso a longo prazo. Para isolados curtos bulbar ou posteriores urethral estenoses, recomenda-se a Uretroplastia por excisão e anastomose primária (EPA). Como EPA requer apenas a excisão do segmento estreitado e os spongiofibrosis circundante, uma transecção da cheio-espessura do corpo esponjoso, como realizado no tradicional transecting EPA (tEPA), é geralmente desnecessária. Jordan et al introduziu a ideia de uma abordagem conservadora navio em 2007, com o objetivo de reduzir o trauma cirúrgico, especialmente para o suprimento de sangue arterial dual da uretra e, assim, potencialmente reduzindo o risco de isquemia pós-operatória de glande ou disfunção erétil. Esta abordagem também pode ser benéfica para posteriores intervenções uretrais como refazer Uretroplastia usando um enxerto livre, em que uma cama bem vascularizado enxerto é imperativa. No entanto, estes benefícios potenciais são apenas suposições como atualmente carecem de estudos prospectivos, comparando o resultado funcional de ambas as técnicas com questionários validados. Além disso, navio poupador de EPA (vsEPA) deveria pelo menos ser capaz de fornecer resultados cirúrgicos semelhantes como tEPA. O objetivo deste trabalho é dar uma visão geral elaborada, passo a passo de como gerenciar pacientes com isolados curtos bulbar ou posteriores urethral estenoses com vsEPA. O principal objetivo deste manuscrito é delinear a técnica cirúrgica e para relatar o resultado cirúrgico representativo. Um total de 117 pacientes eram geridas de acordo com o protocolo descrito. A análise foi realizada sobre a coorte de pacientes inteira e o bulbar (n = 91) e posterior (n = 26) vsEPA grupo separadamente. Taxas de sucesso foram 93,4% e 88,5% para o vsEPA bulbar e posterior, respectivamente. Para concluir, vsEPA, conforme descrito no protocolo, prevê taxas de sucesso excelente com baixo índice de complicações taxas isoladas curtas bulbar e posteriores estenoses uretrais.

Introdução

Uretroplastia é considerada o tratamento padrão para estenoses uretrais proporciona excelente a longo prazo sucesso taxas^1,2. Uma quantidade numerosa de técnicas cirúrgicas foi descrita, desafiar o urologista reconstrutivo para escolher a melhor abordagem, considerando diversas modalidades de estenose, tais como o número de estenoses, o comprimento da estenose, a localização da estenose, o etiologia, comorbidades e intervenções anteriores uretrais. Para isolados curtos bulbar estenoses uretrais, a consulta internacional sobre doenças urológicas (ICUD) recomenda Uretroplastia por excisão e anastomose primária (EPA) associados a uma taxa de sucesso composto de 93,8%^3,4.

Uretroplastia pela EPA encarna uma abordagem em que o segmento todo doente da uretra é removido e substituído pelo uretra adjacente saudável sem a necessidade de enxertos ou retalhos para colmatar a lacuna. Tradicionalmente, esta abordagem incluiu a transecção de toda a sua espessura do spongiosum do corpus a nível da estenose⁵. No entanto, como EPA requer apenas a excisão do segmento estreitado e os spongiofibrosis circundante, uma transecção de toda a sua espessura do spongiosum do corpus e o fornecimento de sangue uretral duplo dentro dele, é geralmente desnecessária. Tendo em conta este pano de fundo, Jordan et al introduziu a ideia de uma abordagem conservadora navio em 2007, oferecendo uma alternativa não-cruza para o clássico cruza EPA (tEPA)^6,7. Este navio poupadores EPA (vsEPA) tem sido a revolta desde e vários centros têm — embora ligeiramente modificado — implementado esta técnica em seu repertório cirúrgico^{8,9,10,11 ,12}.

A técnica conservadora navio visa reduzir o trauma cirúrgico, especialmente para o suprimento de sangue arterial dual da uretra incorporado no corpo esponjoso. A preservação das artérias bulbar potencialmente reduz o risco de disfunção erétil pós-operatória ou isquemia da glande. Além disso, pode ser benéfico para posteriores intervenções uretrais como refazer Uretroplastia usando um enxerto livre, em que uma cama bem vascularizado enxerto é imperativo^8,9. No entanto, estes benefícios potenciais são apenas suposições como atualmente carecem de estudos prospectivos, comparando o resultado funcional de ambas as técnicas com questionários validados.

Tão importante quanto o resultado funcional, vsEPA pelo menos deve ser capaz de fornecer resultados cirúrgicos semelhantes como tEPA. Prometendo resultados a curto prazo foram publicados e estão de acordo com as taxas de sucesso relatadas pelo ICUD, mas uma comparação direta entre as duas técnicas, até agora, não foi realizada de^{3,4,8,9 ,10,11,12}.

Lesões de uretrais relacionadas com fratura pélvicas estão associados com a formação de tecido cicatricial e uma subsequente estenose uretral ou eliminação completa de uretra membranosa. Estenoses posteriores também podem desenvolver após a cirurgia ou irradiação para a próstata,¹³. Para esses limites, Uretroplastia com a excisão do tecido cicatricial e bulbo-prostática anastomose é recomendada também¹⁴. Tradicionalmente, as artérias bulbar foram ligadas durante este procedimento se não já dizimadas devido a fratura pélvica. Para evitar isso, uma variante de poupadores de navio foi introduzido e também relatado^15,16.

O objetivo deste trabalho é dar uma visão geral elaborada, passo a passo de como gerenciar pacientes com isolados curtos bulbar ou posteriores urethral estenoses com vsEPA. O escopo principal é para delinear e visualizar a técnica cirúrgica e para relatar o resultado cirúrgico representativo. Uma avaliação dos parâmetros de resultado funcional está além do escopo deste artigo.

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Protocolo

Todos os pacientes fornecido um consentimento informado por escrito assinado e obteve-se a aprovação do Comitê de ética local (CE/2014/0438).

Nota: Os critérios de inclusão para o protocolo apresentado foram: sexo masculino; anos de idade ≥18; assinaram o termo de consentimento informado; ajuste para operação; estenose uretral isolada; estenose uretral ≤ 3 cm; estenose uretral apenas no local bulbar ou membranoso. Os critérios de exclusão foram: sexo feminino; Transgender; idade < 18 anos; ausência de consentimento escrito assinado; inapto para a operação; > 1 estenoses uretral concomitante; estenose uretral > 3cm; estenose uretral fora do site bulbar ou membranoso.

1. pré check-up

1. Avaliar o paciente através da história, exame físico, a tomar e uroflowmetry seguido por uma medição ultra-sônica de volume residual.
2. Confirmar a presença de uma estenose por urethrography (retrógrada e / ou hemorragias anterógradas). Se houver qualquer dúvida, além disso, execute urethroscopy.
3. Após o diagnóstico apropriado, agende pacientes com isolados curtos bulbar estenoses uretrais ou com estenoses de uretra membranosa para Uretroplastia por excisão poupadores de navio e anastomose primária (vsEPA). Planeje a cirurgia pelo menos 3 meses após qualquer manipulação uretral, incluindo o uso de cateter, dilatação ou visão directa interna urethrotomy (DVIU). No caso de retenção urinária, coloca um cateter suprapúbica para garantir a derivação urinária. No caso de lesões uretrais relacionadas com fratura pélvicas, execute Uretroplastia pelo menos 3 meses após o trauma inicial.
4. Realize investigações pré-operatória para avaliar a aptidão do paciente para a operação, de acordo com as diretrizes locais. Se necessário, proceder a intervenções terapêuticas em conformidade.
5. Uma semana antes da cirurgia, uma cultura de urina com uma antibiograma e, no caso de uma infecção urinária, inicie os antibióticos adequados 24 h antes da cirurgia. Se não há nenhuma infecção urinária, administrar uma dose única de 1 g de cefazolina (dissolvido em 10 cc de NaCl, 0,9%) por via intravenosa (através do cateter venoso periférico utilizando uma seringa de 20 cc e uma agulha de 18 G) no início da operação.
6. Obter a profilaxia de rotina trombo-embolismo venoso pela administração de meias de compressão.
7. Manter os pacientes sóbrio de pelo menos 6 h antes da cirurgia.

2. início do procedimento cirúrgico

Nota: As etapas seguintes ocorrem após a administração de anestesia geral e o checklist de segurança cirúrgico.

1. Posicionamento do paciente
   1. Coloque o paciente na mesa de operações em uma posição supina.
   2. Lugar do paciente em posição de litotomia modificada, na qual os joelhos e quadris flexionados 60 – 90° com 45° de abdução e os pés e as panturrilhas são suportados em botas de apoia ou suportes de perna. Certifique-se de que nádegas do paciente passam ligeiramente a borda caudal da mesa de operações para fornecer suficiente acessibilidade. Verifique extensivamente para áreas com compactação excessiva para prevenir síndromes de compressão neurovascular.
   3. Se necessário, obter uma posição de Trendelenburg de 10 – 15° para visualizar totalmente a uretra doente.
2. Start-up do procedimento cirúrgico
   1. Depilar e desinfetar o períneo exposto e os genitais externos usando um esfoliante à base de iodo como anti-séptico.
   2. No caso da presença de um cateter suprapúbica, incutir a bexiga com 100 mL de diluído (10%) à base de iodo esfoliante.
   3. Crie um campo operatório estéril pela administração de cortinas estéril. Manter o campo operatório tão pequena quanto possível e incluem o pênis e escroto sem o ânus. No caso da presença de um cateter suprapúbica, inclua isto no campo operatório para garantir acesso suprapúbica à uretra, se necessário.
   4. Como o cirurgião está sentado entre as pernas do paciente, posicione um assistente ao lado dele / dela e colocar a instrumentista no lado esquerdo do paciente, entregando os instrumentos acima de campo operatório.

3. ato cirúrgico

1. Acessando a uretra bulbar
   1. Fazer uma incisão de pele perineal, usando um bisturi (número 24 de lâmina) e dissecar do tecido adiposo subcutâneo através da fáscia de Colles com uma monopolar eletrocauterização (coagulação e modo de corte em 25 watts e puro), até que o músculo bulbospongious é encontrado. Coagular qualquer sangramento navios com a eletrocauterização monopolar.
   2. Incise a bulbospongious muscular na linha usando um lâmina cirúrgica número 24 e dissecá-lo longe do corpo esponjoso subjacente com tesoura de Jones.
   3. Fixar o músculo bulbospongious a pele perineal, usando seda 4 suturas de estadia de 2-0 e garantir ainda mais exposição cirúrgica por um afastador auto retenção: anexar os ganchos do elástico fica para o músculo bulbospongious, criar tração suficiente e garantir a elásticos para um dos slots do retrator (Figura 1).
   4. Identifica a uretra bulbar.
2. Mobilização da uretra bulbar
   1. Disse a uretra bulbar circunferencialmente de forma acentuada com tesoura de Jones, começando na região da meados de-bulbar. Incise a fáscia de Buck em cada lado da uretra bulbar com tesoura de Jones, permitindo uma maior dissecação dorsal da uretra e um destacamento da fáscia do Buck o dorsal da túnica albugínea dos corpos cavernosos.
   2. Circundam a uretra bulbar com um loop de navio e fixe-o com uma pinça de Kocher para facilitar a manipulação (Figura 2).
   3. Em primeiro lugar, continue a dissecção dorsal e desprendimento na direcção distal, no sentido do ângulo de penscrotal. Use tesoura afiada dissecação, seguem de perto fáscia de Buck neste descolamento dorsal como fornece um avião cirúrgico bastante avascular. Coagular os vasos comunicantes entre o corpo esponjoso e corpos cavernosos com uma eletrocauterização monopolar.
   4. Continue a dissecação dorsal proximalmente, para o diafragma urogenital. Não dissecar o bulbo do corpo esponjoso ao lado anal e deixar o corpo perineal intacta.
3. Abertura da estenose
   1. Introduzir um cateter uretral de silicone 20P ou um metal 20P som em urethrae o meato e passá-lo em direção a extensão distal da estenose uretral.
   2. A este nível, abra a uretra dorsalmente, de forma longitudinal (dorsal stricturotomy) usando um bisturi (número de lâmina 15 ou 24).
   3. 2 lugar de seda 3-0 ficar suturas (1 em cada lado da uretra aberto) para facilitar a exposição do lúmen uretral.
   4. Inserir um cateter ureteral 3Fr através da uretra dorsalmente abriu e passá-lo proximalmente através da área estenosada.
   5. Ainda mais aberto a estenose Este cateter ureteral 3Fr usando tesouras de Jones ou um número de lâmina 15 até tecido uretral é encontrada.
   6. Avaliar a permeabilidade e o calibre da uretra proximal, introduzindo um som de metal 20P e mova-se em direção a bexiga.
   7. 2 lugar de seda 3-0 ficar suturas (1 de cada lado) na uretra proximal aberta.
   8. Para estenoses bulbar, ressecção da estenose, bem como a envolvente spongiofibrosis usando tesouras Jones até o tecido saudável spongious é encontrado ventralmente. Este tecido saudável spongious deixe intacta.
   9. Para estenoses de uretra membranosa, totalmente ressecar o tecido da cicatriz usando tesouras de Jones ou um número de lâmina 15, até atingir o ápice da próstata. Após a remoção do cateter suprapúbica, introduza um cistoscópio através do trato suprapúbica para facilitar a identificação do ápice prostático.
4. Anastomose uretral
   1. Se necessário, dividi os corpos cavernosos para encurtar a distância para a uretra proximal. Uso de um número de lâmina 15 na linha média entre os corpos cavernosos e uma vez o avião avascular entre ambos cavernosa é encontrado, continuar com uma dissecção romba.
   2. Agarre a mucosa uretral com uma pinça DeBakey com um grande aperto.
   3. No caso de uma estenose bulbar
      1. Criar a placa uretral ventral pela sutura ventrais extremidades da proximal e uretra distal de dentro do lúmen uretral, usando interrompida 4-0 suturas (Poliglactina 910).
      2. Dorsalmente, Espatule as bordas uretrais saudáveis para cerca de 1 cm com uma tesoura de Jones e remover as suturas de estadia.
      3. Feche as bordas dorsais das extremidades uretrais transversalmente sobre um cateter uretral de silicone 20P com suturas interrompidas 4-0 (Poliglactina 910).
      4. Feche o corpo esponjoso da uretra (spongioplasty) usando o 4-0 suturas (Poliglactina 910).
   4. No caso de um estreitamento ou obliteração na uretra membranosa
      1. Espatule a extremidade distal da uretra dorsalmente e a extremidade proximal uretral ventralmente mais de 1 cm com uma tesoura de Jones.
      2. Coloque oito suturas de 4-0 (Poliglactina 910) e passe um cateter uretral de silicone 20P para a bexiga.
5. Cateter de drenagem e fechamento de ferida
   1. Deixe um cateter uretral de silicone 20P no lugar.
   2. Deixe um dreno de aspiração 10Fr para trás entre o corpo esponjoso e o músculo bulbospongious. Perfure a pele da região inguinal direita com a agulha de dreno 10Fr. Corte a agulha.
   3. Corte as suturas de estadia com uma tesoura Mayo-Stille, remover o retractor e fechem o músculo bulbospongious sobre a uretra subjacente, corpo esponjoso e sucção drenagem usando um 3-0 em execução suture (Poliglactina 910).
   4. Fáscia de Colles-sutura de uma forma de execução, também usando uma sutura 3-0 (Poliglactina 910). Sutura da pele com pontos de Donati interrompidos usando suturas 3-0 (Poliglactina 910).
   5. Fixe o dreno de sucção na virilha usando uma seda sutura 2-0 e anexar o dreno de sucção para o balão de vácuo. Aplica um curativo compressivo perineal.
   6. Flip o pênis e o cateter transuretral em direção a parte inferior do abdome e mantê-los no lugar pela cueca de suporte e resistência à compressão.
   7. Se um cateter suprapúbica estava presente, remova isto, exceto no caso de irradiação anterior.

4. pós-operatório cuidados

1. Após a recuperação, trazer o paciente para o quarto dele e fornecer cuidados pós-operatórios padrão.
2. Remova o dreno de sucção após 24 h.
3. No caso de uma infecção urinária no pré estabelecida, continue o regime de tratamento antibiótico conforme prescrito.
4. Desinfectar a ferida perineal repetidamente e usar um cabelo secador 3 – 5 x por dia para manter a ferida seca e pura.
5. No caso sem grandes complicações, descarregue o paciente do hospital no 2 dia de pós-operatório com o cateter transuretral permanente no lugar. Dar mais instruções, especialmente em matéria de cuidados de feridas e prevê uma consulta para remover o cateter.

5. seguimento visitas

1. Depois (reparo simples) de 7 a 14 dias (casos irradiados), executar uma anulação cystourethrography (VCUG) e, se não houver nenhum ou vazamento de contraste insignificante, remova o cateter transuretral. No caso de extravasamento significativo, substitua o cateter transuretral e executar o VCUG novamente 1 semana depois.
2. Acompanhamento de cronograma visitas 3 meses pós-operatório, 12 meses no pós-operatório e anualmente daí em diante. Durante estas visitas, avalie o paciente através da história, tendo, um exame físico, uroflowmetry e uma medição ultra-sônica de volume residual. Executar outras investigações técnicas tais como urethrography retrógrada (tapete), VCUG, ou urethroscopy, apenas no caso de argumentos para a recorrência da estenose como sintomas, uma curva obstrutiva anulação ou alto volume urinário residual.
3. Defina falha cirúrgica como recorrência de estenose que requerem manipulação uretral adicional, incluindo a dilatação.

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Resultados

Entre 2011 e 2017, um total de 117 pacientes com isolados curto bulbar (n = 91) ou posterior (n = 26) estenoses uretrais foram tratados com vsEPA no Hospital da Universidade de Ghent. As características de base são exibidas na tabela 1. O seguimento mediano foi de 35 a 45 meses para estenoses bulbar e posteriores, respectivamente. As estenoses fossem maiores nos pacientes que se submeteram a vsEPA posterior e, consequentemente, o número de pacientes c...

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Discussão

Estenose uretral reparação por excisão de poupadores de navio e anastomose primária foi inicialmente realizada no Hospital Universitário de Ghent em 2010. Posteriormente, tornou-se um padrão de prática na gestão do hospital de pacientes com isolados curtos bulbar ou posteriores estenoses uretrais. Como os restos da lâmpada ligados ao corpo perineal, acesso para a uretra posterior e a ressecção do tecido fibrótico nesse local podem ser comprometidos. Uma distorção do rami púbico devido a uma fratura pélvic...

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Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
iso-Betadine Dermicum 125 mL (1)	Meda Pharma	A-472825
Sterile gown (3)	According to surgeon's preference	NA
Sterile gloves (3 pairs)	According to surgeon's preference	NA
Sterile drapes (4)	Medline	AGBBA073A
Bard-Parker scalpel number 3 (1)	Zepf Medical Instruments	06-1003-00
Bard-Parker scalpel number 4 (1)	KLS Martin Group	10-100-04
Scalpel blade number 15 (1)	Swann-Morton	0205
Scalpel blade number 24 (1)	Swann-Morton	0211
Surgical forceps 14 cm (2)	KLS Martin Group	12-301-14
Monopolar electrocauter Valleylab  (1)	Medtronic	E2100
Electrocauter blade 15 cm (1)	Comepa	CO 150i
Debakey forceps 20 cm (2)	Düfner	06232-20
3-layered compress 30 cm x 45 cm (5)	Mölnlycke Health Care	175260
Surgical compress 10 cm x 10 cm (10)	Hartmann	232088
Mayo-Hegar needle driver 18 cm (1)	Zepf Medical Instruments	24-1804-18
Mayo-Hegar needle driver 25 cm (1)	Zepf Medical Instruments	24-1804-25
Jones scissor 18 cm (1)	Düfner	04940-18
Mayo-Stille scissor 17 cm (1)	Zepf Medical Instruments	08-1700-17
Lone Star retractor (1)	CooperSurgical, Trumbull, CT, USA	72403867
Lone Star elastic stays (4)	CooperSurgical, Trumbull, CT, USA	3311-1G
Vessel loop 45 cm (1)	Braun	1095137
Halsted-Mosquito (6)	KLS Martin Group	13-317-21
20Fr silicone urethral catheter (1)	Yushin Medical Co.	1037B-20
3Fr ureteral catheter (1)	Teleflex	223602
20Fr metal sound (1)	Custom made	NA
Vicryl 4-0 wire (6)	Ethicon	V734D
Vicryl 3-0 wire (2)	Ethicon	VCP316H
Vicryl Rapide 3-0  wire (1)	Ethicon	VF2260
10Fr Drain needle (1)	Vygon	658.10
10Fr Suction drain (1)	Oriplast	203102
Vacuum flask 400 mL (1)	Oriplast	213215AL/QL
Zetuvit 10 cm x 20 cm (1)	Hartmann	413771