全内镜下减压治疗黄韧带胸骨化联合硬脑膜骨化术

摘要

我们描述了一种在河北省人民医院使用全内窥镜系统进行黄韧带单节段胸骨化结合硬脑膜骨化的微创手术。

摘要

黄韧带 （OLF） 骨化可导致椎管狭窄。椎管狭窄引起的胸椎脊髓压迫是亚洲国家进行性胸脊髓病的常见原因。胸部 OLF 的开放减压手术并发症发生率很高。对于硬脑膜骨化 （DO），胸部 OLF 的并发症风险甚至更高。我们介绍了局部麻醉下胸部 OLF 联合 DO 的全内窥镜减压手术。半肝带切除术首先在内窥镜下使用高速毛刺进行，然后使用“over-the top”技术完成对侧椎管的减压。DO 切除术使用蛋壳技术;从椎板上切下 DO 的基部后，通常使用镊子或椎板咬合器去除。切除后留下的硬脑膜缺损不需要修复。神经功能得到改善，未发生血肿或颈部疼痛等并发症。影像学检查显示，术后未见假性硬膜囊肿、脑脊液渗漏或伤口并发症。内窥镜手术对后韧带复合体的损伤较小，因此在本研究中未发现持续性背痛主诉或二次内固定要求的病例。全内镜减压术在治疗胸部 OLF 合并 DO 中可取得良好的影像学和临床效果。

引言

黄韧带骨化 （OLF） 是亚洲国家脊髓型胸椎病或神经根病的最常见原因之一，尤其是在日本 ^1,2。据报道，东亚的患病率从 3.8% 到 26% 不等 ^1,3,4。根据压迫位置及其病因，建议将后路减压术用于治疗胸部 OLF⁵。硬脑膜骨化 （DO） 是外科手术中的一个难题⁶;当硬脑膜骨化时，脑脊液 （CSF） 渗漏和脊髓或神经根损伤等手术并发症的发生率增加。

内窥镜手术已广泛用于治疗腰椎管狭窄症，临床结果令人满意 ^7,8,9。内窥镜手术有很多优点。首先，保留后韧带复合体可以防止这些手术期间的腰椎不稳定。其次，由于肌肉覆盖较厚，内窥镜手术中很少发生与脑脊液渗漏相关的伤口愈合并发症。由于胸椎和腰椎具有相似的解剖特征，我们将这项技术移植到胸椎。

OLF 主要位于下胸椎骨，由于最大拉力¹⁰，后韧带复合体尤为重要。在硬脑膜骨化的情况下，硬脑膜缺损导致的脑脊液渗漏是不可避免的^11,12。胸部 OLF¹¹ 的发病率为 32%。预防脑脊液渗漏引起的伤口问题是脊柱外科医生的一个令人不安的问题。

我们介绍了一种用于胸部 OLF 联合 DO 的全内窥镜减压手术。在这种手术中，双侧椎管减压是通过“over-the top”技术实现的。DO 可以完全去除，而不会出现伤口并发症。长期临床结局令人满意。

研究方案

本研究经河北省人民医院伦理委员会批准。获得所有个体参与者的知情同意。

1. 术前准备

1. 让患者模拟手术位置。手术前 3-5 天让患者俯卧在病床上。用柔软的枕头缓冲胸部和髂骨。
2. 在图片存档和通信系统 （PACS） 上规划作。在计算机断层成像 （CT） 和磁共振成像 （MRI） 扫描中测量椎板和 OLF 的厚度，以便大致确定骨窗的深度。矢状位 CT 图像上的骨化距离可以帮助外科医生确定窗口的上下范围（图1）。

2. 皮肤标记和麻醉

1. 让患者俯卧在 Jackson 脊柱床上，监测心电图、血压和血氧饱和度。
2. 在 C 臂透视引导下，确定节段性病变和穿刺路径。通过解剖特征（如肋骨和骨赘）确认节段性病变。穿刺靶区是由上下椎弓根和棘突形成的三角形的中心点。路径与头部倾斜度为 10°-15°（图 2）。
3. 使用局部麻醉。
   1. 使用浓度为 4 μg/mL 的右美托咪定通过微型泵以 0.1-0.5 μg/kg/h 的剂量连续静脉流入。局麻药的比例为 0.5% 利多卡因和 0.25% 罗哌卡因。
   2. 为了减轻患者在手术过程中的痛苦，在以下部位注射更多的麻醉剂：皮肤、筋膜、椎旁肌和椎板表面。局部麻醉剂的剂量为皮肤 5 mL，筋膜 8 mL，椎旁肌 5 mL，椎板表面 8 mL。

3. 工作护套建立

1. 用 40 号手术刀片在距中线约 60-11 毫米处做一个手术切口。尖锐地切开筋膜。使用钝头导杆进行穿刺。通过 C 臂透视确认目标（图 3）。
2. 将工作护套沿导杆插入叶片表面。用锤子作为标记，将直径为 2.5 毫米的 Kirschner 丝轻轻地钉入薄板中（图 4）。

4. 内窥镜手术

1. 将装有 2 L 0.9% 盐水溶液的冲洗袋悬挂在患者上方约 1-1.5 m 处。用输液管将袋子连接到内窥镜。将连续盐水输注到内窥镜检查中，这可以为内窥镜手术提供清晰的视野。
2. 使用双极电凝探针剥去覆盖椎板表面的软组织，用镊子取出，露出椎板的皮质骨。寻找内窥镜检查下方 Kirschner 线留下的小孔作为标记（图 5）。
3. 求关节突的外侧边界。用高速毛刺磨掉要去除的椎板皮质骨，以标记骨窗的边界。以毛刺的直径作为刻度（图 6）。
4. 用高速毛刺磨掉小关节的内侧半部分和同侧椎板。在研磨过程中，可以观察到椎板层的层为皮质骨、松质骨和皮质内骨。在此步骤之后，可以看到骨化的黄韧带或柔软的肥厚性黄韧带，皮质骨的颜色不同（图7）。
5. 用高速毛刺轻轻研磨骨化物。在磨削过程中，间歇性地使用探头或钩子检查骨化是否松动。当骨化松动时，尽量不要压下毛刺，而应在骨化表面滑动以使其变薄。
   1. 用钩子将骨化物与脊髓分开，然后用镊子或咬骨器去除（图8）。
6. 使用 “over the top” 技术进行对侧椎管减压术。
   1. 研磨脊髓背侧下的骨内层，即棘突的底部，并逐渐将毛刺推向对侧。研磨对侧椎板，实现对侧关节突和椎弓根壁。
      注意：脊髓周围有足够的空间和脊髓的搏动是充分减压的迹象。这些减压手术是在脊髓顶部进行的（图9）。
      注意：DO 切除是该手术中最困难的部分。
7. 从颅侧和尾侧暴露 DO 的边界。在研磨和分离 OLF 时，硬脑膜和骨化之间存在粘附。发生粘附的部分是 DO 的边界。
   1. 为了轻松取出骨化物，请使用蛋壳技术将大块骨化物磨成块。从中心开始研磨，逐渐接近脊髓，使整个块变成蛋壳¹³。
   2. 隔离骨化和椎板之间交界处的骨化（图 10）。
      注意：在上述步骤中，骨化和椎板之间的连接处断开。DO 粘附在脊髓上并漂浮在椎管中。
8. 用钩子将蛋壳状的骨化分开。用镊子或椎板咬合器将其切成碎片，并从 DO 和脊髓之间的间隙中去除骨化。DO 切除后留下的硬脑膜缺损确实需要修复（图11）。
9. 确认解压缩范围足够大。内窥镜检查下有一些迹象表明减压充分。首先，在椎管的颅侧、尾侧、同侧和对侧的脊髓和椎板之间有空间。其次，脊髓可以在内窥镜检查下自由搏动（图12）。
10. 使用双极电凝探头凝固出血点。不建议使用止血材料。检查手术区域是否有活动性出血。缓慢取出内窥镜检查，以避免快速撤离引起的负压，这可能会导致硬脑膜突出。

5. 术后护理

注：患者术后卧床 24 h。

1. 手术后 24 小时对伤口进行消毒并更换敷料。在 48 小时内监测下肢的肌肉力量和感觉。口服塞来昔布 1 周。
   注意：患者可以在手术后 24 小时戴着支具下床。
2. 6 周内避免背部运动。

结果

2017 年 6 月至 2020 年 12 月，我院对 4 例患者进行了全内镜减压手术，其中 1 例男性和 3 例女性，年龄 46-72 岁，平均年龄 64.3 岁。平均手术时间为 185.3 min。平均随访时间为 16 个月。患者的脊髓病症状得到缓解。改良的日本骨科协会 （mJOA） 评分在最后一次随访中有所改善。上次随访时的患者满意度指数 （PSI）¹⁴ 为 75%，这可以在之前的研究^1...

讨论

尽管内窥镜胸外科手术取得了令人满意的临床结局 10,15,16，^但对于一些手术细节仍然存在争议，例如手术顺序、手术器械和减压技巧。手术顺序和 DO 的切除是手术的关键步骤。一些外科医生喜欢先进行对侧减压，然后再切除同侧骨化¹⁷，而另一些外科医生则喜欢先进行同侧减压，然?...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Picture Archiving and Communication System (PACS)	Neusoft Co., Ltd.	Neusoft PACS	Image requirement: DICOM; Running system: Windows 7 or Windows 10
Endoscope system	SPINENDOS GmbH	SP081430.030	Inner diameter:4.3mm; Outer diameter:7.0mm; Field angle: 80 °; Visual angle: 30 °; Working length: 181 mm.
Working sheath	SPINENDOS GmbH	SP082615.265	Φ7.2mm×178mm
Puncture needle	SPINENDOS GmbH	SP082016.150	1.6mm×150mm
Guide rod	SPINENDOS GmbH	SP082616.300	Φ7.0mm×225mm
Endoscopic rongeur	SPINENDOS GmbH	SP082700.040L	Φ4.0mm×360mm
Bipolar electrocoagulation probe	ELLIQUENCE	DTF-40	40cm
Endoscopic forceps	SPINENDOS GmbH	SP082781.835	Φ2.5mm×330mm
Endoscopic hook	SPINENDOS GmbH	SP082628.351	Φ2.5mm×310mm
High-speed burr	XIYI	MQZ	Φ3.2mm×328mm