Подход к ультразвуковой оценке брюшной аорты в месте оказания медицинской помощи

Резюме

В этом протоколе рассматриваются этапы визуализации брюшной аорты с помощью ультразвукового исследования в месте оказания медицинской помощи. Мы обсуждаем получение изображений, устранение ошибок и артефактов визуализации, а также распознавание опасной для жизни патологии брюшной аорты.

Аннотация

Заболевания брюшной аорты, включая аневризмы и расслоение, имеют потенциально высокие показатели заболеваемости и смертности. Несмотря на то, что компьютерная томография (КТ) в настоящее время является золотым стандартом визуализации брюшной аорты, процесс получения КТ может быть трудоемким, требует использования внутривенного контрастного вещества и включает в себя воздействие ионизирующего излучения. УЗИ в месте оказания медицинской помощи (POCUS) может быть выполнено у постели больного и обладает отличной чувствительностью и специфичностью для диагностики аневризмы брюшной аорты и отличной специфичностью для диагностики расслоения брюшной аорты. Кроме того, POCUS является неинвазивным, экономичным, не содержит ионизирующего излучения, не требует внутривенного введения контрастного вещества и может выполняться без извлечения пациента из зоны интенсивной терапии. Скрининг аневризмы брюшной аорты (АБА) также может быть проведен в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

В данной статье будет рассмотрен подход к POCUS брюшной аорты для оценки такой критической патологии. В этой статье мы рассмотрим сонографическую анатомию брюшной аорты, а также выбор ультразвукового датчика, описание получения изображений POCUS, а также некоторые жемчужины и подводные камни использования POCUS для диагностики потенциально опасной для жизни патологии брюшной аорты.

Введение

За последние несколько лет ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи (POCUS) получило все более широкое распространение и все чаще включается в различные программы обучения в ординатуре ^1,2. POCUS очень полезен в отделениях интенсивной терапии, таких как отделение неотложной помощи и отделение интенсивной терапии, в частности, для быстрой диагностики угрожающих жизни интраабдоминальных неотложных состояний, таких как острое расслоение аорты, а также аневризм брюшной аорты, особенно тех, которые подвержены риску разрыва, и тех, которые разорвались в брюшину.

Разрыв АБА и острое расслоение аорты связаны с высокой смертностью. Летальность от разрыва аневризмы аорты колеблется от 67% до 94%^3,4. Смертность, связанная с расслоением аорты типа А, увеличивается со скоростью 1% в час после острого расслоения, а смертность при расслоении аорты типа В колеблется от 10% до 25% через 30^дней. Изолированное расслоение брюшной аорты встречается редко и составляет всего 0,2-4% от всех расслоений аорты 6,7,8,9,10. Поскольку большинство расслоений брюшной аорты происходит как продолжение расслоений грудной аорты, оценка брюшной аорты на наличие признаков расслоения может помочь в диагностике расслоения грудной аорты¹¹.

Компьютерная томография с ангиографией (КТА) является золотым стандартом визуализации патологии, связанной с брюшной аортой; Однако у него есть несколько недостатков. Это может занять много времени, особенно у нестабильного пациента, и требует участия техника для выполнения и радиолога или сосудистого хирурга для интерпретации изображений. КТА использует ионизирующее излучение и требует внутривенного введения контрастного вещества для оптимального выявления патологии. Кроме того, выполнение КТА требует, чтобы потенциально нестабильные пациенты покидали зону интенсивной терапии. Напротив, POCUS является неинвазивным, экономически эффективным и не содержит ионизирующего излучения и контрастного вещества, которые требуются для КТ. Она также может выполняться и интерпретироваться одним и тем же человеком в режиме реального времени и не требует от пациента выхода из контролируемой зоны.

Систематический обзор POCUS отделения неотложной помощи для диагностики АБА, проведенный Rubano et al., показал чувствительность 99% и специфичность 98%, с положительным отношением правдоподобия 99 и отрицательным отношением правдоподобия 0,01¹². В этом объединенном анализе оценивались характеристики тестов в различных группах операторов, включая врачей-ординаторов и лечащих врачей с широким спектром подготовки в области POCUS.

Тестовые характеристики для оценки расслоения брюшной аорты с помощью POCUS отличаются от характеристик АБА и могут варьироваться в зависимости от происхождения расслоения. Сонографические данные лоскута интимы, разделяющего истинный и ложный просветы, имеют чувствительность 67%-79% и специфичность 99%-100% для расслоения аорты^13,14. Поскольку большинство расслоений аорты, обнаруженных в брюшной полости, являются продолжением расслоения грудной аорты, могут быть выполнены дополнительные POCUS-аппликации сердца и легких для оценки перикардиального выпота, дилатации корня аорты и левого плеврального выпота, но это не будет в центре внимания данной статьи¹³.

Наконец, важно отметить, что целевая группа профилактических служб США дает рекомендацию класса B для однократного ультразвукового скрининга на АБА у мужчин в возрасте 65-75 лет, которые когда-либо курили. Это особенно актуально для учреждений первичной медико-санитарной помощи.

В этом обзоре будет описан пошаговый протокол выполнения POCUS при оценке брюшной аорты у постели больного, в частности, для оценки наличия АБА и расслоения брюшной аорты. Этот протокол предполагает базовые знания диагностического ультразвука, включая физику, приборостроение, а также медицинские знания анатомии и патологических состояний брюшной аорты и магистральных ветвящихся артерий. Читателям рекомендуется обращаться к другим источникам для получения предварительных знаний.

протокол

Все ультразвуковые исследования, включенные в этот протокол, были выполнены на людях и были проведены в соответствии с этическими стандартами больницы Университета Иллинойса и Хельсинкской декларации и ее изменениями. Визуализация проводилась на самих авторах и пациентах в отделении неотложной помощи в рамках планового обучения и клинической помощи с предварительным устным согласием, что является стандартом для учреждения. Собранные изображения иллюстрируют как нормальную анатомию и физиологию, так и аномальные результаты, собранные в больнице Университета Иллинойса. Изображения, использованные для иллюстрации методов сканирования, были выполнены на членах авторской группы. Все ультразвуковые изображения не содержат какой-либо идентифицирующей информации. Последующий протокол был разработан с использованием источников из рецензируемых журналов и глав^книг 10,15,16,17,18,19. В этом обзоре протокол будет сосредоточен на получении УЗИ изображений взрослых.

1. Безопасность

ПРИМЕЧАНИЕ: Исследования POCUS можно проводить в нестерильных перчатках, нитриловых или латексных, в зависимости от аллергии пациента. Дополнительные меры безопасности могут быть приняты в зависимости от клинического контекста и институциональной политики.

1. Перед использованием проверьте ультразвуковую систему на чистоту, а после использования очистите аппарат и датчики соответствующим образом. Чистящий материал и процесс продиктованы производителем ультразвукового аппарата и государственными стандартами.

2. Выбор зонда

1. Для большинства взрослых брюшная аорта лучше всего визуализируется с помощью криволинейного датчика 2,5-3,5 МГц, который имеет большую площадь и широкое поле зрения с выпуклой формой луча. Этот датчик, как правило, обеспечивает превосходное разрешение и измерительные возможности.
2. В качестве альтернативы можно использовать датчик с фазированной решеткой (1-5 мГц), обычно используемый для эхокардиографии и часто неофициально называемый сердечным датчиком.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Датчик с фазированной решеткой может быть полезен, особенно при попытке визуализировать проксимальный отдел брюшной аорты, когда он выходит через диафрагмальное отверстие. Это особенно верно, если пространство, уступающее ксифоидному отростку, слишком узкое, чтобы вместить более широкий криволинейный зонд. Преобразователь с фазированной решеткой имеет прямоугольное посадочное место и треугольную форму пучка с более узким полем зрения, чем криволинейный преобразователь, но должен быть достаточным для достижения целей визуализации.

3. Предустановки машины

1. Используйте предустановку для брюшной полости на тренажере независимо от используемого датчика.
2. Установите режим B или 2-мерные оттенки серого.
3. Установите глубину 20 см.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Как правило, этого достаточно для визуализации тела позвонка, который является важным ориентиром для аорты.
4. Отрегулируйте глубину после визуализации аорты, чтобы аорта оставалась в середине экрана.
5. Рассмотрите возможность использования гармонической визуализации для обеспечения лучшей визуализации, если визуализация затруднена из-за чрезмерного газообразования кишечника.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Harmonics использует резонансные характеристики ткани и создает изображение с более высоким разрешением с меньшим количеством артефактов.
6. Выберите более низкий частотный диапазон для пациентов с высоким индексом массы тела, чтобы улучшить получение изображений.

4. Техника сканирования

1. Нанесите ультразвуковой гель на датчик.
2. Расположите пациента на спине так, чтобы живот был открыт. Сгибание бедра, если оно переносится пациентом, расслабляет мышцы живота и может улучшить получение изображения.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Кишечные газы могут препятствовать получению изображений. Чтобы улучшить получение изображений в присутствии кишечного газа, оператор может в течение нескольких минут оказывать сильное непрерывное давление, известное как градуированное сжатие, на область сканирования, вытесняя кишечный газ. Оценка состояния аорты в корональной плоскости также позволяет избежать появления кишечных газов в поперечной плоскости (см. шаг 4.3.5).
3. Для тщательного обследования брюшной аорты получите изображения, перечисленные ниже.
   1. Получить изображения проксимального отдела аорты в поперечной плоскости.
      1. Расположите датчик в поперечной плоскости индикатором вправо от пациента. Убедитесь, что положение индикатора соответствует положению индикатора на экране (Рисунок 1A).
      2. Поместите датчик дистальнее мечевидного отростка пациента и приложите легкое давление, чтобы визуализировать переднюю часть позвонка с его гиперэхогенной дугой, отбрасывающей тень (рис. 1B).
         ПРИМЕЧАНИЕ: Печень появится в левом верхнем углу экрана и будет действовать как акустическое окно. Аорта будет выглядеть чуть выше тела позвонка в виде безэхового круга в правой части экрана, соответствующего левой стороне пациента. Нижняя полая вена (НПВ) находится в левой части экрана, соответствующей правой стороне пациента. НПВ имеет более тонкую стенку, чем аорта, и часто сворачивается даже при небольшом давлении.
      3. Сдвиньте датчик каудально до тех пор, пока не будет визуализирован чревный ствол. Чревный ствол короткий и быстро разветвляется на печеночную артерию и селезеночную артерию. Когда две артерии визуализируются вместе, это называется признаком чайки (рис. 2).
      4. Запишите эти изображения для последующего просмотра, нажав кнопку в системе, которая записывает клипы.
      5. Сдвиньте датчик каудально, чтобы встретить верхнюю брыжеечную артерию (СМА), которая отходит от передней аорты и очень быстро течет вниз, обычно следуя параллельно аорте. Селезеночная вена проходит кпереди от СМА, а левая почечная вена — между СМА и аортой (рис. 3).
      6. Запишите эти изображения для последующего просмотра, нажав кнопку в системе, которая записывает клипы.
      7. Измерьте диаметр AP надпочечниковой аорты, оптимизировав изображение аорты в реальном времени в этом месте, а затем нажав кнопку замораживания системы.
      8. Нажмите штангенциркуль или измерьте и переместите трекбол или сенсорную панель системы к внешнему краю передней стенки, адвентиции, и нажмите кнопку выбрать.
      9. Снова переместите трекбол или тачпад к внешнему краю задней стены и нажмите кнопку «Выбрать». Подождите, пока система сгенерирует измерение (рис. 4).
      10. Сохраните это изображение как неподвижное изображение, содержащее измерение, нажав кнопку в системе, которая сохраняет неподвижные изображения.
          ПРИМЕЧАНИЕ: Верхняя граница нормального диаметра АП аорты составляет 3,0 см. Любой размер >3 см считается аневризматическим 15,16,20,21.
   2. Изображение дистального отдела аорты в поперечной плоскости.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Дистальная аорта составляет две трети брюшной аорты и начинается дистальнее почечных артерий. Большинство АБА возникает в этом дистальном сегменте.
      1. Как и в случае с проксимальным отделом аорты, продолжайте сканирование в поперечной плоскости, визуализируя всю аорту через бифуркацию.
      2. Запишите эти изображения для последующего просмотра, нажав кнопку в системе, которая записывает клипы.
      3. Когда изображение дистального отдела аорты в реальном времени оптимизировано, измерьте диаметр АП инфраренальной аорты.
      4. Нажмите штангенциркуль или измерьте и переместите трекбол или сенсорную панель системы к внешнему краю передней стенки, адвентиции, и нажмите кнопку выбрать.
      5. Снова переместите трекбол или тачпад к внешнему краю задней стены и нажмите кнопку «Выбрать». Подождите, пока система сгенерирует измерение.
      6. Сохраните это изображение как неподвижное изображение, содержащее измерение, нажав кнопку в системе, которая сохраняет неподвижные изображения.
         ПРИМЕЧАНИЕ: Целесообразно получить, по крайней мере, два измерения дистального отдела аорты, учитывая ее большую длину и повышенную вероятность расширения аневризмы.
      7. Регулируйте глубину по мере того, как брюшная аорта проходит каудально через брюшную полость, так как она становится более поверхностной и слегка сужается.
   3. Получите видеоклип с бифуркацией аорты на левую и правую подвздошные артерии (Видео 1 - см. Дополнительный файл 1: Дополнительный рисунок S1).
      1. Продолжайте сканирование каудально, регулируя глубину по мере необходимости, чтобы аорта и тело позвонка оставались в середине экрана.
      2. Сканирование через бифуркацию аорты в левую и правую подвздошные артерии.
      3. Делайте снимки во время сканирования через бифуркацию.
   4. Получение изображений и видеофрагментов аорты в продольной плоскости.
      1. Поместите зонд в проксимальный отдел брюшной полости, снова начиная с подксифоидной области.
      2. Часто проще начать в поперечной плоскости, направив указатель вправо от пациента. После того, как поперечный вид аорты будет оптимизирован, поверните датчик по часовой стрелке, следуя за аортой, когда изображение на экране станет продольным, а индикатор будет направлен на голову пациента (Рисунок 5A).
      3. Получение изображений во время каудального сканирования на предмет расширения аневризмы.
      4. Запишите эти изображения для последующего просмотра, нажав кнопку в системе, которая записывает клипы.
         ПРИМЕЧАНИЕ: Чревный ствол и СМА хорошо видны, выступая из передней аорты при виде длинной оси (Рисунок 5B). Желательно НЕ измерять диаметр аорты по продольной оси. Если ультразвуковой луч пересекает аорту по касательной, а не по ее средней линии, измерение будет ложно меньше, чем если бы оно проходило через максимальный диаметр AP (рис. 6).
   5. Необязательно: Получение продольного изображения аорты в корональной плоскости. Этот вид полезен, если получение видов в поперечной или продольной плоскостях затруднено.
      1. Начните с того, что датчик находится в корональной плоскости на средней подмышечной линии справа от пациента, а индикатор направлен краниально (рис. 7A).
      2. Если пациент может, расположите его в левостороннем положении пролежня для лучшего получения изображения.
      3. Сканирование аорты в корональной плоскости. Если визуализировать оба сосуда, то аорта будет визуализирована глубоко до НПВ (рис. 7B).
      4. Запишите эти изображения для последующего просмотра, нажав кнопку в системе, которая записывает клипы.

Результаты

Адекватный экзамен
Одной из самых больших проблем при получении точных результатов УЗИ брюшной аорты является отсутствие единого мнения по поводу измерения. Как отмечено в шаге протокола 4.3.1.10, любой диаметр брюшной аорты более 3 см считается аневризматическим

Обсуждение

Своевременная диагностика АБА и расслоения аорты является ключевым моментом в лечении этих высокоболезненных состояний. POCUS, используемый в диагностике АБА, приводит к улучшению результатов и значительно сокращает время до постановки диагноза и оперативного вмешательства по сравнен...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
M9 Ultrasound Machine	Mindray	n/a	Used to obtain all adequate and inadequate images/clips