肝细胞癌患者的跨径向获取化疗

摘要

跨动脉化疗 （TACE） 是治疗肝细胞癌中间阶段患者的标准疗法，通常通过股动脉进行。与跨性别接触相比，跨径接触（TRA）可以降低出血并发症的发生率，提高患者的耐受性。这里介绍了一种通过径向动脉访问进行跨动脉化疗的方法。

摘要

跨动脉化疗 （TACE） 是治疗中间阶段肝细胞癌 （HCC） 的最常见方式。TACE 通常通过跨性别访问 （TFA） 执行。然而，由于并发症和死亡率的降低，冠状动脉干预中优先使用横向通道 （TRA）。TRA 的优势是否可以应用于 TACE 需要调查。

在单个中心接受TRA TACE的患者被追溯性地注册学习。对程序细节、技术成功、径向动脉闭塞率（RAO）和访问部位相关的出血并发症进行了评估。从 2017 年 10 月到 2018 年 10 月，112 名患者接受了 160 例 TRA TACE 手术。总体技术成功率为95.0%（152/160）。从特拉到 Tfa 的交叉率为 1.9%。在任何情况下均未发现与访问站点相关的出血并发症。无症状RA闭塞发生在三个患者（2.7%）。与 TFA 相比，TRA 可提高安全性和患者满意度，同时减少与访问部位相关的出血并发症。此外，TRA 干预措施可使老年、肥胖或出血并发症的高危患者受益。

引言

肝细胞癌（HCC）是一种非常常见的恶性肿瘤，发病率居世界第六位。这也是全球癌症死亡率的第二大^原因。因为只有5%-20%的患者可以接受治疗，跨动脉化疗（TACE）是HCC²患者最流行的姑息治疗。TACE 已被公认为中度³期 HCC 患者最常用和最有效的治疗方法。跨女性获取 （TFA） 化疗是 TACE⁴最常见的方法。然而，有与TFA干预相关的风险，包括进入现场出血和主要血管并发症^5。这些并发症导致长期住院和增加费用。此外，TFA 要求固定至少 6 小时，这增加了患者的不适和不满。

跨径向访问 （TRA） 是一种替代方法，已用于皮下冠状动脉干预 （PCI） 超过²⁰年 5^，6。TRA PCI有几个优点:增加手术舒适性，减少接触部位相关的出血，减少主要血管并发症，降低死亡率^7，8。径向动脉（RA）是很容易访问和穿刺，因为它的表面位置^7。血吸虫病易于干预后进行，没有严格的熏蒸^9。尽管在心脏导管治疗方面有令人鼓舞的 TRA 干预证据，但迄今为止，只有少数研究在周围疾病干预中使用了 TRA。恶性肝肿瘤的TRA干预更为罕见。分析了TRA肝栓塞的临床可行性和安全性。还介绍了一个机构在提供分步 TRA 协议方面的经验。

研究方案

这项单中心回顾性研究得到了复旦大学中山医院地方机构评审委员会的批准。

1. 获得知情同意

1. 在TRA干预之前，请介入放射科医生（IRs）向患者解释TRA的好处和潜在的并发症。

2. 患者评价

1. 在获得知情同意后，评估 RA 的穿刺和罐装的可行性。
2. 全面回顾患者的病史。确认患者是否患有严重的血管结肠炎、严重的周围血管疾病、透析的膀胱或 RA 透析手术的准备。这些是接受TRA干预的患者的相对禁忌症。
3. 评估 RA 的可见性。
   1. 使用脉冲氧化测量进行巴博测试，以评估干预¹¹之前手部辅助动脉的可见度。巴博 D 波形被认为是 RA 罐装的绝对禁忌。
   2. 对于测试为 Barbeau C 波形的患者，应用多普勒超声波检查，以提供有关前臂和手部附带循环量的更可靠的信息。内径小于 2 毫米被视为禁忌症。
      注:在病史评估和RA评估后，禁忌症患者应避免通过ipsilaterAL进行穿刺。如果通过 Barbeau 测试评估发现该 RA 是专利，则反向 RA 可能会成为理想的供应。左 RA 最初被选为首选访问路线。如果发现左 RA 不合适，右 RA 可能会作为替代选择。

3. 径向动脉通道

1. 将患者置于血管造影表的上位。然后，将左臂与患者的身体平行，靠近左腰，方便放置导管和导线，使操作员的定位与 TFA 相媲美。
2. 按触觉标记脱位RA脉冲。用 10% 的 povidone 碘手术磨砂溶液清洁皮肤表面，并允许溶液使空气干燥。用手术窗帘盖住左臂。
   1. 如果潜在的左 RA 穿刺失败，请通过消毒和拖曳右臂或右侧内侧区域来准备替代访问路线。
3. 应用局部麻醉（即利多卡因1 mL 2%）沿着左 RA 最强大的脉动轴线的样式过程近似。
4. 延长手腕，使用改良的塞尔丁格技术用 20 G 针刺穿 RA。当脉动动脉血液返回被观察到时，引入一条0.025英寸的亲水导线。
   1. 如果遇到阻力，请收回导线并重新调整针头。不要强制插入导线。在数字减法血管造影术 （DSA） 的帮助下，注入约 1 到 2 mL 的对比度，以突出 RA 并帮助插入亲水导线。
5. 一旦获得访问，取出针头，并引入一个4-法国亲水护套与导线。插入护套后，用注射器轻轻泵回少量动脉血，以确认护套尖端在容器内。

4. 抗凝和血管扩散

1. 准备 10 mL 的血管化鸡尾酒溶液（3，000 IU 未受破坏的肝素、0.1 毫克硝化甘油和 20 毫克利多卡因）。
2. 以 0.5 mL/s 的速度通过护套管理 8 mL 的血管化鸡尾酒解决方案（图 1）。
   注意:减少或停止中度或高出血风险患者的肝素剂量。

5. 导管选择

1. 使用 4-French，125 厘米普通导管和标准 0.035 英寸 x 180 厘米亲水线穿过亚克拉维安动脉，并接合下降的主动脉。使用 DSA 荧光镜在手臂内导航期间可视化近轴动脉，以避免动脉环或血管侵权的潜在病变。
   注:亚克拉维安动脉有许多动脉分支。血管学导管可防止导管导管在逆行导管过程中进入辅助容器。少数情况下径向动脉有动脉环。如果标准电线无法通过环路，建议使用微型信箱和角度为 0.016 英寸或 0.018 英寸的微线。
2. 使用 4-French，125 厘米普通导管与标准 0.035 英寸导线组合，协商横向拱门，将导线引导到下降的主动脉。
   注:如果主动脉和左亚克拉维安动脉之间的角度非常尖锐，建议使用眼镜蛇 2 形导管（如西蒙斯 I 或西蒙斯 II 导管）来完成此转弯。
3. 下降主动脉导管后，通过同轴技术更换普通导管。一旦将公用导管插入下降的主动脉，在 DSA 荧光镜检查的指导下，将导管尖直通，进行腹腔躯干导管。在大多数情况下，很容易导管和进行血管造影的腹腔树干，肝动脉，和优越的中动脉。
   注意:如果腹腔动脉和下降主动脉之间的角度非常尖锐，请使用眼镜蛇导管完成手术。
4. 对于肝栓塞程序，使用同轴技术进行超选择性导管和化疗，并将一个2.8-French 150cm的微导管放入喂养肿瘤的肝动脉靶向分支（图2）。根据疾病负担和患者偏好执行 TACE。
5. 使用高压喷油器通过普通导管进行血管造影，以确认足够的栓塞。导管尖端通常位于常见的肝动脉中。以每秒 3-4 mL 的速度注入 9-12 mL 的对比剂，荧镜检查时间为 15 秒。然后，在导管上取下导管，以避免对 RA 造成损坏。

6. 径向动脉血吸虫病

注:非包容性血吸虫使用特殊的旅行服进行，以保持RA的父权（图3）。

1. 通过 RA 护套管理剩余的 2 mL 血管化鸡尾酒解决方案（第 4 节）。紧接着，取回约5厘米的护套。
2. 在左手腕的径向通道上放置一个旅游通道，并使用随附的注射器用空气充分充气。然后完全取下护套，慢慢放气袋。在访问站点观察到泄漏时，将 1 mL 的空气重新添加到袖口中。通常，在气囊中加入 10-15 mL 的空气以保持血吸。
3. 确认没有出血或泄漏。同时，确保断端径向动脉脉搏在血吸期间明显。使用脉冲氧化计波形来确认左拇指上的动脉波形。
4. 以每2小时~2 mL的速度慢慢充气，不超过6小时。再次确认，一旦手术后6小时切除导体，就会完成止血。
   注意:如果在通缩期间观察到穿刺部位出血或泄漏，空气会重新添加到空气囊中 30 分钟，并重复这个过程。
5. 出院前，进行巴博测试，以确认RA的性格，并记录患者的径向动脉闭塞和密切跟踪。

7. 跟进

1. 干预约1个月后，给TRA患者进行彻底的身体检查，包括检查左手腕和脉搏检查。对于可能被遮挡的 RA 患者，使用前臂多普勒超声波或脉搏氧化术对手部血液供应进行后续评估。
2. 在 TACE 之后密切跟踪所有患者。如果新的肿瘤结节在CT扫描中明显，并且初始病变似乎重新血管化，则执行另一种 TACE 治疗。

结果

2017年10月至2018年10月，112名患者接受了160例TRA TACE手术，总体技术成功率为95.0%（152/160）。有8个案件出现技术故障。其中5例是由左RA穿刺失败引起的，随后在右RA访问下成功进行了TACE。其他三个病例是由禁食失败引起的，随后通过交叉到右足总访问成功干预。RA 访问 FA 访问的交叉率仅为 1.9%。在任何病例中均未发现与出入部位相关的出血并发症。

比较了技术成功或技术故障?...

讨论

近年来，TRA介入疗法在全球显著增长，特别是在诊断和介入心脏病学程序^12。此外，人们越来越重视外周血管疾病干预。在不影响程序成功率的情况下，TRA到心脏干预可以有效地降低出血率和血管并发症相比，TFA^13，14。与 TFA 相比，TRA 在多个能力方面都更胜一筹，包括手术后的监测时间、消沉时间以及更高的患者总体满意度 15、16、17?...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Reagents
Embosphere	Merit	20173776165
Gelfoam	Alicon	20143771056
Heparin	Hepatunn	H51021209
Injection syringe	KDL	20163150518
Iodinated oil	Yantai Luyin Pharmaceutical Co.Ltd	H37022398
Lidocaine	Shandong Hualu Pharmaceutical Co.Ltd	H37022147
Lobaplatin	Hainan Changan International Pharmaceutical Co.Ltd	H20050308
Nitroglycerin	Brijing Yimin Pharmaceutical Co.Ltd	H11020289
Normal saline	Anhui Shuanghe Pharmaceutical Co.Ltd	H34023609
Pharmorubicin	Pfizer	H20000496
Ultravist 370	Bayer	H20171333
Material
Hydrophilic Guide Wire	Merit	LWSTDA38180
Injection syringe	KDL	20163150518
Maestro Microcatheter	Merit	28MC24150SN
MPA1 (I) catheter	Cordis	451-406P0
Sheath Introducer	Merit	PSI-4F-11-035
Steerable Guidewire	Merit	TNR2411
TR Band	Terumo	XX*RF06
Equipment
DSA	Toshiba	INFX-9000V
Ultrasonic machine	SonoScape	20172231180