Descompresión endoscópica completa para la osificación torácica del ligamento flavum combinada con osificación dural

Resumen

Describimos una cirugía mínimamente invasiva que utiliza un sistema de endoscopia completa para la osificación torácica segmentaria única del ligamento flavum, combinada con osificación dural, en el Hospital General de Hebei.

Resumen

La osificación del ligamento flavum (OLF) puede dar lugar a estenosis espinal. La compresión de la médula espinal torácica debido a la estenosis espinal es una causa común de mielopatía torácica progresiva en los países asiáticos. La incidencia de complicaciones es alta en las cirugías abiertas de descompresión para la FLO torácica. Con la osificación dural (OD), el riesgo de complicaciones es aún mayor en la FLA torácica. Introducimos una cirugía de descompresión endoscópica completa para la FLO torácica combinada con OD bajo anestesia local. La hemilaminectomía se realiza utilizando primero una fresa de alta velocidad debajo de la endoscopia, y luego se completa la descompresión del canal espinal contralateral mediante una técnica "exagerada". La resección del OD utiliza la técnica de la cáscara de huevo; después de que la base del OD se corta de la lámina, generalmente se usan fórceps o rongeurs de lámina para la extracción. El defecto dural que queda después de la resección no necesita reparación. La función neurológica mejoró y no se produjeron complicaciones como hematoma o dolor de cuello. En las imágenes, no se observaron quistes pseudodurales, fugas de líquido cefalorraquídeo ni complicaciones de la herida después de la operación. La cirugía endoscópica causa menos daño al complejo del ligamento posterior, por lo que no se encontraron casos de dolor de espalda persistente o requerimientos secundarios de fijación interna en este estudio. La descompresión endoscópica completa puede lograr buenos efectos imagenológicos y clínicos en el tratamiento de la FLO torácica con OD.

Introducción

La osificación del ligamento flavum (OLF) es una de las causas más comunes de mielopatía torácica o radiculopatía en los países asiáticos, especialmente en Japón ^1,2. Se ha informado que la prevalencia varía del 3,8% al 26% en Asia Oriental ^1,3,4. La descompresión posterior se recomienda para el tratamiento de la FLA torácica de acuerdo con la localización de la compresión y sus etiologías⁵. La osificación dural (OD) es un problema difícil en los procedimientos quirúrgicos⁶; cuando la duramadre está osificada, aumenta la incidencia de complicaciones quirúrgicas, como la fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) y lesiones de la médula espinal o de la raíz nerviosa.

Las cirugías endoscópicas han sido ampliamente utilizadas en el tratamiento de la estenosis espinal lumbar, con resultados clínicos satisfactorios ^7,8,9. Las cirugías endoscópicas tienen muchas ventajas. En primer lugar, la preservación del complejo ligamento posterior evita la inestabilidad lumbar durante estas operaciones. En segundo lugar, las complicaciones de la cicatrización de heridas relacionadas con la fuga de líquido cefalorraquídeo rara vez ocurren en las cirugías endoscópicas debido a la espesa cobertura muscular. Dado que la columna torácica y la lumbar tienen características anatómicas similares, trasplantamos esta técnica a la columna torácica.

La OLF se localiza principalmente en las vértebras torácicas inferiores, donde el complejo del ligamento posterior es particularmente importante debido a la fuerza de tracción máxima¹⁰. En los casos con osificación dural, la fuga de LCR resultante de defectos durales es inevitable ^11,12. La tasa de incidencia es del 32% en la FLA torácica¹¹. La prevención del problema de la herida causada por la fuga de líquido cefalorraquídeo es un problema preocupante para los cirujanos de columna.

Introducimos una cirugía de descompresión endoscópica completa para la OLF torácica combinada con OD. En esta cirugía, la descompresión bilateral del canal espinal se logra mediante una técnica "exagerada". El OD se puede eliminar por completo sin complicaciones en la herida. El resultado clínico a largo plazo es satisfactorio.

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Protocolo

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital General de Hebei. Se obtuvo el consentimiento informado de cada uno de los participantes.

1. Preparación preoperatoria

1. Pida al paciente que simule la posición de la operación. Haga que el paciente se acueste en posición prona en la cama del enfermo de 3 a 5 días antes de la operación. Amortigua el tórax y el ilion con almohadas suaves.
2. Planifique el funcionamiento en el sistema de comunicación y archivo de imágenes (PACS). Mida el grosor de la lámina y la OLF en la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN), de modo que la profundidad de la ventana ósea tenga un tamaño aproximado. La distancia de osificación en las imágenes de TC sagital puede ayudar al cirujano a determinar el rango superior e inferior de la ventana (Figura 1).

2. Marcaje cutáneo y anestesia

1. Haga que el paciente se acueste boca abajo en una mesa espinal Jackson, con ECG, presión arterial y monitoreo de saturación de oxígeno.
2. Bajo la guía fluoroscópica del arco en C, determine la lesión segmentaria y la trayectoria de punción. Confirmar la lesión segmentaria por características anatómicas como las costillas y el osteofito. El objetivo de punción es el punto central del triángulo formado por los pedículos superior e inferior y la apófisis espinosa. La trayectoria es de 10°-15° con respecto a la inclinación de la cabeza (Figura 2).
3. Use anestesia local.
   1. Utilizar dexmedetomidina a una concentración de 4 μg/mL para la entrada venosa continua a una dosis de 0,1-0,5 μg/kg/h mediante una microbomba. La proporción del anestésico local es 0,5% de lidocaína y 0,25% de ropivacaína.
   2. Para aliviar el dolor del paciente durante el procedimiento, inyecte más anestésicos en los siguientes sitios: piel, fascia, músculo paraespinal y la superficie de la lámina vertebral. La dosis de anestésicos locales es de 5 mL para la piel, 8 mL para la fascia, 5 mL para el músculo paraespinal y 8 mL para la superficie de la lámina vertebral.

3. Establecimiento de la vaina de trabajo

1. Realice una incisión quirúrgica aproximadamente a 40-60 mm de la línea media con una cuchilla quirúrgica n.º 11. Incide la fascia bruscamente. Utilice la varilla guía con cabeza roma para perforar. Confirme el objetivo mediante fluoroscopia con arco en C (Figura 3).
2. Inserte la funda de trabajo en la superficie de la lámina a lo largo de la varilla guía. Clave suavemente un alambre Kirschner de 2,5 mm de diámetro en la lámina con el martillo como marcador (Figura 4).

4. Operación endoscópica

1. Cuelgue una bolsa de irrigación que contenga 2 L de solución salina al 0,9% aproximadamente 1-1,5 m por encima del paciente. Conecte la bolsa al endoscopio con un tubo de transfusión. La solución salina continua se transfunde a la endoscopia, lo que puede proporcionar una visión clara para la operación endoscópica.
2. Utilice la sonda de electrocoagulación bipolar para despegar el tejido blando que cubre la superficie de la lámina vertebral y extraerlo con pinzas para exponer el hueso cortical de la lámina vertebral. Busque el pequeño orificio que dejó el alambre de Kirschner debajo de la endoscopia como una marca (Figura 5).
3. Halla el límite lateral de la apófisis articular. Muele el hueso cortical de la lámina vertebral que se va a extirpar con una fresa de alta velocidad para marcar el límite de la ventana ósea. Tome el diámetro de la rebaba como una escala (Figura 6).
4. Muele la mitad medial de la articulación facetaria y la lámina ipsilateral con una rebaba de alta velocidad. Durante el proceso de molienda, las capas de la lámina vertebral se pueden observar como hueso cortical, hueso esponjoso y hueso cortical interno. Después de este paso, se puede observar un ligamento flavum osificado o un ligamento flavum hipertrófico blando con diferentes colores al hueso cortical (Figura 7).
5. Muele la osificación suavemente con una fresa de alta velocidad. Durante el proceso de molienda, utilice la sonda o el gancho de forma intermitente para comprobar si la osificación está suelta. Cuando la osificación esté floja, trate de no presionar la rebaba, sino deslícela sobre la superficie de la osificación para diluirla.
   1. Separe la osificación de la médula espinal con un gancho y retírela con las pinzas o rongeurs (Figura 8).
6. Realizar la descompresión contralateral del canal espinal utilizando la técnica "over the top".
   1. Muele la capa interna de hueso debajo de la cara dorsal de la médula espinal, la base de la apófisis espinosa, y empuja gradualmente la rebaba hacia el lado contralateral. Muele la lámina vertebral contralateral para lograr la apófisis articular contralateral y la pared pedicular.
      NOTA: El espacio suficiente alrededor de la médula espinal y la pulsación de la médula espinal son signos de una descompresión adecuada. Estas operaciones de descompresión se realizan sobre la parte superior de la médula espinal (Figura 9).
      NOTA: La resección de OD es la parte más difícil de esta operación.
7. Exponen el límite del OD desde sus lados craneal y caudal. Al moler y separar el OLF, hay adherencia entre la duramadre y la osificación. La parte donde se produce la adhesión es el límite de la OD.
   1. Para eliminar la osificación fácilmente, muela la osificación masiva en pedazos usando la técnica de la cáscara de huevo. Comience a moler desde el centro y acérquese gradualmente a la médula espinal, de modo que todo el bloque se convierta en una cáscara de huevo¹³.
   2. Aislar la osificación en la unión entre la osificación y la lámina (Figura 10).
      NOTA: La unión entre la osificación y la lámina se rompe en el paso anterior. El OD se adhiere a la médula espinal y flota en el canal espinal.
8. Separe la osificación en forma de cáscara de huevo con un gancho. Agárrelo en pedazos con pinzas o una lámina rongeur y retire la osificación del espacio entre el OD y la médula espinal. El defecto dural que queda después de la resección del OD necesita reparación (Figura 11).
9. Confirme que el rango de descompresión es lo suficientemente grande. Hay algunos signos en la endoscopia que indican una descompresión suficiente. En primer lugar, hay espacio entre la médula espinal y la lámina vertebral en los lados craneal, caudal, ipsilateral y contralateral del canal espinal. En segundo lugar, la médula espinal puede pulsar libremente bajo endoscopia (Figura 12).
10. Utilice la sonda de electrocoagulación bipolar para coagular los puntos de sangrado. No se recomiendan los materiales hemostáticos. Compruebe que no haya sangrado activo en el campo de operación. Retire la endoscopia lentamente para evitar la presión negativa causada por la retirada rápida, que puede causar hernia dural.

5. Cuidados postoperatorios

NOTA: El paciente permaneció en cama durante 24 h después de la operación.

1. Desinfecte la herida 24 h después de la operación y reemplace el apósito. Controlar la fuerza muscular y la sensibilidad de las extremidades inferiores en 48 h. Administre celecoxib por vía oral durante 1 semana.
   NOTA: El paciente pudo levantarse de la cama con un aparato ortopédico 24 h después de la operación.
2. Evite hacer ejercicio en la espalda durante 6 semanas.

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Resultados

De junio de 2017 a diciembre de 2020, se realizaron cirugías de descompresión endoscópica completa en cuatro pacientes de nuestro hospital, entre ellos un hombre y tres mujeres con edades comprendidas entre los 46 y los 72 años, con una edad media de 64,3 años. El tiempo medio de operación fue de 185,3 min. El seguimiento medio fue de 16 meses. Los pacientes experimentaron un alivio de los síntomas de la mielopatía. La puntuación modificada de la Asociación Japonesa de Ortopedi...

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Discusión

A pesar de que la cirugía torácica endoscópica ha logrado resultados clínicos satisfactorios 10,15,16, aún existen debates sobre algunos detalles de la operación, como la secuencia de la operación, el instrumental quirúrgico y las habilidades de descompresión. La secuencia de la operación y la resección del OD son los pasos clave de la cirugía. Algunos cirujanos prefieren realizar pr...

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Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Picture Archiving and Communication System (PACS)	Neusoft Co., Ltd.	Neusoft PACS	Image requirement: DICOM; Running system: Windows 7 or Windows 10
Endoscope system	SPINENDOS GmbH	SP081430.030	Inner diameter:4.3mm; Outer diameter:7.0mm; Field angle: 80 °; Visual angle: 30 °; Working length: 181 mm.
Working sheath	SPINENDOS GmbH	SP082615.265	Φ7.2mm×178mm
Puncture needle	SPINENDOS GmbH	SP082016.150	1.6mm×150mm
Guide rod	SPINENDOS GmbH	SP082616.300	Φ7.0mm×225mm
Endoscopic rongeur	SPINENDOS GmbH	SP082700.040L	Φ4.0mm×360mm
Bipolar electrocoagulation probe	ELLIQUENCE	DTF-40	40cm
Endoscopic forceps	SPINENDOS GmbH	SP082781.835	Φ2.5mm×330mm
Endoscopic hook	SPINENDOS GmbH	SP082628.351	Φ2.5mm×310mm
High-speed burr	XIYI	MQZ	Φ3.2mm×328mm