Chemoembolization d’accès transradial pour des patients hepatocellulaires de carcinome

Résumé

La chimioembolisation transartérale (TACE) est la thérapie standard pour des patients dans le stade intermédiaire du carcinome hépatocellulaire et est typiquement exécutée par l’accès fémoral d’artère. Par rapport à l’accès transfémoral, l’accès transradial (TRA) peut diminuer le taux de complications hémorragiques et améliorer la tolérance des patients. Une méthode est présentée ici pour effectuer la chimioembolisation transartérale par l’intermédiaire de l’accès radial d’artère.

Résumé

La chimioembolisation transartérale (TACE) est la modalité la plus commune pour le traitement du carcinome hépatocellulaire (HCC) au stade intermédiaire. TACE est généralement effectué par accès transfémoral (TFA). Cependant, l’accès transradial (TRA) est préféré dans les interventions d’artère coronaire dues aux complications et à la mortalité diminuées. La question de savoir si les avantages de la TRA peuvent être appliqués au TACE nécessitait une enquête.

Les patients recevant TRA TACE à un seul centre ont été rétrospectivement inscrits pour l’étude. Les détails procéduraux, le succès technique, le taux d’occlusion radiale d’artère (RAO) et les complications de saignement site-connexes d’accès ont été évalués. D’octobre 2017 à octobre 2018, 112 patients ont subi 160 interventions TRA TACE. Le taux de réussite technique global était de 95,0 % (152/160). Le taux de croisement entre tra et TFA était de 1,9%. Aucune complication de saignement liée au site d’accès n’a été trouvée dans n’importe quel cas. L’occlusion asymptomatique de RA s’est produite dans trois patients (2.7%). Par rapport à l’AFE, tra peut augmenter la sécurité et la satisfaction des patients tout en diminuant l’accès aux complications hémorraiques liées au site. En outre, les interventions de TRA peuvent bénéficier aux patients avec l’âge avancé, l’obésité, ou un risque élevé de complications de saignement.

Introduction

Le carcinome hépatocellulaire (HCC) est une malignité très commune, avec le sixième taux d’incidence le plus élevé dans le monde entier. C’est aussi la deuxième cause de mortalité par cancer dans le monde¹. Puisque seulement 5%-20% de patients peuvent recevoir la thérapie curative, la chimioembolization transarterial (TACE) est le traitement palliatif le plus populaire pour des patients présentant hcc^{2 non}résécable. TACE a été reconnu comme l’approche de traitement la plus couramment utilisée et efficace pour les patients HCC à l’étape^{intermédiaire 3}. La chimioembolisation de l’accès transfémoral (AFE) est l’approche la plus courante pour TACE⁴. Cependant, il y a des risques liés à l’intervention de TFA, y compris le saignement au site d’accès et les complications vasculaires^{principales 5.} Ces complications entraînent une hospitalisation prolongée et une augmentation des coûts. En outre, TFA exige l’immobilisation pendant au moins 6 h, qui augmente l’inconfort et l’insatisfaction pour les patients.

L’accès transradial (TRA) est une approche alternative qui a été utilisée dans l’intervention coronaire percutanée (PCI) depuis plus de^{deux décennies 5,6}. Tra PCI a plusieurs avantages : confort accru de procédure, saignement lié au site d’accès diminué, complications vasculaires importantes diminuées, et mortalité^{diminuée 7,8.} L’artère radiale (RA) est facile d’accès et de ponction en raison de son emplacement superficiel⁷. Hemostasis est facile à conduire après l’intervention et il n’y a pas d’immoblisation^{stricte 9}. En dépit des preuves encourageantes pour l’intervention de TRA dans le cathétérisme cardiaque, jusqu’ici seulement quelques études ont employé TRA dans l’intervention périphérique de maladie. Les interventions de TRA pour des tumeurs malignes de foie sont encore plus rares. Ici, la faisabilité clinique et l’innocuité de l’embolie hépatique tra sont analysées. L’expérience d’une institution avec le protocole tra étape par étape fourni est également décrite.

Protocole

Cette étude rétrospective monocentrique a été approuvée par le Conseil local d’examen institutionnel de l’hôpital Zhongshan de l’Université Fudan.

1. Obtenir un consentement éclairé

1. Avant les interventions de tra, avoir des radiologistes interventionnels (IRs) expliquer les avantages et les complications potentielles de TRA aux patients.

2. Évaluation des patients

1. Après avoir obtenu un consentement éclairé, évaluez la PR pour la faisabilité de la ponction et de la cannulation.
2. Effectuez un examen complet des antécédents médicaux du patient. Confirmer si les patients ont eu la tortuosité vasculaire grave, la maladie vasculaire périphérique grave, une fistule pour la dialyse, ou la préparation pour l’opération de dialyse de RA. Ce sont des contre-indications relatives pour les patients recevant des interventions tra.
3. Évaluer la visibilité de l’AR.
   1. Effectuez un test Barbeau avec l’utilisation de l’oximétrie des impulsions pour évaluer la visible des artères collatérales de la main avant l’intervention¹¹. Le formulaire d’onde Barbeau D est considéré comme une contre-indication absolue pour la cannulation ra.
   2. Pour les patients testés sous forme d’onde Barbeau C, appliquez un examen échographique Doppler pour fournir des informations plus fiables sur la quantité de circulation collatérale dans l’avant-bras et la main. Un diamètre intérieur inférieur à 2 mm est considéré comme une contre-indication.
      REMARQUE : Après évaluation des antécédents médicaux et évaluation de la PR, les patients atteints de contre-indications devraient s’abstenir d’une ponction par l’intermédiaire de la PR ipsilateral. L’AR contralatéral pourrait servir d’approvisionnement idéal s’il est jugé brevet par l’évaluation du test de Barbeau. La RA gauche est initialement choisie comme voie d’accès privilégiée. La RA droite pourrait servir de choix alternatif si l’AR gauche était jugée inappropriée.

3. Accès à l’artère radiale

1. Placez le patient dans une position de supination sur la table d’angiographie. Ensuite, placez le bras gauche parallèlement au corps du patient et près de la taille gauche, permettant un placement facile du cathéter et du fil et permettant à l’opérateur de se positionner comparable à celui de l’ALE.
2. Marquez l’impulsion distale de RA par palpation. Nettoyez la surface de la peau avec 10% de solution chirurgicale de gommage povidone-iode et laissez la solution sécher à l’air libre. Couvrir le bras gauche d’un drapé chirurgical.
   1. En cas de défaillance potentielle de la perforation de la PR gauche, préparez une autre voie d’accès en stérilisant et en drapant le bras droit ou la région inguinale droite.
3. Appliquer une anesthésie locale (c.-à-d. 1 mL de lidocaïne 2 %) proximal au processus styloid le long de l’axe de la pulsation la plus puissante de la RA gauche.
4. Étendre le poignet et percer la RA à l’aide d’une aiguille de 20 G à l’aide de la technique seldinger modifiée. Lorsque le retour du sang artélial pulsatile est observé, introduire un guide hydrophilique de 0,025 pouce.
   1. Rétractez le fil de guidant et réajustez l’aiguille en cas de résistance. Ne forcez pas l’insertion du fil de guidage. Avec l’aide de l’angiographie numérique de soustraction (DSA), injectez environ 1 à 2 mL de contraste pour mettre en évidence le RA et aider à insérer le fil de guidage hydrophilique.
5. Une fois l’accès obtenu, retirez l’aiguille et introduisez une gaine hydrophilique de 4 Français avec le fil de guidage. Après l’insertion de gaine, pompez doucement en arrière une petite quantité de sang artérielle avec une seringue pour confirmer que la pointe de gaine est à l’intérieur du navire.

4. Anticoagulation et dilatation vasculaire

1. Préparer 10 mL d’une solution de cocktail vasodilatation (3 000 UI d’héparine non fracturée, 0,1 mg de nitroglycérine et 20 mg de lidocaïne).
2. Administrer 8 mL de la solution de cocktail de vasodilatation à travers la gaine à une vitesse de 0,5 mL/s (Figure 1).
   REMARQUE : Réduisez ou arrêtez la dose d’héparine chez les patients présentant un risque de saignement modéré ou élevé.

5. Sélection de cathéter

1. Utilisez un cathéter commun de 4 Français, 125 cm et un fil hydrophile standard de 0,035 pouce x 180 cm pour traverser l’artère subclavienne et engager l’aorte descendante. Utilisez la fluoroscopie DSA pour visualiser l’artère axillaire proximale pendant la navigation à l’intérieur du bras afin d’éviter les lésions potentielles à une boucle d’artère ou à une tortuosité vasculaire.
   REMARQUE : L’artère subclavienne a de nombreuses branches artérielles. La guidage angiographique empêche les cathéters de guidage d’entrer dans les vaisseaux collatéraux pendant la cathétérisme rétrograde. Quelques cas ont une boucle d’artère dans l’artère radiale. Si le fil standard ne peut pas passer la boucle, l’utilisation d’un microcathéter et incliné 0,016 pouce ou 0,018 pouce microfil est recommandé.
2. Utilisez le cathéter commun de 4 Français et 125 cm en combinaison avec un fil standard de 0,035 pouce pour négocier l’arc transversaux pour diriger le fil de guidage vers l’aorte descendante.
   REMARQUE : Si l’angle entre l’aorte et l’artère subclavienne gauche est très aigu, un cathéter cobra en forme de 2 (p. ex., cathéter Simmons I ou Simmons II) est recommandé pour accomplir ce virage.
3. Après cathétérisme de l’aorte descendante, remplacez le cathéter commun par une technique coaxiale. Une fois que le cathéter commun est inséré dans l’aorte descendante, dirigez le cathéter vers l’extrémité ventrally pour le cathétérisme du tronc coeliaque sous la direction de la fluoroscopie DSA. Dans la plupart des cas, il est facile de cathétériser et d’effectuer l’angiographie du tronc coeliaque, de l’artère hépatique et de l’artère mesenteric supérieure.
   REMARQUE : Si l’angle entre l’artère coeliaque et l’aorte descendante est très aigu, utilisez un cathéter Cobra pour compléter la procédure.
4. Pour les procédures d’embolisation hépatique, effectuer un cathétérisme et une chimioembolisation super sélectifs à l’aide d’une technique coaxiale et placer un microcathéter de 2,8 à Français de 150 cm dans la branche ciblée de l’artère hépatique alimentant les tumeurs (figure 2). Effectuez tace en fonction de la charge de la maladie et la préférence du patient.
5. Effectuez une angiographie à travers le cathéter commun à l’aide d’un injecteur à haute pression pour confirmer une embolie adéquate. La pointe du cathéter est habituellement située dans l’artère hépatique commune. Injectez 9-12 mL de l’agent de contraste à un taux de 3-4 mL par s, avec un temps de fluoroscopie d'~15 s. Ensuite, retirez le cathéter sur un fil de guideur pour éviter les dommages à la PR.

6. Hémostase d’artère radiale

REMARQUE : L’hémostase non exclusive est effectuée à l’aide d’un tourniquet spécial pour maintenir la patency RA (Figure 3).

1. Administrer les 2 mL restants de solutions de cocktail de vasodilatation (section 4) par l’intermédiaire de la gaine RA. Immédiatement après, récupérer la gaine d’environ 5 cm.
2. Placez un garrot sur le site d’accès radial sur le poignet gauche, et gonflez adéquatement le sac gonflable tourniquet de l’air à l’aide de la seringue qui l’accompagne. Retirez ensuite complètement la gaine et dégonflez lentement le sac gonflable. Lorsque des fuites sont observées sur le site d’accès, ajouter 1 mL d’air au brassard. En règle générale, 10-15 mL d’air est ajouté au sac gonflable pour garder l’hémostase.
3. Confirmez qu’il n’y a pas de saignement ou de fuite. En même temps, assurez-vous que l’impulsion radiale distale d’artère est palpable pendant l’hémostase. Utilisez la forme d’onde oxymètre d’impulsion pour confirmer la forme d’onde artérielle sur le pouce gauche.
4. Gonflez lentement le sac gonflable à ~2 mL toutes les 2 h pendant au plus 6 h. Reconfirmer que l’hémostase est accomplie une fois que le garrot est enlevé 6 h après l’opération.
   REMARQUE : Si des saignements ou des fuites du site de perforation sont observés pendant la déflation, l’air est ajouté au sac d’air pendant 30 minutes et le processus est répété.
5. Avant la décharge, effectuez l’essai de Barbeau pour confirmer la patency de la RA et enregistrez des patients présentant l’occlusion radiale d’artère et le suivi étroitement.

7. Suivi

1. Environ 1 mois après intervention, donnez aux patients de TRA un examen physique complet, y compris l’inspection du poignet gauche et de l’examen d’impulsion. Pour les patients atteints d’ARS potentiellement occlus, effectuer des évaluations ultérieures de l’approvisionnement en sang de la main à l’aide de l’avant-bras Doppler ultrason ou oximétrie du pouls.
2. Suivre de près tous les patients après TACE. Si de nouveaux nodules de tumeur étaient évidents sur des balayages de CT et les lésions initiales ont semblé revascularize, exécutent un autre traitement de TACE.

Résultats

D’octobre 2017 à octobre 2018, 112 patients ont subi 160 interventions TRA TACE, et le taux de réussite technique global était de 95,0% (152/160). Huit cas ont été rencontrés avec l’échec technique. De ces cas, cinq cas ont été provoqués par la défaillance gauche de perforation de RA et plus tard ont subi le TACE réussi avec l’accès droit de RA. Les trois autres cas ont été provoqués par l’échec de cannulation, et ont subi l’intervention réussie suivante par croisement à l’accès droit de F...

Discussion

La thérapie interventionnelle tra s’est considérablement développée dans le monde entier ces dernières années, particulièrement dans les procédures diagnostiques et interventionnelles^{de cardiologie 12.} En outre, il y a eu une attention croissante à l’intervention périphérique de maladie vasculaire. Sans compromettre les taux de réussite procédurale, tra à l’intervention cardiaque peut effectivement réduire les taux de saignements et de complications vasculaires par rapport à ...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Reagents
Embosphere	Merit	20173776165
Gelfoam	Alicon	20143771056
Heparin	Hepatunn	H51021209
Injection syringe	KDL	20163150518
Iodinated oil	Yantai Luyin Pharmaceutical Co.Ltd	H37022398
Lidocaine	Shandong Hualu Pharmaceutical Co.Ltd	H37022147
Lobaplatin	Hainan Changan International Pharmaceutical Co.Ltd	H20050308
Nitroglycerin	Brijing Yimin Pharmaceutical Co.Ltd	H11020289
Normal saline	Anhui Shuanghe Pharmaceutical Co.Ltd	H34023609
Pharmorubicin	Pfizer	H20000496
Ultravist 370	Bayer	H20171333
Material
Hydrophilic Guide Wire	Merit	LWSTDA38180
Injection syringe	KDL	20163150518
Maestro Microcatheter	Merit	28MC24150SN
MPA1 (I) catheter	Cordis	451-406P0
Sheath Introducer	Merit	PSI-4F-11-035
Steerable Guidewire	Merit	TNR2411
TR Band	Terumo	XX*RF06
Equipment
DSA	Toshiba	INFX-9000V
Ultrasonic machine	SonoScape	20172231180