복부 대동맥의 현장 진료 초음파 평가에 대한 접근 방식

요약

이 프로토콜은 현장 진료 초음파로 복부 대동맥을 영상화하는 단계를 검토합니다. 이미지 획득, 이미징 함정 및 아티팩트 문제 해결, 생명을 위협하는 복부 대동맥 병리의 인식에 대해 논의합니다.

초록

동맥류와 박리를 포함한 복부 대동맥 질환은 잠재적으로 높은 이환율과 사망률을 가지고 있습니다. 컴퓨터 단층 촬영(CT)은 현재 복부 대동맥을 촬영하기 위한 황금 표준이지만, CT를 얻는 과정은 시간이 많이 걸리고 정맥 조영제를 사용해야 하며 전리 방사선에 노출되어야 할 수 있습니다. 현장 진료 초음파(POCUS)는 병상에서 시행할 수 있으며 복부 대동맥류 진단에 대한 민감도와 특이도가 우수하고 복부 대동맥 박리 진단에 대한 특이도가 우수합니다. 또한 POCUS는 비침습적이고 비용 효율적이며 전리 방사선이 없고 정맥 내 조영제가 필요하지 않으며 중환자 치료 영역에서 환자를 데려가지 않고도 수행할 수 있습니다. 복부 대동맥류(AAA)에 대한 선별 검사는 1차 진료 환경에서도 수행할 수 있습니다.

이 기사에서는 이러한 중요한 병리를 평가하기 위해 복부 대동맥의 POCUS에 대한 접근 방식을 검토할 것입니다. 이 논문에서는 복부 대동맥의 초음파 해부학적 구조와 초음파 프로브의 선택, POCUS 이미지 획득에 대한 설명, 생명을 위협할 수 있는 복부 대동맥 병리의 진단에 도움이 되는 POCUS를 사용하는 몇 가지 진주와 함정을 검토합니다.

서문

현장 진료 초음파(POCUS)는 지난 몇 년 동안 사용이 증가했으며 다양한 레지던트 교육 프로그램에 점점 더 통합되고 있습니다 ^1,2. POCUS는 응급실 및 중환자실과 같은 중환자 치료 분야에서 특히 급성 대동맥 박리와 같은 생명을 위협하는 복강 내 응급 상황과 복부 대동맥류, 특히 파열 위험이 있는 동맥류 및 복막 파열 위험의 신속한 진단을 돕는 데 매우 유용합니다.

AAA 파열 및 급성 대동맥 박리는 높은 사망률과 관련이 있습니다. 파열된 대동맥류의 사망률은 67%에서 94%에 이릅니다^3,4. A형 대동맥박리와 관련된 사망률은 급성 박리 후 시간당 1%의 비율로 증가하며, B형 대동맥박리의 사망률은 30일째에 10%에서 25%까지 다양하다⁵. 복부 대동맥 박리술은 드물며 전체 대동맥 박리의 0.2-4%에 불과하다 6,7,8,9,10. 대부분의 복부 대동맥 박리는 흉부 대동맥 박리의 연장선으로 발생하기 때문에 박리의 증거를 찾기 위해 복부 대동맥을 평가하면 흉부 대동맥 박리의 진단에 도움이 될 수 있다¹¹.

혈관 조영술을 이용한 컴퓨터 단층 촬영(CTA)은 복부 대동맥과 관련된 영상 병리학의 황금 표준입니다. 그러나 몇 가지 단점이 있습니다. 특히 불안정한 환자의 경우 시간이 많이 소요될 수 있으며, 기술자가 수행하고 방사선 전문의 또는 혈관 외과 의사가 이미지를 해석해야 합니다. CTA는 이온화 방사선을 사용하며 병리학을 최적으로 검출하기 위해 정맥 조영제를 사용해야 합니다. 또한 CTA의 성능은 잠재적으로 불안정한 환자가 중환자 치료 영역을 떠나야 합니다. 대조적으로, POCUS는 비침습적이고 비용 효율적이며 CT에 필요한 전리 방사선 및 조영제가 없습니다. 또한 동일한 개인이 실시간으로 수행하고 해석할 수 있으며 환자가 모니터링 영역을 벗어날 필요가 없습니다.

AAA 진단을 위한 응급실 POCUS에 대한 Rubano et al.의 체계적 문헌고찰에 의하면 민감도는 99%, 특이도는 98%였으며, 양성 우도비는 99, 음성우도비는 0.01¹²로 나타났다. 이 통합 분석은 POCUS에 대한 광범위한 교육을 받은 레지던트 및 주치의를 포함한 다양한 운영자 그룹에 대한 테스트 특성을 평가했습니다.

복부 대동맥 박리의 POCUS 평가를 위한 검사 특성은 AAA의 검사 특성과 다르며 박리의 원인에 따라 다를 수 있습니다. 참 루멘과 거짓 루멘을 분리하는 내막 피판의 초음파 소견은 대동맥 박리에 대해 67%-79%의 민감도와 99%-100%의 특이도를 갖는다^13,14. 복부에서 발견되는 대부분의 대동맥 박리는 흉부 대동맥 박리의 연장선이기 때문에 심낭 삼출, 대동맥 뿌리 확장 및 좌측 흉막 삼출을 평가하기 위해 심장과 폐의 추가 POCUS 적용을 수행할 수 있지만 본 논문의 초점은 아닙니다¹³.

마지막으로, 미국 예방 서비스 태스크포스는 흡연 경험이 있는 65-75세 남성을 대상으로 AAA에 대한 일회성 초음파 검사에 대해 B 등급 권장 사항을 제공한다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. 이것은 특히 1차 진료 환경과 관련이 있습니다.

본 연구는 특히 AAA 및 복부 대동맥 박리를 평가하기 위해 복부 대동맥의 병상 평가에서 POCUS의 수행을 위한 단계별 프로토콜을 설명합니다. 이 프로토콜은 복부 대동맥 및 주요 분지 동맥의 해부학 및 병리학적 상태에 대한 의학적 지식뿐만 아니라 물리학, 기기를 포함한 진단 초음파에 대한 기본 지식을 가정합니다. 독자는 전제 조건 지식을 위해 다른 출처를 참조하는 것이 좋습니다.

프로토콜

이 프로토콜의 모든 초음파는 인간을 대상으로 수행되었으며 일리노이 대학 병원의 윤리 기준과 헬싱키 선언 및 개정에 따라 수행되었습니다. 영상은 일상적인 교육 및 임상 치료의 일환으로 저자 자신과 응급실의 환자에게 수행되었으며 기관의 표준인 사전 구두 동의가 있었습니다. 수집된 이미지는 일리노이 대학 병원에서 수집된 비정상 소견뿐만 아니라 정상적인 해부학적 구조와 생리학을 모두 보여줍니다. 스캐닝 기술을 설명하는 데 사용된 이미지는 집필 팀 구성원을 대상으로 수행되었습니다. 모든 초음파 이미지에는 식별 정보가 없습니다. 후속 프로토콜은 동료 심사 저널 및 도서 챕터 10,15,16,17,18,19의 출처를 사용하여 설계되었습니다. 이 검토를 위해 프로토콜은 미국 성인의 이미지를 얻는 데 중점을 둘 것입니다.

1. 안전

참고: POCUS 연구는 환자 알레르기에 따라 니트릴 또는 라텍스와 같은 비멸균 장갑을 사용하여 수행할 수 있습니다. 추가적인 안전 조치는 임상 상황 및 기관 정책에 따라 취해질 수 있습니다.

1. 사용하기 전에 초음파 시스템의 청결 상태를 검사하고 사용 후에는 적절한 방식으로 기계와 프로브를 청소하십시오. 세척 재료 및 공정은 초음파 장치 제조업체 및 기관 표준에 따라 결정됩니다.

2. 프로브 선택

1. 대부분의 성인의 경우 복부 대동맥은 2.5-3.5MHz 곡선 프로브로 가장 잘 시각화되며, 이 프로브는 설치 공간이 크고 볼록한 빔 모양의 넓은 시야를 가지고 있습니다. 이 프로브는 일반적으로 뛰어난 분해능과 측정 기능을 제공합니다.
2. 또는 일반적으로 심장 초음파에 사용되며 종종 비공식적으로 심장 프로브라고 하는 위상 배열 프로브(1-5mHz)를 사용합니다.
   알림: 위상 배열 프로브는 횡격막 틈새를 통해 빠져나갈 때 근위 복부 대동맥을 시각화하려고 할 때 특히 유용할 수 있습니다. 이는 xyphoid process보다 약간 낮은 공간이 너무 좁아서 더 넓은 곡선 프로브를 수용할 수 없는 경우에 특히 그렇습니다. 위상 배열 프로브는 직사각형 설치 공간과 곡선형 프로브보다 시야가 좁은 삼각형 빔 모양을 가지고 있지만 이미징 목표를 달성하기에 적합해야 합니다.

3. 기계 사전 설정

1. 사용하는 프로브에 관계없이 기계에서 복부 사전 설정을 사용하십시오.
2. 모드를 B 모드 또는 2차원 그레이스케일로 설정합니다.
3. 깊이를 20cm로 설정합니다.
   참고: 이것은 일반적으로 대동맥의 중요한 랜드마크인 척추체를 시각화하는 데 적합합니다.
4. 대동맥이 시각화되면 깊이를 조정하여 대동맥을 화면 중앙에 유지합니다.
5. 과도한 장 가스로 인해 이미징이 어려운 경우 더 나은 시각화를 제공하기 위해 고조파 이미징을 사용하는 것이 좋습니다.
   참고: 고조파는 조직의 공명 특성을 사용하여 더 적은 아티팩트로 고해상도 이미지를 생성합니다.
6. 체질량 지수가 높은 환자에게는 더 낮은 주파수 범위를 선택하여 이미지 획득을 개선하십시오.

4. 스캐닝 기술

1. 변환기에 초음파 젤을 바릅니다.
2. 복부가 노출된 상태에서 환자를 누운 자세를 취합니다. 고관절 굴곡은 환자가 허용하면 복부 근육을 이완시키고 이미지 획득을 향상시킬 수 있습니다.
   알림: 장 가스는 이미지 획득을 방해할 수 있습니다. 장 가스가 있는 상태에서 이미지 획득을 개선하기 위해 작업자는 몇 분 동안 스캔 영역에 단계적 압축으로 알려진 단단하고 지속적인 압력을 가하여 장 가스를 대체할 수 있습니다. 관상면의 대동맥 평가는 또한 횡평면에서 발생하는 장 가스를 피할 수 있습니다(4.3.5단계 참조).
3. 복부 대동맥에 대한 철저한 평가를 위해 아래 나열된 이미지를 얻으십시오.
   1. 횡평면에서 근위 대동맥의 이미지를 얻습니다.
      1. 표시기가 환자의 오른쪽을 향하도록 하여 변환기를 횡평면으로 향하게 합니다. 표시등 위치가 화면의 표시등과 일치하는지 확인합니다(그림 1A).
      2. 변환기를 환자의 시푸이드 돌기 바로 원위부에 배치하고 가벼운 압력을 가하여 초반향성 그림자 드리우기 아치가 있는 척추의 앞쪽 측면을 시각화합니다(그림 1B).
         알림: 간은 화면의 왼쪽 상단 모서리에 나타나며 음향 창 역할을 합니다. 대동맥은 척추체 바로 위에 환자의 왼쪽에 해당하는 화면 오른쪽에 무반향원으로 나타납니다. 하대정맥(IVC)은 환자의 오른쪽에 해당하는 화면 왼쪽에 있습니다. IVC는 대동맥보다 벽이 얇고 가벼운 압력에도 접힐 수 있는 경우가 많습니다.
      3. 셀리악병 몸통이 시각화될 때까지 변환기를 꼬리 쪽으로 밉니다. 셀리악병 몸통은 짧고 간동맥과 비장동맥으로 빠르게 양분됩니다. 두 동맥을 함께 시각화하면 이를 갈매기 기호 라고 합니다(그림 2).
      4. 나중에 검토할 수 있도록 클립을 녹화하는 시스템의 버튼을 클릭하여 이 이미지를 캡처합니다.
      5. 변환기를 꼬리 쪽으로 밀어 상대 장간막 동맥(SMA)을 만나게 하는데, 이 장간막 동맥은 전방 대동맥에서 떨어져 나와 일반적으로 대동맥과 평행한 경로를 따라 매우 빠르게 하향 경로를 흐릅니다. SMA 앞쪽의 비장 정맥 경로와 SMA와 대동맥 사이의 왼쪽 신장 정맥 경로(그림 3).
      6. 나중에 검토할 수 있도록 클립을 녹화하는 시스템의 버튼을 클릭하여 이 이미지를 캡처합니다.
      7. 이 위치에서 대동맥의 실시간 이미지를 최적화한 다음 시스템의 고정 버튼을 눌러 대동맥 상부 대동맥의 AP 직경을 측정합니다.
      8. 캘리퍼 또는 측정을 누르고 시스템의 트랙볼 또는 터치패드를 전벽의 바깥쪽 가장자리인 외막으로 이동하고 선택을 클릭합니다.
      9. 트랙볼 또는 터치패드를 다시 뒤쪽 벽의 바깥쪽 가장자리로 이동한 후 [선택]을 클릭합니다. 시스템이 측정값을 생성할 때까지 기다립니다(그림 4).
      10. 이 이미지를 정지 이미지를 저장하는 시스템의 버튼을 클릭하여 측정값이 포함된 정지 이미지로 저장합니다.
          참고: 대동맥 AP 직경의 정상 상한은 3.0cm입니다. >3cm의 모든 측정은 동맥류 15,16,20,21로 간주됩니다.
   2. 횡평면에서 원위 대동맥을 이미지화합니다.
      참고: 원위 대동맥은 복부 대동맥의 2/3를 구성하며 신장 동맥의 원위부에서 시작됩니다. 대부분의 AAA는 이 원위 세그먼트에서 발생합니다.
      1. 근위 대동맥과 마찬가지로 분기를 통해 대동맥 전체를 시각화하는 횡평면에서 계속 스캔합니다.
      2. 나중에 검토할 수 있도록 클립을 녹화하는 시스템의 버튼을 클릭하여 이 이미지를 캡처합니다.
      3. 원위 대동맥의 실시간 이미지가 최적화되면 극상 대동맥의 AP 직경을 측정합니다.
      4. 캘리퍼 또는 측정을 누르고 시스템의 트랙볼 또는 터치패드를 전벽의 바깥쪽 가장자리인 어드벤티아로 이동한 후 선택을 클릭합니다.
      5. 트랙볼 또는 터치패드를 다시 뒤쪽 벽의 바깥쪽 가장자리로 이동한 후 [선택]을 클릭합니다. 시스템이 측정값을 생성할 때까지 기다립니다.
      6. 정지 이미지를 저장하는 시스템의 버튼을 클릭하여 이 이미지를 측정값이 포함된 정지 이미지로 저장합니다.
         참고: 원위 대동맥의 길이가 길고 동맥류 확장이 발생할 가능성이 높기 때문에 원위 대동맥을 최소 두 번 측정하는 것이 현명합니다.
      7. 복부 대동맥이 복부를 통해 꼬리 방향으로 흐르면서 깊이를 조정하십시오., 더 표면화되고 약간 가늘어지기 때문입니다.
   3. 좌측 및 우측 장골 동맥으로의 대동맥 분기에 대한 비디오 클립을 얻습니다(비디오 1-보충 파일 1: 보충 그림 S1 참조).
      1. 꼬리 방향으로 스캔을 계속하고 필요에 따라 깊이를 조정하여 대동맥과 척추체를 화면 중앙에 유지합니다.
      2. 대동맥 분기를 통해 왼쪽과 오른쪽 장골 동맥으로 스캔합니다.
      3. 분기를 통해 스캔하는 동안 이미지를 캡처합니다.
   4. 세로평면에서 대동맥의 이미지와 비디오 클립을 얻습니다.
      1. 프로브를 근위 복부에 놓고 하위 복부에서 다시 시작합니다.
      2. 표시기가 환자의 오른쪽을 향하도록 가로 평면에서 시작하는 것이 더 쉬운 경우가 많습니다. 대동맥의 가로 보기가 최적화되면 이미지가 화면에서 세로로 변하고 표시기가 환자의 머리를 가리킬 때 대동맥을 따라 프로브를 시계 방향으로 돌립니다(그림 5A).
      3. 동맥류 확장을 검사하는 꼬리 방향으로 스캔하는 동안 이미지를 획득합니다.
      4. 나중에 검토할 수 있도록 클립을 녹화하는 시스템의 버튼을 클릭하여 이 이미지를 캡처합니다.
         참고: 셀리악병 몸통과 SMA는 장축 보기에서 전방 대동맥에서 쉽게 볼 수 있습니다(그림 5B). 세로축에서 대동맥의 직경을 측정하지 않는 것이 좋습니다. US 빔이 정중선이 아닌 접선으로 대동맥과 교차하는 경우 측정값은 최대 AP 직경을 통과할 때보다 잘못 작아집니다(그림 6).
   5. 선택 사항: 관상면에서 대동맥의 종단도를 얻습니다. 이 뷰는 횡방향 또는 세로 평면에서 뷰를 얻기 어려운 경우에 유용합니다.
      1. 표시기가 두개골을 가리키도록 환자의 오른쪽 겨드랑이 중간선에 있는 관상면의 변환기로 시작합니다(그림 7A).
      2. 환자가 가능하다면 더 나은 이미지 획득을 위해 왼쪽 측면 욕창 위치에 배치하십시오.
      3. 관상면에서 대동맥을 스캔합니다. 대동맥은 두 혈관을 모두 이미지화하면 IVC 깊숙한 곳까지 시각화됩니다(그림 7B).
      4. 나중에 검토할 수 있도록 클립을 녹화하는 시스템의 버튼을 클릭하여 이 이미지를 캡처합니다.

결과

적절한 시험
복부 대동맥 초음파에서 정확한 결과를 얻는 데 있어 가장 큰 어려움 중 하나는 측정에 대한 합의가 부족하다는 것입니다. 프로토콜 단계 4.3.1.10에서 언급했듯이 복부 대동맥의 직경이 3cm를 초과하면 동맥류 ^15,16,22,23으로 간주됩니다. 그러나 대동맥의 직경을 측정하는 데 ?...

토론

AAA 및 대동맥 박리의 적시 진단은 이러한 높은 이환율 상태의 치료에 중요합니다. AAA 진단에 사용되는 POCUS는 기존 영상과 비교할 때 결과를 개선하고 진단 및 수술 개입 시간을 크게 단축시킨다²⁷. POCUS는 AAA에 대해 높은 민감도와 특이도를 가지며 대동맥 박리에 대해 높은 특이성을 갖는다 12,13,19,21,28,29.

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
M9 Ultrasound Machine	Mindray	n/a	Used to obtain all adequate and inadequate images/clips