Transradialer Zugang Chemoembolisierung für hepatozelluläre Karzinom-Patienten

Zusammenfassung

Transarterielle Chemoembolisierung (TACE) ist die Standardtherapie für Patienten im Zwischenstadium des hepatozellulären Karzinoms und wird in der Regel durch Femoralarterienzugang durchgeführt. Im Vergleich zum transfemoralen Zugang kann der transradiale Zugang (TRA) die Rate der Blutungskomplikationen verringern und die Patiententoleranz verbessern. Hier wird eine Methode zur transarteriellen Chemoembolisierung über radialen Arterienzugriff vorgestellt.

Zusammenfassung

Transarterielle Chemoembolisierung (TACE) ist die häufigste Modalität zur Behandlung des hepatozellulären Karzinoms (HCC) im Zwischenstadium. TACE wird in der Regel über transfemoralen Zugang (TFA) durchgeführt. Der transradiale Zugang (TRA) wird jedoch bei koronaren Arterieninterventionen aufgrund verminderter Komplikationen und Mortalität bevorzugt. Ob die Vorteile von TRA auf TACE angewendet werden können, musste untersucht werden.

Patienten, die TRA TACE in einem einzigen Zentrum erhielten, wurden rückwirkend für die Studie eingeschrieben. Verfahrensdetails, technischer Erfolg, radiale Arterienverschlussrate (RAO) und Zugriffs-Standort-bedingte Blutungskomplikationen wurden bewertet. Von Oktober 2017 bis Oktober 2018 wurden 112 Patienten 160 TRA TACE-Verfahren unterzogen. Die technische Gesamterfolgsquote betrug 95,0% (152/160). Die Frequenz weiche Frequenz von TRA zu TFA betrug 1,9%. In keinem Fall wurden durch blutungsbedingte Komplikationen im Zusammenhang mit dem Zugriff auf die Seite festgestellt. Asymptomatische RA-Okklusion trat bei drei Patienten auf (2,7%). Im Vergleich zu TFA kann TRA die Sicherheit und Patientenzufriedenheit erhöhen und gleichzeitig die durch Denerhinaus bedingten Blutungskomplikationen verringern. Darüber hinaus können TRA-Interventionen Patienten mit fortgeschrittenem Alter, Adipositas oder einem hohen Risiko für Blutungskomplikationen zugute kommen.

Einleitung

Hepatozelluläres Karzinom (HCC) ist eine sehr häufige Malignität, mit der sechsthöchsten Inzidenzrate weltweit. Es ist auch die zweithäufigste Ursache für Krebssterblichkeit auf der ganzen Welt¹. Da nur 5%–20% der Patienten eine kurative Therapie erhalten können, ist die transarterielle Chemoembolisierung (TACE) die beliebteste palliative Behandlung für Patienten mit nicht resezierbarem HCC². TACE wurde als der am häufigsten verwendete und effektivste Behandlungsansatz für HCC-Patienten in der Zwischenstufe³anerkannt. Transfemoral access (TFA) Chemoembolisierung ist der häufigste Ansatz für TACE⁴. Es gibt jedoch Risiken im Zusammenhang mit TFA-Interventionen, einschließlich Blutungen an der Zugangsstelle und größere vaskuläre Komplikationen⁵. Diese Komplikationen führen zu einem längeren Krankenhausaufenthalt und erhöhten Kosten. Darüber hinaus erfordert TFA eine Immobilisierung für mindestens 6 h, was das Unbehagen und die Unzufriedenheit der Patienten erhöht.

Transradial access (TRA) ist ein alternativer Ansatz, der seit mehr als zwei Jahrzehnten in der perkutanen koronaren Intervention (PCI) verwendet wird^5,6. TRA PCI hat mehrere Vorteile: erhöhter Prozesskomfort, verminderte Zugangsblutungen, verminderte größere vaskuläre Komplikationen und verringerte Sterblichkeit^7,8. Die radiale Arterie (RA) ist aufgrund ihrer oberflächlichen Lage⁷leicht zugänglich und punktioniert. Hemostasis ist nach interventioneinfach durchzuführen und es gibt keine strenge Immoblisierung⁹. Trotz ermutigender Beweise für TRA-Interventionen bei der Herzkatheterisierung wurden bisher nur wenige Studien TRA bei peripheren Krankheitsinterventionen verwendet. TRA-Interventionen bei bösartigen Lebertumoren sind noch seltener. Hierwird die klinische Machbarkeit und Sicherheit der TRA-Leberembolisierung analysiert. Die Erfahrungen einer Institution mit dem bereitgestellten Schritt-für-Schritt-TRA-Protokoll werden ebenfalls beschrieben.

Protokoll

Diese retrospektive Einzelstudie wurde vom lokalen Institutional Review Board des Zhongshan Hospital, Fudan University, genehmigt.

1. Einholen der einholenden Einwilligung in Kenntnis der Sachlage

1. Vor den TRA-Interventionen haben interventionelle Radiologen (IRs) den Patienten die Vorteile und möglichen Komplikationen von TRA erklären lassen.

2. Patientenbewertung

1. Nach Einholung der Informierten Zustimmung, bewerten Sie die RA auf die Machbarkeit der Punktion und Cannulation.
2. Führen Sie einen umfassenden Überblick über die Krankengeschichte des Patienten durch. Bestätigen Sie, ob Patienten eine schwere Gefäßtur, eine schwere periphere Gefäßerkrankung, eine Fistel zur Dialyse oder eine Vorbereitung auf eine RA-Dialyseoperation hatten. Dies sind relative Kontraindikationen für Patienten, die TRA-Interventionen erhalten.
3. Bewerten Sie die Sichtbarkeit der RA.
   1. Führen Sie einen Barbeau-Test mit der Verwendung von Pulsoximetrie durch, um zu bewerten, wie sichtbar die Handkollateralarterien vor Intervention¹¹sind. Die Barbeau D-Wellenform gilt als absolute Kontraindikation für die RA-Kannierung.
   2. Für Patienten, die als Barbeau C-Wellenform getestet wurden, wenden Sie eine Doppler-Ultraschalluntersuchung an, um zuverlässigere Informationen über die Menge der Kollateralzirkulation im Unterarm und in der Hand zu liefern. Ein Innendurchmesser kleiner als 2 mm gilt als Kontraindikation.
      HINWEIS: Nach der Beurteilung der Krankengeschichte und der RA-Bewertung sollten Patienten mit Kontraindikationen auf eine Punktion über die ipsilaterale RA verzichten. Die kontralaterale RA könnte als ideale Versorgung dienen, wenn sich herausstellt, dass sie durch Barbeau-Testbewertung patentiert wird. Die linke RA wird zunächst als bevorzugte Zufahrtsroute gewählt. Die rechte RA könnte als alternative Wahl dienen, wenn die linke RA für ungeeignet befunden wurde.

3. Radialarterienzugang

1. Stellen Sie den Patienten in eine Supine-Position auf den Angiographietisch. Platzieren Sie dann den linken Arm parallel zum Körper des Patienten und nahe an der linken Taille, was eine einfache Platzierung des Katheters und des Drahtes ermöglicht und eine Bedienerpositionierung ermöglicht, die mit der mit dem TFA vergleichbar ist.
2. Markieren Sie den distalen RA-Puls durch Palpation. Reinigen Sie die Hautoberfläche mit 10% Povidon-Jod chirurgische Peeling-Lösung und lassen Sie die Lösung zu lufttrocknen. Bedecken Sie den linken Arm mit einem chirurgischen Vorhang.
   1. Im Falle eines möglichen Ausfalls der linken RA-Punktionsweise bereiten Sie eine alternative Zugangsroute vor, indem Sie den rechten Arm oder den rechten Leistenbereich sterilisieren und drapieren.
3. Lokalanästhesie anwenden (d. h. 1 ml Lidocain 2%) proximal zum Styloid-Prozess entlang der Achse der stärksten Pulsation der linken RA.
4. Verlängern Sie das Handgelenk und punktieren Sie die RA mit einer 20 G Nadel mit der modifizierten Seldinger-Technik. Wenn pulsatile arterielle Blutrückkehr beobachtet wird, führen Sie einen 0,025 Zoll hydrophilen Guidewire ein.
   1. Ziehen Sie den Führungsdraht zurück und stellen Sie die Nadel nach, wenn Widerstand auftritt. Zwingen Sie das Einsetzen des Führungsdrahtes nicht. Mit Hilfe der digitalen Subtraktionsangiographie (DSA) spritzen Sie etwa 1 bis 2 ml Kontrast, um die RA hervorzuheben und den hydrophilen Führungsdraht einzufügen.
5. Sobald der Zugang erhalten ist, entfernen Sie die Nadel und führen Sie eine 4-französische hydrophile Hülle mit dem Führungsdraht ein. Nach dem Einsetzen der Scheide vorsichtig eine kleine Menge arterielles Blut mit einer Spritze zurückpumpen, um zu bestätigen, dass sich die Mantelspitze im Gefäß befindet.

4. Antikoagulation und Gefäßdilatation

1. Bereiten Sie 10 ml einer Vasodilatations-Cocktail-Lösung (3.000 I.E. unfraktioniertes Heparin, 0,1 mg Nitroglycerin und 20 mg Lidocain) vor.
2. 8 ml der Vasodilatationscocktaillösung mit einer Geschwindigkeit von 0,5 ml/s durch den Mantel verabreichen (Abbildung 1).
   HINWEIS: Reduzieren oder stoppen Sie die Dosis von Heparin bei Patienten mit mittlerem oder hohem Blutungsrisiko.

5. Katheterauswahl

1. Verwenden Sie einen 4-französischen, 125 cm großen Katheter und einen Standard-Hydrophilendraht von 0,035 Zoll x 180 cm, um die subklavische Arterie zu durchqueren und die absteigende Aorta einzubinden. Verwenden Sie die DSA-Fluoroskopie, um die proximale Achselarterie während der Navigation innerhalb des Arms zu visualisieren, um mögliche Läsionen zu einer Arterienschleife oder Gefäßturosität zu vermeiden.
   HINWEIS: Die subklavische Arterie hat viele arterielle Zweige. Die angiographische Führung verhindert, dass Führungsdrähtekatheter während der retrograden Katheterisierung in Begleitgefäße gelangen. Einige Fälle haben eine Arterienschleife in der radialen Arterie. Wenn der Standarddraht die Schleife nicht passieren kann, wird die Verwendung eines Mikrokatheters und eines abgewinkelten 0,016 Zoll oder 0,018 Zoll Mikrodrahtes empfohlen.
2. Verwenden Sie den 4-französischen, 125 cm großen Gemeinkatheter in Kombination mit einem Standard-0,035-Zoll-Draht, um den Querbogen auszuhandeln, um den Führungsdraht in Richtung der absteigenden Aorta zu lenken.
   HINWEIS: Wenn der Winkel zwischen der Aorta und der linken subklavischen Arterie sehr akut ist, wird ein 2-förmiger Cobra-Katheter (z. B. Simmons I oder Simmons II Katheter) empfohlen, um diesen Zug zu erreichen.
3. Nach der Katheterisierung der absteigenden Aorta, ersetzen Sie den gemeinsamen Katheter durch eine koaxiale Technik. Sobald der gemeinsame Katheter in die absteigende Aorta eingeführt wird, steuern Sie die Katheterspitze ventral zur Katheterisierung des Zöliakiestamms unter anleitung der DSA-Fluoroskopie. In den meisten Fällen ist es einfach, den Zöliakiestamm, die Leberarterie und die überlegene mesenterische Arterie zu katheterisieren und durchzuführen.
   HINWEIS: Wenn der Winkel zwischen der Selleriearterie und der absteigenden Aorta sehr akut ist, verwenden Sie einen Cobra-Katheter, um den Vorgang abzuschließen.
4. Für Leberembolisationsverfahren, führen Super-selektive Katheterisierung und Chemoembolisierung mit einer koaxialen Technik und legen Sie einen 2,8-Französisch 150 cm Mikrokatheter in den gezielten Zweig der Leberarterie Fütterung der Tumoren (Abbildung 2). Führen Sie TACE entsprechend der Krankheitslast und der Patientenpräferenz durch.
5. Führen Sie ein Angiogramm durch den gemeinsamen Katheter mit einem Hochdruckinjektor durch, um eine angemessene Embolisierung zu bestätigen. Die Katheterspitze befindet sich in der Regel in der gemeinsamen Leberarterie. Injizieren Sie 9–12 ml des Kontrastmittels mit einer Rate von 3–4 ml pro s, mit einer Fluoroskopiezeit von 15 s. Entfernen Sie dann den Katheter über einen Führungsdraht, um Schäden an der RA zu vermeiden.

6. Radiale Arterie Hämostase

HINWEIS: Nichtokklusive Hämostase wird mit einem speziellen Tourniquet durchgeführt, um die RA-Patenz aufrechtzuerhalten (Abbildung 3).

1. Die restlichen 2 ml Vasodilatations-Cocktaillösungen (Abschnitt 4) durch den RA-Mantel verabreichen. Sofort danach, holen Sie die Hülle ca. 5 cm.
2. Legen Sie ein Tourniquet über die radiale Zugangsstelle am linken Handgelenk und blasen Sie den Tourniquet-Airbag mit luftmit der begleitenden Spritze ausreichend auf. Dann den Mantel vollständig entfernen und den Airbag langsam entleeren. Wenn lecker an der Zugangsstelle beobachtet wird, fügen Sie 1 ml Luft zurück in die Manschette. In der Regel werden 10–15 ml Luft in den Airbag aufgenommen, um die Hämostase zu erhalten.
3. Bestätigen Sie, dass es keine Blutungen oder Lecks gibt. Gleichzeitig sicherstellen, dass der distale radiale Arterienpuls während der Hämostase spürbar ist. Verwenden Sie die Pulsoximeter-Wellenform, um die arterielle Wellenform am linken Daumen zu bestätigen.
4. Aufblasen Sie den Luftsack langsam bei 2 mL alle 2 h für nicht länger als 6 h. Bestätigen Sie, dass die Hämostase erreicht ist, sobald das Tourniquet 6 h nach der Operation entfernt wird.
   HINWEIS: Wenn während der Deflation Blutungen oder Lecks von der Punktionsstelle beobachtet werden, wird 30 min Luft in den Luftsack zurückgeführt und der Prozess wiederholt.
5. Führen Sie vor der Entladung einen Barbeau-Test durch, um die Durchgängigkeit der RA zu bestätigen und Patienten mit radialer Arterienverschluss zu erfassen und genau nachzuverfolgen.

7. Follow-up

1. Etwa 1 Monat nach der Intervention, geben TRA-Patienten eine gründliche körperliche Untersuchung, einschließlich der Inspektion des linken Handgelenks und Pulsuntersuchung. Für Patienten mit potenziell verschlossenen RAs führen Sie nachfolgende Auswertungen der Handblutversorgung mit Unterarm-Doppler-Ultraschall oder Pulsoximetrie durch.
2. Alle Patienten nach TACE genau verfolgen. Wenn neue Tumorknötchen auf CT-Scans offensichtlich waren und die anfänglichen Läsionen zu revaskularisieren schienen, führen Sie eine weitere TACE-Behandlung durch.

Ergebnisse

Von Oktober 2017 bis Oktober 2018 wurden 112 Patienten 160 TRA TACE-Verfahren unterzogen, und die technische Gesamterfolgsrate lag bei 95,0% (152/160). In acht Fällen kam es zu technischen Fehlern. Davon wurden fünf Fälle durch einen Ausfall der linken RA-Punktion verursacht und anschließend erfolgreich TACE mit rechtem RA-Zugriff durchlaufen. Die anderen drei Fälle wurden durch Cannulationsversagen verursacht und wurden anschließend erfolgreich durch Crossover zu rechts FA-Zugang. Die Überwechselrate des RA-Zugri...

Diskussion

Die interventionelle TRA-Therapie hat in den letzten Jahren weltweit deutlich zugenommen, insbesondere in diagnostischen und interventionellen kardiologischen Verfahren¹². Darüber hinaus wurde die Aufmerksamkeit zunehmend auf periphere Gefäßerkrankungen aufmerksam. Ohne Kompromisse bei den verfahrenstechnischen Erfolgsraten kann TRA-zu-Herz-Intervention effektiv die Raten von Blutungen und Gefäßkomplikationen im Vergleich zu TFA^13,14r...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Reagents
Embosphere	Merit	20173776165
Gelfoam	Alicon	20143771056
Heparin	Hepatunn	H51021209
Injection syringe	KDL	20163150518
Iodinated oil	Yantai Luyin Pharmaceutical Co.Ltd	H37022398
Lidocaine	Shandong Hualu Pharmaceutical Co.Ltd	H37022147
Lobaplatin	Hainan Changan International Pharmaceutical Co.Ltd	H20050308
Nitroglycerin	Brijing Yimin Pharmaceutical Co.Ltd	H11020289
Normal saline	Anhui Shuanghe Pharmaceutical Co.Ltd	H34023609
Pharmorubicin	Pfizer	H20000496
Ultravist 370	Bayer	H20171333
Material
Hydrophilic Guide Wire	Merit	LWSTDA38180
Injection syringe	KDL	20163150518
Maestro Microcatheter	Merit	28MC24150SN
MPA1 (I) catheter	Cordis	451-406P0
Sheath Introducer	Merit	PSI-4F-11-035
Steerable Guidewire	Merit	TNR2411
TR Band	Terumo	XX*RF06
Equipment
DSA	Toshiba	INFX-9000V
Ultrasonic machine	SonoScape	20172231180