Chemioembolizzazione ad accesso transradiale per pazienti con carcinoma epatocellulare

Riepilogo

La chemioembolizzazione transarteriale (TACE) è la terapia standard per i pazienti nella fase intermedia del carcinoma epatocellulare ed è tipicamente eseguita attraverso l'accesso all'arteria femorale. Rispetto all'accesso transfemorale, l'accesso transradiale (TRA) può ridurre il tasso di complicanze emorragiche e migliorare la tolleranza del paziente. Qui viene presentato un metodo per eseguire la chemioembolizzazione transarteriale tramite l'accesso all'arteria radiale.

Abstract

La chemioembolizzazione transarteriale (TACE) è la modalità più comune per il trattamento del carcinoma epatocellulare (HCC) nella fase intermedia. Il TACE viene in genere eseguito tramite accesso transfemorale (TFA). Tuttavia, l'accesso transradiale (TRA) è preferito negli interventi dell'arteria coronarica a causa della diminuzione delle complicanze e della mortalità. Se i vantaggi di TRA possono essere applicati all'indagine richiesta dal TACE.

I pazienti che ricevevano TRA TACE in un singolo centro sono stati iscritti retroattivamente per lo studio. Sono stati valutati i dettagli procedurali, il successo tecnico, il tasso di occlusione dell'arteria radiale (RAO) e le complicanze di sanguinamento legate al sito di accesso. Da ottobre 2017 a ottobre 2018, 112 pazienti sono stati sottoposti a 160 procedure TRA TACE. Il tasso complessivo di successo tecnico è stato del 95,0% (152/160). Il tasso di crossover da TRA a TFA è stato dell'1,9%. In nessun caso sono state riscontrate complicazioni emorragiche legate al sito di accesso. L'occlusione asintomatica della RA si è verificata in tre pazienti (2,7%). Rispetto al TFA, TRA può aumentare la sicurezza e la soddisfazione del paziente riducendo al contempo le complicanze di sanguinamento legate al sito di accesso. Inoltre, gli interventi TRA possono avvantaggiare i pazienti con età avanzata, obesità o un alto rischio di complicanze emorragiche.

Introduzione

Il carcinoma epatocellulare (HCC) è una malignità molto comune, con il sesto più alto tasso di incidenza in tutto il mondo. È anche la seconda causa principale di mortalità per cancro in tutto il mondo¹. Poiché solo il 5-20% dei pazienti può ricevere una terapia curativa, la chemioembolizzazione transarteriale (TACE) è il trattamento palliativo più popolare per i pazienti con HCC^{2 nonsecabile}. Il TACE è stato riconosciuto come l'approccio terapeutico più comunemente usato ed efficace per i pazienti con HCC nella fase^{intermedia 3}. La chemioembolizzazione dell'accesso transfemorale (TFA) è l'approccio più comune per TACE⁴. Tuttavia, ci sono rischi associati all'intervento di TFA, tra cui sanguinamento nel sito di accesso e principali complicazioni vascolari⁵. Queste complicazioni portano a un ricovero prolungato e a un aumento dei costi. Inoltre, il TFA richiede l'immobilizzazione per almeno 6 ore, il che aumenta il disagio e l'insoddisfazione per i pazienti.

L'accesso transradiale (TRA) è un approccio alternativo che è stato utilizzato nell'intervento coronarica percutaneo (PCI) per^{più di due decenni 5,6}. TRA PCI ha diversi vantaggi: maggiore comfort della procedura, riduzione del sanguinamento legato al sito di accesso, diminuzione delle principali complicanze vascolari e^{diminuzione della mortalità 7,8}. L'arteria radiale (RA) è di facile accesso e foratura grazie alla sua posizione superficiale⁷. L'emostasi è facile da condurre dopo l'intervento e non esiste una rigida immoblizzazione⁹. Nonostante le incoraggianti prove dell'intervento di TRA nella cateterizzazione cardiaca, ad oggi solo alcuni studi hanno utilizzato TRA nell'intervento sulle malattie periferiche. Gli interventi TRA per tumori maligni del fegato sono ancora più rari. Qui vengono analizzate la fattibilità clinica e la sicurezza dell'embolizzazione epatica TRA. Viene inoltre descritta l'esperienza di un istituto con il protocollo TRA passo-passo fornito.

Protocollo

Questo studio retrospettivo mono-centro è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale locale dell'ospedale di Zhongshan, l'Università di Fudan.

1. Ottenere il consenso informato

1. Prima degli interventi TRA, i radiologi interventisti (IRs) spiegano i benefici e le potenziali complicanze di TRA ai pazienti.

2. Valutazione del paziente

1. Dopo aver ottenuto il consenso informato, valutare l'RA per la fattibilità di punture e cannula.
2. Eseguire una revisione completa della storia medica del paziente. Verificare se i pazienti hanno avuto una grave tortuosità vascolare, una grave malattia vascolare periferica, una fistola per la dialisi o la preparazione per l'operazione di dialisi RA. Queste sono controindicazioni relative per i pazienti che ricevono interventi TRA.
3. Valutare la visibilità dell'RA.
   1. Eseguire un test di Barbeau con l'uso di ossimametria a impulsi per valutare quanto siano visibili le arterie collaterali della mano prima^{dell'intervento 11}. La forma d'onda barbeau D è considerata una controindicazione assoluta per la cannulazione RA.
   2. Per i pazienti testati come forma d'onda Barbeau C, applicare un esame ecografico Doppler per fornire informazioni più affidabili sulla quantità di circolazione collaterale nell'avambraccio e nella mano. Un diametro interno inferiore a 2 mm è considerato una controindicazione.
      NOTA: Dopo la valutazione della storia medica e la valutazione ra, i pazienti con controindicazioni devono astenersi da una puntura tramite la RA ipsilaterale. La RA contralaterale potrebbe servire come offerta ideale se si trovasse brevettabile attraverso la valutazione del test di Barbeau. L'RA sinistro viene inizialmente scelto come percorso di accesso preferito. L'RA destro potrebbe fungere da scelta alternativa se l'RA sinistro fosse ritenuto inadatto.

3. Accesso all'arteria radiale

1. Posizionare il paziente in posizione supina sul tavolo dell'angiografia. Quindi, posizionare il braccio sinistro parallelo al corpo del paziente e vicino alla vita sinistra, consentendo un facile posizionamento del catetere e del filo e consentendo un posizionamento dell'operatore paragonabile a quello con il TFA.
2. Contrassegnare l'impulso RA distale per palpazione. Pulire la superficie della pelle con una soluzione di scrub chirurgico al 10% povidone-iodio e lasciare asciugare la soluzione all'aria. Coprire il braccio sinistro con un drappo chirurgico.
   1. In caso di potenziale guasto della puntura RA sinistra, preparare una via di accesso alternativa sterilizzando e drappeggiando il braccio destro o la regione inguinale destra.
3. Applicare l'anestesia locale (cioè 1 mL di lidocaina 2%) prossimale al processo stiloide lungo l'asse della pulsazione più potente della RA sinistra.
4. Estendere il polso e forare la RA con un ago da 20 G utilizzando la tecnica Seldinger modificata. Quando si osserva il ritorno del sangue arterioso pulsatile , introdurre un filo guida idrofilo da 0,025 pollici.
   1. Ritrarre il filo di guida e riregolare l'ago in caso di resistenza. Non forzare l'inserimento del filo guida. Con l'assistenza dell'angiografia di sottrazione digitale (DSA), iniettare circa 1-2 mL di contrasto per evidenziare la RA e aiutare a inserire il filo guida idrofilo.
5. Una volta ottenuto l'accesso, rimuovere l'ago e introdurre una torcia idrofila 4-francese con il filo guida. Dopo l'inserimento della toria, pompare delicatamente una piccola quantità di sangue arterioso con una siringa per confermare che la punta della toria si trova all'interno del vaso.

4. Anticoagulazione e dilatazione vascolare

1. Preparare 10 mL di una soluzione di cocktail di vasodilatazione (3.000 UI di eparina nonfrazionata, 0,1 mg di nitroglicerina e 20 mg di lidocaina).
2. Somministrare 8 mL della soluzione di cocktail di vasodilatazione attraverso la ghiaia ad una velocità di 0,5 mL/s(Figura 1).
   NOTA: Ridurre o interrompere la dose di eparina per i pazienti con rischio di sanguinamento moderato o elevato.

5. Selezione catetere

1. Usa un catetere comune da 4 francesi e 125 cm e un filo idrofilo standard da 0,035 pollici x 180 cm per attraversare l'arteria succlavia e coinvolgere l'aorta discendente. Utilizzare la fluoroscopia DSA per visualizzare l'arteria ascellare prossimale durante la navigazione all'interno del braccio per evitare potenziali lesioni a un anello dell'arteria o alla tortuosità vascolare.
   NOTA: L'arteria succlavia ha molti rami arteriosi. La guida angiografica impedisce ai cateteri guidewire di entrare nei vasi collaterali durante la cateterizzazione retrograda. Alcuni casi hanno un anello di arteria nell'arteria radiale. Se il filo standard non può passare il loop, si consiglia l'uso di un microcatetere e di un microfilo angolato da 0,016 pollici o 0,018 pollici.
2. Usa il catetere comune da 4-francese da 125 cm in combinazione con un filo standard da 0,035 pollici per negoziare l'arco trasversale per dirigere il filo guida verso l'aorta discendente.
   NOTA: Se l'angolo tra l'aorta e l'arteria succlavia sinistra è molto acuto, si consiglia un catetere a forma di Cobra 2 (ad esempio, catetere Simmons I o Simmons II) per realizzare questo turno.
3. Dopo la cateterizzazione dell'aorta discendente, sostituire il catetere comune tramite una tecnica coassiale. Una volta inserito il catetere comune nell'aorta discendente, guidare ventralmente la punta del catetere per la cateterizzazione del tronco celiaco sotto la guida della fluoroscopia DSA. Nella maggior parte dei casi, è facile cateterizzare ed eseguire l'angiografia del tronco celiaco, dell'arteria epatica e dell'arteria mesenterica superiore.
   NOTA: Se l'angolo tra l'arteria celiaca e l'aorta discendente è molto acuto, utilizzare un catetere Cobra per completare la procedura.
4. Per le procedure di embolizzazione epatica, eseguire cateterismo e chemioembolizzazione super selettivi utilizzando una tecnica coassiale e posizionare un microcatetere da 150 cm da 2,8 francesi nel ramo mirato dell'arteria epatica che alimenta i tumori (Figura 2). Eseguire il TACE in base al peso della malattia e alle preferenze del paziente.
5. Eseguire un angiogramma attraverso il catetere comune utilizzando un iniettore ad alta pressione per confermare un'adeguata embolizzazione. La punta del catetere si trova solitamente nella comune arteria epatica. Iniettare 9-12 mL dell'agente di contrasto ad una velocità di 3-4 mL per s, con un tempo di fluoroscopia di ~15 s. Quindi, rimuovere il catetere su un filo di guida per evitare danni alla RA.

6. Emostasi dell'arteria radiale

NOTA: L'emostasi non occludente viene eseguita utilizzando uno speciale laccio emostatico per mantenere la pervietà RA (Figura 3).

1. Somministrare i restanti 2 mL di soluzioni di cocktail di vasodilatazione (sezione 4) attraverso la fiena RA. Subito dopo, recuperare la torcia di circa 5 cm.
2. Posizionare un laccio emostatico sul sito di accesso radiale sul polso sinistro e gonfiare adeguatamente l'airbag del laccio emostatico con aria usando la siringa di accompagnamento. Quindi rimuovere completamente la tracolla e sgonfiare lentamente l'airbag. Quando si osserva una perdita nel sito di accesso, aggiungere 1 mL di aria al polsino. Tipicamente, 10-15 mL di aria vengono aggiunti all'airbag per mantenere l'emostasi.
3. Verificare che non vi siano emorragie o perdite. Allo stesso tempo, assicurarsi che l'impulso dell'arteria radiale distale sia palpabile durante l'emostasi. Utilizzare la forma d'onda dell'ossimetro a impulsi per confermare la forma d'onda arteriosa sul pollice sinistro.
4. Gonfiare lentamente il sacco d'aria a ~ 2 mL ogni 2 ore per non più di 6 ore. Riconfermare che l'emostasi viene eseguita una volta rimosso il laccio emostatico 6 ore dopo l'operazione.
   NOTA: Se si osserva sanguinamento o perdita dal sito di puntura durante la deflazione, l'aria viene aggiunta di nuovo al sacco d'aria per 30 minuti e il processo viene ripetuto.
5. Prima della dimissione, condurre il test di Barbeau per confermare la pervietà della RA e registrare i pazienti con occlusione dell'arteria radiale e seguire da vicino.

7. Follow-up

1. Circa 1 mese dopo l'intervento, fornire ai pazienti TRA un esame fisico approfondito, inclusa l'ispezione del polso sinistro e dell'esame del polso. Per i pazienti con RMA potenzialmente ocluse, eseguire successive valutazioni dell'apporto di sangue a mano utilizzando ultrasuoni Doppler dell'avambraccio o ossimametria del polso.
2. Seguire da vicino tutti i pazienti dopo il TACE. Se i nuovi noduli tumorali erano evidenti nelle tac e le lesioni iniziali sembravano rivascolarizzare, eseguire un altro trattamento TACE.

Risultati

Da ottobre 2017 a ottobre 2018, 112 pazienti sono stati sottoposti a 160 procedure TRA TACE e il tasso complessivo di successo tecnico è stato del 95,0% (152/160). Otto casi sono stati accolti con un guasto tecnico. Di questi, cinque casi sono stati causati da un fallimento della puntura RA sinistra e successivamente sono stati sottoposti a TACE di successo con accesso RA destro. Gli altri tre casi sono stati causati da un fallimento della cannulazione e hanno subito un successivo intervento riuscito da parte del crosso...

Discussione

La terapia interventistica TRA è cresciuta significativamente in tutto il mondo negli ultimi anni, specialmente nelle procedure diagnostiche e di cardiologia^{interventistica 12}. Inoltre, vi è stata una crescente attenzione all'intervento periferico sulle malattie vascolari. Senza compromettere i tassi di successo procedurale, TRA all'intervento cardiaco può ridurre efficacemente i tassi di sanguinamento e complicanze vascolari rispetto al TFA^13,

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Reagents
Embosphere	Merit	20173776165
Gelfoam	Alicon	20143771056
Heparin	Hepatunn	H51021209
Injection syringe	KDL	20163150518
Iodinated oil	Yantai Luyin Pharmaceutical Co.Ltd	H37022398
Lidocaine	Shandong Hualu Pharmaceutical Co.Ltd	H37022147
Lobaplatin	Hainan Changan International Pharmaceutical Co.Ltd	H20050308
Nitroglycerin	Brijing Yimin Pharmaceutical Co.Ltd	H11020289
Normal saline	Anhui Shuanghe Pharmaceutical Co.Ltd	H34023609
Pharmorubicin	Pfizer	H20000496
Ultravist 370	Bayer	H20171333
Material
Hydrophilic Guide Wire	Merit	LWSTDA38180
Injection syringe	KDL	20163150518
Maestro Microcatheter	Merit	28MC24150SN
MPA1 (I) catheter	Cordis	451-406P0
Sheath Introducer	Merit	PSI-4F-11-035
Steerable Guidewire	Merit	TNR2411
TR Band	Terumo	XX*RF06
Equipment
DSA	Toshiba	INFX-9000V
Ultrasonic machine	SonoScape	20172231180