Une approche de l’évaluation échographique de l’aorte abdominale au point de service

Résumé

Ce protocole passe en revue les étapes de l’imagerie de l’aorte abdominale à l’aide d’une échographie au point d’intervention. Nous discutons de l’acquisition d’images, du dépannage des pièges et des artefacts d’imagerie et de la reconnaissance de la pathologie de l’aorte abdominale potentiellement mortelle.

Résumé

Les troubles de l’aorte abdominale, y compris les anévrismes et la dissection, ont des taux potentiellement élevés de morbidité et de mortalité. Bien que la tomodensitométrie (TDM) soit l’étalon-or actuel pour l’imagerie de l’aorte abdominale, le processus d’obtention d’une TDM peut prendre du temps, nécessite l’utilisation d’un colorant de contraste intraveineux et implique une exposition aux rayonnements ionisants. L’échographie au point d’intervention (POCUS) peut être réalisée au chevet du patient et présente une excellente sensibilité et spécificité pour le diagnostic de l’anévrisme de l’aorte abdominale et une excellente spécificité pour le diagnostic de la dissection de l’aorte abdominale. De plus, le POCUS est non invasif, rentable, sans rayonnement ionisant, ne nécessite aucun colorant de contraste intraveineux et peut être effectué sans emmener le patient hors d’une zone de soins intensifs. Le dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) peut également être effectué dans les établissements de soins primaires.

Cet article passera en revue l’approche du POCUS de l’aorte abdominale pour évaluer cette pathologie critique. Dans cet article, nous passerons en revue l’anatomie échographique de l’aorte abdominale ainsi que le choix de la sonde à ultrasons, la description de l’acquisition d’images POCUS et certaines perles et pièges de l’utilisation de POCUS pour aider au diagnostic d’une pathologie aortique abdominale potentiellement mortelle.

Introduction

L’échographie au point de service (POCUS) a augmenté en utilisation au cours des dernières années et est de plus en plus intégrée à divers programmes de formation des résidents ^1,2. Le POCUS est très utile dans les domaines des soins intensifs tels que le service des urgences et l’unité de soins intensifs, en particulier pour aider au diagnostic rapide des urgences intra-abdominales potentiellement mortelles telles que la dissection aortique aiguë, ainsi que les anévrismes de l’aorte abdominale, en particulier ceux à risque de rupture et ceux qui se sont rompus dans le péritoine.

La rupture de l’AAA et la dissection aortique aiguë sont associées à une mortalité élevée. La mortalité des anévrismes de l’aorte rompus varie de 67 % à 94 %^3,4. La mortalité associée à la dissection aortique de type A augmente à un taux de 1 % par heure après une dissection aiguë et la mortalité de la dissection aortique de type B varie de 10 % à 25 % à 30 jours⁵. La dissection aortique abdominale isolée est rare et ne représente que 0,2 % à 4 % de toutes les dissections aortiques 6,7,8,9,10. Étant donné que la plupart des dissections de l’aorte abdominale se produisent dans le prolongement des dissections de l’aorte thoracique, l’évaluation de l’aorte abdominale pour détecter les signes de dissection de l’aorte thoracique peut aider au diagnostic de la dissection de l’aorte thoracique¹¹.

La tomodensitométrie avec angiographie (TDM) est la référence en matière d’imagerie pathologique associée à l’aorte abdominale ; cependant, il présente plusieurs inconvénients. Cela peut prendre du temps, surtout chez un patient instable, et nécessite un technicien pour effectuer et un radiologue ou un chirurgien vasculaire pour interpréter les images. La TDM utilise des rayonnements ionisants et nécessite l’utilisation d’un colorant de contraste intraveineux pour une détection optimale de la pathologie. De plus, la performance de la TDM exige que les patients potentiellement instables quittent la zone de soins intensifs. En revanche, le POCUS est non invasif, rentable et ne dispose pas des rayonnements ionisants et du colorant de contraste requis par la tomodensitométrie. Il peut également être effectué et interprété par la même personne en temps réel et ne nécessite pas que le patient quitte la zone surveillée.

Une revue systématique des POCUS des services d’urgence pour le diagnostic de l’AAA par Rubano et al. a révélé une sensibilité de 99 % et une spécificité de 98 %, avec un rapport de vraisemblance positif de 99 et un rapport de vraisemblance négatif de 0,01¹². Cette analyse groupée a évalué les caractéristiques du test sur un groupe varié d’opérateurs, y compris des médecins résidents et des médecins traitants ayant une formation variée en POCUS.

Les caractéristiques du test pour l’évaluation POCUS de la dissection de l’aorte abdominale sont différentes de celles de l’AAA et peuvent varier en fonction de l’origine de la dissection. Les résultats échographiques d’un lambeau intimalin séparant les vraies et fausses lumières ont une sensibilité de 67 % à 79 % et une spécificité de 99 % à 100 % pour la dissection aortique^13,14. Comme la plupart des dissections aortiques trouvées dans l’abdomen sont une extension d’une dissection aortique thoracique, des applications supplémentaires du cœur et des poumons pour évaluer l’épanchement péricardique, la dilatation de la racine aortique et l’épanchement pleural gauche peuvent être effectuées, mais ne seront pas l’objet de cet article¹³.

Enfin, il est important de noter que le groupe de travail des services préventifs des États-Unis recommande une échographie de catégorie B pour un dépistage échographique unique de l’AAA chez les hommes âgés de 65 à 75 ans qui ont déjà fumé. Cela est particulièrement pertinent pour le contexte des soins primaires.

Cette revue décrira un protocole étape par étape pour la réalisation du POCUS dans l’évaluation au chevet du patient de l’aorte abdominale, en particulier pour évaluer l’AAA et la dissection aortique abdominale. Ce protocole suppose une connaissance de base de l’échographie diagnostique, y compris la physique, l’instrumentation, ainsi que des connaissances médicales de l’anatomie et des états pathologiques de l’aorte abdominale et des principales artères ramifiées. Il est conseillé aux lecteurs de se référer à d’autres sources pour les connaissances préalables.

Protocole

Toutes les échographies de ce protocole ont été réalisées sur des sujets humains et ont été réalisées conformément aux normes éthiques de l’hôpital de l’Université de l’Illinois et à la Déclaration d’Helsinki et à ses révisions. L’imagerie a été effectuée sur les auteurs eux-mêmes et sur les patients du service des urgences dans le cadre de l’éducation de routine et des soins cliniques, avec un consentement verbal préalable, comme c’est la norme pour l’établissement. Les images recueillies illustrent à la fois l’anatomie et la physiologie normales ainsi que les résultats anormaux recueillis à l’hôpital de l’Université de l’Illinois. Les images utilisées pour illustrer les techniques de numérisation ont été réalisées sur des membres de l’équipe de rédaction. Toutes les images échographiques sont exemptes de toute information d’identification. Le protocole ultérieur a été conçu à partir de sources provenant de revues à comité de lecture et des chapitres de livres 10,15,16,17,18,19. Pour cet examen, le protocole se concentrera sur l’obtention d’images américaines d’adultes.

1. Sécurité

REMARQUE : Les études POCUS peuvent être réalisées avec des gants non stériles, en nitrile ou en latex, selon les allergies du patient. Des mesures de sécurité supplémentaires peuvent être prises en fonction du contexte clinique et des politiques de l’établissement.

1. Examinez la propreté du système à ultrasons avant utilisation et nettoyez la machine et les sondes de la manière appropriée après utilisation. Le matériel et le processus de nettoyage sont dictés par le fabricant de l’appareil à ultrasons et les normes institutionnelles.

2. Sélection de la sonde

1. Pour la plupart des adultes, l’aorte abdominale est mieux visualisée avec une sonde curviligne de 2,5 à 3,5 MHz, qui a une grande empreinte et un large champ de vision avec une forme de faisceau convexe. Cette sonde fournira généralement d’excellentes capacités de résolution et de mesure.
2. Vous pouvez également utiliser la sonde multiélément (1-5 mHz), généralement utilisée pour l’échocardiographie et souvent appelée de manière informelle sonde cardiaque.
   REMARQUE : La sonde multiélément peut être utile en particulier lorsque vous essayez de visualiser l’aorte abdominale proximale lorsqu’elle sort par le hiatus diaphragmatique. Cela est particulièrement vrai si l’espace juste inférieur à l’apophyse xyphoïde est trop étroit pour accueillir la sonde curviligne plus large. La sonde multiélément a une empreinte rectangulaire et une forme de faisceau triangulaire avec un champ de vision plus étroit que la sonde curviligne, mais devrait être adéquate pour atteindre les objectifs d’imagerie.

3. Préréglages de la machine

1. Utilisez le préréglage abdominal sur la machine quelle que soit la sonde utilisée.
2. Réglez le mode sur le mode B ou les niveaux de gris en 2 dimensions.
3. Réglez la profondeur sur 20 cm.
   REMARQUE : Ceci est généralement suffisant pour visualiser le corps vertébral qui est un point de repère important pour l’aorte.
4. Ajustez la profondeur une fois l’aorte visualisée pour garder l’aorte au milieu de l’écran.
5. Envisagez d’utiliser l’imagerie harmonique pour fournir une meilleure visualisation si l’imagerie est difficile en raison d’une quantité excessive de gaz intestinaux.
   REMARQUE : Les harmoniques utilisent les caractéristiques de résonance des tissus et créent une image à plus haute résolution avec moins d’artefacts.
6. Choisissez une gamme de fréquences plus basse pour les patients ayant un indice de masse corporelle élevé afin d’améliorer l’acquisition d’images.

4. Technique de numérisation

1. Appliquez du gel à ultrasons sur la sonde.
2. Positionnez le patient en décubitus dorsal avec l’abdomen exposé. La flexion de la hanche, si elle est tolérée par le patient, détendra les muscles abdominaux et peut améliorer l’acquisition d’images.
   REMARQUE : Les gaz intestinaux peuvent entraver l’acquisition d’images. Pour améliorer l’acquisition d’images en présence de gaz intestinaux, l’opérateur peut appliquer une pression ferme et continue, appelée compression graduelle, sur la zone de balayage pendant quelques minutes, déplaçant les gaz intestinaux. L’évaluation de l’aorte dans le plan coronal peut également éviter les gaz intestinaux rencontrés dans le plan transversal (voir étape 4.3.5).
3. Pour une évaluation approfondie de l’aorte abdominale, procurez-vous les images ci-dessous.
   1. Obtenez des images de l’aorte proximale dans le plan transversal.
      1. Orientez le transducteur dans le plan transversal avec l’indicateur vers la droite du patient. Assurez-vous que la position de l’indicateur correspond à celle affichée à l’écran (Figure 1A).
      2. Placez la sonde juste à côté de l’apophyse xiphoïde du patient et appliquez une légère pression pour visualiser la face antérieure de la vertèbre avec son arc d’ombre hyperéchogène (Figure 1B).
         REMARQUE : Le foie apparaîtra dans le coin supérieur gauche de l’écran et agira comme une fenêtre acoustique. L’aorte apparaîtra juste au-dessus du corps vertébral sous la forme d’un cercle anéchoïque sur le côté droit de l’écran, correspondant à la gauche du patient. La veine cave inférieure (VCI) se trouve sur le côté gauche de l’écran, correspondant à la droite du patient. La VCI a une paroi plus fine que l’aorte et est souvent pliable même avec une légère pression.
      3. Faites glisser le transducteur vers la caudale jusqu’à ce que le tronc cœliaque soit visualisé. Le tronc cœliaque est court et se divise rapidement en artère hépatique et en artère splénique. Lorsque les deux artères sont visualisées ensemble, on parle de signe de la mouette (Figure 2).
      4. Capturez ces images pour les consulter ultérieurement en cliquant sur le bouton du système qui enregistre les clips.
      5. Faites glisser le transducteur vers la caudale pour rencontrer l’artère mésentérique supérieure (SMA), qui se détache de l’aorte antérieure et se déplace très rapidement vers le bas, suivant généralement un chemin parallèle avec l’aorte. La veine splénique se déplace en avant de l’AS et la veine rénale gauche se déplace entre l’AS et l’aorte (Figure 3).
      6. Capturez ces images pour les consulter ultérieurement en cliquant sur le bouton du système qui enregistre les clips.
      7. Mesurez le diamètre AP de l’aorte suprarénale en optimisant une image en direct de l’aorte à cet endroit, puis en appuyant sur le bouton de congélation du système.
      8. Appuyez sur le pied à coulisse ou sur la mesure et déplacez la boule de commande ou le pavé tactile du système vers le bord extérieur de la paroi antérieure, l’adventice, puis cliquez sur Sélectionner.
      9. Déplacez à nouveau la boule de commande ou le pavé tactile vers le bord extérieur de la paroi postérieure et cliquez sur Sélectionner. Attendez que le système génère une mesure (Figure 4).
      10. Enregistrez cette image en tant qu’image fixe contenant la mesure en cliquant sur le bouton du système qui enregistre les images fixes.
          REMARQUE : La limite supérieure de la normale du diamètre AP de l’aorte est de 3,0 cm. Toute mesure >3 cm est considérée comme anévrismale 15,16,20,21.
   2. Imagez l’aorte distale dans le plan transversal.
      REMARQUE : L’aorte distale comprend les deux tiers de l’aorte abdominale et commence juste en distal des artères rénales. La majorité des AAA se produisent dans ce segment distal.
      1. Comme pour l’aorte proximale, continuez à balayer dans un plan transversal en visualisant l’intégralité de l’aorte à travers la bifurcation.
      2. Capturez ces images pour les consulter ultérieurement en cliquant sur le bouton du système qui enregistre les clips.
      3. Lorsqu’une image en direct de l’aorte distale est optimisée, mesurez le diamètre AP de l’aorte infrarénale.
      4. Appuyez sur le pied à coulisse ou sur la mesure et déplacez la boule de commande ou le pavé tactile du système vers le bord extérieur de la paroi antérieure, l’adventice, puis cliquez sur Sélectionner.
      5. Déplacez à nouveau la boule de commande ou le pavé tactile vers le bord extérieur de la paroi postérieure et cliquez sur Sélectionner. Attendez que le système génère une mesure.
      6. Enregistrez cette image en tant qu’image fixe contenant la mesure en cliquant sur le bouton du système qui enregistre les images fixes.
         REMARQUE : Il est prudent d’obtenir au moins deux mesures de l’aorte distale étant donné sa plus grande longueur et sa probabilité accrue de dilatation anévrismale.
      7. Ajustez la profondeur au fur et à mesure que l’aorte abdominale traverse l’abdomen, car elle devient plus superficielle et se rétrécit légèrement.
   3. Obtenez un clip vidéo de la bifurcation aortique dans les artères iliaques gauche et droite (Vidéo 1 - voir Fichier supplémentaire 1 : Figure supplémentaire S1).
      1. Continuez à balayer caudalement, en ajustant la profondeur si nécessaire pour maintenir l’aorte et le corps vertébral au milieu de l’écran.
      2. Scanner à travers la bifurcation aortique dans les artères iliaques gauche et droite.
      3. Capturez des images tout en scannant la bifurcation.
   4. Obtenez des images et des clips vidéo de l’aorte dans le plan longitudinal.
      1. Placez la sonde dans l’abdomen proximal, en recommençant dans la zone sous-xiphoïde.
      2. Il est souvent plus facile de commencer dans le plan transversal avec l’indicateur vers la droite du patient. Une fois la vue transversale de l’aorte optimisée, tournez la sonde dans le sens des aiguilles d’une montre, en suivant l’aorte lorsque l’image devient longitudinale à l’écran et que l’indicateur pointe vers la tête du patient (Figure 5A).
      3. Acquérir des images tout en examinant caudalement les dilatations anévrismales.
      4. Capturez ces images pour les consulter ultérieurement en cliquant sur le bouton du système qui enregistre les clips.
         REMARQUE : Le tronc cœliaque et l’AS sont facilement visibles en saillie à partir de l’aorte antérieure en vue longitudinale (figure 5B). Il est conseillé de NE PAS mesurer le diamètre de l’aorte dans l’axe longitudinal. Si le faisceau américain coupe l’aorte tangentiellement, par opposition à sa ligne médiane, la mesure sera faussement plus petite que si elle traversait le diamètre maximal de l’AP (Figure 6).
   5. Facultatif : Obtenez une vue longitudinale de l’aorte dans le plan coronal. Cette vue est utile s’il est difficile d’obtenir des vues dans les plans transversal ou longitudinal.
      1. Commencez par la sonde dans le plan coronal à la ligne médio-axillaire à droite du patient, l’indicateur pointant vers le crâne (Figure 7A).
      2. Si le patient en est capable, positionnez-le en position de décubitus latéral gauche pour une meilleure acquisition d’images.
      3. Scanner l’aorte dans un plan coronal. L’aorte sera visualisée en profondeur jusqu’à l’IVC si les deux vaisseaux sont imagés (Figure 7B).
      4. Capturez ces images pour les consulter ultérieurement en cliquant sur le bouton du système qui enregistre les clips.

Résultats

Examen adéquat
L’un des plus grands défis pour obtenir des résultats précis d’une échographie de l’aorte abdominale est l’absence de consensus sur la mesure. Comme indiqué à l’étape 4.3.1.10 du protocole, tout diamètre de l’aorte abdominale supérieur à 3 cm est considéré comme anévrismal 15,16,22,23. Il existe cependant une grande variation dans les...

Discussion

Le diagnostic rapide de l’AAA et de la dissection aortique est essentiel dans le traitement de ces affections à forte morbidité. Le POCUS utilisé dans le diagnostic de l’AAA permet d’améliorer les résultats et de réduire considérablement le temps de diagnostic et d’intervention chirurgicale par rapport à l’imagerie traditionnelle²⁷. Le POCUS a une sensibilité et une spécificité élevées pour l’AAA et une spécificité élevée pour la dissection aort...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
M9 Ultrasound Machine	Mindray	n/a	Used to obtain all adequate and inadequate images/clips