Décompression endoscopique complète pour l’ossification thoracique du ligamentum flavum associée à l’ossification durale

Résumé

Nous décrivons une chirurgie mini-invasive utilisant un système d’endoscopie complète pour l’ossification thoracique segmentaire unique du ligament flavum, combinée à une ossification durale, à l’hôpital général du Hebei.

Résumé

L’ossification du ligamentum flavum (OLF) peut entraîner une sténose spinale. La compression de la moelle épinière thoracique due à la sténose spinale est une cause fréquente de myélopathie thoracique progressive dans les pays asiatiques. L’incidence des complications est élevée dans les chirurgies de décompression ouvertes pour l’OLF thoracique. Avec l’ossification durale (OD), le risque de complications est encore plus élevé dans l’OLF thoracique. Nous introduisons une chirurgie de décompression endoscopique complète pour l’OLF thoracique associée à l’OD sous anesthésie locale. L’hémilaminectomie est réalisée à l’aide d’une fraise à grande vitesse sous l’endoscopie d’abord, puis la décompression du canal rachidien controlatéral est réalisée à l’aide d’une technique « over the top ». La résection de l’OD utilise la technique de la coquille d’œuf ; une fois que la base de l’OD a été coupée de la lame, des pinces ou des rongeurs de lame sont généralement utilisés pour l’enlèvement. Le défaut dural laissé après la résection n’a pas besoin d’être réparé. La fonction neurologique s’est améliorée et aucune complication telle qu’un hématome ou une douleur au cou n’est survenue. À l’imagerie, aucun kyste pseudodural, aucune fuite de liquide céphalo-rachidien ou aucune complication de la plaie n’ont été observés après l’opération. La chirurgie endoscopique cause moins de dommages au complexe ligamentaire postérieur, de sorte qu’aucun cas de douleurs dorsales persistantes ou de besoins de fixation interne secondaire n’a été trouvé dans cette étude. La décompression endoscopique complète peut obtenir de bons effets d’imagerie et cliniques dans le traitement de la FLO thoracique avec OD.

Introduction

L’ossification du ligamentum flavum (OLF) est l’une des causes les plus courantes de myélopathie thoracique ou de radiculopathie dans les pays asiatiques, en particulier au Japon ^1,2. La prévalence varierait de 3,8 % à 26 % en Asie de l’Est ^1,3,4. La décompression postérieure est recommandée pour le traitement de l’OLF thoracique en fonction de l’emplacement de la compression et de ses étiologies⁵. L’ossification durale (OD) est un problème difficile dans les interventions chirurgicales⁶ ; lorsque la dure-mère est ossifiée, l’incidence des complications chirurgicales telles que les fuites de liquide céphalo-rachidien (LCR) et les lésions de la moelle épinière ou des racines nerveuses augmente.

Les chirurgies endoscopiques ont été largement utilisées dans le traitement de la sténose spinale lombaire, avec des résultats cliniques satisfaisants ^7,8,9. Les chirurgies endoscopiques présentent de nombreux avantages. Tout d’abord, la préservation du complexe ligamentaire postérieur prévient l’instabilité lombaire lors de ces opérations. Deuxièmement, les complications de cicatrisation liées aux fuites de liquide céphalo-rachidien se produisent rarement dans les chirurgies endoscopiques en raison de l’épaisse couverture musculaire. Comme la colonne thoracique et la colonne lombaire ont des caractéristiques anatomiques similaires, nous avons transplanté cette technique à la colonne thoracique.

L’OLF est principalement situé dans les vertèbres thoraciques inférieures, où le complexe ligamentaire postérieur est particulièrement important en raison de la force de traction maximale^{de 10}. Dans les cas d’ossification durale, une fuite de LCR résultant d’anomalies durales est inévitable^11,12. Le taux d’incidence est de 32 % dans l’OLF¹¹ thoracique. La prévention du problème de plaie causé par les fuites de LCR est un problème troublant pour les chirurgiens de la colonne vertébrale.

Nous introduisons une chirurgie de décompression endoscopique complète pour l’OLF thoracique associée à l’OD. Dans cette chirurgie, la décompression bilatérale du canal rachidien est réalisée par une technique « over the top ». L’OD peut être complètement retiré sans complications de la plaie. Le pronostic clinique à long terme est satisfaisant.

Protocole

Cette étude a été approuvée par le Comité d’éthique de l’Hôpital général du Hebei. Le consentement éclairé a été obtenu de tous les participants.

1. Préparation préopératoire

1. Demandez au patient de simuler la position de l’opération. Faites asseoir le patient en position couchée sur le lit du malade 3 à 5 jours avant l’opération. Amortissez le thorax et l’ilium avec des oreillers moelleux.
2. Planifiez l’opération sur le système d’archivage et de communication d’images (PACS). Mesurez l’épaisseur de la lame et de l’OLF sur la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM), de sorte que la profondeur de la fenêtre osseuse soit grossièrement dimensionnée. La distance d’ossification sur les images de TDM sagittale peut aider le chirurgien à déterminer la plage supérieure et inférieure de la fenêtre (Figure 1).

2. Marquage cutané et anesthésie

1. Faites allonger le patient sur le ventre sur une table vertébrale Jackson, avec ECG, pression artérielle et surveillance de la saturation en oxygène.
2. Sous guidage fluoroscopique de l’arceau, déterminez la lésion segmentaire et le chemin de ponction. Confirmez la lésion segmentaire par des caractéristiques anatomiques telles que les côtes et l’ostéophyte. La cible de ponction est le point central du triangle formé par les pédicules supérieur et inférieur et l’apophyse épineuse. La trajectoire est de 10° à 15° par rapport à l’inclinaison de la tête (Figure 2).
3. Utilisez une anesthésie locale.
   1. Utiliser la dexmédétomidine à une concentration de 4 μg/mL pour un afflux veineux continu à une dose de 0,1 à 0,5 μg/kg/h par une micropompe. La proportion de l’anesthésique local est de 0,5 % de lidocaïne et de 0,25 % de ropivacaïne.
   2. Afin de soulager la douleur du patient pendant la procédure, injectez plus d’anesthésiques dans les sites suivants : peau, fascia, muscle paraspinal et la surface de la lame vertébrale. La dose d’anesthésiques locaux est de 5 mL pour la peau, de 8 mL pour le fascia, de 5 mL pour le muscle paraspinal et de 8 mL pour la surface de la lame vertébrale.

3. Etablissement de gaine de travail

1. Faites une incision chirurgicale à environ 40-60 mm de la ligne médiane avec une lame chirurgicale n° 11. Incisez brusquement le fascia. Utilisez la tige de guidage avec une tête émoussée pour la perforation. Confirmez la cible par fluoroscopie à arceau (Figure 3).
2. Insérez la gaine de travail à la surface de la lame le long de la tige de guidage. Enfoncez doucement un fil Kirschner de 2,5 mm de diamètre dans la lame à l’aide du marteau comme marqueur (figure 4).

4. Opération endoscopique

1. Suspendez un sac d’irrigation contenant 2 L de solution saline à 0,9 % à environ 1 à 1,5 m au-dessus du patient. Connectez le sac à l’endoscope à l’aide d’un tube de transfusion. Une solution saline continue est transfusée à l’endoscopie, ce qui peut fournir une vision claire pour l’opération endoscopique.
2. Utilisez la sonde d’électrocoagulation bipolaire pour décoller les tissus mous recouvrant la surface de la lame vertébrale et retirez-la à l’aide d’une pince pour exposer l’os cortical de la lame vertébrale. Recherchez le petit trou laissé par le fil de Kirschner sous l’endoscopie comme une marque (Figure 5).
3. Trouvez la limite latérale de l’apophyse articulaire. Broyez l’os cortical de la lame vertébrale à enlever avec une meule à grande vitesse pour marquer la limite de la fenêtre osseuse. Prenez le diamètre de la meule comme échelle (Figure 6).
4. Meulez la moitié médiale de l’articulation facettaire et la lame ipsilatérale avec une fraise à grande vitesse. Au cours du processus de broyage, les couches de la lame vertébrale peuvent être observées sous forme d’os cortical, d’os spongieux et d’os cortical interne. Après cette étape, on peut voir un ligamentum flavum ossifié ou un ligamentum flavum hypertrophique mou avec des couleurs différentes de l’os cortical (Figure 7).
5. Broyez doucement l’ossification à l’aide d’une meule à grande vitesse. Pendant le processus de broyage, utilisez la sonde ou le crochet par intermittence pour vérifier si l’ossification est desserrée. Lorsque l’ossification est lâche, essayez de ne pas appuyer sur la bavure, mais faites-la glisser sur la surface de l’ossification pour l’amincir.
   1. Séparez l’ossification de la moelle épinière à l’aide d’un crochet et retirez-la à l’aide d’une pince ou d’un rongeur (Figure 8).
6. Effectuer une décompression controlatérale du canal rachidien en utilisant la technique « over the top ».
   1. Broyez la couche interne de l’os sous la face dorsale de la moelle épinière, la base de l’apophyse épineuse, et poussez progressivement la bavure vers le côté controlatéral. Broyez la lame vertébrale controlatérale pour obtenir le processus articulaire controlatéral et la paroi pédiculaire.
      REMARQUE : Un espace suffisant autour de la moelle épinière et une pulsation de la moelle épinière sont des signes de décompression adéquate. Ces opérations de décompression sont effectuées sur le dessus de la moelle épinière (Figure 9).
      REMARQUE : La résection DO est la partie la plus difficile de cette opération.
7. Exposez la limite de l’OD à partir de ses côtés crânien et caudal. Lors du broyage et de la séparation de l’OLF, il y a une adhérence entre la dure-mère et l’ossification. La partie où l’adhérence se produit est la limite de l’OD.
   1. Pour retirer facilement l’ossification, broyez l’ossification massive en morceaux à l’aide de la technique de la coquille d’œuf. Commencez à broyer à partir du centre et approchez-vous progressivement de la moelle épinière, de sorte que l’ensemble du bloc devienne une coquille d’œuf¹³.
   2. Isolez l’ossification à la jonction entre l’ossification et la lame (Figure 10).
      REMARQUE : La jonction entre l’ossification et la lame est rompue dans l’étape ci-dessus. L’OD adhère à la moelle épinière et flotte dans le canal rachidien.
8. Séparez l’ossification en forme de coquille d’œuf à l’aide d’un crochet. Saisissez-le en morceaux à l’aide d’une pince ou d’un lamina rongeur, et retirez l’ossification de l’espace entre l’OD et la moelle épinière. Le défaut dural laissé après la résection de l’OD doit être réparé (figure 11).
9. Vérifiez que la plage de décompression est suffisamment grande. Il y a certains signes à l’endoscopie qui indiquent une décompression suffisante. Tout d’abord, il y a un espace entre la moelle épinière et la lame vertébrale aux côtés crânien, caudal, ipsilatéral et controlatéral du canal rachidien. Deuxièmement, la moelle épinière peut pulser librement sous endoscopie (Figure 12).
10. Utilisez la sonde d’électrocoagulation bipolaire pour coaguler les points de saignement. Les matériaux hémostatiques ne sont pas recommandés. Vérifiez qu’il n’y a pas de saignement actif dans le champ d’opération. Retirez l’endoscopie lentement pour éviter la pression négative causée par un retrait rapide, qui peut provoquer une hernie durale.

5. Soins postopératoires

REMARQUE : Le patient est resté au lit pendant 24 h après l’opération.

1. Désinfectez la plaie 24 h après l’opération et remplacez le pansement. Surveiller la force musculaire et la sensation des membres inférieurs dans les 48 heures. Administrer le célécoxib par voie orale pendant 1 semaine.
   REMARQUE : Le patient peut sortir du lit avec une attelle 24 heures après l’opération.
2. Évitez l’exercice du dos pendant 6 semaines.

Résultats

De juin 2017 à décembre 2020, des chirurgies de décompression endoscopique complète ont été pratiquées sur quatre patients dans notre hôpital, dont un homme et trois femmes âgés de 46 à 72 ans avec un âge moyen de 64,3 ans. La durée moyenne de l’opération était de 185,3 min. Le suivi moyen était de 16 mois. Les patients ont ressenti un soulagement de leurs symptômes de myélopathie. Le score modifié de l’Association japonaise d’orthopédie (mJOA) s’est amélior?...

Discussion

Bien que la chirurgie thoracique endoscopique ait obtenu des résultats cliniques satisfaisants 10,15,16, certains détails de l’opération, tels que la séquence de l’opération, les instruments chirurgicaux et les compétences de décompression, font encore l’objet de débats. Le déroulement de l’opération et la résection de l’OD sont les étapes clés de l’opération. Certains ...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Picture Archiving and Communication System (PACS)	Neusoft Co., Ltd.	Neusoft PACS	Image requirement: DICOM; Running system: Windows 7 or Windows 10
Endoscope system	SPINENDOS GmbH	SP081430.030	Inner diameter:4.3mm; Outer diameter:7.0mm; Field angle: 80 °; Visual angle: 30 °; Working length: 181 mm.
Working sheath	SPINENDOS GmbH	SP082615.265	Φ7.2mm×178mm
Puncture needle	SPINENDOS GmbH	SP082016.150	1.6mm×150mm
Guide rod	SPINENDOS GmbH	SP082616.300	Φ7.0mm×225mm
Endoscopic rongeur	SPINENDOS GmbH	SP082700.040L	Φ4.0mm×360mm
Bipolar electrocoagulation probe	ELLIQUENCE	DTF-40	40cm
Endoscopic forceps	SPINENDOS GmbH	SP082781.835	Φ2.5mm×330mm
Endoscopic hook	SPINENDOS GmbH	SP082628.351	Φ2.5mm×310mm
High-speed burr	XIYI	MQZ	Φ3.2mm×328mm