腹主动脉床旁超声评估方法

摘要

该方案回顾了使用床旁超声对腹主动脉进行成像的步骤。我们讨论了图像采集、成像陷阱和伪影的故障排除，以及危及生命的腹主动脉病变的识别。

摘要

腹主动脉疾病，包括动脉瘤和夹层，具有潜在的高发病率和死亡率。虽然计算机断层扫描 （CT） 是目前腹主动脉成像的金标准，但获得 CT 的过程可能很耗时，需要使用静脉注射造影剂，并且涉及暴露于电离辐射。床旁超声（POCUS）可以在床旁进行，对腹主动脉瘤的诊断具有极好的敏感性和特异性，对腹主动脉夹层的诊断具有极好的特异性。此外，POCUS 是非侵入性的、具有成本效益的、没有电离辐射的，不需要静脉注射造影剂，并且可以在不将患者从重症监护区带走的情况下进行。腹主动脉瘤 （AAA） 的筛查也可以在初级保健机构进行。

本文将回顾腹主动脉 POCUS 的评估方法，以评估此类关键病理学。在本文中，我们将回顾腹主动脉的超声解剖结构以及超声探头的选择、POCUS 图像采集的描述以及使用 POCUS 帮助诊断可能危及生命的腹主动脉病变的一些细节和陷阱。

引言

床旁超声 （POCUS） 的使用在过去几年中有所增加，并越来越多地被纳入各种住院医师培训计划 ^1,2。POCUS在急诊科和重症监护室等重症监护领域具有很大的实用性，特别是有助于快速诊断危及生命的腹腔内紧急情况，如急性主动脉夹层，以及腹主动脉瘤，特别是那些有破裂风险的动脉瘤和那些已经破裂到腹膜的动脉瘤。

AAA 破裂和急性主动脉夹层与高死亡率相关。主动脉瘤破裂的死亡率为 67% 至 94%^3,4。急性夹层后，A 型主动脉夹层的死亡率以每小时 1% 的速度增加，B 型主动脉夹层的死亡率在 30 天时为 10% 至 25%⁵。孤立的腹主动脉夹层很少见，仅占所有主动脉夹层的0.2%-4^%6,7,8,9,10。由于大多数腹主动脉夹层是胸主动脉夹层的延伸，因此评估腹主动脉的夹层证据可能有助于胸主动脉夹层的诊断¹¹。

计算机断层扫描与血管造影 （CTA） 是腹主动脉相关影像学病理学的金标准;但是，它有几个缺点。这可能很耗时，尤其是在不稳定的患者中，并且需要技术人员执行，并需要放射科医生或血管外科医生来解释图像。CTA 使用电离辐射，需要使用静脉注射造影剂以最佳方式检测病理学。此外，CTA 的性能要求潜在不稳定的患者离开重症监护区。相比之下，POCUS 是非侵入性的、具有成本效益的，并且缺乏 CT 所需的电离辐射和造影剂。它也可以由同一个人实时执行和解释，不需要患者离开监测区域。

Rubano 等人对急诊科 POCUS 诊断 AAA 的系统评价显示，其敏感性为 99%，特异性为 98%，阳性似然比为 99，阴性似然比为 0.01¹²。这项汇总分析评估了不同操作员组的测试特征，包括接受过广泛 POCUS 培训的住院医师和主治医师。

腹主动脉夹层 POCUS 评估的测试特征与 AAA 不同，并且可能因夹层的起源而异。内膜瓣分离真腔和假腔的超声检查结果对主动脉夹层的敏感性为 67%-79%，特异性为 99%-100%^13,14。由于在腹部发现的大多数主动脉夹层是胸主动脉夹层的延伸，因此可以进行心脏和肺部的额外 POCUS 应用以评估心包积液、主动脉根部扩张和左胸腔积液，但不是本文的重点¹³。

最后，需要注意的是，美国预防服务工作组为对 65-75 岁曾经吸烟的男性进行一次性 AAA 超声筛查提供了 B 级建议。这与初级保健环境特别相关。

本综述将描述POCUS在腹主动脉床旁评估中表现的分步方案，特别是评估AAA和腹主动脉夹层。该协议假定诊断超声的基本知识，包括物理学、仪器，以及腹主动脉和主要分支动脉的解剖学和病理状态的医学知识。建议读者参考其他来源以获取先决条件知识。

研究方案

该协议中的所有超声都是在人类受试者身上进行的，并按照伊利诺伊大学医院的道德标准和赫尔辛基宣言及其修订版进行。作为常规教育和临床护理的一部分，在事先口头同意的情况下，对作者本人和急诊科的患者进行了影像学检查，这是该机构的标准。收集的图像说明了正常的解剖学和生理学，以及在伊利诺伊大学医院收集的异常发现。用于说明扫描技术的图像是在写作小组的成员身上进行的。所有超声图像均不含任何识别信息。随后的协议是使用同行评审期刊和书籍^{章节 10、15、16、17、18、19} 的来源设计的。在本综述中，该协议将侧重于获取成人的美国图像。

1. 安全

注意：POCUS 研究可以使用非无菌手套（丁腈或乳胶）进行，具体取决于患者的过敏程度。根据临床情况和机构政策，可以采取额外的安全措施。

1. 使用前检查超声系统的清洁度，并在使用后以适当的方式清洁机器和探头。清洗材料和工艺由超声设备制造商和机构标准决定。

2. 探头的选择

1. 对于大多数成年人来说，腹主动脉最好使用 2.5-3.5 MHz 的曲线探头进行可视化，该探头占地面积大，视野宽，呈凸波束形状。该探头通常将提供出色的分辨率和测量能力。
2. 或者，使用相控阵探头 （1-5 mHz），通常用于超声心动图，通常非正式地称为心脏探头。
   注意：相控阵探头非常有用，尤其是在尝试观察近端腹主动脉通过膈裂孔离开时的情况。如果仅次于木突的空间太窄而无法容纳更宽的曲线探针，则尤其如此。相控阵探头具有矩形尺寸和三角形光束形状，视场比曲线探头更窄，但应足以实现成像目标。

3. 机器预设

1. 无论使用何种探头，都应使用机器上的 腹部 预设。
2. 将模式设置为 B 模式 或 二维灰度。
3. 将深度设置为 20 厘米。
   注意：这通常足以可视化椎体，椎体是主动脉的重要标志。
4. 主动脉可视化后调整深度，使主动脉保持在屏幕的中间。
5. 如果由于肠气过多而难以成像，请考虑使用谐波成像来提供更好的可视化。
   注意：谐波使用组织的共振特性，并创建具有更少伪影的更高分辨率图像。
6. 为体重指数高的患者选择较低的频率范围，以改善图像采集。

4. 扫描技术

1. 将超声波凝胶涂抹在换能器上。
2. 患者仰卧位，腹部暴露。如果患者能够耐受髋关节屈曲，将放松腹部肌肉，并可能改善图像采集。
   注意：肠气会阻碍图像采集。为了改善存在肠道气体时的图像采集，操作者可以对扫描区域施加牢固的连续压力（称为分级压缩）几分钟，从而置换肠道气体。评估冠状平面的主动脉也可以避免在横平面中遇到肠气（见步骤4.3.5）。
3. 要对腹主动脉进行全面评估，请获取下面列出的图像。
   1. 获取横平面中近端主动脉的图像。
      1. 将换能器定向在横向平面上，指示器朝向患者右侧。确保指示器位置与屏幕上的指示器匹配（图 1A）。
      2. 将换能器放置在患者剑突的远端，并施加轻微的压力，以可视化椎骨的前部及其高回声阴影投射弓（图1B）。
         注意：肝脏将出现在屏幕的左上角，并充当声学窗口。主动脉将出现在椎体正上方，作为屏幕右侧的消声圈，对应于患者的左侧。下腔静脉 （IVC） 位于屏幕的左侧，对应于患者的右侧。IVC 的壁比主动脉壁薄，即使在轻压下也经常可折叠。
      3. 向尾部滑动换能器，直到看到腹腔躯干。腹腔躯干较短，迅速分叉成肝动脉和脾动脉。当两条动脉一起观察时，这称为 海鸥征 （图2）。
      4. 通过单击录制剪辑的系统上的按钮来捕获这些图像以供以后查看。
      5. 向尾部滑动换能器以遇到肠系膜上动脉 （SMA），该动脉从前主动脉脱落并很快向下移动，通常沿着与主动脉平行的路径。脾静脉在SMA前方，左肾静脉在SMA和主动脉之间（图3）。
      6. 通过单击录制剪辑的系统上的按钮来捕获这些图像以供以后查看。
      7. 通过优化该位置主动脉的实时图像，然后按下系统的 冻结 按钮，测量肾上主动脉的 AP 直径。
      8. 按 卡尺 或 测量 并将系统的轨迹球或触摸板移动到前壁的外边缘，即外膜，然后单击 选择。
      9. 再次将轨迹球或触摸板移动到后壁的外边缘，然后单击 “选择”。等待系统生成测量值（图 4）。
      10. 通过单击系统上保存静止图像的按钮，将此图像保存为包含测量值的静止图像。
          注意：主动脉 AP 直径的法线上限为 3.0 厘米。任何测量值>3 cm 都被认为是动脉瘤^{15、16、20、21}。
   2. 对横平面中的远端主动脉进行成像。
      注意：远端主动脉占腹主动脉的三分之二，从肾动脉的远端开始。大多数 AAA 发生在该远端节段。
      1. 与近端主动脉一样，继续在横向平面上扫描，通过分叉观察整个主动脉。
      2. 通过单击录制剪辑的系统上的按钮来捕获这些图像以供以后查看。
      3. 当远端主动脉的实时图像得到优化时，测量肾下主动脉的 AP 直径。
      4. 按 卡尺 或 测量 并将系统的轨迹球或触摸板移动到前壁的外边缘，即外膜，然后单击 选择。
      5. 再次将轨迹球或触摸板移动到后壁的外边缘，然后单击 “选择”。等待系统生成测量值。
      6. 通过单击系统上保存静止图像的按钮，将此图像保存为包含测量值的静止图像。
         注意：鉴于远端主动脉的长度更长且动脉瘤扩张的可能性增加，因此至少对远端主动脉进行两次测量是谨慎的。
      7. 当腹主动脉经腹部尾部时调整深度，因为它变得更加浅表并略微变细。
   3. 获取主动脉分叉到左右髂动脉的视频剪辑（视频 1 - 参见补充文件 1：补充图 S1）。
      1. 继续向尾部扫描，根据需要调整深度以保持主动脉和椎体在屏幕中间。
      2. 通过主动脉分叉扫描到左髂动脉和右髂动脉。
      3. 在扫描分岔时捕获图像。
   4. 在纵向平面上获取主动脉的图像和视频剪辑。
      1. 将探头放在近端腹部，从剑突下区域重新开始。
      2. 通常更容易从横向平面开始，指示器朝向患者右侧。优化主动脉的横视图后，顺时针旋转探头，沿着主动脉旋转，因为图像在屏幕上变得纵向并且指示器指向患者的头部（图 5A）。
      3. 在扫描尾部检查动脉瘤扩张时获取图像。
      4. 通过单击录制剪辑的系统上的按钮来捕获这些图像以供以后查看。
         注意：在长轴视图中，腹腔主干和SMA很容易从前主动脉突出（图5B）。建议不要测量主动脉在纵轴上的直径。如果超声束与主动脉相切相交，而不是在其中线，则测量值将错误地小于通过最大 AP 直径的测量值（图 6）。
   5. 可选：获取冠状平面中主动脉的纵向视图。如果难以在横向或纵向平面上获取视图，则此视图非常有用。
      1. 从患者右侧腋窝中线冠状面上的换能器开始，指示器指向颅骨（图7A）。
      2. 如果患者可以，将他们置于左侧卧位，以便更好地获取图像。
      3. 扫描冠状平面中的主动脉。如果对两条血管都进行成像，主动脉将在 IVC 深处可视化（图 7B）。
      4. 通过单击录制剪辑的系统上的按钮来捕获这些图像以供以后查看。

结果

充分的检查
从腹主动脉超声中获得准确结果的最大挑战之一是缺乏对测量的共识。如协议步骤 4.3.1.10 所述，腹主动脉的任何直径大于 3 cm 都被认为是动脉瘤^{15、16、22、23}。然而，用于测量主动脉直径的方法存在很大差异，并且对于测量腹主动脉尚无国际共识。目前使用的有三种方法：?...

讨论

及时诊断 AAA 和主动脉夹层是治疗这些高发病率疾病的关键。与传统影像学相比，用于 AAA 诊断的 POCUS 可改善结果并显着缩短诊断和手术干预的时间²⁷。POCUS 对 AAA 具有高敏感性和特异性，对主动脉夹层具有高特异性^{12、13、19、21、28、29...}

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
M9 Ultrasound Machine	Mindray	n/a	Used to obtain all adequate and inadequate images/clips