Vollendoskopische Dekompression bei thorakaler Ossifikation des Ligamentum flavum in Kombination mit duraler Ossifikation

Zusammenfassung

Wir beschreiben eine minimalinvasive Operation mit einem Vollendoskopiesystem zur einsegmentalen thorakalen Ossifikation des Ligamentum flavum, kombiniert mit einer duralen Ossifikation, am Hebei General Hospital.

Zusammenfassung

Eine Ossifikation des Ligamentum flavum (OLF) kann zu einer Spinalkanalstenose führen. Die thorakale Rückenmarkskompression aufgrund einer Spinalkanalstenose ist eine häufige Ursache für die fortschreitende thorakale Myelopathie in asiatischen Ländern. Die Inzidenz von Komplikationen ist bei offenen Dekompressionsoperationen bei thorakaler OLF hoch. Bei der duralen Ossifikation (DO) ist das Risiko für Komplikationen bei der thorakalen OLF noch höher. Wir führen eine vollendoskopische Dekompressionsoperation bei thorakaler OLF in Kombination mit DO unter örtlicher Betäubung ein. Die Hemilaminektomie wird zunächst mit einem Hochgeschwindigkeitsfräser unter der Endoskopie durchgeführt, und dann wird die Dekompression des kontralateralen Spinalkanals mit einer "Over-the-Top"-Technik abgeschlossen. Bei der DO-Resektion wird die Eierschalentechnik verwendet; Nachdem die Basis des DO aus der Lamina geschnitten wurde, werden typischerweise Pinzetten oder Lamina-Rongeure zur Entnahme verwendet. Der Duraldefekt, der nach der Resektion zurückbleibt, muss nicht repariert werden. Die neurologische Funktion wurde verbessert, und es traten keine Komplikationen wie Hämatome oder Nackenschmerzen auf. In der Bildgebung wurden nach der Operation keine pseudodurale Zyste, kein Liquoraustritt oder Wundkomplikationen beobachtet. Die endoskopische Chirurgie verursacht eine geringere Schädigung des hinteren Bandkomplexes, so dass in dieser Studie keine Fälle von anhaltenden Rückenschmerzbeschwerden oder sekundären internen Fixationsanforderungen festgestellt wurden. Die vollendoskopische Dekompression kann bei der Behandlung der thorakalen OLF mit DO gute bildgebende und klinische Effekte erzielen.

Einleitung

Die Ossifikation des Ligamentum flavum (OLF) ist eine der häufigsten Ursachen für thorakale Myelopathie oder Radikulopathie in asiatischen Ländern, insbesondere in Japan ^1,2. Es wurde berichtet, dass die Prävalenz in Ostasien zwischen 3,8 % und 26 % schwankt ^1,3,4. Die posteriore Dekompression wird für die Behandlung der thorakalen OLF entsprechend der Kompressionslokalisation und ihren Ätiologien empfohlen⁵. Die durale Ossifikation (DO) ist ein schwieriges Problem bei chirurgischen Eingriffen⁶; Wenn die Dura mater verknöchert ist, steigt die Inzidenz von chirurgischen Komplikationen wie Liquoraustritt (Liquor) und Verletzungen des Rückenmarks oder der Nervenwurzeln.

Endoskopische Operationen sind bei der Behandlung der lumbalen Spinalkanalstenose weit verbreitet, mit zufriedenstellenden klinischen Ergebnissen ^7,8,9. Endoskopische Operationen haben viele Vorteile. Erstens verhindert der Erhalt des hinteren Bandkomplexes eine Instabilität der Lendenwirbelsäule während dieser Operationen. Zweitens treten Wundheilungskomplikationen im Zusammenhang mit dem Austreten von Liquor cerebrospinalis bei endoskopischen Operationen aufgrund der dicken Muskelabdeckung selten auf. Da die Brust- und Lendenwirbelsäule ähnliche anatomische Merkmale aufweisen, haben wir diese Technik auf die Brustwirbelsäule übertragen.

Die OLF befindet sich vor allem in den unteren Brustwirbeln, wo der hintere Bandkomplex wegen der maximalen Zugkraft¹⁰ besonders wichtig ist. Bei duraler Ossifikation ist eine Liquorleckage infolge von Duraldefekten unvermeidlich^11,12. Die Inzidenzrate liegt bei der thorakalen OLF¹¹ bei 32%. Die Vorbeugung des Wundproblems, das durch Liquorleckagen verursacht wird, ist ein beunruhigendes Problem für Wirbelsäulenchirurgen.

Wir führen eine vollendoskopische Dekompressionsoperation bei thorakaler OLF in Kombination mit DO ein. Bei dieser Operation wird die bilaterale Dekompression des Wirbelkanals durch eine "Over-the-Top"-Technik erreicht. Der DO kann ohne Wundkomplikationen vollständig entfernt werden. Das klinische Langzeitergebnis ist zufriedenstellend.

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Protokoll

Diese Studie wurde von der Ethikkommission des Hebei General Hospital genehmigt. Die Einverständniserklärung wurde von allen einzelnen Teilnehmern eingeholt.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Lassen Sie den Patienten die Operationsposition simulieren. Lassen Sie den Patienten 3-5 Tage vor der Operation in Bauchlage auf dem Krankenbett liegen. Polstern Sie den Brustkorb und das Darmbein mit weichen Kissen.
2. Planen Sie den Vorgang auf dem Bildarchivierungs- und Kommunikationssystem (PACS). Messen Sie die Dicke der Lamina und der OLF auf der Computertomographie (CT) und der Magnetresonanztomographie (MRT), so dass die Tiefe des Knochenfensters ungefähr groß ist. Der Abstand der Ossifikation auf den sagittalen CT-Bildern kann dem Chirurgen helfen, den oberen und unteren Bereich des Fensters zu bestimmen (Abbildung 1).

2. Hautmarkierung und Anästhesie

1. Lassen Sie den Patienten bäuchlings auf einem Jackson-Wirbelsäulentisch liegen, mit EKG-, Blutdruck- und Sauerstoffsättigungsüberwachung.
2. Bestimmen Sie unter C-Bogen-Durchleuchtungskontrolle die segmentale Läsion und den Punktionsweg. Bestätigen Sie die segmentale Läsion anhand anatomischer Merkmale wie der Rippen und des Osteophyten. Das Punktionsziel ist der Mittelpunkt des Dreiecks, das durch den oberen und unteren Stiel und den Dornfortsatz gebildet wird. Der Weg verläuft 10°-15° zur Kopfneigung (Abbildung 2).
3. Verwenden Sie eine örtliche Betäubung.
   1. Verwenden Sie Dexmedetomidin in einer Konzentration von 4 μg/ml für einen kontinuierlichen venösen Zufluss in einer Dosis von 0,1-0,5 μg/kg/h durch eine Mikropumpe. Der Anteil des Lokalanästhetikums beträgt 0,5 % Lidocain und 0,25 % Ropivacain.
   2. Um die Schmerzen des Patienten während des Eingriffs zu lindern, injizieren Sie mehr Anästhetika in die folgenden Stellen: Haut, Faszien, paraspinale Muskeln und die Oberfläche der Wirbellamina. Die Dosis der Lokalanästhetika beträgt 5 ml für die Haut, 8 ml für die Faszien, 5 ml für den paraspinalen Muskel und 8 ml für die Oberfläche der Wirbellamina.

3. Einrichtung der Arbeitsschleuse

1. Machen Sie einen chirurgischen Schnitt etwa 40-60 mm von der Mittellinie entfernt mit einer chirurgischen Klinge Nr. 11. Schneiden Sie die Faszie scharf ein. Verwenden Sie die Führungsstange mit einem stumpfen Kopf für die Punktion. Bestätigen Sie das Ziel durch C-Bogen-Fluoroskopie (Abbildung 3).
2. Führen Sie den Arbeitsmantel entlang der Führungsstange in die Lamellenoberfläche ein. Nageln Sie einen Kirschnerdraht mit einem Durchmesser von 2,5 mm vorsichtig in die Lamelle ein, wobei der Hammer als Markierung dient (Bild 4).

4. Endoskopische Operation

1. Hängen Sie einen Spülbeutel mit 2 l 0,9%iger Kochsalzlösung ca. 1-1,5 m über den Patienten. Verbinden Sie den Beutel mit einem Transfusionsschlauch mit dem Endoskop. Kontinuierliche Kochsalzlösung wird in die Endoskopie transfundiert, was eine klare Sicht für die endoskopische Operation ermöglichen kann.
2. Ziehen Sie mit der bipolaren Elektrokoagulationssonde das Weichgewebe ab, das die Oberfläche der Wirbellamina bedeckt, und nehmen Sie es mit einer Pinzette heraus, um den kortikalen Knochen der Wirbellamina freizulegen. Suchen Sie nach dem kleinen Loch, das der Kirschner-Draht unter der Endoskopie als Markierung hinterlassen hat (Abbildung 5).
3. Finde die laterale Grenze des Gelenkfortsatzes. Schleifen Sie den kortikalen Knochen der zu entfernenden Wirbellamina mit einem Hochgeschwindigkeitsfräser ab, um die Grenze des Knochenfensters zu markieren. Nehmen Sie den Durchmesser des Grats als Maßstab (Abbildung 6).
4. Die mediale Hälfte des Facettengelenks und die ipsilaterale Lamina mit einem Hochgeschwindigkeitsgrat abschleifen. Während des Schleifprozesses können die Schichten der Wirbellamina als kortikaler Knochen, spongiöser Knochen und innerer kortikaler Knochen beobachtet werden. Nach diesem Schritt ist ein verknöchertes Ligamentum flavum oder ein weiches hypertrophes Ligamentum flavum mit unterschiedlichen Farben zum kortikalen Knochen zu sehen (Abbildung 7).
5. Schleifen Sie die Verknöcherung sanft mit einem Hochgeschwindigkeitsmahlwerk weg. Während des Schleifvorgangs mit der Sonde oder dem Haken intermittierend prüfen, ob die Verknöcherung locker ist. Wenn die Verknöcherung locker ist, versuchen Sie, den Grat nicht nach unten zu drücken, sondern schieben Sie ihn auf die Oberfläche der Verknöcherung, um ihn zu verdünnen.
   1. Trennen Sie die Ossifikation mit einem Haken vom Rückenmark und entfernen Sie sie mit der Pinzette oder dem Rongeurs (Abbildung 8).
6. Führen Sie eine kontralaterale Dekompression des Spinalkanals mit der "Over the Top"-Technik durch.
   1. Schleifen Sie die innere Knochenschicht unter der dorsalen Seite des Rückenmarks, der Basis des Dornfortsatzes, und schieben Sie den Grat allmählich auf die kontralaterale Seite. Schleifen Sie die kontralaterale Wirbellamina, um den kontralateralen Gelenkfortsatz und die Pedikelwand zu erreichen.
      HINWEIS: Ausreichend Platz um das Rückenmark und Pulsation des Rückenmarks sind Zeichen für eine ausreichende Dekompression. Diese Dekompressionsoperationen werden über dem Rückenmark durchgeführt (Abbildung 9).
      HINWEIS: Die DO-Resektion ist der schwierigste Teil dieser Operation.
7. Legen Sie die Grenze des DO von seiner kranialen und kaudalen Seite frei. Beim Schleifen und Trennen des OLF kommt es zu Adhäsionen zwischen der Dura und der Verknöcherung. Der Teil, an dem die Adhäsion auftritt, ist die Begrenzung des DO.
   1. Um die Verknöcherung leicht herauszunehmen, zermahlen Sie die massive Verknöcherung mit der Eierschalentechnik in Stücke. Beginnen Sie mit dem Schleifen von der Mitte aus und nähern Sie sich allmählich dem Rückenmark, so dass der ganze Block zu einer Eierschale^{wird 13}.
   2. Isolieren Sie die Ossifikation an der Verbindungsstelle zwischen der Ossifikation und der Lamina (Abbildung 10).
      HINWEIS: Die Verbindung zwischen der Verknöcherung und der Schicht wird im obigen Schritt unterbrochen. Der DO haftet am Rückenmark und schwebt im Wirbelkanal.
8. Trennen Sie die eierschalenförmige Verknöcherung mit einem Haken. Fassen Sie es in Stücken mit einer Pinzette oder einer Lamina rongeur und entfernen Sie die Verknöcherung aus dem Spalt zwischen dem DO und dem Rückenmark. Der Duraldefekt, der nach der Resektion des DO übrig geblieben ist, muss repariert werden (Abbildung 11).
9. Vergewissern Sie sich, dass der Dekomprimierungsbereich groß genug ist. Es gibt einige Anzeichen in der Endoskopie, die auf eine ausreichende Dekompression hinweisen. Zunächst ist zwischen dem Rückenmark und der Wirbellamina an der kranialen, kaudalen, ipsilateralen und kontralateralen Seite des Wirbelkanals Platz. Zweitens kann das Rückenmark unter Endoskopie frei pulsieren (Abbildung 12).
10. Verwenden Sie die bipolare Elektrokoagulationssonde, um die Blutungspunkte zu koagulieren. Hämostatische Materialien werden nicht empfohlen. Vergewissern Sie sich, dass im Operationsfeld keine aktive Blutung vorhanden ist. Entfernen Sie die Endoskopie langsam, um einen Unterdruck zu vermeiden, der durch den schnellen Rückzug verursacht wird und zu einem Duralvorfall führen kann.

5. Nachsorge

HINWEIS: Der Patient blieb nach der Operation 24 Stunden im Bett.

1. Desinfizieren Sie die Wunde 24 h nach der Operation und tauschen Sie den Verband aus. Überwachen Sie die Muskelkraft und das Gefühl der unteren Extremitäten innerhalb von 48 Stunden. Celecoxib 1 Woche lang oral verabreichen.
   HINWEIS: Der Patient konnte 24 Stunden nach der Operation mit einer Orthese aus dem Bett aufstehen.
2. Vermeiden Sie 6 Wochen lang Rückengymnastik.

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Ergebnisse

Von Juni 2017 bis Dezember 2020 wurden in unserem Krankenhaus vollendoskopische Dekompressionsoperationen an vier Patienten durchgeführt, darunter ein Mann und drei Frauen im Alter von 46 bis 72 Jahren mit einem Durchschnittsalter von 64,3 Jahren. Die durchschnittliche Betriebszeit betrug 185,3 min. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 16 Monate. Die Patienten erlebten eine Linderung ihrer Myelopathie-Symptome. Der modifizierte mJOA-Score der Japanese Orthopedic Association (mJOA) v...

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Diskussion

Obwohl die endoskopische Thoraxchirurgie zufriedenstellende klinische Ergebnisse erzielt hat 10,15,16, gibt es immer noch Debatten über einige Operationsdetails, wie z. B. den Operationsablauf, chirurgische Instrumente und Dekompressionsfähigkeiten. Der Operationsablauf und die Resektion der DO sind die wichtigsten Schritte der Operation. Einige Chirurgen ziehen es vor, zuerst eine kontralater...

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Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Picture Archiving and Communication System (PACS)	Neusoft Co., Ltd.	Neusoft PACS	Image requirement: DICOM; Running system: Windows 7 or Windows 10
Endoscope system	SPINENDOS GmbH	SP081430.030	Inner diameter:4.3mm; Outer diameter:7.0mm; Field angle: 80 °; Visual angle: 30 °; Working length: 181 mm.
Working sheath	SPINENDOS GmbH	SP082615.265	Φ7.2mm×178mm
Puncture needle	SPINENDOS GmbH	SP082016.150	1.6mm×150mm
Guide rod	SPINENDOS GmbH	SP082616.300	Φ7.0mm×225mm
Endoscopic rongeur	SPINENDOS GmbH	SP082700.040L	Φ4.0mm×360mm
Bipolar electrocoagulation probe	ELLIQUENCE	DTF-40	40cm
Endoscopic forceps	SPINENDOS GmbH	SP082781.835	Φ2.5mm×330mm
Endoscopic hook	SPINENDOS GmbH	SP082628.351	Φ2.5mm×310mm
High-speed burr	XIYI	MQZ	Φ3.2mm×328mm